产科培训课件-妊娠晚期出血之前置胎盘

妊娠晚期出血1问题妊娠期中孕妇最担心的情况有哪些？妊娠过程中发生出血要考虑哪些疾病？妊娠过程中发生出血怎么办？非孕时子宫峡部长约1cm妊娠中晚期逐渐拉长形成子宫下段临产后长达7～10cm子宫下段胎盘前置胎盘7

复旦大学附属妇产科医院张斌PLACENTAPREVIA孕28周后胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口胎盘位置低于胎儿先露部

定义发生率国内0.24～1.57%

国外0.5%～0.9%85%~90%是经产妇全球0.3%-0.5%中国0.24%-5%2022/11/3发病率1960年至今整体稳定，特别是2000年后，整体1.4%左右地区差别较大FanD,etal.Medicine,2016病因子宫内膜病变与损伤胎盘异常

面积过大、副胎盘等受精卵滋养层发育迟缓分类完全性前置胎盘Completeplacentaprevia部分性前置胎盘Partialplacentaprevia边缘性前置胎盘marginalplacentaprevia低置胎盘Low-lyingplacenta凶险型前置胎盘perniciousplacentaprevia宫颈内口以处理前最后一次检查为准胎盘下缘完全性前置胎盘(Completeplacentaprevia)

宫颈内口全部被胎盘组织覆盖部分性前置胎盘(Partialplacentaprevia)宫颈内口部分被胎盘组织覆盖边缘性前置胎盘

(marginalPlacentaprevia)胎盘附着于子宫下段，胎盘边缘达到但不超过宫颈内口WilliamsObstetrics低置胎盘Low-lyingplacenta胎盘边缘距宫颈内口〈7cm低置胎盘：胎盘边缘距宫颈内口＜20mm，但未达到宫颈内口——决定能否阴道分娩的重要概念凶险型前置胎盘

perniciousplacentaprevia

CS史胎盘位于CS切口上50%伴有胎盘植入中期妊娠子宫胎盘前置状态晚期妊娠子宫临床表现阴道流血无诱因、反复、无痛性妊娠晚期/临产时发生发生的早晚、次数及出血量的多少与前置胎盘的类型有关特点：两“无”、一“多”、“看得见”出血原因：妊娠晚期或临产后子宫下段渐伸展、颈管消失、颈口扩张，胎盘不能相应地伸展，前置部分的胎盘自其附着处剥离，使血窦破裂造成出血完全性前置胎盘

初次出血时间较早约在妊娠28周左右个别发生在20周反复出血出血量多部分性前置胎盘

出血时间及出血量介于完全性前置胎盘和边缘性前置胎盘之间边缘性前置胎盘

出血时间较晚多在妊娠37~40周或临产后出血量较少出血量出血规律体征贫血貌或休克腹软，子宫形态清楚，无压痛，常无宫缩子宫大小与停经周数相符诊断

一、病史二、临床表现及体征三、阴道检查

阴道穹隆部探及穹隆与胎儿先露部之间有较厚的软组织相隔

禁止肛查慎做备血、输液阴道窥视或穹窿扪诊决定终止妊娠前超声诊断须注意孕周胎盘前置状态

妊娠中期

四、辅助检查

1、B超检查四、辅助检查

2、MRI五、产后检查→核实诊断胎盘边缘胎盘的形态胎膜破口距胎盘边缘距离<7cm

对母儿影响产时、产后出血（输血、子宫切除、孕产妇死亡）植入性胎盘胎盘绒毛植入子宫肌层贫血及感染胎盘剥离面靠近宫颈内口围产儿预后不良（胎儿窘迫、胎死宫内、早产儿）鉴别诊断胎盘早剥I型帆状胎盘的前置血管破裂胎盘边缘血窦破裂宫颈病变

（息肉、炎症、宫颈癌等）处理原则抑制宫缩止血纠正贫血预防感染适时终止妊娠依据：前置胎盘种类、出血量、孕周、胎儿是否存活、是否临产及产程进展2022/11/3终止妊娠产妇大出血、休克围产儿+胎儿窘迫紧急剖宫产前置胎盘+胎盘植入，满36周择期剖宫产完全性前置胎盘，满37周部分/边缘性前置胎盘，满38周首选几乎所有前置胎盘部分/边缘性前置胎盘出血不多，血源充足无生机儿/胎儿畸形/死胎严密监护下阴道试产一、期待治疗出血不多或无产前出血者生命体征平稳胎儿存活胎龄<36W胎儿体重<2300g适应症卧床休息禁性生活、禁阴道检查及肛查改善胎儿血氧供应抑制宫缩纠正贫血预防感染广谱促胎肺成熟地塞米松严密观察出血量期待治疗措施●催产素拮抗剂子宫收缩抑制剂的类型代表药物利托君硫酸镁硝苯地平吲哚美辛Atosiban

作用机制●肾上腺素β2受体激动剂●钙离子拮抗剂●钙通道阻滞剂●前列腺素合成酶抑制剂兴奋子宫肌β2受体拮抗钙离子阻滞钙通道抑制前列腺素合成催产素受体阻断药常用子宫收缩抑制剂二、终止妊娠剖宫产：最安全有效的抢救手段指征：完全性前置胎盘部分性或边缘性前置胎盘出血较多胎心异常

剖宫产注意事项术前：备血、主刀了解胎盘位置、充分准备术中：切口选择

（腹壁切口：纵切口；子宫切口：避开胎盘）人工剥离胎盘（不能强行牵拉剥离胎盘）止血(宫缩剂（催产素）、止血药物（欣母沛）、压迫、缝扎血管结扎、宫腔填塞（纱布或球囊）、子宫捆扎式缝合、切除子宫)术后：加强宫缩、预防感染阴道分娩

边缘性前置胎盘出血不多无头盆不称及胎位异常短期内能结束分娩预防产后出血、感染加强宫缩及时适当的抗生素使用紧急情况转运的处理（无医疗条件者）分娩后注意预防社区保健与宣传（计划生育、避孕、戒烟等）孕期保健与产科管理早诊断、及时处理病例孕妇30岁，