新生儿分类与简易胎龄评估法

新生儿分类与简易胎龄评估法［概要］新生儿是指出生到满28不同侧重点的监护和处理。(1）足月儿指胎龄满37周至未满42周的新生儿.(2）早产儿指胎龄满28周至未满37周的新生儿。过期产儿指胎龄满42又称过熟儿。胎龄可根据母亲末次月经计算48h。28Dubowitz根据体重分类(LBW）指出生体重不足2500g1500g生体重儿（VLBW1000g2500～3999g（3）巨大儿指出生体重≥4000g者甲估价乳头发乳头隐约可乳头清晰，乳晕乳晕边缘不高乳晕高起>0。甲估价乳头发乳头隐约可乳头清晰，乳晕乳晕边缘不高乳晕高起>0。评分育见,无乳晕0<0。75cm5起，>0.75cm75cm15K＝10乙204皮肤结薄,发粘薄、光滑光滑，中等厚度，轻度厚,手足表厚,羊皮纸体格天构05表面皲裂10面皮肤皲裂15样20和神耳壳扁平、无固定部分边缘卷曲上半耳壳卷曲耳壳发育良好经发形状 081624育估乳房大扪不到乳腺组乳腺组织直径直径0。5-1cm直径〉1cm价分评小织 0〈 0.5cm51015围巾征肘在前腋线外肘在前腋线之中明显 10肘在中线上15肘不超过中线的皱折20051015头部后倒头软后倒0头呈水平线4头和身体在一条线上 8头稍向前12K＝足皱折无皱折2000足掌前半部可见K＝足皱折无皱折2000足掌前半部可见足掌前半部见浅红 足掌前1/2明显足掌1/2浅红皱折5 色皱折,前1/3更皱折 以上明显根据体重与胎龄关系分类(1)小于胎龄儿（SGA）指出生体重在同胎龄平均体重的第10百分位以下的新生儿。胎龄已足月而体重在2500g以下的新生儿又称足月小样儿。(2）适于胎龄儿指出生体重在同胎龄平均体重的第10～90百分位者.(3）大于胎龄儿9037~42在2500～4000g之间的健康适于胎龄儿.其他各类新生儿和患病新生儿均为高危新生儿。表－2中国15城市不同胎龄新生儿出生体重值（1986～1987年）胎龄 平均

标准差

百分位数第3第5第10第50第90第9597281389302923931972132517991957207129147533196398910571453203421982329301715400104410861175160522552423256331194351211581215132117752464263227753219704381299136914881957266028252968332133434146115411670214728433004314234236344916351724186023403013316832993525604141815191120512530316933193442362708401199520952238271233123458357237292236821662269241328823442358436903830863762322242725693034355836993798393197371245725602701316236603803389940327739225622663280232633749389739934133473962632272828653330382439814083423382413265927482884335938854057417043335944826362717285233453932412442564433034182557262727623282396541844342［护理]1。足月新生儿的常规护理（1)足月正常新生儿应与母亲同室,每8h观察和记录生命体征和大、小便一次。每天称体重。肌注维生素K0。5—1mg.1(2）生后半小时内即可开始母乳喂养.无法母乳喂养者可喂以母乳化的配方乳.（3）皮肤护理刚出生时可用毛巾或纱布擦去血迹、胎脂和胎粪，24h后可每天洗澡。勤换尿布,脐部保持干燥。(4)预防接种生后24h接种乙肝疫苗。3d内接种卡介苗。(5）新生儿筛查苯丙酮尿症、先天性甲状腺功能低下和半乳糖血症生后可作筛查，采血最好在开奶24h之后。2.小于胎龄儿的护理特点（1)SGA＝身长3>2胎龄≤37≥2.2（37SGASGA则为妊娠早期问题所致，如染色体畸形、药物、酒精中毒或宫内病毒感染。（2)SGA儿比AGA儿有较高的发病率和死亡率,如出生时窒息、先天性畸形、宫内感染、低血糖症、红细胞增多症和喂养困难等.3。大于胎龄儿的护理特点LGA低钙血症、高胆红素血症、肥厚性心肌病和先天性畸形。4.早产儿的护理特点.由于各器官解剖和功能不成熟，早产儿比足月儿需要更多的护理支持，如呼吸支持、保暖、胃管喂养、补液和肠外营养等（详见极低出生体重儿）.新生儿窒息与缺氧缺血性损伤［概要］［诊断要点]1．新生儿窒息(1)出生后1min内Apgar－38－100－31min87表－3新生儿Apgar评分表体征皮肤颜色0分青紫或苍白1分身体红、四肢青紫2分全身红心率（次/min）无<100>100弹足底或插管反应无反应有些动作如皱眉哭、喷嚏肌张力松弛四肢略屈曲四肢活动呼吸无慢、不规则正常、哭声响（2）脐动脉血或胎儿头皮血PH值〈7.00也可作为新生儿窒息的诊断依据。2．缺氧缺血性器官损害(HIE）12－24h内出现神经系统症状，即可诊断为HIE。根据病情可分为轻、中、重三度(表－4)。表－4HIE的临床分度项目轻度中度重度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软或肌张力增高原始反射稍活跃减弱消失惊厥无通常伴有多见或持续中枢性呼吸衰竭无无或轻度常有瞳孔改变无无或缩小不对称、扩大或光反应消失前囟张力正常正常或稍饱满饱满、紧张病程及预后兴奋症状在24h内最明显3d逐大多在一周末症状消10d后仍不消失者病死率高、多在1周内死亡，存活者症状可持续数周，多有后遗渐消失，预后好可能有后遗症症（缺血性损伤（3）缺氧缺血性心肌损害临床特征为呼吸急促、紫绀、心力衰竭、心音低钝、心率减慢、胸骨左下缘闻及三尖瓣返流性收缩期杂音。(4）缺氧缺血性肾脏损害可表现为少尿、肾小管功能障碍和急性肾功能衰竭。(5)围产期缺氧缺血对其他器官系统的损害见表－5。表－5围产期窒息对各系统可能的损害中枢神经系统肺肾心血管代谢消化道血液

HIE、颅内出血、脑水肿肺动脉高压、胎粪吸入、肺出血、肺表面活性物质↓/三尖瓣闭锁不全、心肌坏死、心力衰竭、心源性休克NEC、肝功能损害DIC（6）缺氧缺血性损害的辅助检查(一)HIE侧脑.②CT亦能一定程度反映缺氧缺血后脑损伤。（（详见新生儿窒息与缺氧缺血性性损伤(三)缺氧缺血后心肌损害TSTX流和心房水平的右向左分流。（①血、尿β微球蛋白升高。②急性肾功能衰竭诊断标准：尿量〈0。5-1ml/kg.h,血肌酐〉88μmol/L或血尿素氮>15mmol/L.［治疗］窒息时复苏应遵循EAirway立呼吸；Circulation;Evaluation：评估和监护。/或心率〈100次/min15－30秒后仍无呼吸、心率无增快则气管插管加<80分，加作胸外按压120/min3130<80/min,则需药物复苏。常用药物为1:100000.1～0。3ml/kg（00～03mg/kiv5min重复1因此不主张大剂量肾上腺素给药5％NaHCO2－3ml/kg3％NaHCO(m）=-B×体重kg5，用时宜稀释。血容量不足者3可输血浆或5％白蛋白5～10ml/kg。1mg/kg,ivim5min复苏后的处理（1)血(7120mg/d。④适当限制入液量60ml/kd)和控(2)～中剂量多巴胺新生儿颅内出血[概要］(SD、蛛网膜下腔出血SAH、室管膜下－脑室内出血SEIV技术的进步和VLBW儿存活率的提高，产伤所致SDH明显减少,而缺氧所致的SEH－IVH[诊断要点］1．临床表现32<1500g的VLBW3d4:IⅢ级－IVHIVH（I～II级）Ⅲ～Ⅳ级）(2)SDH进一步发展,可出现抑制状态.小脑幕下出血，因出血压迫延髓,可出现呼吸不规则、呼吸暂停、肌张力低下等脑干体征，死亡率高。(3）SAHSAH出血第22．辅助检查SEH－IVH的诊断价值SDHSAHSDHSAHCT访颅脑超声有助于发现脑室增大和出血后脑积水。(2）腰穿脑脊液血性虽有助于IVH和SAH的诊断，但危重早产儿常不能耐受腰穿，腰穿（－）也不能排除颅内出血。[治疗]1．（1)在正常水平。如有血容量不足,可输血浆10ml/kg.必要时可持续滴注多巴胺5-7g/kg.min和/5—15g/kg.min,以维持血压在正常范围。(2)对症治疗20mg/kgimiv30mg/kg。12h5mg/kg.d2im。。5～075g/kg,，然后。25g/kg，q6～8h05mg/kg,bid2～360ml/kg。。③止血药可选用VitK15mg/d，止血敏125mg/d，iv，共用3日。④硬膜下出血有压迫症状时可每日或隔日硬膜下穿刺放液。2．出血后脑积水的治疗(1)1mg/kg.d(Diamox）25—100mg/kg.d,应用时应注意电解质及酸碱平衡。(2）连续腰穿放液以降低脑室压力,防止血块堵塞、粘连所致的出血后脑积水。一般在生后2~4周开始，qd或qod，每次放脑脊液3～5ml,直至脑室缩小或形态稳定为止.（3)上述治疗3～4周失败,可行脑室引流或脑积水分流术。新生儿肺透明膜病[概要］肺透明膜病(HMD）(NRDS)，为肺表面活性物质[诊断要点]病史本病主要见于胎龄〈35本病。临床表现生后不久(6h）PaCO2PaO224-48hCPAP本病恢复期易并发动脉导管开放（PDA)，肺血流增加，出现心力衰竭、呼吸困难，病情加重.线检查按病情程度可将胸片改变分为4:I级:除I外带；III级：整个肺野呈白肺,支气管充PS/（L/SL/S＜151.51.9NRDS发生率约17（2(P：小于3％表示肺(3A(SA：羊水和气道吸出物S—A含量减少，提示肺未成1，加等量9515min，表示PSNRD，表示已有一定量PS（PS（4)稳定微泡试验：取胃液1mm5cm204min，用显微镜观察1mm215um<10/mm2，提示肺未成熟，易发生NRDS。鉴别诊断（1)BBNRDS，但该病常有孕妇羊膜早破史或感染表现，肺部X病程经过与NRDS（2)ARDS新生儿期急性呼吸窘迫综合症(ARDS)临床表现与NRDS相似,但ARDS主要继发于严重窒息和感染，常在原发病后1—3天出现呼吸急促、青紫、呼吸循环衰竭，胸片以浸润性改变为主。(3）湿肺湿肺病程短，呈自限性,X线表现以肺泡、间质、叶间胸膜积液为主。（4）吸入性肺炎生后即呼吸困难、呻吟，但不呈进行性发展，X线表现肺气肿较明显。［处理]1100mg/kg（FiO2)05或平均气道压MA）＞0.78kPa(8cmH2，应重复给药，多数病例需给—3次，10-122PSPS2．持续气道正压呼吸CPAPCPAPCPAP停、PaCO2PaO23NRDS,如胸片为IIIIVCPAP0.59kPa6mmHgPaO26.67kP50mmH35-45/PI96kPa(20cmH2PEE49kPa(5cmH2O),也可采用高频通气，减少传统正压通气所致的副作用。4。支持疗法NRDS时纠正。液体量不宜过多，以免造成肺水肿，生后第1.260-80ml/kg3—580-100ml/kg5％NaHCO3，所需量BExkgx0.5，先给半25—7ug/kgmin，静脉滴注，也可加用多巴酚丁胺每分5-15ug/kgmin。5.并发症治疗并发PDA2.32d0。1mg/kg,2-7。2mg/kg，每剂间隔12小时，ivgtt、po日龄小于7[预防］1。出生前预防对有可能发生早产的孕妇应在分娩前24h-7d5—10iv或im，qdx（Ambroxol)预防，该药能刺PS0.5-。0g，qdx32.PS前经喉镜吸清气道分泌物后，即滴入PS，100mg/kg1NRDSPS或出生体重1200g;羊水或气道吸取物L/＜；P＜％；SP-A—），可考PS新生儿肺炎[概要］生后，吸入性肺炎可分为羊水吸入、胎粪吸入和乳汁吸入。一、感染性肺炎［诊断要点]1。病因(1）宫内感染通过羊水或血行传播。羊膜早破12小时，羊水即可能被污染，24B球菌(GBS2）分娩过程中感染胎3）生儿脐炎、败血症、皮肤感染时，可经血行播散发生肺炎。2.3不升。3。X1X2或3天才出现明显改变。X以两下肺、心膈角、左心后区多见。［处理］1。加强护理和监护，保持呼吸道通畅，痰多者予雾化吸痰。供氧一般用头罩吸氧,氧流5升/min，PaO2维持在8～12kPa（60～90mmHg)，不宜过高，以防氧中毒。头罩吸氧无效者，PCO2CPAP重病例需气管插管，机械通气。择针对革兰氏阴性杆菌的抗生素。［几种特殊病原体所致的新生儿肺炎]1。克雷白菌肺炎近年发病率明显增加，常为院内感染，表现为支气管肺炎，但不少病例发生肺脓肿、脓胸、脓气胸，与金葡菌相似。2B3dXNRDSX线表现呈大片或小片分散状实变.治疗选用青霉素，疗程10-14d。与NRDS正常孕妇生殖道脲脲支原体携带率2—30性IgM30-50d,2w。5—10d3-12w发生肺炎，起病较慢,有呼吸困难、喘憋、咳嗽，无热或低热，肺部可有哮鸣音或湿罗音，病程较长,2—4w，胸片示间质性肺炎，治疗用红霉素，30-50mg/kg.d。二、羊水吸入性肺炎［诊断要点］48-72湿啰音。如吸入量少，可无症状或轻度气急，肺部X线表现为肺纹理增粗，呈条索状，伴［处理]以对症治疗为主，保持呼吸道通畅，有缺氧表现者给吸氧。三、胎粪吸入综合症［诊断要点]1过期产儿。2.3.X线检查肺野密度增高，可见粗颗粒或片状、团块状、云絮状阴影，或呈节段性肺不张，伴肺气肿。重者可发生气漏。[处理］1。清理呼吸道是否及时彻底清理呼吸道，直接关系到预后。胎头娩出后即吸出口腔、鼻咽部分泌物，胎儿娩出后即气管插管,吸清气管内分泌物。2.吸氧轻者在清理呼吸道后给头罩吸氧，重者须采取进一步措施。3。机械通气严重病例需机械通气，压力不宜太高,防止发生气漏.如用高频通气效果较好。4.100—200mg/kg，间隔10-12小时，可用2—3次。5。抗生素：胎粪吸入易继发细菌感染，须用抗生素治疗。6.其它并发气胸时应及时进行胸腔穿刺排气或闭式引流。并发持续胎儿循环时，见极低出生体重儿。四、乳汁吸入性肺炎[诊断要点］1。病史(1（3）（4)引起的呕吐等。2。临床表现大量乳汁吸入时,常发生呛咳、窒息、青紫、气促、呼吸暂停。少量乳汁吸入者,表现为支气管炎症状,反复咳嗽、气喘.长期多次吸入者呈间质性肺炎，迁延不愈。3.X斑片影，沿支气管分布。反复吸入者形成间质性肺炎。[处理］除病因，防止吸入。新生儿肺出血[概要]新生儿肺出血系指肺的大量出血，至少影响2个肺叶,常发生在一些严重疾病的晚期.随着监护技术的发展，肺出血发病率有所下降，但早产儿肺出血病死率仍较高。［诊断要点]1。病史(1)缺氧：严重窒息、呼吸窘迫综合症、肺炎等可发生肺出血,多发生在生后第1—2d。(2)感染:严重感染如败血症和感染性肺炎等可并发肺出血，多发生在生后1周左右.(3(5)急性心力衰竭：新生儿心力衰竭时常发生肺水肿和肺出血（6）存在。2X线检查常见X主。性液体，而另外半数病例被漏诊。有5%临床诊断肺出血者，实为消化道出血，而有7％肺［处理］1.正压通气PIP2.45kPa(25cmH2O，PEEP0.49～0.69kPa（5～7cmH2O)，吸呼比1：1，呼吸频率30～40/min，然后根2。原发病治疗(1）60-80ml/kg（4)防治DI2—40/kg,q8～12新生儿呼吸衰竭与呼吸管理［概要]呼吸衰竭是指呼吸中枢、呼吸系统等疾患引起肺通气和（或)换气功能障碍，导致吸室内空气时PaO2≤6。67kPa（50mmHg)和（或）PaCO2≥6。67kPa（50mmHg)。呼吸衰竭是重危新生儿最常见的病症。[诊断要点］1。临床表现（1）呼吸困难：在安静时呼吸频率持续>60/min或<30/min现呼吸节律改变甚至呼吸暂停、三凹征、呻吟（2）2:IPaO2≤6。67kPa（50mmHg).IIkPa(50mmHg）,PaCO2≥6.67kPa(50mmHg3.（1)（2)循环系统：早期常有血压升高，心率加快。病情加重时常出现心力衰竭、血压下降、肢端凉、皮肤毛细血管再充盈时间延长（足根部＞4秒.(4发生DIC（6血症等。［处理］1。病因治疗对原发病进行有效治疗。2。呼吸支持(1）吸氧病情较轻者，可予头罩吸氧。（2）CPAP对早期NRDS、湿肺、肺炎、呼吸暂停等可予CPAP，应用CPAP塞、面罩、气管插管等方法，仪器有简易的CPAP装置、专用的CPAP仪、呼吸机的CPAP能。CPAP0.29—049kPa（3—5cmH2O）NRDSCPAPCO2（3)常规机械通气如发生经皮氧饱和85PaCO2>8kPa(60mmH肺出血、反复呼吸暂停心跳呼吸骤停等情况应予气管插管和机械通气通气方式常用定压型或容量控制压力调节PRV，预调参数先低一,频率30-40/mi，PIP。98kPa(20cmH2O，PEEP0.29～0。49kPa（3～5cmH2OFiO2 40，潮气量6～8ml/kg吸气时间。5s，试运行1～2h，根据临床表现和血气分析进行调整，原则是用尽可能低的参数维持血气分析基本正.在机械通气过程中须密切注意并发,如气漏、感染BPD、人机对抗、通路故障等。(4)RDS可用高频振荡（5）其它对一些严重肺疾病引起的呼吸衰竭，如胎粪吸入性肺炎、重症NRDS附：Siemens300呼吸机开机步骤接通电源：分别接通呼吸机主机，空压泵，湿化器电源，检查三个电源是否接上(主机Mains绿灯亮，空压泵，加热湿化器)；0.4Mp（绿灯亮并有泵气声，（standby热导线处于工作状态，调节湿化器温度；可按压呼吸机面板gassupply，从中读出氧气，04Mpa5％。调节呼吸机参数，应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。关机213-5顺时针关紧旋钮至VentilatoroffBattery关加热湿化器；关空压泵,呼吸机管道消毒备用.其它呼吸机开机步骤空压泵，加热湿化器连接管道:连接氧气，空压泵管道，连接呼吸机供气管道，湿化器加蒸馏水水至规定刻度;开机：逆时针旋开墙式氧气减压开关至0.4Mp调节呼吸机参数,应用模拟肺测试正常后与病人气管插管连接。关机213-5关闭主机；关加热湿化器；关空压泵；呼吸机管道消毒，备用。CPAP使用步骤接通电源:分别接通CPAP主机，湿化器,空压泵电源，检查电源是否接好；连接管道:连接氧气管道至氧压力表，连接空气管道至其它呼吸机的空压泵上，连接CPAP供气管道,湿化器加蒸馏水至规定刻度；开机：打开氧压力表至0。4Mpa，打开空压泵开关,打开CPAP主机开关，打开湿化器开关;调节CPAP参数，调节湿化器温度。附：呼吸机参数调节(初调)西门子300选择次/分,调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50-60次。4—0。5S,FiO2:60%;选择SIMV+PSV模式：初调设置PIP：15cmH2O，PEEP：3cmH2O,PSV:13cmH2O，RR:20次/分,调节触发敏感度:使测得的呼吸频率在50-60次/分之间，Ti：0。6-0。7S，FiO2:根据具体情况调节,最好低于40%；CPAP/PSV模式40％；PC:15—25RDSPEEP：3cmH2O（肺出血时可达5cmH2O）,RR：50次/分，调节触发敏感度：使测得的呼吸频率在50—60次/分之间，Ti:0.40-0.5S，FiO2:60％；其它呼吸机(如纽邦、SLE2000等）一般选用定压模式；调节在RDS治疗早期一般为6—8L/mi，以后再逐渐上调，RR50-60/分。呼吸机使用中参数的调节当氧分压低时：可增加吸入氧浓度，同时尚可适当增加MAP*值.＊MAP=PIP*Ti/(Ti+Te）+PEEP*Te/(Ti+Te)。当二氧化碳分压升高时:可以通过加快呼吸频率,加大潮气量或增加PIP，降低PEEP,缩短吸气时间来调节。当二氧化碳分压减低时(过度通气)可以通过减慢呼吸频率，降低潮气量或降低PIP，增加吸气时间来调节。当机械通气时，患儿经皮氧饱和度正常，血气分析正常时,可渐下调呼吸机参数，如FiO2，RR，同时相应调节Ti.PRVCPCA/C25/SIMVSIMV10/分(VLBW:15分，ELBW：20CPAPFiO2<30%,PIP<15cmH2O，SpO290%以上。鼻塞CPAP参数的调节(初调）FiO:60％，压力：2—4cmHO，如SpO90%以上,可逐渐下调FiO2 2 2 2新生儿贫血[概要]2(Hb130g/L(13g/dl)，或毛细血管Hb〈145g/L（145g/dl),可诊断为新生儿贫血。近年来随着对新生儿贫血的病理生理的深入理解，对贫血的处理方案也不断更新。[诊断要点］1RBC）和出生后（颅内出血、内脏破裂染和新生儿RBCRBC2.6h1、实验室检查立即寻找贫血原因①检查胎盘；②血涂片观察RBC形态、网织RBCcoombsRBC与母RBC（酸洗脱法）以除外胎－母输血。（2）其他选择性检查①特异性IgMCM、弓形体、细小病毒B；19②止、凝血试验；③RBC酶测定及Hb电泳；④影像学检查以寻找出血的部位。4.早产儿生理性贫血早产儿出生时脐血Hb(4~6周）且重Hb70~100g/(EPO)水平低所致,另外也与早产儿RBC寿命短和频繁诊断性抽血有关.［治疗]1。急性失血时的急诊处理若患儿已休克,立即输注15~20ml/kg纠正。2。非紧急情况下，贫血可通过输注浓缩RBC72h血量>血容量10%;②急性贫血患儿Hb〈130g/L（HCT<0。4；③慢性贫血患儿Hb〈80～〈0.25~0和临床有提示贫血的体征（吸低流量氧、喂养困难、体重不增等。输血量可按下列公式计算：输血(ml）= 预计HCT－患儿供者的HCT

×体重（kg）×903.重组人类促红细胞生成素（rHuEPO）可提高早产儿Hb水平和减少输血次数，但不能根除早产儿对输血的需要.剂量每次200～250u/kg，每周3次皮下注射.应同时应补充铁剂4～8mg/kg。d(至少2mg/kg。d）.4。营养补充（1)铁剂早产儿生理性贫血的原因与铁无关，但在出生2～3月后早产儿铁储备降低，应在生后4～6周开始补铁，剂量每天1～2mg/kg。VitE母乳和现代的配方乳中都含有足够的VitE酸，因此VitE（3)叶酸:母乳和配方乳中都含有足够的叶酸，因此一般不须补充，除非特殊饮食(如苯丙酮尿症和枫糖尿病）的婴儿才处于叶酸缺乏的危险.新生儿红细胞增多症[概要]新生儿生后第一周静脉血Hb220g/L,或静脉血HCT65红细胞增多可引起血液黏稠度增高,血流淤滞,组织缺氧和酸中毒，继而引起多脏器功能障碍。[诊断要点]1．红细胞增多症主要发生在双胎输血、母－胎输血、脐带晚扎和有慢性宫内缺氧的新生儿。临床表现红细胞增多症的症状主要是血容量增多和血黏度增高的结果，可累及多NECHb220g/LHCT65％即可确诊。但在评价新生儿HCT24hHCT70此生后第1天静脉血HCT>70HCTHCTRBCHbHCT，红细胞的大小或形态变化都可影响HCTHCTHCTHCT值。[治疗］静脉血HCT>65至50－555％浓度量可按下列公式计算（足月儿血容量按90ml/kg计算：换血量（ml）＝血容量×实际HCT值－预期HCT值实际HCT值静脉血HCT在60～705或生理盐水稀释疗法。3。静脉血HCT〉70％的无症状患儿的治疗有较多争议，多数学者仍主张部分换血治疗。新生儿出血性疾病［概要]新生儿特别是早产儿止凝血功能不成熟,较易发生出血性疾病，最常见的原因是DIC、VitK[诊断要点]1．临床表现(1)VitK缺乏所致的新生儿出血症可有经典型、晚发型和早发型三种类型。经典型HDN多发生于出生时未用过VitK预防的新生儿，于生后2~71膜、脐部和消化道出血.本病预后良好，注射VitK迅速见效.晚发型HDN发生于未用VitK1 14~12良。早发型HDN24h(2新生儿DIC任何重症患儿都可发生DIC才考虑DIC，事实上，在抢救危重新生儿时，如果出现抽血困难或一抽就凝，就应警惕有早DICDIC血管由广泛凝血可致微循环障碍和血栓形成。(3）新生儿血小板减少症血小板低于100×109/L时为血小板减少症。新生儿血小板减少的原因有母子血小板抗原性不合所致的同种免疫性血小板减少症实验室检查新生儿出血性疾病的实验室筛查（表表－6 新生儿出血性疾病的实验室筛查血小板 PT PTT 可能的诊断减少延长延长减少延长延长DIC危重儿减少正常正常延长正常延长血小板消耗（感染、NEC、肾静脉栓塞）肝脏疾病正常正常正常血管病变（缺氧、早产、酸中毒、高渗状态)减少正常正常免疫性血小板减少、隐性感染或栓塞、骨髓再生不良正常延长延长新生儿出血症健康儿正常正常延长遗传性凝血因子缺陷正常正常正常局部因素所致出血（创伤、解剖异常、血小板质异常、Ⅷ因子缺陷（2)新生儿DIC的早期诊断新生儿DIC的确诊主要根据实验室检查（血小板计数、纤维蛋白原、PT、FDP等）,但由于正常新生儿尤其是早产儿凝血因子水平较低和纤溶活性D(DD、血管性血友病因子反映血管内皮损伤指标、和纤维单体复合物、反映凝血系统指标)是早期诊断DIC的敏感而特异的指标，若DDVWF↑和SFMC阳性即可诊断为早期DIC。［治疗］1HDN,VitK1mgimiv,一次即可奏效。为预防HDN1论是否足月，新生儿出生时都应常规肌注VitK1mg11和4～6周时各补充一次。2DICDIC10～15u/kgh，用或不用负荷量35u/k.用肝素时严密监测血小板和PT>50×19/L和PT为同龄正常值的1.～2倍。近年来还倡导微剂量肝素疗法，每次20～40u/kg，q12h，皮下注射，既能维持较长作用时间，又无出血副作用，尤适用于DIC的早期高凝状态或预防DIC。（3010/LITP的血小板减少症可用静脉用丙种球蛋白(IVIg）1g/kg，qd×2d，或泼尼松龙1－2mg/kg。d，po,至>50×109/L停药。新生儿黄疸［概要］［诊断要点]1。对新生儿黄疸应首先区别生理性或病理性黄疸,2-3d4-6d（TSB）足月儿不超过20μmol/（12mg/d，早产儿不超过25mol/15mg/dl)25umol/L(1.5mg/d2—4TSB256～290μmol/L（15～17mgTSB病理性黄疸如黄疸在生后24hTSB（5mg/dl疸，同时患儿有原发病的表现。2.(1）—6-磷酸脱氢酶黄疸：可分为早发型和晚发型，早发型发生在生后第1周,与热卡摄入不足和肠肝循环增加有5d23～5d维生素K3。磺胺药、新霉素等、红细胞增多症、胎粪延迟排出、克-纳氏综合症等均可引起黄疸。症、α-抗胰蛋白酶缺乏症等。［处理]1。病因治疗生理性黄疸一般不需治疗,对早产儿尤其是极低出生体重儿，TSB超过171umol/L（10mg/dl)时应予治疗。病理性黄疸根据原发病不同采取相应治疗。光照疗法：(1）指征(表-7）TSB足月儿超过15mg/dl，早产儿超过12mg/dl，出生体重越低，指征越宽。生后24h内出现黄疸者，尽早光疗.光疗不能代替换血,但可减少换血疗法的应用。结合胆红素超过1.5mg/dl，慎用光疗。表-7生后时间生后时间血清忠胆红素水平μmol/L（mg/dl)≤24*＊*…………25-48≥204(12）≥256(15）≥342（20）≥427(25)49-72≥256（16）≥308（18）≥427（25)≥513（30）>72≥290（17）≥342（20）≥427（25）≥513（30）（H)考虑光疗＊（H)考虑光疗＊光疗光疗失败后换血*换血+光疗＊*＊光疗4～6小时，血清胆红素不能降低17～34μmol/L(1～2mg/dl）为光疗失败。＊＊＊24小时出现黄疸应考虑病理性黄疸，需进一步检查。(2)3—4mg/dl药物治疗(1）白蛋白1g白蛋白可与8。5mg/dl游离的未结合胆红素联结，减少核黄胆的发生，在换血前给白蛋白1g加葡萄糖10-20ml，静脉滴注,以增加胆红素的换出。(2）酶诱导剂可用苯巴比妥5mg/kg。d，po，3d后起效.锡原卜啉是一种血红素加氧酶抑制剂，能减少胆红素的生成，目前尚在研究中4。换血疗法 主要用于血型不合溶血病所致的黄疸（见新生儿溶血病。新生儿溶血病（附换血疗法）［概要]新生儿溶血病是指母婴血型不合引起的同族免疫性溶血.ABO血型不合占85％，15%1％.［诊断要点］1。病史胎儿由父亲方面遗传来的显性抗原恰为母亲所缺少，在妊娠后期，胎儿血因某儿新生儿发生溶血。ABOOABRhRh(D，新生儿为RhRh阳性，但C或EC或E2。临床表现（1）hABORhABO(2）胎儿水肿严重者表现为胎儿水肿,主要发生在Rh皮肤瘀斑、胸腔积液、腹水、心音低、心率快、呼吸困难、肝脾肿1：3-4.黄疸出现早、进展快，一般在生后24hABO贫血溶血病患儿有不同程度的贫血，以Rh生的贫血称为晚期贫血，主要发生在Rh(5）肝脾肿大严重病例因髓外造血,出现肝脾肿大。(6）(17-18mg/dl),（12—15mg/dld到1d，如病情进展，出现发热、两眼凝视、肌张力后出现后遗症。3。实验室检查12/100（3）血型ABOOABRhRh婴儿RhRhE、抗、抗、抗c(4)抗人球蛋白试验即Coombs`试验，检查特异性血型抗体，可证实患儿红细胞是否被血型抗体致敏，如直接试验阳性说明患儿红细胞已被致敏，再做释放试验阳性，即可诊断。ABO溶血病者需做改良法。［处理］胎儿水肿者用少浆血换血，以改善贫血和心功能。23。药物治疗(1)IVIG400mg/kg。d，ivgtt，qdx3d，或1g/kg，用1次即可.（2）白蛋白如胆红素明显上升，给白蛋白1g/kg，ivgtt,或血浆10ml/kg。(3)(SnPP(SnMP)05μmol/kg0.25ml/kg）11SnMPHOSnPP5-104。其它治疗缺氧、酸中毒、感染可促使核黄疸的发生，应积极治疗。保持水电解质平衡,供给足够能量，维持体温正常，改善循环功能。5。换血疗法如病情继续发展,尤其是确诊为Rh溶血病，需进行换血疗法，防止发生核黄疸。DIC、药物中毒等。(1)换血指:①胎儿水肿；②血清胆红素足月儿超过425μmol/L （25mg/dl）;③出现早期核黄疸表现；④早产儿，有缺氧、酸中毒、低蛋白血症、前一胎为Rh溶血病者,放宽指征.无并发症SBSB/AB无并发症SBSB/ABSBSB/AB出生体重(g）<12501250~14901500～19992000～2499≥250089(5.2）103（6。0)116（6.8）123（7.2)137（8。0)171(10)222(13）256(15)290（17)308(18）68(4。0)89（5。2)102(6。0)116(6.8）123(7。2)SB血清总胆红素μmol/L(mg/dl) SB/Ab血清总胆红/白蛋白比(mg/g）.＊无论哪一标准先达到时换血 *＊并发症是指5分钟Apgar评分3wv，pao2〈33kpa,pH≤7.15,出生体<1000g，溶血病，临床或中枢神经系统表现恶化。新生儿败血症［概要]3d内起病,以革兰阴性杆菌感染为主［诊断要点]1新生儿败血症时常可波及脑、脑膜、肺、胸膜、肝、脾、腹膜、肾脏、心脏、皮肤、中耳、骨骼及关节,从而引起相应部位的迁徙病灶。辅助检查（1)血培养及病灶部位培养阳性可以确诊,但培养阴性不能除外本症诊断.最好从二个B族溶血性链球菌（GBS）在我国并不常见.。2微量血沉增高（15mm/h).C反应蛋白、酸性免疫抑制蛋白等急性相蛋白含量增高。(4）白细胞分层涂片高倍镜检可能找到细菌。（5)革兰阴性杆菌败血症珠溶解试验可阳性。GBS的多糖抗原和大肠杆菌的K1荚膜抗原可用乳胶凝集试验或对流免疫电泳检测,阳性有参考价值。（6）细胞因子如IL-6.TNFα以及支原体、细菌原核生物核糖体16SrDNA的检测有望作为新生儿败血症的快速诊断方法,目前正在研究之中。［治疗］1(5~7g/kg。min)和/5～15g/kg.min)，以增强心肌收缩力和改善循环。2、抗生素治疗宜采用静脉途径给药，病原菌未明确前可合用青霉素族及氨基糖甙类，亦可用第三代头孢菌素;若疗效不满意而培养阳性，可根据药敏选用敏感抗生素。疗程一般不少于14d，若形成迁徙病灶，疗程应适当延长。高胆红素血症一般根据指征选用光照疗法或换血疗法。结合胆红素升高时慎用光疗.重症患儿可用IVIg400mg/kg，qd5d。5。白细胞计数下降者可给粒细胞集落刺激因子（G－CSF）,10g/kg.d，皮下注射。新生儿化脓性脑膜炎[概要]KGBS、1症。[诊断要点］1、临床表现患儿表现体温不稳，拒食,呕吐,精神萎靡，面色苍白。当有双眼凝视、面部肌肉小抽动、眼皮跳动、口部吸吮和咀嚼动作、呼吸暂停、肢体强直时均可视为惊厥表现。由于新生儿囟门及骨缝未闭、脑膜刺激征常不明显。因此凡新生儿有全身感染征象,一般状况差，不论其是否有神经系统症状与体征,当无法用已知感染灶来解释其症状时，均应警惕化脑可能，应作脑脊液检查。2、辅助检查脑脊液)常规：正常新生儿CSFCSF白细胞数>20×106/L可视为异常,糖〈1.5～2.0mmol/L1。0g/L.个别患儿因病1CSFCSF45CSFB超、CT一般治疗同败血症。200～300mg/kg.d8h150mg/kg,q8h～12h.头50－75mg/kg，qdq12h~次。血培养阳性者则按药敏选药。48～72h14～2141周，脑脊液无细菌，细胞数及生化均正常。降低颅内压可用％甘露醇每次25~50ml/kg,q6h。适当控制入液量80ml/k。。病情重者可用IVIg400mg/kg，qd51次1新生儿破伤风［概要］［诊断要点］3～14d4～7d发[治疗]0.3mg/kg开始,缓慢iv。若效果不佳，可逐渐增加剂量至5～10mg/kgd痉挛不易控制,可试用地西泮15~20mg/kg3~5mg/kg.d2imiv。止1～2,iv1500－3000u局封。3。控制感染可用青霉素和甲硝唑，疗程7天。剂量：青霉素10～20万u/kg.d，iv。甲硝唑首剂15mg/kg，以后≤7日者,15mg/kg.d；>7d者，22。5mg/kg.d，分2~3次ivgtt。4.13％1－2％碘酒酒精。室内应保持安静、避光,尽可能减少不必要的操作。及时清除呼吸道分泌物，有紫绀缺氧者应供氧，必要时气管插管、机械通气。新生儿硬肿症［概要]DIC死的主要原因。临床表现本病多见于寒冷季节,常有环境温度过低或保暖不当史。夏季发生者多和30℃。皮DIC和肾功能衰竭等，肺出血是其最常见的死亡原因。2．病情分度（见表－9）表－9新生儿硬肿症病情分程度 硬肿范* 全身一般情况 体温休克、肺出血、DIC轻度 〈30％稍差 >34℃无中度 30～50%较差 34～30℃无/轻重度 >50％极差 <30℃有*头颈部20％；双上肢18％；前胸及腹部14％；肾及腰骶部14％;臀部8%；双下肢26%。3．实验室检查根据需要检测动脉血气、血培养、血液生化、止凝血功能及心电图等。[治疗］25－26(≤33℃）床温高于患儿皮肤温度液体和热能供给在消化功能未恢复之前可选用肠道外营养，热能从210kJ/kg。d5060Kcal/k）开始，逐渐增加至41502kJ/kd(10～120Kcal/kg.制在60～80ml/kg.d。低温时多有代谢性酸中毒，应根据血气分析计算NaHCO用量.若无条3件可先按3～5ml/kg给予5％NaHCO，稀释后应用。3循环支持（1)DIC及肺出血的发生,。5～1ml/kg，ivgtt,。(2）80/min5—7g/kg.min5-15g/kg。min(3)微剂量肝素每次20－40u/kg，皮下注射，q8-12h。以预防DIC的发生.新生儿坏死性小肠结肠炎[概要](NEC)是NICU10~30［诊断要点］临床表现从出生后第13月的VLBWDIC、病情迅速进展而死亡。辅助检查腹部XNEC（仅4h8～12h根据临床病情轻重和腹部X线表现，可将新生儿NEC10)。分期I）

全身症状

表－10NEC的分期胃肠道症状

放射学表现 治疗A体温不稳、神萎、呼吸暂停、心动过缓胃潴留、轻度腹胀、呕吐、大便隐血（+）正常或动力性肠梗阻禁食、抗生素3d、胃肠减压B同IA同IA＋肉眼便血同IA同IA第II期(确诊病例）A（轻度)同IB同IB＋肠鸣音减少或消动力性肠梗阻禁食抗生素7－B（中度)同IIA＋轻度失,腹部触痛(）＋肠壁积气10d酸中毒、轻度同IIA＋肠鸣音消失、腹同IIA＋门静脉禁食、抗生素血小板部触痛(+、腹部蜂窝织积气、腹水（)14d、纠酸、扩容第III（晚期病例）炎（)或右下腹包块A（重度，肠道完整）同IIB＋低血同IIB、强心药压、心动过缓、同IIB＋弥漫性腹膜炎、同IIB＋腹水物、呼吸管理、严重呼吸暂明显腹部触痛、腹胀和腹(+)若24~48h无停、混合性酸壁红肿好转，外科干预中毒、DIC、粒B（重度，小肠穿孔）细胞同IIIA，突然同IIIA、突然恶化同IIB＋气腹同IIIA＋外科恶化手术新生儿NEC（［治疗]一旦患儿出现腹胀、胃潴留等NEC可疑症状时,不论有无腹部X线的典型表现，生素（包括抗厌氧菌和假单胞菌或多巴酚丁胺维持血压和改善胃肠道的灌流腹部X腹块、腹壁红肿、或固定的肠襻。新生儿低血糖与高血糖症［概要］22mmol/L（40mg/dl7。0mmol/L(125mg/dl)可诊断为高血糖症。(一）新生儿低血糖症[诊断要点］（糖RhBeckwith饥饿的新生儿。新生儿低血糖时常为无症状型。出现症状的患儿早期多发生在生后6～12h,晚期发生在生后2～3d呼吸暂停和阵发性紫绀。[治疗]6mg/kg.min，以预防低血糖的发生。40mg/dl106~8mg/kg。min，无效可增至8～10mg/kg。min。有症状者可静脉推注10％葡萄糖液2ml/kg,继之以6~8mg/kg。min（3~5ml/kg.h）增加2mg/kgmin，直至13%，高浓度葡萄糖应从中心静脉供给5～10mg/kg。d,分二次ivgtt1～2mg/kgd,po。顽固低血糖症亦可加用胰高糖素glucago，每次0.1~3mg/k，im或H,q～1224~48h．顽固性的低血糖症需作进一步检查。高胰岛素血症患儿可试用二氮嗪（diazoxide),10~25mg/kg.d，分3次po。胰岛细胞增生或胰岛腺瘤者须作胰腺次全切除或腺瘤摘除术.（二)新生儿高血糖症[诊断要点]（特别是接受TPN的早产儿醇等药物、或处于窒息、感染及寒冷窘迫的新生儿。罕见先天性糖尿病。压>300mOsm/L[治疗］减慢葡萄糖输注速度至4~6kg/kg.min.随访血糖。但葡萄糖输注浓度不宜低于5％.0.01～0。1u/kg.h，持续静滴，同时监测血糖和血钾.也可皮下注射胰岛素0。1~0。2u/kg，q6h，注射后1。2。4h应监测血糖及血钾。治疗基础疾病，停用易引起血糖升高的药物。新生儿低钙血症和低镁血症一、低钙血症[概要］正常新生儿血清总钙25~275mmol/L（9~11mg/dl2.0mmol/L(8mg/dl）或血离子钙〈0.9mmol/L(。6mg/dl钙血症。[诊断要点］1低钙血症。辅助检查心电图示QT01920尿钙定性检查阴性。［处理]发生低钙血症者即给101—2ml/kg，加5%葡萄糖1-2倍稀释缓慢ivgtt，有症状者q8-12qd3d。钙剂静脉滴注过快可使心脏停搏致死，如心率〈100/min功能不全时除补钙外，可口服维生素D31—2/d低钙血症伴低镁血症时，单纯补钙惊厥不易控制，甚至使血镁更低，应同时补镁。二、低镁血症［概要]正常血清镁0。6—1.1mmol/L（2—4mg/dl，当血清镁<0。6mmol/L（1.5mg/dl）时称为低镁血症.[诊断要点］临床表现主要表现为神经肌肉兴奋性增高，出现烦躁不安、震颤、惊跳惊厥，两眼凝视，严重者出现喉痉挛、窒息、心律失常。辅助检查血清镁<6mmol/L24T,ST—T间期正常，可与低钙血症鉴别。[处理]发生低镁血症时给25％硫酸镁02～0.4ml/kg25ml/kg缓慢ivgtt1ml）,如症状未控制可重复给药，2～3/d，惊厥控制后改为口服，10%硫酸镁每次1～2ml/kg,2～3次/d，用5～7d。早产102ml/kg，ivgtt。新生儿呼吸暂停［概要］20s20s（＜100/min，及（或）约20～30％,极低出生体重儿可达50％,反复呼吸暂停可致脑损伤［诊断要点]1.分类（1)34<1750g中枢发育未成熟所致，不伴其它疾病。(2）胃食道反流、插胃管或气管插管、母亲用过麻醉镇静药等。停兼有这二类因素和特征。2。临床表现s，/min小时内呼吸暂停发作超过2～3原发性呼吸暂停常在生后2～7d开始出现,在生后数周内可反复发作。继发性呼3。鉴别诊断呼吸暂停需与周期性呼吸鉴别，后者呼吸暂停发病，做出病因诊断。［处理]1.加强监护包括仪器监护、医师护士密切观察.2。病因治疗去除各种可能引起呼吸暂停的病因。3.物理刺激托背、触觉刺激、弹足底。4。药物治疗(1)氨茶碱：负荷量4～6mg/kg，20min内ivgtt,12h后用维持量，每次1.5~2mg/kg，q8～12h.氨茶碱副作用有烦躁、心动过速、低血压、惊厥、胃肠道反应等。（2）枸橼酸咖啡因：负荷量20mg/kg，ivgtt,12h5mg/kg，qd。国内制剂为.(31～1.5mg/kgh，持续ivgtt，或先用负荷量55mg/kg1mg/kg.h激惹、肝功能损害、高血压等。5。CPAP频发的阻塞性或混合性呼吸暂停，对药物治疗无效者，可用鼻塞CPAP。6.机械通气对CPAP:FiO20.25~0.4PEEP20～0.292～3cmH20）,PIP0.98～。47kPa(10～15cmH20RR20~30/min0.5～0.6s。然后根新生儿持续性肺动脉高压[概要］的/该病常发生于足月儿或过期产儿，死亡率极高。[诊断要点］临床表现PPHN也可能由于肺血管床的解剖学异常所致.临床表现为与胸部X线表现不成比例的低氧血症,和吸高浓度氧也不能改善的紫绀,临床酷似青紫型先天性心脏病。体格检查可发现明显的心X筛查试验（1)高氧试验吸入80～100％10min后测定动脉导管后PaCO2（血，若PaO2仍低于667Kpa(50mmH）提示存在右向左分流，但不能区分先心和PPH。（PaO22～267Kpa(15～20mmHg>10％，提示存确诊试验超声心动图有助于确诊PPHN[治疗]PPHN的治疗包括针对基础疾病的支持疗法和针对PPHN的特异治疗。治疗原则为降低肺动脉压力和提高体循环压力，逆转右向左分流。药物治疗可选用妥拉苏林，首剂1～2mg/kg,10～30min0.15～0.3mg/kg。h0.2～0.6g/kgmin，持续静滴；或硫酸镁200mg/kg8%30min20～50mg/kg.h5～7g/kgmin或多5~15g/kg.min。65Kpa(50mmHg或碱化疗法可通过气管插管用较高的PIP、较高的FiO2PaCO2。66～3.33Kpa(20—25mmH