重点第三章口腔颌面外科麻醉、镇痛及重症监护

局部麻醉localanesthesia——指用局麻药暂时阻断机体一定区域内神经末梢和纤维的感觉传导，用作表麻。临床多以1%-2%利多卡因行阻滞麻醉，具有抗心律失常作用。(一)冷冻麻醉frozenanesthesia：是应用药物使局部组织迅速散热，温度骤然降低,以至局部感觉,首先是痛觉,从而达到暂时性麻醉的效果。仅适用于浅表脓肿的切开以及松动乳牙的拔(二)表面麻醉superficialanesthesia:是将物涂布或喷射于手术区表面，药物吸收后麻醉末(三）浸润麻醉infiltrationanesthesia：是将局麻药液注入组织内，以作用于神经末梢，使之失去(四）阻滞麻醉blockanesthesia：是将局麻药液注射到神经干或其主要分支附近，以阻断神经末上颌神经阻滞麻醉blockanesthesiaofmaxillary8871∕345°回抽无血注入麻药2-3ml进针直抵翼外板，此时调整橡皮片的位置使之距皮肤约1cm，然后退针到皮下，针尖重新向上10°，向前15°进针，直至橡皮片标志处即已到达翼腭窝。上牙槽后神经阻滞麻醉blockanesthesiaofposteriorsuperioralveolar进针点：以上颌7远中颊侧口腔沟作为进针点；上颌第7未萌出儿童，则以6远中颊侧口腔沟作为进针点；上颌磨牙已缺失以颧牙槽嵴部沟作进针点。16mm，回抽无血注入麻药1.5～2ml。不能刺入太深，以免刺破翼静脉丛7866尚需在6的颊侧远中根部位的口腔沟补充浸润麻醉。眶下神经阻滞麻醉blockanesthesiaofinfraorbital0.5-1cm1cm肤，使注射针与皮肤呈45°，向上、后、针约1.5cm，注射麻药约1ml唇系带为准，越过牙槽突往后5mm即为腭，一般注入量为0.25-0.5ml下颌神经阻滞麻醉——将麻药注射卵圆孔附近。与上颌N口外注射法相似，退针至皮下重新使注射针向后、上、内偏斜15°，推进至标记深度，回抽无血，注入麻药3-4ml★★下牙槽神经阻滞麻醉blockanesthesiaofinferioralveolar针高于下颌面1cm并与之平行，进针2-2.5cm，回抽无血注入麻药1-1.5ml1-81-4浓度—1：50000～2000001：10000020ml（0.2mg患者4ml（0.04mg）全身麻醉generalanesthesia——是指物进入后，产生可逆性全身痛觉和意识，【口腔颌面外科手术全麻特点：1）麻醉与手术互相干扰2）维持呼吸道畅通比较3）小儿和老年病员多4）手术失血多5）麻醉恢复期呼吸并发症多第三阶梯——采用强阿片类药物如第四章牙及牙槽外科★拔牙6造血系统疾病：①贫血——血红蛋白80g/L以上，血细胞比容30%以上可以拔牙②白细胞1*10^9/L2-2.5*10^9/L4*10^9/L以上时可耐受拔牙③白血病——急性白血病为绝对症④性血小板减少性紫癜——拔牙50*10^9/LVIII，血浆浓度提高到正常30%时，可进行拔牙））（二）以及根。根据形状可分为：直挺、弯挺及横柄挺（有成三角挺。其工作原理为杠杆原理、向柄提供保护。•牙挺的使用原则：牙挺多用于坚固的牙齿及临床牙冠较短无法用钳夹持或残根的拔除中。使用时应将牙挺以锤击拔牙后注意事项：拔牙当天不要漱口刷牙；拔牙2h后才可进食，当日应进软食，食物不就诊；1-2h•断根选择直牙挺；低位断根使用根挺；根尖1/3折断选用根；弯挺适用于后impactedtooth——是指由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，a.颊侧骨板较厚，并有外斜线加强，舌侧骨板薄，牙多向舌侧脱位b.距离下颌管2345°3⑥787，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治，，7优点——缩短手术时间30%-40%；小，痛苦小，患者更易接受；术野更清晰，小第I第II类：阻生尖牙位于唇侧，可呈水平位、垂直位或半垂直位第IV第V类：无牙颌之阻生尖牙拔牙创和血凝块形成——15-30min后停4d上皮向血凝块表面生长小穿孔(直径2mm),可按拔牙后常规处理，使牙槽窝内形成以高质量的血凝块，待其自然愈合，术后嘱患者切忌鼻腔鼓气，吸食饮料，吸烟，避免强力喷嚏，并预防交通口大于drysocket2-3【治疗:原则——通过彻底的清创及外界对牙槽窝的刺激,以达到迅速止痛缓解患者痛苦，修复前外科pre-prostheticsurgery——是指为义齿取得良好的固位和稳定,有效地行使咀嚼功能：2~3位不良√唇系带矫正术：局部浸润麻醉，常用V形切除术√舌系带矫正术性舌系带异常的矫正术在2岁时进行为宜：第五章口腔种植外科oralimplant——植入牙槽骨中起支持、固位作用的植入物，临床主要应用的是骨内osseointegration：牙种植体表面无污染——细菌污染灭菌；脂类及异种蛋白污染物理化学净化处理：受植区的要求——种植体唇颊、舌腭侧骨质应健康且厚度不能少于1.5mm，种植体之间不能少于3mm，种植体与天然邻牙之间的距离不能少于2mm，种植体末端距离下颌管不能少于2mm，选择种植体长度时，一般冠根比为2：3，一般种植体长度不少于8-10mm，尽量保【牙种植手术的】——以15-20r/min速度缓慢旋入种植体固位钉；一期手术3-4个月后进行二期手术；连接基台时，应使之超出牙龈1-2mm，骨再生膜引导技术GBR——采用生物材料制成的生物膜在牙龈软组织语骨缺损之间人为地竖起一道生物屏障软组织中成纤维细胞及上皮细胞长入骨缺损区，确保成骨过程在无成纤维细，★种植手术并发症——1）创口裂开2）3）下唇麻木4）窦腔黏膜穿通5）6）牙龈炎7）牙龈增生8）进行性边缘性骨吸收9）种植体10）种植体机械折断第六章口腔颌面部★口腔颌面部的特牙源染——较面部丰富的淋——区域性淋；放线菌脓液中可有黄色硫磺颗粒坏死性蜂窝织炎的局部皮肤弥漫性水肿，呈紫红色或灰白；儿童颌周蜂窝织炎，累及多间隙，出现呼吸及吞咽切开的要。颜面切口应顺皮纹切开，勿损伤重要解剖结构：面神管和唾液腺导管等。不同组织层次中形成多处腔隙或通道，以减少扩散，保证通畅。智齿冠周炎pericoronitis——是指智齿萌出不全或阻生时;牙冠周围软组织发生的炎症。临以食物残渣或脓性物溢出②牙齿情况：牙冠部分露出,X线片有助于了解牙齿阻生情况③邻牙情况：受炎症激惹可有叩痛④张口受限：主要颞肌和翼内肌所致散形成颌下间隙、舌下间隙或口底蜂窝织炎★【治疗】——原则：急性期——消炎、止痛、切开、增强全身抵抗力的治疗为主液、0.1%洗必泰等局部冲洗；用探针蘸2%碘甘油或碘酚放入龈袋内眶下间隙Infraorbitalspace失；病因牙的根尖部沟红肿、压痛、丰满扩散途径：向上－眶内蜂窝织炎；沿面V、内眦V、眼V切开术：上颌尖牙及前磨牙唇侧口腔黏膜转折处作切口颊间隙Buccalspace流；广泛颊间隙：下颌骨下缘下1-2cm处作平行于下颌骨下缘的切口）颞间隙Temporalspace来源：常由间隙扩散所致、耳源染、颞部疖痈骨髓炎：弧形皮肤切口3）多间隙：颌下区作上下贯通颞下间隙Infratemporalspace扩散途径：相邻间隙；借眶下裂---眶内；借卵圆孔、棘孔---颅；染，则作贯通）咬肌间隙Massetericspace下缘2cm处切开，切口长约3-5cm翼下颌间隙pterygomandibularspace来源：常为下颌智齿冠周炎己下颌磨牙根尖周炎扩散所致；下牙槽N阻滞麻醉时不严；舌下间隙Sublingualspace咽旁间隙Parapharyngealspace喉头水肿,出现声音嘶哑及不同程度的呼吸和进食呛咳切开术张口不受限应由翼下颌韧带稍内侧纵行切开张口受限可由下颌角以弧形切口，向前上、内分离建立切开术：下颌骨下缘2cm，若为淋内脓肿应分开淋包颏下间隙Submentalspace浸润性肿胀,疼痛;常可伴发颌下间隙炎症口底多间隙cellulitisofthefloorofmouth——指双侧下颌下间隙、舌下间隙及颏下间隙同；；来源：可来自下颌牙的根尖周炎,冠周炎,牙周脓肿,骨膜下脓肿,颌骨骨髓炎,颌下腺炎,淋第七章口腔颌面部损伤利——牙列的移位或咬合关系错乱是颌骨骨折的最重要体征之一，而恢复正常的咬合关牙上的和细菌带入深部组织，引起染。在清创处理时应尽早关闭与这些腔窦相通的创口，以减少的机会阻塞性窒息obstructiveasphyxia——异物阻塞咽喉部、组织移位、肿胀引起的窒吸入性窒息inspiratoryasphyxia——主要见于患者，直接将血液、唾液、物或其他异物48应在48小时内行气管切开术（2-3气管环）清创术debridement——是对局部伤口进行早期外科处理预防伤口和促进愈合的基本方法。【清理创口时尽可能保留受伤组织对唇舌鼻耳等重要部位的伤即使大部分游离或完全离体，只要没有和坏死，也应尽量保留；尽可能去除异物】（一）止压闭至第六颈椎横突上，持续时间一般不超过5min，也双侧同时）5mm，深度要深，最好加用褥式缝合，打三叠结并松紧适度，以防止因肿胀而使LeFortⅡ型骨折：又称上颌骨中位骨折或锥形骨折。骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁、内侧壁、LeFortⅢ型骨折又称上颌骨骨折或颅面分离骨折骨折线自鼻额缝向两侧横过鼻梁眶部，颌间牵引intermaxillaryelastictraction——是在上、下颌牙列上分别安置有挂钩的牙弓夹板，然颌间固定intermaxillaryfixation——是指利用牙弓夹板将上下颌固定在一起的方法。上颌3-44-6（最常用、小环颌间结扎颌间坚固内固定RIF（小钛板厚度一般为1-1.5mm，一般用于下颌骨骨折固定；微型钛板厚度为0.6-0.8mm，多用3mm，单皮质钉3-5mm9-11mm，主要用于降，髁突复位，恢复咬合关系，然后撤除橡皮垫，继续颌间固定3周骨折⑥髁突性骨折而不能固定者，可手术摘除碎骨【M形或V形8h72h（2流行病学——口腔颌面部为全身的8.2%，口腔颌面部良性肿瘤以牙源性及上临界瘤——生物学行为介于良性与恶性之间，称为~。如唾液腺多形瘤、成釉细胞瘤原位癌carcinomainsitu——癌起初局限于黏膜内或表层之中，称原位癌 ⑸对肿瘤外露部分应以纱布覆盖、缝包⑹表面有溃疡者，可采用电灼或化学药物处理，避免手术过程中污染种植⑺缝合前应用大量低渗盐水及化学药物作冲洗和湿敷HN2、环磷酰胺抗代谢类——甲氨蝶呤MTX5-抗生素类——博莱霉素BLM、阿霉素植物类——长春新碱VCRVDS甲状舌管囊肿thyroglossaltractcyst——甲状舌管不时，由残余上皮物聚积可形1-10动作而移动；甲状舌管瘘如长期不治，还可发生；穿刺可抽出透明、微混浊的黄色稀薄或黏胸锁乳突肌上1/3前缘附近、第三、四鳃裂（最为罕见，多位于颈根部，锁骨上区）上皮团发生变性与液化，周围组织液不断渗出而逐渐形成囊肿。好发于前牙。X牙龈癌——下牙龈癌较上龈癌多见多于女性多为分化较高的鳞状细胞癌以溃疡型多见。癌肿到上颌窦前壁，破坏骨质后，可使患侧面颊部突起，颊沟，甚至皮肤破溃、肿。：恶性黑色素瘤——应以综合序列治疗为主。对放疗不敏感下列方案灶首选冷冻治。：受限。可出现说话、进食及吞咽晚期舌癌可蔓延至口底及下颌骨，使全舌固定；向后发展可以腭舌弓及扁桃体。转移常在一侧。如果发生于舌背或越过舌体中线的舌癌可以侧颈淋转移；位于舌早期舌癌病例，一般主张手术根治，颈部行III2/3咬肌膜脓积聚筋膜者即得到如无脓溢出可血管腺实质的脓中液。常伴多发脓肿，注意不同方分离，开各腺小的脓腔冲洗后橡皮条以后用理盐冲洗更条。涎瘘salivaryfistula——是指唾液不经导管系统排腔而流向面颊皮肤表面。腮腺是最常见的SS80%涎石症Sialolithiasis于淤滞，导致形成。绞痛”。停止进食后，腺体自行复原，疼痛亦随之②导管口黏膜红肿，挤压腺体可见少镜辅助下切开取石术：适用于导管后段及腺门部的大8075%；舌下腺肿瘤中，恶性高达90%。腮腺肿瘤80%位于浅叶；磨牙后腺肿瘤以样表皮癌最多见；舌腺肿和下颌下腺肿瘤做活检，因为无论良均有发生瘤细胞种植的30-50X即使出现肺转移，如果灶可以得到根治，仍可考虑行灶手术治疗或组织内放疗颞下颌关节脱位dislocationofcondyle——髁突脱出关节窝之外，了关节运动的正常限度，以至不能自行复回到原位者，称为~。临以急性前脱位最常见。④XX线检颞下颌关节强直ankylosisoftemporomandibularjoint——因器质变导致长期开口或完（5）X线检查：纤维性强直表现为关节间隙模糊，关节窝及髁突骨密质有不规则破坏。骨性强直表现为关节间隙，髁突和关节窝融很大的致密团块，呈骨球状。（1）关节外强直：是病变发生在关节外上下颌间皮肤，黏膜或组织保持截开的间隙——截开间隙应保持在0.5~1cm之间利用间隙各种组织或生物材料贝尔麻痹Bellpalsy——是临常见病因不明的急性单侧周围性面神经麻痹，有部分或完全性额纹，不能蹙眉（颞支上方，此称贝尔征。由于不能闭眼，故易患结膜炎（颧支）患侧口角下垂，健侧口角向上歪斜（下颌缘支1-221-2facialparalysis——是部分或完全丧失面神经功能，主要表现为面部表情肌群运动障N年人多数为分和继性两髓改变是起三神经主要理变扳机点――是指三叉神经分支区域内某个固定的局限的小块皮肤或黏膜特别敏感，对此点稍加1-2流涎以及患侧鼻腔增多等症状，称为痛性；⑥不少患者有拔牙史；⑦面部感觉功能正【性封闭】——第一支痛时，应封闭眶上孔及其周围；第二支痛时，可根据疼痛部位选择性第十二章性唇腭裂与颅面，口腔颌面部的发育始于胚胎发育的第3周；胚胎发育至第8周时的面部初步完成。胚胎发育至第12周，的口和鼻即具备成人的形态结构，唇腭裂多学科综合序列治疗thecleftlipandpalateteamapproach：由多学科医师参与，在患者适当的，按照约定的程序对唇腭裂患者进行系疗的过程国际：单侧唇裂单侧不完全性唇裂（裂隙未裂至鼻底）双侧唇裂双侧不完全性唇裂（双侧裂隙均未裂至鼻底）国内：单侧唇裂Ⅰ度唇裂：仅限于部裂开palatoplasty：封闭裂隙、保持和延伸软腭长度、恢复软腭生理功能咽成形术pharyngoplasty：缩小咽腔、增进腭咽闭合12-35-7d8-10d纱条，术后2周拆线★腭裂术后并发症：1）咽喉部水肿2）3）窒息4）5）打鼾及睡眠时暂时性呼吸，不要急于立即再次手术缝合因组织脆弱不良缝合后常会再次裂开。一般以手术后6~12，9-11第十三章牙合面畸形口颌系统功能。征常值为82±2°常值为78±2°ANBSNA角与SNB反映上下颌骨对颅部的相互位置关系。正常值为4±2°★正颌科手并发：）和肿）呼道阻颌骨外折）围神伤）牙根损、牙坏死骨块死或不连接颞下关节脱位创口）术畸形发下颌支矢状骨劈开术SSSROSAS者生活质量和社会接受性的睡眠呼吸紊乱，由于睡眠中反复发作呼吸暂停和低通气造成频发的低氧血和高酸血，常致心血管其他要命病变甚至生睡中猝。第十四章7d上颌2-30.5mm1mm1%-2%利多卡因或温热盐水25℃】表层皮片——也称刃厚皮片或Thiersh皮片。它包括表皮及一小部分的真皮层，其厚度约为0.2～0.25mm。等部位生长后易产生挛缩性功能Blair0.35-0.8mm，相当于皮肤全厚的1/3～3/4，薄中厚皮片为0.35～0.5mm，厚中厚皮片为0.62～0.8mm【皮片移植后的生理变化：数分钟创面就有血浆渗出以供皮片营养；18h后，创面内的毛再过数月后，神经末梢也开始生长，痛、触、冷、热觉也相继恢复，约1年后完全恢复正常。过程太长，超过5秒，多提示微循环功能很差，抢救成功的可能性较小。随意皮瓣