偏瘫肩的预防与康复治疗

I+级，右侧肌力、肌张力无明显异常。左肩肌肉萎缩，无明显塌陷、肩峰与肱骨头之间无明显移位，左上肢外展时可触及肱骨头紧贴于肩峰下并疼痛明显。X光片（左上肢外展位）示左肩关节间隙变小。主要功能障碍：偏瘫（Brunstrom4期）偏瘫肩（肩痛）。因肩痛严重影响睡眠并导致患者情绪低落，入院初即予“布洛芬胶囊”口服止痛，康复治疗上主要采用PNF技术和Bobath技术结合并予物理因子治疗，半月后疼痛基本消失。2讨论例1患者的首要因素系肌力、肌张力不平衡引起肩关节半脱位并导致肩胛骨、肱骨运动规律的紊乱，加之入院前不恰当的运动方式导致运动时肱骨外旋不充分引起疼痛；病例2患者虽无明显的肩关节半脱位，但是肩周肌张力的增高使得外展时肱骨头不能在关节盂内平滑、顺畅下移，长期摩擦而疼痛进行性加重。2.1肩痛肩由七个关节组成，它们之间以其固有的节律运动[1]，即当肩关节外展到30度或前屈60度以内范围时，肩胛骨静止不动；当外展超过30度时，肩胛骨开始旋转并伴随着关节盂方向的改变，冈上肌肌腱拉动肱骨大结节逐渐贴近肩峰；随着外展范围的扩大，肩峰与肱骨大结节之间的间隙越来越小，为避免冈上肌肌腱受挤压和减小肱骨大结节与喙肩弓之间的摩擦，必须在外展的同时伴随着肱骨的外旋和肱骨头在关节盂内的下滑；当外展超过120度时，随着肩胛-胸壁关节的转动肩峰与肱骨大结节逐渐离开。这是一种平滑、步调一致的运动模式。偏瘫侧肩关节部分或全部结构因异常肌力、肌张力而发生紊乱导致肩关节运动的固有节律发生障碍，是肩痛的根本原因，具体体现于：=1\*GB3①肩胛骨、肱骨运动规律的紊乱：偏瘫侧肩胛骨后缩及下沉，当上肢活动时肩胛骨和肱骨运动不协调发生摩擦、挤压而出现肩痛；=2\*GB3②肱骨头外旋不充分：错误的康复治疗或肌张力异常导致的偏瘫上肢内收、内旋位，使患肢被动外展或前屈超过一定角度时肱骨没有相应的外旋，肱骨大结节撞击喙肩弓引起疼痛；=3\*GB3③肱骨头在关节盂内下移不充分：因肌力及肌张力不平衡，纵然肩胛活动充分，但由于肌张力增高阻碍了肱骨头在关节盂内必要的向下运动，以致任何外展上肢的运动都会引起疼痛，此时可触摸到肱骨头紧紧的贴于肩峰下。2.2肩关节半脱位肩关节半脱位[2]又称不整齐肩，表现为肱骨头在关节盂下滑、肩峰与肱骨头之间出现明显凹陷，可能与肩痛有关。保护肩关节半脱位最重要的肌肉是水平走向的冈上肌、冈下肌和三角肌后部纤维，脑血管病患者这些肌肉的萎缩以及肩周张力的异常，使这此些肌肉的固定作用丧失，再加上肱骨头大、盂浅以及关节囊松弛这些特殊解剖特点[3]和患肢自身重力的牵拉，导致肱骨头从关节腔内自由脱出。2.3引起偏瘫肩的损伤性活动综上，偏瘫肩产生的根本原因是由于肩周肌力的下降以及肌张力的不平衡引起，所以对早期偏瘫患者即采取患侧肩关节的保护措施以避免偏瘫肩的产生。日常生活中有很多错误的动作会直接导致或加速偏瘫肩的产生，如被动穿衣、洗腋窝或在床上翻身时牵拉、拖拽偏瘫侧上肢的动作，或行走时患肢搭在帮助者的肩上，或从后方双手置于患者双腋下抱动患者，或者患者用滑轮以健肢带动患肢进行手臂外展上举运动等等这些动作。2.4偏瘫肩的防治患者处于偏瘫早期即采取预防措施，包括卧位时患肩下垫高、坐或站立时抗重力将患肩托起，刺激与肩关节固定有关的肌群活动。若已有偏瘫肩的症状或体征，其康复治疗必须遵循康复医师的处方并在康复治疗师的专业指导下进行。我们在平时的康复训练中针对不同患者采取不同治疗技术[4]以促进功能障碍的恢复，如Brunstrom训练技术、Bobath疗法、Rood技术、本体感觉性神经肌肉易化技术（PNF技术）以及关节松动技术等等，并可辅以物理因子治疗，总的治疗原则包括恢复肩关节的固有运动节律、提高肩周肌群肌力、平衡肩周肌群肌力与肌张力等。Brunstrom训练技术利用各种原始反射和运动模式以诱发出共同运动进而促进患肢随意运动的出现，对于早期尤其是弛缓期的偏瘫患者实用价值较大；Bobath疗法主要用于有明显肌痉挛和身体协调性异常的患者，目的在于改善患侧躯干和肢体的控制能力；而Rood技术则通过输入各种有控制的感觉以诱发反射性肌肉收缩，如经皮易化技术和本体感受性易化技术对于肩关节半脱位的治疗有其独到之处；PNF技术主要应用螺旋、对角线型的运动模式对患侧肩胛带和上肢采取针对性训练以建立肩周稳定与活动的平衡；关节松动术则贯穿于整个康复治疗的始终。3结语偏瘫肩发生率较高，各家报道不一，我们认为对于偏瘫后上肢存在明显运动功能障碍的患者都要谨防此后遗症的发生。偏瘫肩的诊断、治疗并不困难，如能及时发现并进行专业治疗，大都愈后较好。但由于康复治疗的不普遍性，临床医师对此种功能障碍还很陌生，使许多患者丧失了最佳治疗时机。此类患者到康复科就诊时大多已发生了肩周明显的关节紊乱、肌肉萎缩甚至废用，希望此文的撰写能够引起广大临床工作者和患者的重视。参考文献[1]王松。运动解剖学[M]，武汉：华中科技大学出版社，2014年第1版，126-127.[2]王玉龙主编。康复功能评定学[M]，北京：人民卫生出版社，2014年11月第2版，408.[3]柏树令，应大群主编。系统解剖学，北京：人民卫生出版社，20