无锡长期护理保险失能等级评价参数表

无锡市长期护理保险失能等级评估参数表

附件

无锡市长期护理保险失能等级评估表

表：基本生活活动能力

无锡市长期护理保险失能等级评估表：基本生活活动能力

基本生活活动能力

条目

程度等级

正常

轻度依赖

中度依赖

重度依赖

()进食

分口

分口

分口

分口

()洗澡

分口

分口

分口

分口

()修饰

分口

分口

分口

分口

()穿(脱)衣

分口

分口

分口

分口

()排尿

分口

分口

分口

分口

()排便

分口

分口

分口

分口

()如厕

分口

分口

分口

分口

()体位改变、床椅转移

分口

分口

分口

分口

()平地彳」定

分口

分口

分口

分口

()上下楼梯

分口

分口

分口

分口

判断评分参考值

评估结论

分基本生活活动能力正常

分基本生活活动能力轻度依赖分基本生活活动能力中度依赖分基本生活活动能力重度依赖

.评分合计

.判断等级

:正常口 ：轻度

依赖口

:中度依赖口 ：重度

依赖口

.结论

备注

表：认知和行为能力

无锡市长期护理保险失能等级评估表：认知和行为能力

认知和行为能力

条目

程度等级

正常

轻度受损

中度受损

重度受损

()近期记忆

分口

分口

分口

分口

()定向力

分口

分口

分口

分口

()判断力

分口

分口

分口

分口

()行为表现

分口

分口

分口

分口

()情绪表现

分口

分口

分口

分口

注

昏睡：一般的外界刺激不能被唤醒，在强烈的刺激卜可被唤醒，唤醒时答话含糊或答非所问，且很快又进入睡眠状态。

昏迷：随意运动丧失，呼之不应。处于浅昏迷时只对疼痛刺激有回避和痛苦表情应；处于深昏迷时对各种刺激无反应。

直接评定为认知行为能力为“重度缺失”。总分为分。

判断评分参考值

评估结论

分认知和行为能力正常

分认知和行为能力轻度

受损

分认知和行为能力中度

受损

分认知和行为能力重度

受损

,评分总和

,判断等级

:正常口 ：轻度受损

□

:中度受损□:重度受损

□

.结论备注

表：视听觉和交流能力无锡市长期护理保险失能等级评估表：视听觉和交流能力

视听觉和交流能力

程度等级

条目

正常

轻度受

损

中度受

损

重度受损

完全受损

()视觉

分口

分口

分口

分口

分口

()听觉

分口

分口

分口

分口

分口

()沟通交流

分口

分口

分口

分口

判断评分参考值

评估结论

分视听觉手口交流能力正常

分视听觉手口交流能力轻度

受损

分视听觉和交流能力中度

受损

分视听觉手口交流能力重度

受损

,评分总和

,判断等级

:正常口 ：轻

度受损口

:中度受损口 ：重

度受损口

.结论备注

表：特殊情况

无锡市长期护理保险失能等级评估表：特殊情况

特殊情况

条目

评估内容

判断评分

评估结论

阴性

阳性

近天次及以上自杀事件

无

有

阳性：生活护理等级在原来基础上上一个等级

阴性：一一

阴性

口

阳性

口

近天次及以上走失事件

无

有

阳性：生活护理等级在原来基础上上一个等级

阴性：一一

阴性

口

阳性

口

昏睡、昏迷

无

有

阳性：日常生活活动能力完全

依赖，计分

认知和行为能力为重度

受损，计分

视听觉和交流能力重度

受损，计分

阴性：一一

阴性

口

阳性

口

完全性截瘫

无

有

阳性：日常生活活动能力完全

阴性

依赖，计分

阴性：一一

口

阳性

口

完全性四肢

瘫痪

无

有

阳性：日常生活活动能力完全

依赖，计分

阴性：一一

阴性

口

阳性

口

结论备注

表：医疗护理项目

无锡市长期护理保险失能等级评估表：医疗护理项目

医疗护理项目

评估事项

程度等级

正常

轻度

中度

重度

()失禁性皮炎

分口

分口

分口

分口

()压疮

分口

分口

分口

分口

()便秘

分口

分口

分口

分口

()鼻饲

分口

分口

()保留导尿

分口

分口

()结肠(膀胱)造痿

分口

分口

()鼻导管(面罩)给氧

分口

分口

分口

()人工气道

分口

分口

判断评分参考值

评估结论

分正常

分轻度

分中度

分重度

分极重度

.评分

总和

.判断

等级

:级口 ：级口

:级口 ：级口

:级口

.结论

备注

（规范性附录）

评估汇总与总结报告表

附件

无锡市长期护理保险失能等级评估汇总与总结报告表

表：评估汇总表

表

评估汇总与总结报告表：评估汇总

评估

内容

评估分值参考 失能等级评分参考 失能等级

总分

基本

正常 分口

生活

轻度依赖分口

活动

中度依赖分口 正常分口

能力

重度依赖分口 轻度分口

生

级：无失能；

认知

正常 分口中度级分口

活

级、级：轻度失能；

和行

轻度受损分口 中度级分口

昭八、、

级：中度失能；

为能

中度受损分口 重度级分口

料

级、级：重度失能。

力

重度受损分口 重度级分口

视听

正常 分口

冗和

轻度受损分口

交流

中度受损分口

能力

重度受损分口

阳性

内

阳性：生活护理等级在原来基础上上

1~~1

次自

一个等级口

1_1

阴性

杀事

阴性： 口

11

件

1_1

阳性

内

阳性：生活护理等级在原来基础上上

1~~1

次走

一个等级口

1_1

阴性

失事

阴性： 口

特

殊

件

□

阳性：基本生活活动能力分，认知和

阳性

情

昏

行为能力分，

□

况

睡、

视听觉和交流能力分口

阴性

昏迷

阴性： 口

□

完全

阳性

阳性：基本生活活动能力分口

□

瘫

阴性： 口

阴性

□

完全

阳性

阳性：基本生活活动能力分口

性四

阴性： 口

□

肢瘫

阴性

□

医疗

护理

失禁性皮炎

正常分口轻度

分口

中度分口重

度分口

级分□级分□级分□级分□级分□

级分口

级分口

级分口

级分口

级分口

压疮

正常分口轻度

分口

中度分口重

度分口

便秘

正常分口轻度

分口

中度分口重

度分口

鼻饲

正常分口轻度

分口

中度分口重度

分口

保留导尿

正常分口轻度

分口

中度分口重度

分口

结肠（膀胱）造痿

正常分口轻度

分口

中度分口重度

分口

鼻导管（面罩）给氧

正常分口轻度

分口

中度分口重度

分口

人工气道

正常分口轻度

分口

中度分口重度

分口

备注

表：评估总结报告

评估汇总与总结报告表：评估总结才跆

参数项目

评估分值参考

得

分

评估

总分

失能等

级

生活

护理

基本生活活动能力

进食

正常口轻度口中度口重度口

洗浴

正常口轻度口中度口重度口

修饰

正常口轻度口中度口重度口

穿脱衣

正常口轻度口中度口重度口

排尿

正常口轻度口中度口重度口

排便

正常口轻度口中度口重度口

如厕

正常口轻度口中度口重度口

体位改

变、床椅

转移

正常口轻度口中度口重度口

平地行

走

正常口轻度口中度口重度口

上下楼

梯

正常口轻度□中度□重度口

认知

近期记

忆

正常口轻度□中度□重度口

和行

定向力

正常口轻度□中度□重度口

为能

判断力

正常口轻度□中度□重度口

力

行为表

现

正常口轻度□中度□重度口

视听

视觉

正常口轻度□中度□重度口

觉和

听觉

正常口轻度□中度□重度口

交流

能力

交流能

力

正常口轻度□——重度口

近天内

事件

次自杀

阳性口阴性口

特殊

情况

近天内

事件

次走失

阳性口阴性口

昏睡、

昏迷

阳性口阴性口

完全性截瘫

阳性口阴性口

完全性四肢瘫

阳性口阴性口

医疗

护理

失禁性皮炎

正常