ACOGSMFM实践指南：遗传性疾病的产前诊断(完整版)

ACOG/SMFM （完整版）产前基因诊断性检测的目的是尽可能在最大程度上确定胎儿是否存在特定的遗传性疾病或基因异常。相比之下，产前基因筛查的目的是评估患者其胎儿患遗传性疾病的风险是否增加。最初产前基因检测主要用于唐氏综合征（21），性疾病。虽然必须进行羊水穿刺或绒毛膜活检（ CVS）以明确诊断多数遗传病，但在某些情况下，胎儿超声显像、超声心动图或核磁共常。最佳新生儿结局，以及指导终止妊娠的时机。本实践指南的目的是综述目前产前基因诊断性检测的现状及支持其应用的证据。关于胎儿非整倍体筛查的相关信息参考 163号文件：胎非整倍体筛查。背景些而不是全部的遗传病。一般而言，染色体异常和单基因疾病可以通过分析胎儿组织而确定。这些异常情况是产前诊断性检测最主要的目标。妊娠发生染色体异常相对常见。大约150例活产中有1致胎儿或新生儿表型异常。染色体异常在早孕期更常见；大约三分之二的隐秘性自然流产（比如无意识妊娠的早期胚胎死亡）、一半早孕期确定的流产以及 5%的死产是由细胞遗传学异常导致的。估计有5-7%的婴儿和儿童死亡是染色体异常的结果。染色体异常在多发流产和胎儿结构畸形的情况下也更常见。多套染色体的增加（如三倍体或四倍体）合型的，即意味着并不是所有的细胞系都存在染色体数目异常。除了染色体数目异常，染色体结构异常如缺失、重复、易位和其他重排也会发生。虽然并不是所有的缺失和重复都是病理性的，但一些大的缺失或重复则很容易被核型分析发现；而其他小的微缺失或重复只能通过染色体微阵列、荧光原位杂交技术（FISH）检测。在有些情况下染色体发生平衡易位，即正常基因组的内容被保留但发生重排。有时易位或其他重排可能导致染色体片段的整个复制或丢失。尽管染色体平衡易位可能导致复发性流产或使后代基因异常的风险增加，但其表型通常是正常的，特别是当这种易位由是遗传导致时。而一些丢失遗传物质的易位则可能有重要的临床意义，尤其是当易位是由新的突变引起而非遗传于双亲。或外加基因组合的独立作用所影响，通常还与环境相关。单基因疾病包括镰刀状细胞贫血症、囊性纤维化、血友病、 TaySachs病等。果单基因疾病已被确诊且影响家系的特定突变也已确认，则胎儿细胞的靶向基因检测可以发现此种单基因疾病。单独的出生结构缺陷比染色体异常更常见，如先天性心脏缺陷、神经管缺陷以及面裂。这些特征通常是由多基因与环境因素共同作用所决定并且为单独存在的（与遗传综合征或基因诊断无关）。但由于遗传因素的存在，相比一般人群先天性畸形更常发生于那些患遗传病的家系中。单独的先天结构畸形是由遗传和环境因素之间复杂的相互作用所引起，因此产前诊断性基因检测特定的 DNA 往往不可行，相反常由超声或其他成像技术来诊断。虽然大部分基因都在核基因组中编码，但线粒体有自身独立的基因组。所有的线粒体都是母系遗传，来自于卵母细胞的细胞质。线粒体DNA可以发生突变并引起疾病。因为线粒体是有氧代谢所必需的，所以线所以线粒体疾病的产前诊断可能很复杂，临床结局很难预测。产前诊断的实验室技术不同，检测方法的选择取决于相关异常以及患者的意愿。产前诊断性检测的主要指征为诊断胎儿染色体异常。传统核型分析检测的细胞最主要来自羊水穿刺或CVS的鉴定，包括三体综合征、45,X（Turner综合征），整倍体如47,XXY（Klinefelter）以及大的重组。如果嵌合型没有出现在所检测胎儿特定的细胞系中，核型分析则可能无法发现嵌合体胎儿。因为核型分析需要细胞培养分裂中期的细胞，故常在取样7-14CVS或羊水穿刺的细胞培养失败罕见，但获取于死产或死胎的细胞则更常发生。核型分析非整倍体诊断的准确率大于99%，同时检测的染色体异常大于5-10百万个碱基。荧光原位杂交分析使用荧光标记的探针检测特定的染色体或染色体区段以确定样本中相应染色体区段出现的数量。荧光原位杂交技术可以使用羊水穿刺或CVS收集的非培养细胞，并提供常见的非整倍体评估。FISH的结果比常规核型分析更快，通常在 2天以内。最常见的FISH检测板是13、18、21、X以及Y染色体的筛查。也有检测其他染色体异常如22q11.2缺失综合征的探针，但须特别要求。如有需要荧光原位杂交也可在培养细胞的分裂中期进行以评估特定的基因微缺失或重复。虽然检测板中那些染色体的 FISH结果已被证明是准确的但它只是一种筛查方式。假阳性和假阴性的 FISH结果已有报道，且异常的FISH结果不具有诊断性。因此基于FISH信息的临床决策应至少包括以下一项其他结果：验证性常规分裂中期染色体分析、染色体微阵列或一致的临床信息（如异常超声发现、唐氏综合征或 18三综合征阳性筛查结果）染色体微阵列分析是一种可以确定主要染色体非整倍体以及常规核型分析不能检测的♘微观变化的技术。重复或缺失的 DNA 片段通常称为“数目拷贝变异”。染色体微阵列分析能够辨别几乎所有能检测到的异常核型（平衡易位和三倍体除外），但与核型分析相同，某些情况下低水平的嵌合可能不能确定。如同FISH直接在未培养的组织或是培养的细胞上进行。直接使用未培养的细胞进行染色体微阵列分析的优势是周转时间迅速（大约 3-7天）。同这种技术还可以利用细胞培养不能存活或常规核型分析不能使用的细胞。因此死胎和死产时染色体微阵列比常规核型分析更好。染色体异常低于常规核型分析的分辨率也会导致表型异常；使用染色体微阵列分析能发现胎儿的这些数目拷贝变异。当产前超声检查发现结构畸形但核型分析正常时，大约 6%的胎儿染色体微阵列将检测有临床意义的染色体异常。因此对于以胎儿超声检查发现结构畸形为指征而接受产前诊断的患者，应推荐染色体微阵列分析作为主要检测（取代常规核型分析）。如果结构畸形强烈提示胎儿特定的非整倍体（如十二指肠闭锁或心脏房室缺损，即21三体综合征的特征），在行染色体微阵列分析前可以先行应用或不应用FISH的核型分析。大约有1.7%超声检查及核型正常的患者其染色体微阵列分析能检测到病理性（或者可能病理性）的数目拷贝变异，并且推荐染色体微阵列分析用于任何选择接受侵入性诊断检测的患者。当有以下指征时，如TaySachs病和Canavan测方法包括测定酶活性或其他生物学标志，可以确定异常生化物或其他紊乱的存在。然而因为特定突变的DNA检测越来越普遍，并且高分辨率超声提高了诊断的准确率，这些检查方法使用较少。侵入性产前诊断检测技术以及羊水穿刺。产前诊断很少需要胎儿血液和组织，因此以此为指征行脐血穿刺和胎儿活检罕见。母体血浆游离DNA分析可用于产前检测一些异常DNA或胎儿特征，如Rh类型，但游离DNA检测仍被认为是一种筛查方法，任何情况下认为其具有诊断性都不够准确。胚胎植入前遗传学诊断胚胎植入前遗传学诊断是指在植入前对胚胎进行特定遗传性疾病检测。胚胎植入前基因检测的是卵细胞和受精卵的极体——来源于卵裂胞，故可能出错，通常推荐使用CVS或羊水穿刺来证实其结果。绒毛膜活检术产前基因诊断绒毛膜活检术常在妊娠 10到13周进行。经宫颈或经到达胎盘可以获取胎盘绒毛。使用连续超声引导，将细针尖端或专门的导管固定在胎盘并不穿过羊膜囊。使用带负压的注射器吸入少量胎盘绒毛。尽管比较经宫颈和经腹CVS风险的数据有限，但似乎这两种方法没有显著差异。CVS与羊水穿刺相比主要优势是前者可以在妊娠早期进行并且用于分析的活细胞标本处理时间更短（5-77-14天），得到结果。尽管羊水穿刺也是产前诊断的一种选择，而在早孕期超声检查或筛查异常后，更早的CVS结果可有更多的妊娠管理选择。CVS导致的妊娠丢失在逐渐减少。最近的一项mata分析包含一个对照组，纳入8899例行CVS的女性和37388例未行此术的女性，计算出与CVS相关的妊娠丢失率为0.22%（455例中1例）尽管有报道称CVS和短肢畸形有关，但发生这些畸形的风险似乎很低，妊娠10周前行此术和畸形关系更明显。世界卫生组织分析报道在行CVS后短肢畸形的发生率为每10000人中6人，这并不明显高于一般人群的发病率。在妊娠10周或之后考虑行CVS而担心其可能与短肢畸形有关的女性可以放心，因为发生畸形的风险很低并且似乎不高于一般人群的风险。另一个 CVS的并发症是阴道点滴出血或流血，多达32%经宫颈CVS的患者可能发生；而经腹CVS后出血的发生率较低细胞培养失败羊水渗漏或CVS后感染的发生率低于0.5%羊水穿刺术以基因诊断为目的的羊水穿刺常在妊娠 15周到20周进行，但它也可在20周后的任何孕周进行。许多大型多中心研究已证实遗传相关羊水穿刺的安全性及其细胞遗传学诊断的准确性。通常羊水穿刺采用无菌技术、22号脊髓针并且在连续超声引导下进行。从无胎儿部分及脐带的囊中获取20-30ml羊水样本。尽管数据显示穿刺相关妊娠丢失率在经胎盘与不经胎盘两种方式之间没有差别，而如果技术上可行常需避免细针经胎盘通过，特别是涉及同种异体免疫的情况下。如果羊膜和绒毛膜没有融合则穿刺往往需推迟，因为此时获取羊水失败的可能性更大或者需要二次穿刺。羊水穿刺最重要的风险是妊娠丢失。与CVS一样，中孕期羊水穿刺的穿刺相关妊娠丢失率逐渐降低，可能是由于经验的增加以及技术和显见并且要将羊水穿刺后经历流产的女性与恰当的对照组相比较很困难现今单中心报道的穿刺相关妊娠丢失率为 0.13%（769例中1例到0.27%（370例中1例）。最近一项羊水穿刺流产风险的 mata分析纳入了超过42000例接受羊水穿刺的女性以及138000例未手术的女性，估计穿刺相关妊娠丢失率大约为 0.11%（900例中1例）。熟练的卫生保健者做手术的情况下，目前估计归因于产前诊断程序中穿刺相关妊娠丢失率约为0.1-0.3%。羊水穿刺和CVS的妊娠丢失率都非常低。这些数据是从高患者量、技术成熟中心的报道中所估计，把穿刺相关风险置于患者背景风险之中考虑是很重要的。羊水穿刺的轻微并发症很少发生，包括一过性阴道点滴出血或羊水渗漏，大约所有病例的1-2%会发生。羊水穿刺后足月前羊膜早破的围产儿结局明显好于在相似孕周发生自发性胎膜早破的；中孕期羊水穿刺后发生羊水渗漏的病例中围产儿存活率超过 90%因为羊水穿刺在连续超声引导下进行，胎儿的细针损伤已有报道但罕见。 0.1%的样发生羊水细胞培养失败。过去早期羊水穿刺在妊娠1013穿刺术。然而早期羊水穿刺比中孕期羊水穿刺的妊娠丢失率和其他并发症的发生率都明显更高。一项多中心随机试验中，早期羊水穿刺后自发妊娠丢失率为2.5%，相比之下传统的羊水穿刺为0.7%。早期水穿刺后胎膜破裂更易发生，畸形足的发生率为1.3%而中孕期羊水穿刺后畸形足发生率为 0.1%。早期穿刺后发生羊水培养失败明显更多，产前诊断需要额外的侵入性操作。因此不推荐早期羊水穿刺（妊娠14周之前）。诊断相关操作经验早期研究结果表明妊娠丢失、标本血液沾染、羊水渗漏以及需要一次还有一个与CVS安全操作相关的重要学习曲线，同时大部分报道的数据来自于那些技术成熟、高患者量的中心。操作相关丢失率在缺乏经验的卫生保健者中可能不同。临床注意事项和推荐什么时候应提供产前诊断性检测？风险的探讨。筛查和诊断性检测之间的差别也应进行讨论。哪些患者胎儿患遗传性疾病的风险增加？以下几类患者胎儿患遗传性疾病的风险增加：母亲高龄——尽管非整倍体的风险随着母亲年龄的增加而增加， 单的年龄并不是有效的非整倍体筛查因素。相比之下染色体结构异常，包括微缺失和重复，发生率不随母亲年龄增加而增加。父亲高龄——子女患单基因疾病如软骨发育不全、 Apert综合征Crouzon综合征等的风险增加与父亲的年龄有关。虽然没有共识，大多数研究建议将父亲年龄40-50岁定义为高龄。遗传风险主要与精子形成期间基因突变的发生率增加有关。目前没有推荐用于与父亲高龄进行妊娠管理，包括超声检查评估胎儿身体结构发育。双亲为染色体重排携带者——女方或男方携带染色体平衡重排，如易位或倒置，通常其自身表型正常，但产生的配子发生染色体不平衡重重排的双亲，将来其后代发生染色体不平衡重排的风险为5-30%，然而因其他原因确诊的（如在不孕症检查中）其后代发生的风险则为0-5%。而如与9号染色体有关的一些臂间倒位例外，被认为是一般人群的常见变异，通常没有临床症状。双亲为非整倍体或非整倍体嵌合体——患2147,XXX的女性和47,XYY代发生三体的风险是否确实增加。关于男性Klinefelter综合征（47,XXY）射而怀孕不增加其后代发生非整倍体的风险。先前子女出生结构缺陷——大部分出生缺陷， 如神经管缺陷和先天心脏畸形，具有单独性并且由多基因和环境因素的交互作用所导致。由于这些疾病有遗传成分，故在家系中有复发倾向。虽然单独的结构畸形的复发风险与公认的遗传综合征无关，而因畸形的类型以及患病子女的性别而不同，通常在 2-3%之间，但也可能更高，这取决于家系中患病的人数。双亲为遗传性疾病携带者——双亲患遗传性疾病如镰状细胞贫血病、TaySachs病和囊性纤维化或为其携带者，其子女患病的风险增加。患常染色体显性遗传病如多发性神经纤维瘤的人有 50%的基因传风险。一些常染色体显性遗传病只出现在一个先证子女，但无其他家族成员患病则可能是发生了新的突变。这种情况取决于疾病的类型，妊娠的风险。先前胎儿或子女常染色体三体或性染色体非整倍体——无论之前妊娠为自然流产、首次发生（后代非整倍体）发的风险是孕妇年龄相关风险的 1.6-8.2倍，同时也取决于三体的型。第二次常染色体三体似乎可发生于任何染色体，不仅是先前妊娠出现的那种（三体47,XXY和47,XXX复发的风险也升高但不确定。45,X47,XYY复发的风险似乎没有增加。超声确定的结构畸形——胎儿结构畸形的存在增加了非整倍体、 数拷贝变异如微缺失以及其他遗传综合征发生的可能性。风险程度取决于胎儿发生结构畸形的数量和性质，并且某些畸形（或多发畸形）与特定的基因异常密切相关。对于有些结构畸形，基因异常的风险超过50%非整倍体与超声软指标的关系因不同的超声发现而不同，但其通常与出现的大部分次要指标关联不大。什么实验室检测方法可用于诊断胎儿基因异常？用于诊断胎儿遗传性疾病的实验室检测方法取决于检测指征、检测时孕周和患者意愿。对有发生非整倍体风险的患者，应提供 CVS或羊穿刺进行染色体核型分析。患者妊娠被遗传性疾病所影响的风险增加时应行CVS或羊水穿刺，以检测引起疾病的特定 DNA突变。核型微阵列分析应提供给所有病例，尽管低风险的患者可能不需要行核型蛋白以筛查神经管缺陷（表1）。表1产前诊断性检测的方法对于超声检查发现胎儿主要结构畸形的患者，应在CVS或羊水穿刺后行染色体微阵列。如果结构畸形强烈提示胎儿存在特定的非整倍体（十二指肠闭锁或心脏房室缺损，为 21三体综合征的特征），则在行染色体微阵列分析前可先行应用或不应用 FISH的核型分析。如果患者异常的血清学筛查或游离DNA检测提示后代患1318或21FISH+外因任何指征而接受侵入性诊断检测的女性，之后都应提供染色体微胎或死产最佳的检测方法。有些结构畸形或某一类畸形是某些特定遗传性疾病的特征。 DNA分检测适合用于越来越多的单种疾病。对于其他如骨骼发育异常相关疾病，可利用一组基因来检测共同或相似的疾病。提供？恰当的检测方法以及解释检测结果。虽然常规的产前检测主要针对唐氏综合征，但能检测出的重要临床疾病之范围已远远超出于此。应为患者提供结构缺陷的超声筛查和血清当诊断了胎儿染色体异常或其他遗传性疾病时，患者应得到详细的信息以了解这种疾病的自然历程。对于大多数胎儿基因或结构异常，推荐转诊到具备特定疾病专业知识的专家处，因为患者的决策制定需要准确和详细地咨询。对于许多由染色体微阵列发现的数目拷贝变异，需要咨询遗传咨询师或产前基因诊断专家的解释。如果产前发现遗传性疾病或主要结构畸形应讨论妊娠终止的选择，患者可能受益于额外的检查，包括超声或胎儿超声心动图，并可安排合适的产科和儿科专家或新生儿学家讨论妊娠和新生儿管理问题。将某些患者转介到父母什么检查和组织对于死胎和死产的基因诊断最佳？传原因。因检测。应当小心避免母体组织或血液的污染。比，细胞生长并得到最终结果的可能性更大。的女性进行胎儿遗传性疾病产前诊断检测的咨询？量的女性其新生儿感染风险要高21倍。同时乙肝e抗原阳性的女性羊水穿刺后垂直传播的风险似乎更高。有关患丙肝的女性羊水穿刺的数据更为有限，但传播风险似乎很低。22例小样本的中孕期接受羊水穿刺丙肝病毒阳性的孕妇，其中 16可用PCR检测丙肝病毒RNA例女性中只有1例在羊水中发现丙肝病毒。10例新生儿都没有检测到丙肝病毒RNA阳性，包括那1羊水中丙肝病毒阳性孕妇的新生儿。在多药治疗人类免疫缺陷病毒（HIV）感染出现之前，HIV阳性的女性羊水穿刺垂直传播的风险增加。然而最近一些孕妇进行联合抗逆转录病毒疗法（CART）险没有增加，尤其是当母亲的病毒载量较低或检测不到时。法国围产期队列研究的数据纳入了81例接受羊水穿刺的HIV阳性患者，她们在妊娠期间使用三种或更多药物的CART进行治疗，94%的患者在穿刺前启动CART。实验组与行CART治疗且未行羊水穿刺的对照组相比母婴传播风险没有差异（0.0%[81例中01.2%[2528例30例]；=1.0）。虽然这项研究没有公布母亲病毒载量的数据，但推测低垂直传播风险与CART治疗女性的较低或检测不到的病毒载量以及羊水中抗逆转录病毒药物的存在有关。没有足够评估慢性病毒感染女性CVS风险的数据。同时也没有充分的数据确定风险的程度，但多重感染的患者传播风险可能更高，如同时感染HIV和丙肝病毒。总的来说，对感染乙肝病毒、丙肝病毒或 HIV的孕妇，考虑产前诊断性检测时应当咨询CVS或羊水穿刺是否增加新生儿传播的风险。操的潜在风险应当在可能检测到胎儿异常以及检测结果能提供价值的背景下进行讨论。对于HIV感染的女性应启动CART，同时推迟任何操作直到病毒载量检测不到。用CART治疗且病毒载量检测不到的女性羊水穿刺后HIV的传播似乎没有增加。这些情况下的咨询很复杂，应讨论侵入性和非侵入性检查以及各种筛查方法的优缺点。多胎妊娠孕妇的产前诊断性检测有什么不同？氏综合征相对风险大约只为单胎妊娠的一半。病的胎儿。关于行羊水穿刺或CVS后双胎妊娠胎儿丢失率的数据有限。最近的研究估计归因于羊水穿刺的双胎妊娠丢失率约为2%。没有关于三胎及以上妊娠羊水穿刺相关妊娠丢失率的数据。现有小型、非随机双胎妊娠CVS后妊娠丢失相关的研究。最近的一项系统回顾估计双胎妊娠的CVS和羊水穿刺操作相关妊娠丢失率为1%。CVS有额外交叉污染以及无意同时获取两个胎儿样本而产生误导结果的潜在风险，估计约为1%。的发生率未知。如何讨论核型分析或染色体微阵列后临床意义不确定的基因变异？产前检测的所有类型包括超声、筛查试验和诊断性检测，可能提供临羊水穿刺和绒毛膜活检结果中嵌合体的发生率有多高以及有何意义？染色体嵌合体，即细胞遗传学分析确定存在多种细胞系，出现在大约0.25%的羊水穿刺标本和1%细胞，导致假阳性嵌合体结果时可能提示嵌合型。丢弃最初的 1羊水穿刺标本以及从母体蜕膜上小心分离绒毛可以减少这些假阳性结果。直接检测CVS样本嵌合率较高，而检测CVS培养的滋养层细胞嵌合率则低得多。当CVS发现嵌合体，通常行羊水穿刺以评估羊水细胞是否存在嵌合90%的病例羊水穿刺的结果是正常的，推测嵌合体只局限于滋养层，这种情况被称为胎盘局限性嵌合体。尽管胎盘局限性嵌合体不太可能导致胎儿缺陷，但它增加晚孕期生长受限的风险。胎盘局限发生时，胎儿可能是二体但有单亲二体，即