日间手术病历书写规范

PAGEPAGE17XX省日间手术病历书写规范第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。本规范适用于日间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见附表1）。第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出院评估记录单》（见附表3）。出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。出院医嘱应以书面形式交患方。第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。（2）患者转科或转普通住院后，应按照一般住院病历书写要求书写入院记录、首次病程记录及日常病程记录等。入院记录中入院时间以日间诊疗入院时间为准，病历书写时限考核以转入时间为准计算，日间诊疗未按计划出院的情况应在入院记录中说明。（3）患者出院前应有评估患者达到出院标准的记录，并由相应的主管医师核准签字。病案首页中入院时间以日间诊疗入院时间为准，相关日间病历内容完善后附于该病历之后，不单独填写首页。（4）患者发生死亡的，应详细记录抢救经过，死亡时间、死亡原因、死亡诊断等，并按规定做好死亡讨论记录。第九条日间手术病历入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；《入院/术前评估记录单》应在患者术前完成，《出院评估记录单》应在患者离院前完成，日间手术围手术期病历书写时限按照现有规范执行。第十条日间手术病历不再书写首次病程记录，患者发生病情变化的应及时记录病情、采取的措施及效果等。第十一条患者于入院前完成的辅助检查医嘱内容应纳入日间病历医嘱记录并备注“X年X月X日门诊已查”，相关辅助检查结果纳入本次住院日间病历归档。第十二条日间手术病历应符合围手术期病历书写要求，内容包括：术前主刀查房记录、术前小结、手术知情同意书、麻醉知情同意书、手术安全核查及风险评估记录、手术记录、麻醉术前访视记录、麻醉/复苏记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录、术后首次病程及谈话记录等。术前主刀查房记录、术前小结可与入院评估有关内容合并书写，参见《入院/术前评估记录单》。手术记录、术后首次病程及谈话记录可合并书写，参见《手术及术后首次病程记录单》（见附表4）。患者接受有创诊疗操作的，按有创操作管理要求，书写有创操作记录，操作术后注意事项应向患者言明。有创操作前，应对患者身份、拟行操作及操作前准备情况进行安全核查并记录。第十三条具备条件开设麻醉门诊对有需要的日间手术病人开展麻醉风险评估的，应完善门诊麻醉评估记录，并将记录内容纳入日间病历归档。第十四条医疗机构应结合本单位日间手术准入病种建立相应的随访标准，建立日间手术患者随访记录，具备条件的医疗机构可将随访记录纳入患者日间病历归档。第十五条日间手术病历病情记录、诊疗及护理记录应体现医护记录一致性。日间手术病历还应突出患者入院时、送手术室前、到达手术室、到达复苏室（PACU）、到达术后病区时对患者的评估及交接内容（记录内容可参考本规范附表5、附表6）。第十七条本规范未涉及内容参考国家卫生健康委《病历书写基本规范》执行。附表：1.日间手术病历入出院记录2.日间手术病历入院/术前评估记录单3.日间手术病历出院评估记录单4.日间手术病历手术记录单5.日间手术病历日间手术诊疗病情记录单6.日间手术评估/交接记录单

附表1XXX医院日间手术病历入出院记录单科别病区床号住院号姓名性别年龄民族婚姻过敏史职业出生地病史陈述者：与患者关系：联系地址：联系电话：入院时间：年月日时出院时间：年月日时主诉：入院情况：入院诊断：诊疗经过：出院情况：出院诊断：出院医嘱：注意事项：出院带药：随访计划：记录者：记录时间：

附表2XXX医院日间手术病历入院/术前评估记录单姓名性别年龄科别病区床号住院号入院/术前诊断：既往疾病史：□无□有月经史：食物、药物过敏史：□无□有成瘾药物：□无□有目前服用的药物：□无□有药物名称：用法：用量：本次住院是否继续使用：一般情况：（填写代码：1.正常2.异常，非手术禁忌3.手术禁忌）心脏：肺部:肝功能:肾功能:血常规:凝血功能：专科情况：辅助检查：手术指征：拟施手术名称和方式：拟施麻醉方式：术前准备：注意事项：诊疗计划：出院计划：记录者：记录时间：

附表3XXX医院日间手术病历出院评估记录单姓名性别年龄科别病区床号住院号观察项目测试水平分值评分生命体征呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化＜20%2呼吸及意识状况恢复至基础水平，血压和脉搏与术前基线比较变化20%-40%1呼吸及意识状况未恢复至基础水平或血压和脉搏与术前基线比＞20%0活动水平步态平稳，无头晕或接近术前的水平2活动需要帮助1不能走动0恶心呕吐轻度：口服药物可以控制2中度：需要使用肌肉注射药物1重度：需要反复用药0疼痛疼痛可以通过口服镇痛药物控制，疼痛的部位、类型与术后不适的预期等2可以耐受1不能耐受0外科出血轻度：不需要更换敷料2中度：需要换药≤2次1重度：需更换3次以上敷料0合计分值注：满分10分，凡累计总分≥9分者，有成年家属陪同，方可离院。记录者：记录时间：

附表4XXX医院日间手术病历手术及术后首次病程记录姓名性别年龄科别病区床号住院号手术开始时间：年月日时分手术结束时间：年月日时分术前诊断：术后诊断：手术名称：手术人员：麻醉方式：麻醉人员：手术切除标本：术中送检无□有□，冰冻切片结果：术后送检无□有□术中并发症：无□有□术中失血量：约ml术中输血量：约ml手术简要经过（包括“术中所见”）:术后情况及诊疗计划：术后注意事项：医师签名：时间：年月日时患者或代理人签名：时间：年月日时附表5XXX医院日间手术病历诊疗病情记录单姓名性别年龄科别病区床号住院号时间体温脉搏呼吸血压氧饱和度疼痛ADL压疮跌倒病情记录签名出院医嘱执行：变异：离院去向：□回家□当地医院□提供科室联系电话□无离院方式：□步行□轮椅□复诊时间□有交通工具：□私家车□出租车□公共交通原因：出院宣教：□心理□饮食□药物□功能锻炼□带管□后续治疗□自我监测□转科：病区出院后照料者：=□患者/家属签字：□转院：护士签名：时间：单位：T：℃；P：次/分钟；R：次/分钟；BP：mmHg；SPO2：%；血糖：mmol/l；体重：Kg；身高：cm；ADL分级：一级：无需依赖100分二级：轻度依赖：61-99分，三级：中度依赖：41-60分，四级：重度依赖：≦40分；BMI=体重/身高2（kg/m2）

附表6XXX医院日间手术病历手术评估/交接记录单姓名性别年龄科别病区床号住院号确认点入院交接内容交接科室术前病区手术室PACU术后病区时间护士签名///评估内容基本信息过敏史及表现：□无□不详□有：_________________疾病史及用药：□无□不详□有：_________________疼痛体验及用药：□无□不详□有：_________________末次月经时间________饮酒□无□有：________吸烟□无□有：________吸毒□无□有：________术前检查□无□有手术名称：手术部位：□头面部；□颈部；□胸部；□腹部；□背部；□肢体：□左□右□其他________麻醉方式：□局麻□全麻□其他________术前宣教：□专科疾病□饮食□药物□物品□宣教单医师补充：□无□有：医师签名：现状（S）疾病诊断：手术名称：背景（B）□禁食□禁饮□备皮精神状态：□配合□焦虑□悲伤□恐惧□抑郁□其他___；自伤：□有□无；伤人：□有□无□知情同意书□手术部位标识手术及配合知晓：□是□否评估（A）□身份确认T：BP：P：R：疼痛：_____血糖：体重：身高BMI：ADL：压疮：跌倒管道：□无□有：皮肤完整性：□完整□不完整_______□备注□身份确认BP：P：R：疼痛_____□药物：□管道：□物品：皮肤完整性：□完整□不完整_______□备注□身份确认BP：P：R：疼痛：□药物