病历书写及相关医疗制度考试202010试题含答案

病历书写及相关医疗制度考试202010医共体单位专用要求2020.9.30.前完成培训考试和总结1.现病史中的发病情况：记录发病的（）*A.时间、地点【正确答案】B.起病缓急【正确答案】C.前驱症状【正确答案】D.可能的原因或诱因【正确答案】2.有创诊疗操作记录内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及（），操作医师签名。应当在操作完成后即刻书写。*A.患者一般情况【正确答案】B.记录过程是否顺利【正确答案】C.有无不良反应【正确答案】D.术后注意事项及是否向患者说明【正确答案】3.手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者意见等，需要签名的有：（）*A.患者【正确答案】B.经治医师【正确答案】C.术者【正确答案】D.麻醉医师4.手术安全核查记录是在（）前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。*A.麻醉实施前【正确答案】B.手术开始前【正确答案】C.病人离室前【正确答案】D.病人清醒前5.术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、手术方式、（）等。*A.麻醉方式【正确答案】B.手术简要经过【正确答案】C.术后处理措施【正确答案】D.术后应当特别注意观察的事项【正确答案】6.病程记录内容包括患者的重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、医师分析讨论意见、向患者及其近亲属告知的重要事项、（）等。*A.病情变化情况【正确答案】B.会诊意见【正确答案】C.所采取的诊疗措施及效果【正确答案】D.医嘱更改及理由【正确答案】7.病历书写是指医务人员通过（）、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料。*A.问诊【正确答案】B.查体【正确答案】C.辅助检查【正确答案】D.摘抄、复制既往病历内容8.急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间（），简明扼要。*A.病情变化【正确答案】B.诊疗措施【正确答案】C.费用情况D.注明患者去向【正确答案】9.家族史：父母、（）健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。*A.兄弟【正确答案】B.姐妹【正确答案】C.配偶与子女D.其他亲戚10.婚育史：记录（）等。*A.婚姻状况【正确答案】B.结婚年龄【正确答案】C.配偶健康状况【正确答案】D.有无子女【正确答案】11.术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、注意事项、（）等。*A.手术指征【正确答案】B.拟施手术名称和方式【正确答案】C.拟施麻醉方式【正确答案】D.手术者术前查看患者相关情况【正确答案】12.电子病历系统应当为操作人员提供（）*A.专有的身份标识【正确答案】B.识别手段【正确答案】C.设置相应权限【正确答案】D.操作人员对本人身份标识的使用负责【正确答案】13.医务人员修改电子病历时,系统应当进行：（）*A.身份识别【正确答案】B.保存历次修改痕迹【正确答案】C.标记准确的修改时间【正确答案】D.标记准确的修改人信息【正确答案】14.电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁（）*A.篡改【正确答案】B.伪造【正确答案】C.隐匿【正确答案】D.抢夺、窃取和毁坏电子病历【正确答案】15.医疗机构应当建立电子病历信息安全保密制度，设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录（）。*A.使用人员【正确答案】B.操作时间【正确答案】C.内容【正确答案】D.KEY密码16.特殊检查、特殊治疗同意书内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、（）、医师签名等。*A.目的【正确答案】B.风险【正确答案】C.可能出现的并发症【正确答案】D.患者签名【正确答案】17.医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的（）。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。*A.知情权利【正确答案】B.在实施手术时，应当向患者作必要的解释【正确答案】C.特殊检查时，应当向患者作必要的解释【正确答案】D.特殊治疗时，应当向患者作必要的解释【正确答案】18.医疗机构篡改、伪造、隐匿、毁灭病历资料的，由县级以上人民政府卫生主管部门给予或者责令给予处分如下（）：*A.直接负责的主管人员和其他直接责任人员：降低岗位等级或者撤职【正确答案】B.有关医务人员：暂停6个月以上1年以下执业活动；【正确答案】C.造成严重后果：开除直接主管/责任人；吊销有关医务人员执业证书；【正确答案】D.构成犯罪的，依法追究刑事责任。【正确答案】19.医疗机构及其医务人员有下列情形之一的，由县级以上人民政府卫生主管部门责令改正，给予警告，并处1万元以上5万元以下罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予或者责令给予降低岗位等级或者撤职的处分，对有关医务人员可以责令暂停1个月以上6个月以下执业活动；构成犯罪的，依法追究刑事责任：（）*A.未按规定制定和实施医疗质量安全管理制度；【正确答案】B.未按规定告知患者病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等；【正确答案】C.开展具有较高医疗风险的诊疗活动，未提前预备应对方案防范突发风险；【正确答案】D.未按规定填写、保管病历资料、补记抢救病历；拒绝为患者提供查阅、复制病历资料【正确答案】20.医疗机构为死因不明者出具的《死亡医学证明书》，只作是否死亡的诊断，不作死亡原因的诊断。[判断题]*对【正确答案】错21.电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。[判断题]*对【正确答案】错22.电子病历系统应当为患者授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。[判断题]*对【正确答案】错23.电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。为方便病历书写，不同患者的信息经校对后亦可复制。[判断题]*对错【正确答案】24.医疗机构电子病历系统对操作人员的权限实行分级管理，保护患者的隐私。[判断题]*对【正确答案】错25.门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改。[判断题]*对【正确答案】错26.未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。[判断题]*对【正确答案】错27.打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历，若发现仍有记录问题，可由上级医师进行修改，并重新打印和签名。[判断题]*对错【正确答案】28.交班记录应当在交班后由交班医师书写完成。[判断题]*对错【正确答案】29.记录伴随症状，但无需描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。[判断题]*对错【正确答案】30.与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。[判断题]*对【正确答案】错31.转科记录是指患者住院期间需要转科时，无需经转入科室医师会诊并同意接收，可直接由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。[判断题]*对错【正确答案】32.交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。[判断题]*对【正确答案】错33.实施中医治疗的，应记录中医四诊、辨证施治情况等。[判断题]*对【正确答案】错34.只有神经专科疾病的体格检查，才需要记录神经系统检查情况。[判断题]*对错【正确答案】35.手术记录由第一助手书写，上级医师签名即可。[判断题]*对错【正确答案】36.对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。[判断题]*对【正确答案】错37.急会诊在会诊结束后24小时完成会诊记录。[判断题]*对错【正确答案】38.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。记录时间应当具体到分钟。[判断题]*对【正确答案】错39.病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。只需一份交患方保存即可。[判断题]*对错【正确答案】40.医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，无须征得患者同意，只要事后有其家属或者关系人签字、或上级医师同意即可。[判断题]*对错【正确答案】41.因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当（）据实补记医嘱。[填空题]_________________________________(答案：即刻)42.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的（）。[填空题]_________________________________(答案：责任)43.上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施（）的分析及下一步诊疗意见等的记录。[填空题]_________________________________(答案：疗效)44.急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（）分钟内到场。[填空题]_________________________________(答案：10)45.出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后（）小时内完成。[填空题]_________________________________(答案：24)46.接班记录应当由接班医师于接班后（）小时内完成。[填空题]_________________________________(答案：24)47.住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院（）确认后归档。[填空题]_________________________________(答案：审核)48.医疗机构电子病历系统具备对电子病历创建、编辑、归档等操作的（）能力。[填空题]_________________________________(答案：追溯)49.患者有权（）、复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用以及国务院卫生主管部门规定的其他属于病历的全部资料。[填空题]_________________________________(答案：查阅)50.需要实施手术，或者开展临床试验等存在一定危险性、可能产生不良后果的特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、（）等情况，并取得其书面同意；[填空题]*_________________________________(答案：替代医疗方案)您的姓名：[填空题]*_________________________________您的性别：[单选题]*○男○女请输入您的手机号码：[填空题]*_________________________________您的部门：[单选题]*○1普外科○2泌尿外科○3神经外科○4胸心外科○5骨一科○6骨二科○7烧伤整形科○8妇科○9产科○10眼科○11耳鼻喉科○12消化内科○13呼吸内分泌科○14心血管内科○15神内一科○16神内二科○17肾病科○18干二科○19中医科○20康复科○21介入科○22肿瘤科○23儿科○24急诊内科○25急诊ICU○26重症医学科○27疼痛科○28皮肤科○29口腔科○30病理科○31麻醉科○32感染科○33发热隔离病区○34检验科○35超声诊断科○36放射科○37CT室○MRI室○心功能单元○T1121团东野