浅析化瘀通络法在缺血性中风二级预防中的临床意义严肃9

脑血管病已跃升为中国第一位死亡原因标准化死亡率（单位：1/10万）第一页，共四十三页。中国卒中状况日益严重

中国现存脑卒中患者700多万，

每年新发卒中病例约200万

我国国民第一位死亡原因

存活者约3/4丧失劳动能力

中国因卒中入院的患者中，近一半为复发患者发病率高

死亡率高

致残率高

复发率高第二页，共四十三页。

中国神经内科医生面临艰巨挑战脑血管病是神经内科第一大病

缺血性卒中占脑血管病的2/3第三页，共四十三页。

缺血性卒中——病理机制

大动脉粥样硬化

血栓形成性

心源性

小血管性

不明原因载血动脉斑块堵塞穿支

动脉到动脉栓塞

低灌注/栓子清除障碍

第四页，共四十三页。一级预防：

primaryprevention

定义：病因预防。

针对有脑卒中倾向、尚无卒中病史的高危人群进行早期干预，通过改变其不良的生活习惯，积极控制各种可控危险因素，达到脑卒中不发生或推迟发生的目的。第五页，共四十三页。一级预防：

primaryprevention

不可改变的

危险因素年龄

性别

遗传

种族

卒中病史第六页，共四十三页。一级预防：

primaryprevention

潜在可干预/可改变的危险因素

•肥胖•

缺乏合理运动

•高同型半胱氨酸血症•食盐摄入量高

•血小板聚集性高•口服避孕药

•季节与气候

•促凝危险因素

•膳食营养素缺乏

•药物滥用

•其它疾病第七页，共四十三页。二级预防：

secondaryprevention

定义：临床前期预防、“三早”预防。

1.生活方式:合理膳食、适量活动、戒烟限酒、心理平衡

2.控制危险因素

3.专科治疗:抗血小板聚集、抗凝：房颤所致脑栓塞、外科与血管内介入治疗第八页，共四十三页。

缺血性卒中

二级预防第九页，共四十三页。西氏内科学—关于缺血性卒中和阿司匹林肠溶片

初次中风是以后复发中风的有力提示。

症状发生后3小时内启用组织纤溶酶原活化剂和24小时内启用阿司匹林肠溶片，是急性缺血性卒中普遍有效并得到认可的疗法。

即使还有其他有效疗法，医生的治疗机会和特定药物疗法的应用也会受到时间限制，因为局灶性血管闭塞后数小时内，就发生不可逆性脑损害。

因此，要把预防中风病放在突出地位。第十页，共四十三页。他汀显著提高卒中患者十年生存率BNeurology.2009;72:1816-1822第十一页，共四十三页。持续服用他汀十年，再发卒中风险更低卒中患者十年复发率7.5%16.3%他汀组对照组（P=0.002）55%Neurology.2009;72:1816-1822回顾性分析雅典卒中中心登记（1997）

596198第十二页，共四十三页。大动脉粥样硬化心源性小动脉闭塞其他病因病因不明经典TOAST临床表现梗死灶影像辅助检查诊断依据狭窄>50%强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄>50%直径<1.5cm第十三页，共四十三页。CISS

中国缺血性卒中分型大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病其他病因病因不确定多病因无确定病因动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型主动脉弓颅内外大动脉检查欠完整大动脉粥样硬化心源性穿支动脉疾病动脉到动脉栓塞载体动脉斑块堵塞穿支低灌注/栓子清除下降混合型第十四页，共四十三页。

对缺血性卒中患者进行分层，并在指南指导下终身服用抗血小板药物、他汀类药物、降压药物以进行二级预防！第十五页，共四十三页。发达国家缺血性卒中发病率逐年下降发展中国家缺血性卒中发病率逐年升高第十六页，共四十三页。

目前临床现状——思考思考吧……第十七页，共四十三页。政策？认识？

依从性？市场？第十八页，共四十三页。有一些问题啊！！

中医中药

——能否挑起大梁？？？第十九页，共四十三页。

古人认识到：

中风病对人类的危害性远远超过其它疾病！

将其列为中医四大难治病证之首!

《读医随笔》：“中风者，人间第一大病也”。从古至今,中风病始终是历代医家所最为关注的疾病之一！第二十页，共四十三页。中风病

——病因病机沿革

汉唐：“外风致病”

金元：“内风致病”

明代：“内伤外感相兼致病”

清代：“肝风内动致病”

现代：“多因素致病”第二十一页，共四十三页。中风病

——病因病机分析

多种致病因素——风、火、痰、瘀、虚、毒相互作用，瘀阻脑络的结果。第二十二页，共四十三页。瘀阻脑络

——病因病机分析

瘀：《内经》：“凝血”、“恶血”、“留血”、“血凝泣”、“菀陈”

《灵枢·百病始生》：“温气不行，凝血蕴里而不散”。第二十三页，共四十三页。瘀阻脑络而致中风

——病因病机分析

《临证指南医案》：

“宿病，病必在络……痰因血滞，气阻血瘀，诸脉逆乱”；

“初为气结在经，久则血伤入络”

“已属络病，难除病根”。第二十四页，共四十三页。脑络瘀阻

——病因病机分析

脑络瘀阻贯穿中风病发生、发展、演变的始终。第二十五页，共四十三页。脑络瘀阻的概念——

广义与狭义，外涵与内延！

广义

狭义第二十六页，共四十三页。络病学说

——中医学基础理论之一

络脉的生理功能：通行气血阴阳，沟通表里，卫外抗邪。

络脉的独特功能：渗灌血气，互渗津血，贯通营卫，促进经气环流。

第二十七页，共四十三页。络病学说

——中医学基础理论之一

形成于春秋战国时期—隶属于经络学说。

《灵枢·脉度》:“经脉为里,支而横者为络,络之为孙。”

明确于张仲景——活血化瘀通络及活血化痰通络之法。第二十八页，共四十三页。络病学说

——中医学基础理论之一

鼎盛于叶天士——首创久病入络。

“医者不知络病治法,所谓愈究愈穷矣。”

创立辛味通络法——“络以辛为泄”第二十九页，共四十三页。络病学说

——中医学基础理论之一

实践于王清任——倡导络病理论。

“审气血之荣枯,辨经络之通滞。”第三十页，共四十三页。化瘀通络法

——中风病二级预防的基础治法

清·王清任：

中风病的发生源于气血病变；

中风病的病理基础是瘀血阻络。

注重气血辨证,善用引经药,引药入病络;开创补气通络之法。第三十一页，共四十三页。中医经典预防观念：治未病二级预防未病先防

已病防变

病后防复一级预防三级预防第三十二页，共四十三页。古代中医

——先进的中风病预防观

《素问·阴阳应象大论篇》：

“定其血气，各守其乡，血实宜决之”。

《素问·至真要大论篇》：

“疏其气血，令其条达，而至和平”。第三十三页，共四十三页。古代中医

——先进的中风病预防观

《杂病源流犀烛•中风源流》：

“若风病即愈，而根未能悬拔，隔一二年或数年必再发，发则必加重，或至丧命，故平时宜预防治之，第一防暴怒郁结，调气血，养精神，又常服药以维持之，庶平可安”。

第三十四页，共四十三页。古代中医

——最著名的中风病预防观

清·王清任：

“治病之要决，在明白气血”，

“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”，

“元气亏虚损至五成时则不能动，不能动曰半身不遂”，

结论：疾病产生源于气血病变第三十五页，共四十三页。化瘀通络法

——二级预防作用机制多环节

多靶点

改善神经功能缺损降低致残率提高生存质量降低死亡率降低终点事件发生率

抗血小板聚集

调脂

降压

保护血管内皮

稳定易损斑块

降纤

降低血粘稠度第三十六页，共四十三页。常用化瘀通络中药

丹参、川芎、红花、桃仁、当归

赤芍、川牛膝、三七

黄芪、党参

地龙、僵蚕、蜈蚣、全蝎、水蛭

第三十七页，共四十三页。化瘀通络虫类药物配伍

《临证指南医案》：“久则血伤入络”，“久则邪正混处其间，草木不能见效，当以虫蚁疏逐”，以“搜剔络中混处之邪”。

应用虫类药物如全蝎、地龙、水蛭等治疗中风病的临床疗效肯定。

《本草问答》指出虫类药的特性是行走攻窜，其祛风通络、通经达络，疏逐搜剔之功，远非草本植物所能及。第三十八页，共四十三页。化瘀通络中药药理学证据

当归：广泛用于缺血性心脑血管病，内含蒿本内酯、正丁烯酰内酯、阿魏酸、烟酸、蔗糖和多种氨基酸等。能够缓解缺血后脑细胞的凋亡，促进脑缺血损伤后神经生长，减少细胞凋亡发生。显著降低甘油三酯水平，抗脂质过氧化，减少主动脉粥样斑块面积。

川芎：经典的活血化瘀药，川芎的药效学研究较成熟。其所含主要药效成分早则认为是阿魏酸、川芎嗪、川芎哚。现代药理研究证实，川芎嗪、阿魏酸与川芎哚均可透过血脑屏障，改善脑血液循环并使脑血容量增加；能明显降低缺血再灌注损伤大鼠的神经功能缺损评分，减小缺血再灌注损伤大鼠的脑梗塞体积。第三十九页，共四十三页。化瘀通络中药药理学证据

水蛭：药理研究发现，水蛭主要活性成分水蛭素具有抗凝、纤溶、抑制血小板凝聚、降低全血比粘度及降血脂等药理作用。是迄今为止世界上最强大的凝血酶抑制剂。能通过降低缺血再灌注后脑细胞凋亡率，对缺血再灌注性起保护作用。

地龙：地龙提取物（包括蚓激酶等）对体内凝血系统和纤溶系统具有广泛影响。其溶栓成分主要有纤维蛋白溶解酶、蚓激酶、蚓胶质酶3种酶素。第四十页，共四十三页。化瘀通络中药药理学证据

全蝎：全蝎含蝎毒，是一种类似神经毒素的蛋白质。全蝎水解液含有多种氨基酸及无机盐。具有降压、扩张血管、降低胆固醇而治疗动脉粥样硬化、改善心功能的作用。

黄芪：含有大量皂苷类及三萜类化合物，其含量较多的是黄芪皂苷IV，是缺血性脑血管病运用最广泛的药物，具有确切的脑血管保护作用。扩张血管：黄芪皂苷IV具有明显扩张外周血管、脑血管的作用。能明显减轻实验动物局灶性脑缺血再灌流和全脑缺血再灌流损伤性脑水肿，改善血脑屏障通透性，显著增加大脑局部血流量，对缺血后脑水肿、血脑