病历书写电子模板

急救记录记录时间：参加急救医务人员姓名及专业技术职务：病情变化开始时间及状况、急救时间及举措：医师署名：有创操作记录记录时间：操作名称：操作时间：操作结果及患者一般状况：不良反响状况：术后注意事项说明：操作医师署名：手术护理记录1.患者下手术室时间（精准到时分）走开手术室时间（精准到时分）患者去处：□直接回病房□回麻醉清醒室□回监护室□其余2.手术体位：□仰卧位□截石位□侧卧位（□左□右）□俯卧位□其余3.输液状况：□无有（总量ml)4.输血状况：□无有（全血U血浆U血小板治疗量冷积淀U其余U）5.皮肤状况：术前□正常□压疮□破溃□其余术后□正常□压疮□破溃□其余6.电刀使用：□无□有负极粘贴部位：□大腿（□左□右）□臀部（□左□右）□小腿（□左□右）其余7.止血带使用：□无□有部位：□上肢（□左□右）□下肢（□左□右）□其余8.加温装置：□无□电热毯□温毯□液体加温器□其余9.留置胃管：□无□病房带入□手术室置入10.留置尿管：□无□病房带入□手术室置入11.标本留取：惯例病理标本□无□有数目冰冻切片□无□有数目12.引流管：□无□有其余：巡回护士署名：在住院病人（或家眷）知情讲话记录第五条后另起一段今天与患者（或家眷）就上述状况进行了交流，并作了详尽解说，患者（家眷）已充分理解。病人或家眷建议：□已见告病情，赞同就地治疗。□已见告病情，赞同不转院。麻醉不良结果及医疗风险见告内容麻醉前准备、麻醉中及麻醉后可能出现的并发症及不良结果见告（讲话）的基本内容列举以下：麻醉可能出现的并发症及不良结果列举以下。神经阻滞麻醉并发症：（1）局麻药中毒；（4）神经伤害

（2)出血；（5）误入椎管内；

（3）血胸、气胸；（6）其余。椎管内麻醉并发症：（1）硬膜穿破（致颅内低压等）；（2）全脊髓麻醉；（3）神经根伤害；（4）硬膜外血肿；（5）颅神经症状；（6）头痛；（7）感染；（8）脓肿；（9）导管折断；（10）栓塞甚至截瘫；（11）其余。浑身麻醉并发症：（1）因呼吸困难气管插管而致使呼吸道伤害（唇、咽喉、气管伤害或牙齿零落等）；（2）喉痉挛、支气管痉挛；

（3）误吸、吸入性肺炎；（4）呼吸克制；

（5）肺不张、肺栓塞、张力性气胸；（6）脑血管不测（痉挛、血栓形成、破碎）

；(7)循环衰竭；(8)呼吸衰竭；（9）恶性高热；（10）清醒延缓；（11）术后声嘶，环杓关节脱位；4.（1）出血、血肿形成；（2）栓塞（血栓、气栓）；（4)气胸、血胸；（5）急性心脏压塞、心律失态；（7）循环衰竭；（8）其余。

（12）其余。（3）肢体缺血坏死；（6）感染；5.麻醉不测（麻醉药过敏、呼吸心跳骤停等）。因体质原由惹起的麻醉药物使用风险。依据病情需要调整麻醉方法。其余没法料想的不良结果。9.能否申请术后镇痛（PCA）？是（）否()10.能否愿意使用医疗保险范围以外药物？是（）否()11.因手术需要，能否愿意暂时改正麻醉方法？是（）否( )以上共项，我已仔细阅读并充分理解、知情。麻醉医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）年代日时分泌尿外科手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举如下：可能发生麻醉不测；可能发生创伤性休克，输血反响惹起过敏性休克或大出血休克而危及生命；术中和术后，可能因心脑血管隐性疾患突发而发买卖外；4.手术后可能发生局部、浑身感染，再出血，尿瘘，尿失禁，狭小（输尿管、尿道），以及其余难以料想的病情变化等，必需时可能需要再次手术；其余可能发生的没法料想或许不可以防备的并发症等。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）年代日时分

：骨科手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举以下：可能发生麻醉不测；可能发生创伤性休克，输血反响惹起过敏性休克或大出血休克而危及生命；3.手术中可能因心血管隐藏性疾患或许其余内科隐藏性疾患的突发而发买卖外状况，甚至危及生命；4.手术后可能发生局部、浑身感染，再出血以及其余难以料想的病情变化等，必需时可能需要再次手术；因外伤严重，手指或肢体已失掉活力，或患恶性肿瘤肢体没法保存，需截肢；行内固定，可能出现断钉、脱钩、内固定物松动，惹起相应的并发症；脊柱手术术中、术后易出现脊髓和神经根水肿、伤害，轻者可致肢体麻木、无力、大小便阻碍，重者可致完整瘫痪，甚至危及生命；因解剖变异或其余原由，致手术中伤害病变四周器官或组织而惹起残疾和相应并发症；其余没法料想或许不可以防备的不良反响结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分妇科手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举以下：可能发生麻醉不测。因疾病后期或多次放化疗后心、肝、肾功能阻碍而发生功能衰竭。3.因肿瘤浸润大血管可能致使大出血，失血性休克、DIC等严重时危及患者生命。因肿瘤与四周脏器粘连或第2、3次手术腹腔内脏器粘连、术中分别可能伤害膀胱、输尿管及肠管等。手术治疗仅为治疗手段之一，恶性肿瘤不可以根治，术后需辅以化疗及放疗等。因肿瘤宽泛粘连、转移，浸润多器官，失掉手术时机只好关腹手术，起到探查作用；术后再行化疗及二期手术或行放疗。术后伤口味染，使伤口缓期愈合或严重感染致使败血症。必需时需作部分肠管切除或行人工肛门。术中因为脏器的粘连、肿瘤的入侵等，可能伤害四周脏器（如膀胱、肠管、输尿管及神经等），假如有肠道转移，在切除肿瘤、提升生计率的同时需切除部分肠管，行符合术及造瘘术，必需时需要使用符合器/闭合器，花费需要自理；术后必需时需搁置胃管，并进行静脉营养治疗，术后可能出现肠堵塞、肠粘连、符合口瘘及感染可能，严重时可危及生命，造瘘口需长久保存，若肿瘤累及其余脏器，可能需有关科室登台进行手术切除；若病变宽泛或浸润严重，亦可能没法切除肿瘤而关腹；即使患者无显然脏器转移，术后仍有可能出现膀胱瘘、输尿管瘘、肠瘘、肾积水、肾功能伤害，影响生活质量，必需时需再次手术治疗。围手术期心脑血管不测（手术自己及麻醉对患者的心血管功能的影响，特别是年纪大合并有冠芥蒂、高血压、高血脂、糖尿病等疾病，可致心肌梗死、脑血管出血、脑梗死、呼吸功能衰竭等），严重时可致使患者死亡。11.术中可能大出血、必需时需要输血，严重时可危及生命，术后必需时转ICU病房。因手术范围宽泛，创面大，因为各样原由术后特别24小时内，若出血多，随时再次开腹手术探查并止血。术中分别可能伤害膀胱、输尿管及肠管等，必需时请有关科室行修理术，若形成尿瘘、肠瘘等，需行二次手术；术后可能发生肠粘连、肠堵塞、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。术后盆腹腔、泌尿系统、呼吸系统及膈低等部位感染，严重者可出现感染性休克甚至死亡，形成脓肿者，可能需要切开引流；术后可出现腹腔积液、盆腔脓肿、淋巴囊肿、包裹性积液及下肢肿胀等，必需时再次手术；发生淋巴囊肿者必需时需要频频穿刺引流，少量患者可出现程度不一的感染状况；别的，可能出现神经系统伤害致使下肢感觉及运动功能阻碍，膀胱直肠麻木致使尿潴留及排便阻碍，部分患者需长久留置尿管，并可出现输尿管扩充、肾积水及泌尿系统感染等。14.术后手术伤口味染，阴道残端出现感染、瘘/坏死、裂开及残端癌等，伤口缓期愈合甚至发生严重感染从而出现败血症等，严重时可危及生命。15.如切除两侧附件可能出现更年期综合症表现，如潮热、浮躁、盗汗，阴道干涩提早衰等，若保存附件，往后存在病变可能。腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质杂乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺致使腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部痛苦等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视线不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。17.其余没法料想或许不可以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分妇科异位妊娠手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举以下：可能发生麻醉不测。可能发生创伤性休克，输血反响惹起过敏性休克或大出血休克而危及生命。术中致使周边脏器伤害。术中可能因心、肝、肾等重要脏器隐性疾患的突发而发买卖外。手术后可能发生局部、浑身感染、再出血、肠堵塞以及其余难以料想的病情变化，必需时可能需要再次手术。年青患者必需时行全子宫及两侧附件切除术，术后出现更年期综合症的表现，丧失生育能力。假如生殖器官恶性肿瘤，术后可能化放疗或再次手术。其余可能出现的没法料想或许不可以预防的并发症等。腹腔镜风险：可能出现气体栓塞、皮下气肿，纵膈气肿、电解质杂乱、高碳酸血症、电灼伤、穿刺致使腹腔大血管出血，严重时可危及患者生命，还可能出现术后肩背部痛苦等不适；若术中发现盆腹腔粘连严重，大出血。视线不清或解剖严重变异致操作困难，需中转开腹手术。术中若未见显然妊娠组织则为探查手术，为防止腹腔妊娠及连续宫外孕可能，需预防性使用化疗药物治疗，需担当化疗药物有关风险。术中若为输卵管妊娠，组织伤害严重需行患侧输卵管切除，切除后会有生育能力的降落，如保存患者输卵管往后可能发生宫外孕、连续性异位妊娠、输卵管无受孕能力等，且与本次手术没关；若为卵巢妊娠，行卵巢部分切除，必需时行患者附件切除，可能致使低雌激素相关症状，绝经期提早可能；若为间质部妊娠，大出血没法控制，有切除子宫可能，往后无月经及生育能力。术后有继发侵害性葡萄胎、绒癌或其余滋润细胞疾病可能。术中若腹腔盆腔粘连严重，分别粘连过程中可能伤害肠管、输尿管及膀胱，术中需行有关伤害修理术，术后发生生殖道瘘，需二次手术等。术后可能发生肠粘连、肠堵塞、下肢静脉血栓、肺栓塞，严重者危及生命。其余没法料想或许不可以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分产科清宫手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举以下：人工流产综合症；子宫穿孔破碎、大出血、失血性休克；宫腔感染/盆腔感染，甚至感染性休克；清宫可能失败，胎盘胎膜仍有残留，需要再次清宫可能；宫腔粘连，继发不孕的可能；其余没法料想或许不可以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）年代日时分

：口腔科手术知情同建议告基本内容手术前准备、术中及术后可能出现的并发症及不良结果见告(讲话）的基本内容列举以下：可能发生麻醉不测、创伤性休克、输血反响、大出血等危及患者生命，或引流管堵塞、感染以及其余难以料想的病情变化等，必需时可能需要再次手术；口腔颌面部肿瘤有时不可以完整切除，术后肿瘤可能复发或恶变；口腔、面部手术后可能造成畸形，影响功能与雅观；涎腺手术可能伤害面神经、舌神经、三叉神经、涎腺导管等，惹起面瘫、舌麻木、涎瘘、耳颞症等；舌颌颈根治术可能惹起大面积伤害、皮瓣坏死、吞咽困难、功能杂乱、声嘶、呛咳、乳糜瘘瘫，甚至死亡的危险性或术后严重功能阻碍；唇、腭裂手术后创口可能惹起感染，形态恢复不良或复裂等，需再次手术；骨折、颞下颌关节手术后可能惹起张口困难、关系不良、关节强直等；颌面部整形及植骨手术，可能发生排挤反响，组织坏死等致使手术失败或术后成效不理想；其余可能发生的没法料想或许不可以防备的不良结果和医疗风险等。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分特别检查（治疗）知情赞同书姓名

性别

年纪

科别

床号

住院病历号诊断：介绍特别检查（治疗）名称：依据患者当前的病情需要，联合现有医疗技术水平易我院诊断实质，介绍患者进行检查（治疗）。本医师已针对患者病情，向患者说明所介绍检查（治疗）方案的必需性及优弊端，因为病情的关系及个体差别，在现有医学科学技术的条件下，实行该治疗可能出现没法料想或许不可以防备的医疗风险和不良结果；对其余可供选择的检查（治疗）方案内容及有关医疗风险，本医师也一并进行了详尽论述并充分向患者或患者近家属（或代理人）交代。若发生前述风险和不良结果状况，医务人员都将按医疗原则予以全力急救，但没法保证急救最后成效。能否赞同选择介绍检查（治疗）方案，请书面表示意向并署名。其余可供选择（检查）治疗方案：讲话医师署名：年代日

时

分自己系患者（或受患者拜托的代理人），（患者）因患

疾病，需行上述治疗。医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查（治疗）方案及介绍方案向我进行了仔细解说，并见告可能发生的医疗风险和不良结果，

本人已充分理解，并自发选择医师介绍检查（治疗）方案，同时受权医师对检查（治疗）中切除标本或组织进行合理的医学办理，自己已了解并自发担当检查的相应风险和结果。因系自己意向，此后对此不提出异议。（签订建议）患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分自己系患者（或受患者拜托的代理人），（患者）因患疾病，需行有关治疗。医师已充分见告我可能发生的医疗风险和不良结果，自己拒绝接受该治疗，由此致使的治疗风险和诊断不良结果由自己担当。因系自己意向，此后对此不提出异议。患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分特别检查（治疗）不良结果及医疗风险见告内容特别检查（治疗）前准备、特别检查（治疗）中及特别检查（治疗）后可能出现的并发症及不良结果见告基本内容列举以下：可能加重原有病情，或出现隐藏性疾患突发，甚至呼吸、心跳骤停。届时，限于当时当地环境条件，会影响急救举措的实行；检查没法保证查出病因或出血部位，治疗成效不满意甚至无效；麻醉不测（麻醉药过敏，呼吸、心跳骤停等）；出血、血肿形成；感染、瘢痕形成；可能没法实行检查（治疗），或治疗复发，需进一步治疗；血胸、气胸；神经伤害；栓塞，迷走神经反射性心脏克制；因解剖变异或特别检查（治疗）门路的原由，可能没法防止地伤害四周及周边组织器官；因治疗药物的不良反响，惹起组织器官的伤害；各专科特别检查（治疗）独有的并发症及不良反响等；其余没法料想或许不可以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分糖皮质激素治疗知情同建议告基本内容特别检查（治疗）前准备、特别检查（治疗）中及特别检查（治疗）后可能出现的并发症及不良结果见告基本内容列举以下：盐皮质激素样作用：如水、钠潴留，某些敏感患者可能发生充血性心力弱竭，低钾、低钾性碱中毒，高血压等。骨骼肌肉系统：肌无力、类固醇性肌病、骨质松散、压迫性脊柱骨折、无菌性骨坏死、病理性骨折等。胃肠道：消化道溃疡、消化道出血、胰腺炎、食管炎、肠穿孔、肝功能异常等。皮肤：伤口愈合延缓、皮肤薄脆、瘀点和瘀斑、局部皮肤萎缩等。神经系统：颅内压增高、假性脑肿瘤、癫痫发生、精神杂乱、眩晕等。内分泌：月经失调、出现柯兴氏体态、克制少儿生长、克制垂体-肾上腺皮质轴、糖耐量减低、引起潜伏的糖尿病、增添糖尿病患者对胰岛素和口服降糖药的需求。眼：引起后房囊下白内障、青光眼、增添眼部继发真菌或病毒感染的时机。代谢：蛋白质分解造成负氮均衡。免疫系统：掩饰感染、潜伏感染发生、时机性感染、过敏反响、可能克制皮试反响。其余：过敏反响、心跳骤停、支气管痉挛、低血压或高血压、心律不齐等。激素治疗无效或成效不好或停药后病情复发。其余没法料想或许难以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分激素治疗知情同建议告基本内容特别检查（治疗）前准备、特别检查（治疗）中及特别检查（治疗）后可能出现的并发症及不良结果见告基本内容列举以下：引发原有或不测浑身病的发生，甚至会危及生命。对激素不敏感，原有疾病症状体征无改良。代谢杂乱：水、钠潴留，高血压、高血糖、蛋白质营养不良、库欣综合征等。消化性溃疡，甚至消化道大出血，需要进一步治疗或手术。中枢克制或精神欣快感，喜悦失眠，甚至发生精神病。血液高凝状态：紫癜等。骨质松散，可能出现股骨头坏死等严重并发症。易归并感染，引发结核灶活动，伤口愈合迟缓，伤口味染。急性肾上腺皮质功能不全、肾上腺萎缩或戒断综合征。、忽然减量，可能出现反跳反响。眼部并发症：眼压高升，并发性白内障，视网膜色素上皮伤害，引发角膜溃疡，黄斑囊样病变或视网膜离开等。治疗后原有疾病复发、病情变化，需再次治疗。病情复杂需多次治疗。其余没法料想或许难以防备的不良结果和医疗风险。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分骨牵引术知情同建议告基本内容特别检查（治疗）前准备、特别检查（治疗）中及特别检查（治疗）后可能出现的并发症及不良结果见告基本内容列举以下：术中易伤害尺神经、肱动脉、股动脉、坐骨神经、胫前后动脉、胫神经、腓总神经、胫后动脉。颈椎骨折和（或）脱位在术前、术中和术后随时有呼吸、心跳停止的危险。术中易伤害颅脑惹起昏倒或颅内血肿。术后牵引弓脱位惹起的出血等，须从头布置牵引弓。术后伤口味染、皮肤坏死、颅内感染、出血。其余可能发生的没法料想或许不可以防备的并发症等。以上共条，我已仔细阅读并充分理解、知情。讲话医师署名：患者（监护人、代理人）署名：患者近家属署名（注明与患者的关系）：年代日时分高值医用耗材使用知情赞同书姓名性别年纪科别床号住院病历号敬爱的患者、患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：依据患者当前的病情，在诊治（手术）中可能需要使用以下高值医用耗材，本医师已向患者说了然使用该类高值医用耗材的必需性、风险性和可能