22个现场追踪案例

12/12序号案例名称案例描述检查内容对应评审条款对应部门1护理人力配置根据医院的规模合理配置护理人员。每位护士平均负责患者数为8人,责任护士的能力与分管患者危重程度相符1、护床比为不低于0。4:１2、如床位使用率》９３%时，应大于0。5：１2。3．１.24.1.1.1４。7。1。44.8．1．24。9。1。1。24．10．2。１4.22。1。24．24。２.15.1。1.1５.2。２。1５。2.３．1５.5.3.2.16。4.1.26．４。1。３护理部2手术患者管理4。3.5.1“实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度”是核心条款，要求医院对所“实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序，要有授权许可的高风险诊疗技术项目的目录.”1、检查医院高风险技术操作授权制度的制定、实施和监管.2、选择有介入诊疗项目的科室3—4个病区对有关制度落实、医疗质量管理及持续改进工作落实情况进行核查.4.3.２.１4。3。５。1４．３．５。2４．8．1。１4。8。1。２4.8。5.２1医务部临床科室2心内,神内，神外,消化，放射3手术安全核查要求医院手术室执行《手术安全核查》制度,手术医生、麻醉师、手术护士对手术患者、手术部位、手术术式和用物等相关信息进行严格核查对手术患者交接、手术患者身份、部位及方式进行安全核查.3．１.2．１3.３．3.１4.7。４．１4．7.8.14.7．8.３5。１。4。２5．5。１．3.1手术室4非计划再次手术“医院对科室有明确的质量与安全指标，包括住院重点疾病的总例数、死亡例数、两周与一个月内再住院、非预期手术例数等;患者安全类指标；单病种质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。”医院在过去一年中非计划再次手术管理情况.４.4．４.14.５．7.2４。6.8.2４。６．8.3医务部5医院会诊管理在进行个案病理追踪检查过程中，发现医院临床实际工作中大多数会诊均由总住院医生完成,其资质与医院会诊制度规定的专科会诊由主治医师以上人员完成不符；而且对部分重症与疑难患者没有实施多学科联合会诊。1、医务部提供的会诊制度、监管记录以及医师外出会诊档案。2、人事科提供的相关医师职称一览表。３、重症与疑难患者病历中的会诊记录单2。3.2.1４.2.2。24.5．1．14.5.２。84.5.4。14。5。7。44.8。4．３1医务部2组织人事部３临床科室6住院患者自带药品管理4。１5。3。3规定：“有特殊情况使用患者自带药品的相关规定。凡住院患者治疗需要的药品均由药学部门供应,一般不得使用患者自带药品。确需使用应符合规定。”检查当日住院患者治疗用药品４。15．1。24．15。3。３４.１5.３.４４．15。8。1药学部临床科室护士长7急救药品管理抢救药品是医院药学部门和各临床、医技科室必备的药品,其质量和管理直接影响到医疗质量与安全.医院的抢救药品应由药学部门统一管理,定期检查、及时补充,并有使用的应急预案。管理制度、应急预案、检查记录、药品储备4.8．５。１4.１5．2。54.１８.１.３4．21.1。24.25。６。２４。２６.5．２药学部8药品说明书用药管理4。1５。3。１明确规定:“临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范."且要求“有超说明书用药管理的规定与程序(C4）和有对临床超说明书用药的监控措施和记录(B１)”1、医院相关制度：医院超说明书用药管理制度，医院超说明书用药目录。2、特殊药品管理流程:抗肿瘤药物临床使用管理流程、小儿科儿童用药超说明书用药管理流程。3、医院监管情况:医院处方点评中对超说明书用药的点评内容和实例。4、处方和医嘱。５、患者及主管医师。4．1５.3.14．１5.3。54．15。３.64。15.7。１４。１５.７.3药学部９高危药品存储管理医院要“有药品存储制度，存储药品的场所、设施与设备符合有关规定”;高浓度电解质，听似、看似等易混淆的药品存储于识别要求。有药师审核处方或用药医嘱相关制度。1、医院对高危药品的定义、管理制度、高危药品目录.2、现场查看高浓度电解质,听似、看似等易混淆的高危药品摆放警示标识.３、医生工作站是否对高浓度电解质的使用有提示作用或错误医嘱拦截功能.4、门诊药房发药信息系统是否提供药师处方（高浓度电解质）审核功能,医院对存在问题的整改情况。３。５。1.1３。5。２．14．15.１．２4。1５。2。24.15。2．34．１5.２。5４。1５．2。1０4.15.３。14。15.３．54。15。８.2１２４药学部３网络１０“特殊管理药品”管理特殊药品管理指的是麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品等，从广义上讲还包括药品类易制毒化学品、兴奋剂、含特殊药品类复方制剂等。在医院中此类药品的管理涉及到采购验收、在库管理、调剂、使用及残余液和空安瓿处理等多个环节,应严格按照国家相关法令法规进行管理。管理制度、标识、处方、存放条件及安全监控、自动报警设施、应急预案、实施记录、检查记录.３．5.１。14。１5.2.44。1５．3。2４.7。8.1５.５．1。3．1药学部11特殊使用抗菌药物管理抗菌药物实行分级管理、严格医师抗菌药物处方权限管理、制定具有可操作性的特殊使用级别抗菌药物会诊流程等1、根据医院提供的抗菌药物分级目录,抽查使用特殊使用级别抗菌药物的病例。2,、访谈相关人员对相关制度及授权的知晓情况。3、信息系统对授权管理的支持程度。４．15．5.14.15．5.24.１５．5.4４.15.7.14．15．7．3６.5.2.２12药学部３网络12抗菌药应用管理抗菌药物是临床应用最广泛的药物类别之一，连续开展了抗菌药物使用专项整治活动。管理制度、处方、病案、应急预案、实施记录、检查记录4。5。2。34．6．５.１4.6．７。１４.6.8.24．9。2.14。9。4．１4。９．5。２4。15．1．24.15。3.6４.15.5.14。１5.5。24．1５。5．3４.15。5．44.20．5。14.2０.5。2４。20．6.14.20。６．２４.20．６．3５。5.1。3．1药学部１３药品不良反应管理4.15。６.１医院要“实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害时间调查、处理程序。”要有药物安全性检测管理制度，观察用药过程，检测用药效果,按规定报告药物严重不良反应,并将不良反应记录在病例之中.1、住院患者严重药品不良反应(AＤR）报告表，相应患者的病历。2、药品不良反应监测报告制度、流程。1。6．4．13。5。2。14.5.２．6４.11．3。1４.１３.４.1４.１5.6。1４.15．6．2药学部1４手卫生管理手卫生是防控医院感染最简单、有效、方便和经济的措施,涉及整个诊疗环境和诊疗过程,所有衣物人员均应遵循。手卫生设施、医务人员手卫生知识、正确性与依从性。3。４.1.13。4。2．１4．5.8．34.9.4.14．2０．４．14.20。5．15．5。１。4。1５.5．３.4．1感染科１5医院感染管理知识培训落实医院感染的防控，首先应具备相应的医院感染防控知识，相关人员应知晓本部门、本岗位医院感染防控的知识与技能。医院感染防控知识与技能、培训计划、方式及效果。３．4．2。15。2.６.14。6.5。14．10。1。14．１0。２.１４.10。２．24。１0.3.2４。10.4。14.１０。5。14。1６.2．54．20.2．1４。20。4.１4.20.５。３4.20．6。１４．20．7．14.21.３.４４.2４。5。１４.22.6．25.4。6。15.5.1．4。15．5。２.２。15。5．2.4.1５.5.2。5。１5。5.3.4.16。８。4.1感染科16多重耐药菌感染的防控是医院感染防控的重点工作,多部门共同参与的多重耐药菌管理和合作机制,对提高医疗质量、保证患者安全和抗菌药物的合理使用均具有非常重要的作用。多重耐药菌感染的监测方法、防控措施（培训、手卫生、消毒、隔离、无菌操作、物品专用)的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和改进的效果4．2．7.14。5.７.24．9。１．１．14。１5.5。2４.2０。3．24。２０。5．14。20.5。2４。20.5.３感染科１7医院感染监测是制定医院感染防控策略的依据和基础，同时也是评价防控措施效果的手段。检查医院感染[如呼吸机相关性肺炎（VAP)、导尿管相关尿路感染（CAU－TD）］的监测方法、防控措施的落实情况、信息系统的作用、资料的分析与反馈、督查与改进和持续改进的效果。4。２．7.１4.5．７.２4.９．1.1.14．15.5。２４。2０。3．24．2０．5.14．20。5.2４。２0。５。3感染科18临床危急值医护人员接获非书面危急值报告，应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录.１、临床危急值报告制度、流程,包括重要的检查（验）结果等报告的范围。2、危急值显示地点(病历、护士记录本、检验报告、信息系统)。３．2。3。１3。6.1。１３．6.２。１4．16．1．2医务部各科19优质护理服务管理要求医院依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《基础护理服务工作规范》等要求规范护理行为，全面实施优质护理服务。病区落实责任制整体护理模式,以病人为中心合理弹性排班,责任护士全面履职，依据患者不同的病情提供个性化护理服务，有工作量、工作质量与工作效果相挂钩的激励机制,绩效考核与薪酬分配、晋升、评优等相结合。4.11。2.35。3。2.15.3。3.1护理部２0药品质量监控管理药品从医院购入到对患者的药物治疗，经历选药、入库验收、在库管理、调剂、配制和护士给药等诸多环节.医院具有保证药品质量的责任和义务，从而保证药物治疗的质量与患者安全。管理制度、验收记录、存储条件(包括冷藏设备)、静脉用药调配记录等４．1５.2.２4．1５．2．34.15.2。84.15。2.9药学部２1统计数据核查１.3。７.1根据《统计法》与卫生行政部门规定,完成医院运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作,数据真实可靠。对多个字段统计数据核查１。3．７．１统计室2２放射防护器材与个人防护用品检查４.18．４.2要求有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。医务人员及患者铅衣和个人防护用品4。18.4.2预保科科室名称合计个数涉及现场追踪案例编号或条目药学部96，7，8,9，10，1１，１2，1３，20医务部4２，4,5，18感染科414,15，16，17护理部2１,１9手术室13预保科１2２统计室121各临床科室（涉及)４2，5，6,１８网络中心(部分涉及）２９，11组织人事部（部分涉及）15药事管理9个现场案例涉及条款共6６条1．6．4.14.1５。２.44。15．7。１3.5.１．14.15.2。54。1５.7.13。5.1.14。15。2。５4．１5．7.３３.5。2。1４.１5.２.８4。15.7。３3。5.2。1４．15。2。９4。1５．8.１4．5.２．３4。１5．2.104．１５．8.2４.5．２。６4.1５。3。14．1８．1.３4。6。５。１4。15.3.１4.20。5.14．6.7．14。15。3.24。20.5.24．6.8．２4.15．3。3４.20.6。14.7。8.1４。1５.3.44。2０.6.2４。8.5。14。15。3。54。20。6.34。９.2。１４.15。3.5４。21.1.2４.9．4．1４.１５.3.64．25.６。24。9。５．２4。15。3．64．26.5。2４.11.3。１４.15.5。15．5。1。3。14。1３.４。１４.15。５.1５．5。１.3.14。15。1.2４.15。5。26。5。2。2４。15．1。24．1５.5.24.15。1。2４.１５。5。34.15.２.24。１５.5.４4.1５.2.2４.15.5。44．１5.2.3４。1５。6.14。15.2.34。15．６。２急诊科:急救药品管理、高危药品分类及存放要求、药品有效期管理（周廷艳，正确)，孔祥洁(急救药品管理、阿托品的适应症及作用原理、急救药品的质控记录、药剂科对急救车的监管记录）第二问题回答不全；科内有记录。7、(周廷艳、唐元旭），急诊一区人员资料档案、培训记录,现场找不到资料,后续补充。外科病房：访谈：抗菌药物分级、授权管理、多耐病人外出管理、科室多耐的菌种、病人康复评估标准、有无疼痛科（基本正确);张锡光：本科室抗生素管理指标（出示目标责任书)、多耐的管理有无多科协作机制；滕兆伟:手术分类管理制度、患者十项安全目标内容（基本正确)；王双能：医技检查预约情况(磁共振）；陆景华:抗生素使用范围和方法、克林霉素的适用范围、对医生抗生素的培训计划及授课人（基本正确）;山德生、王丽：多耐的培训和记录、疼痛科的建设规划及管理、病人的疼痛评估（正确,后面没有答出）麻醉科：第五手术间麻醉药品管理：手术间备用药品用量(20-30人）；手术间药品管理归属（护士）；药品有效期管理（麻醉药学人员)；已开封的麻醉药品清点(护士、专职药事同时清点）。2、访谈杨爱玲:阿托品的作用和用量(回答不全）；纳梦婷:高危药品管理、科室高危药品种类（基本正确)；聂晶：氯化钾如何使用、注意事项（基本正确）;李美英:麻醉药学人员的领药流程，已用麻醉药品医嘱录入、麻醉药品使用存在问题、麻醉药品管理要求、麻醉药品开具处方资质要求（多用少记、多记少用）；麻醉医师彭俊:麻醉药品不良反应上报流程、处理,培训有无、不良事件的分类。3、抽查麻醉药(氯胺酮）的账务符合度,有五支用其他药品盒存放.4、药剂科对麻醉药品有无监管、记录(记录中没有具体的监管日期，只标明月份）５、清点麻醉药物基数盒(有记录），基数登记本。６、麻醉药物存放仓库无监控,用后麻醉药品的空安瓶管理.7、麻醉药物第二保险箱存放了其他物品(科室自用物品)。药房:１、急诊科药房：访谈米兰：高危药品分级管理具体内容、如何告知病人自己使用的是高危药品、值班人数、住院药房有无值班、药房摆放的床的用途。2、药库:查看温度、湿度记录本.访谈杨光:库房的分类、冷库停电的应急预案；王元福：停电应急预案有无演练、药品存放架离地面和墙壁的标准;熊毅