人工气道管理 郭丽芳课件

机械通气病人的气道管理呼吸内科：郭丽芳机械通气病人的气道管理1、机械通气的相关概念，目的，分类，适应症2、人工气道的相关概念，主要目的，人工气道的主要种类3、人工气道的管理机械通气的概念机械通气：是在病人自然通气和（或）氧合功能出现障碍时，运用器械（主要是呼吸机）使病人恢复有效通气并改善氧合的方法。机械通气的分类：有创机械通气：指通过建立人工气道（经鼻或口气管插管、气管切开）进行的机械通气方式。无创机械通气：无创机械通气是指通过口罩、鼻罩或鼻面罩等相对无创方式与呼吸机相连或无须建立人工气道的方式而增加肺泡通气的一系列方法的总称。具有创伤小、并发症少和使用方便等优点适应症通气功能障碍为主的疾病：包括阻塞性通气功能障碍（慢阻肺，哮喘急性发作）和限制性通气功能障碍（神经肌肉疾病，间质性肺疾病，胸廓畸形等）换气功能障碍为主的疾病：如ARDS、重症肺炎等。预防性使用使用指征尚无统一标准。有下列情况存在时，宜尽早建立人工气道，进行人工通气，不要等到呼吸心跳濒临停止甚至已停止再考虑机械通气:①严重呼吸衰竭和ARDS病人经积极治疗，情况无改善甚至恶化者；②呼吸型态严重异常：成人呼吸频率>35~40次/分或6~8次/分，或呼吸不规则、自主呼吸微弱或消失;③意识障碍；④严重低氧血症，PaO2≤50mmHg，且经过高浓度氧疗仍≤50mmHg；⑤PaCO2进行性升高，PH动态下降。禁忌证机械通气治疗无绝对禁忌证。正压通气的相对禁忌证为:①伴有肺大泡的呼吸衰竭；②未经引流的气胸和纵隔气肿；③严重肺出血；④急性心肌梗死；⑤低血容量性休克未补足血容量者。人工气道的概念人工气道是指将一导管经口/鼻或气管切开插入气管内建立的气体通道。

是抢救和治疗危重患者的重要措施，是危重患者的生命通道常用人工气道的种类口咽、鼻咽通气管;喉罩导气管经口/鼻气管插管气管切开通气管的使用选择尺码：门齿至下颌角插管技巧：凹面面向上腭，沿舌面向下插入，1/2时，旋转180度，顺舌面继续插入。正确位置口咽管前段在会厌上舌根处。口咽通气管

优点：易插入，使用方便且迅速可防止舌和咽部软组织松弛引起的呼吸道梗阻缺点：刺激咽后壁易引起恶心、呕吐，有吸入性危险。容易异位和滑脱易引起喉痉挛可引起舌和牙齿的损伤鼻咽通气管鼻咽通气管（nasopharyngealairway）是经鼻腔安置的通气管，适用范围同口咽通气管，但刺激小，恶心反应轻，容易固定。鼻咽通气管使用方法选择尺码：鼻孔至耳垂过大损伤鼻粘膜、出血刺激喉、呕吐功能★鼻呼吸管★氧气导管鼻咽通气管

优点:利于口腔护理,无恶心、呕吐病人耐受较好避免损伤舌牙

缺点:

鼻粘膜溃疡坏死导管易滑进食道造成胃胀气及换气不足凝血机制障碍和脑脊液鼻漏者禁用喉罩通气管

喉罩（laryngealmaskairway，LMA）是一种不侵入气管的气道装置，经口将其插入喉咽腔，罩子在喉周围形成密封圈，由通气导管开口与外界相通，可让患者自主呼吸，也可连接麻醉机或呼吸机进行正压通气。21气管内插管

是将一种特制的气管内导管经声门置入气管的技术。

保证通气，准确控制潮气量保证吸入高浓度氧便于吸痰防止误吸提供一种给药途径要求很高的技能与经验可能会产生致命的并发症在CPR中，气管插管的失败率高达50%气管切开

适应症各种原因造成的上呼吸到阻塞所致的呼吸困难者各种原因造成的下呼吸道阻塞所致呼吸困难者预防性气管切开：需长期进行人工通气者气管切开

目的：为长期清除气道内分泌物；减少气道阻力及死腔，因此可以减少呼吸功；应用于需要长期机械通气患者。准备：向清醒患者解释、摆体位准备气管切开包、吸痰用物、气管套管、手术灯、简易呼吸气囊抢救用物等气管切开配合：吸痰、观察、固定、整理气管套管选择Q4H更换内套，避免套管阻塞，减少更换外套引起的损伤协助拔管或训练发音（多个小孔、开窗式）可重复使用内套管硬式带孔气切套管、内管机械通气病人的气道管理1、机械通气的相关概念，目的，分类，适应症2、人工气道的相关概念，主要目的，人工气道的主要种类3、人工气道的管理气管插管的大小及深度男性：7-9mm女性；6-8mm导管尖端在气管的中段,距隆突

2-3cm经口气管插管门齿刻度22±2cm经鼻气管插管鼻孔刻度27±2cm气管插管位置的确认方法听诊:听诊胸部和上腹部,确定插管在气管还是食道观察:双侧胸部膨胀一致;气管插管内有冷凝湿化气SPO2监测:SPO2浓度升高,表明插管在气管内胸片:插管尖端应位于隆突之上,气管中央位置或主动脉弓水平人工气道的固定、气囊的管理人工气道的固定11、经口气管插管：放置牙垫防止患者双齿咬合时夹闭气管插管利于吸取口腔分泌物不易损伤口腔粘膜气管插管固定器固定：

胶布、牙垫、固定器

每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理预防压疮及口腔溃疡

适当约束

定时测量气管插管与在门齿前的刻度，并记录

气管导管保留72h后应考虑气管切开人工气道的固定2经鼻气管插管：用胶布固定颊部。每班记录气管插管留置刻度或气管插管外露的长度。人工气道的固定3气管切开置管：用边带固定在颈部，松紧以容纳一个手指为度。清醒的患者要做好解释工作，必要时约束四肢，防止意外拔管的发生。固定胶布或边带每天更换，脏、湿，随时更换。套囊的种类套囊分为高压低容量套囊和低压高容量套囊高压低容量套囊：注气后套囊呈梭球膨起与气管粘膜接触面小，局部压力高，长时间使用易造成气管粘膜缺血坏死。低压高容量套囊：注气后套囊呈圆柱状，与气管粘膜接触面大，压力小，防漏效果好。气囊的管理位置插管末端上3cm作用保证所有气体进入肺部固定插管预防口腔和胃内容物的误吸气囊的管理低压高容量气囊理想的套囊充气：封闭气道足以维持潮气量和防止误吸，同时又不影响气管粘膜的毛细血管血流灌注充气方法：临床上应选择“最小闭合容量技术(MOV)”和“最小漏气技术(MLT)”最小闭合容量技术

气囊充气后，吸气时恰好无气体漏出方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：保证潮气量和PEEP，不易出现误吸。缺点：粘膜要承受一定压力。一般充气不超过8－10ml最小漏气技术气囊充气后，吸气时允许有少量气体漏出方法：是将听诊器置于患者颈部气管处，听其漏气声。向气囊内缓慢注气直到听不到漏气声为止。然后从0.1ml开始抽出气体，直到送气峰压时听到漏气声为止。优点：预防气囊对气管壁的损伤缺点：易发生误吸，增加肺内感染几率，潮气量减少，不能维持PEEP。气囊压力泵可使用气囊压力计测量气囊压力。气囊压力≦20-25mmHg。>30mmhg，阻断动脉血流>20mmhg，阻断静脉血流>5mmhg，阻断淋巴回流。最适宜的气囊压力：18.4—21.8mmHg定期放气囊的问题

目前不主张定期放气但非常规性的放气或调整气囊压力仍有必要气囊放气前，必须清除气囊上滞留物，防止气囊以上的分泌物进入气道。气囊放气

气囊不需要定时放气原因主要有以下四点：气囊放气后，1h内气囊压迫区的粘膜毛细血管血流也难以恢复，气囊放气5min就不可能恢复局部血流常规的定时放气-充气往往使医务人员忽视充气容积或压力的调整，反而易出现充气过多或过高的情况对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。增加VAP发生率气囊上滞留物、痰池气管插管后，患者咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间

随着患者的呼吸，一过性气囊压力下降，以及体位变动、气道管径改变等原因，分泌物从气囊的边缘流入，进入下呼吸道声门下吸引机械通气超过3天，至少有3/4的患者发生过2次误吸，50％的患者发生医源性肺炎。气管插管声门下间隙平均容量为3.6ml；气管切开声门下间隙平均容量为10.5ml。即便是0.01ml的误吸，可使多达10亿个微生物进入到下呼吸道，造成医源性肺炎的发生。可冲洗气管导管推广使用可冲洗气管导管定期抽吸气囊以上间隙的分泌物可以降低和延缓呼吸机相关性肺炎的发生声门下滞留物的清除

气囊上吸引管声门下间隙“常规”吸痰口气囊上吸引口气囊充气管人工气道的湿化

建立人工气道后改变了正常的气体通道，可能出现以下不良影响：1、干冷的气体直接吸入会损伤气道粘膜上皮细胞，影响粘膜黏液分泌和纤毛运动，气道自净能力降低或消失。2、咳嗽功能受限，影响咳痰。3、气道失水增多，由正常成人呼吸道失水400-500ml/d增加到800-1000ml/d，分泌物易变黏稠而形成痰栓阻塞气道。4、肺泡表面活性物质受破坏，肺顺应性下降，引起或加重炎症和缺氧。5、干冷气体直接吸入诱发支气管痉挛或哮喘发作。6、管理不善易出现气管黏膜出血，肺不张，气管食道瘘等并发症。气道湿化的重要性

充分湿化湿化不足湿化的基本原理正常的上呼吸道提供过滤、加温和湿化吸入气体的功能。鼻腔:温度30-34℃，相对湿度80%-90%隆突:温度37℃，相对湿度达95%以上（等温饱和分界线）肺泡:温度37℃，相对湿度100%。常用气道湿化方法热湿交换过滤器过滤湿化(HME人工鼻)湿化器或蒸汽发生器湿化雾化器雾化吸入湿化气道内注入或滴入生理盐水热湿交换过滤器过滤湿化

(人工鼻)HME是一种较理想的恒温、恒湿、细菌过滤器。氯化锂海绵有结合化学水和储热作用，呼出气中的水分及热可部分循环吸入，减少呼吸道的失水及对气体进行适当加温。热湿交换过滤器禁忌症气道分泌物浓稠、量大、血性时呼气潮气量小于吸气潮气量的70%自主分钟通气量大于10L/min体温低于32°CCOPD、呼吸肌无力等患者要慎用对脱水患者、体温过高患者不宜使用湿化器或蒸汽发生器湿化利用呼吸机加热、产生水蒸气，与吸入气体进行混合，达到加温加湿目的。湿化液：无菌蒸馏水。湿化量：约250～400ML/日。温度：32～37℃、防止温度过高或湿度过大造成气道损伤。使用非全自动滴注式加湿化液的要求：Q1H或Q2H开放及记录水温利用记录参数的时间开放期间护士不能离开离开前谨记关闭止水夹水量不能超过刻度线避免湿化液全干才加水雾化器雾化吸入湿化

在呼吸机管路中连接一雾化器，以压缩空气或氧气为动力，利用射流原理，将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道达到湿化目的。可在湿化液里加一些诸如解痉、化痰等药物，其优点是药物直接进入气道，药效快，剂量小，副作用小。气道内注入或滴入生理盐水直接向气道内持续或间断滴入湿化夜进行湿化。临床现状:还在使用,湿化量24小时至少250ml文献报道:不主张使用湿化的判断标准湿化满意：分泌物稀薄，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸道通畅。湿化不足：分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重。湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，病人烦躁不安，发绀加重。人工气道的净化—吸痰吸痰的意义

清除大气道分泌物，刺激小支气管，防止分泌物坠积保持呼吸道通畅，减小气道阻力防止分泌物干结、脱落而阻塞气道留取痰标本，有利于痰液性质的观察和细菌培养的准确性吸痰时机－按需吸痰客观情况：病人咳嗽、气道压力报警、血氧饱和度下降、肺部听诊、病人行翻身、胸部物理治疗、雾化后等。病人方面：主动要求。只要可能，尽可能鼓励病人自己咳痰。痰液粘稠度的判别标准稀:吸痰后吸痰管无分泌物。中度:吸痰后吸痰管壁有分泌物，但容易被冲走。稠:吸痰后吸痰管壁有分泌物，不能被水冲走。选择吸痰管的尺寸比气管套管长4-5cm。吸痰管外径小于气管套管内径1/2,以避免气道更大的负压，减少氧分压的下降。吸痰管与气管插管的型号匹配密闭性吸痰装置保护套带深度标记的双密度可更换吸痰管滴注/灌洗接口保护帽带安全盖的负压吸引控制阀双向旋转弯管接头通路转向阀密闭式吸痰装置接呼吸机接负压人工气道密闭式吸痰装置密闭式吸痰管的临床

应用优势密闭式吸痰装置可以避免吸痰时病人与呼吸机脱开。保证通气支持的连续性密闭式吸痰可以减少吸痰时氧饱和度的下降，避免了预先给氧的必要保证吸痰时维持氧合和呼气末正压减少了时间可以使用24h防止交叉感染密闭式吸痰的效果与传统吸痰无区别应用纤支镜吸痰

对于呼吸道分泌物较多，痰液粘稠，痰栓形成，机械吸痰效果不理想者，可用纤支镜直视下逐侧肺的支气管吸引，冲洗，消除局部肺不张，可有效地提高吸痰效果。吸痰并发症低氧血症心律失常气道粘膜伤低血压误吸诱发支气管痉挛气管插管并发症

机械性损伤：导管或喉镜损伤呼吸道引起出血，咽喉及气道粘膜损伤和缺血坏死，喉头水肿，声带损伤等，还可引起牙折。气道阻塞：导管过细，腔内分泌物聚集，气囊过度充气，导管受压，扭曲，斜面与气管壁紧贴。误入食道导管插入过深可以使左肺通气不良，过浅易脱落发生窒息或意外。气管-食道瘘：气囊充气时间过长，充气过多使粘膜缺血，溃疡坏死，瘢痕形成气管狭窄，溃疡穿破气道导致。气管切开并发症

皮下气肿，纵膈气肿，气胸：出血：早期手术止血不充分，致命性大出血多由于气管套管远端压迫损伤气管前壁及无名动脉壁，加之感染无名动脉糜烂破溃致大出血。感染：肺部感染，切口感染气管内套管阻塞：气管-食管瘘气管套管脱出：预防意外拔管每日检查并及时更换固定用胶布和固定带保持病人脸部的清洁，保持胶布的黏附度每日检查气管插管的深度对于烦躁或意识不清的病人，应适当约束呼吸机管道不宜固定过牢操作时应先将呼吸机管道从固定架上取下意外拔管的处理判断：人工气道是否完全脱出