风湿科常用评估工具及方法课件

风湿科常用评估工具及使用方法

风湿科常用评估工具

肌力及活动能力的评估关节活动度的评估疼痛的评估生活自理能力(barthel指数）评估Braden压疮危险因素评估跌倒风险评估吞咽困难评估肌力的评估肌力是指肌肉做主动运动时的最大收缩力，对肌力的评定是肢体运动功能检查的最基本的方法之一，用以评价神经肌肉功能损害的范围和程度。肌力评定的方法有传统的手法测试、等长测试、等张测试及等速测试。临床常用手法肌力测试。肌力分级标准

根据肌力的情况，将肌力分为以下0--5级：

0级

完全瘫痪，肌力完全丧失。

1级

可见肌肉轻微收缩但无肢体运动。

2级

肢体能在床上平行移动，但不能抬起。

3级

肢体可以抬起，但不能抵抗阻力。

4级

肢体能做对抗外界阻力的运动，但肌力减弱。

5级

肌力正常。活动能力分度0度：完全能独立，可自由活动。1度：需要使用设备或器械（如拐杖、轮椅）2度：需要他人的帮助，监护和教育。3度：既需要有人帮助也需要设备和器械。4度：完全不能独立，不能参加活动。关节活动度的评估关节活动度又称关节活动范围（ROM），是指关节活动时经过的角度。具体而言是指关节的移动骨在靠近或远离固定骨的运动过程中，移动骨所达到的新位置与起始位置之间的夹角。关节活动度评定是指运用一定的工具测量特定体位下关节的最大活动范围，从而对关节的功能做出判断。关节活动度

通过患者主动、随意运动达到的关节活动范围。

肢体被动运动达到的关节活动范围。

主动关节活动度（AROM）被动关节活动度（PROM）关节活动度分类人体主要关节活动度测量方法脊柱：颈——屈曲、伸展

侧屈

旋转

躯干——屈曲、伸展

侧屈

旋转肘关节、腕关节颈、躯干正常关节活动度结果分析1.主动关节活动度、被动关节活动度均减小。各种关节本身的疾病和关节周围的软组织粘连、肌肉痉挛、皮肤瘢痕挛缩、骨折等。

2.主动关节活动度减少、被动关节活动度正常。周围神经和肌肉损伤导致的主动肌肌力下降，以及损伤所致肌腱断裂等。

3.关节活动度增大。周围神经病损所致的肌肉弛缓性瘫痪、关节支持韧带松弛、关节骨质破坏等。疼痛的评估疼痛是一种令人苦恼和痛苦的感受，它既是一种临床症状，也是造成患者功能障碍的重要原因之一，因此对疼痛做出“定量”或“定性”的评估有助于治疗方案的制定及治疗效果的评价。如果我们不能恰当地评估疼痛，我们将永不能恰当地治疗疼痛。疼痛评估方法视觉类似评分法

面部表情评分法数字等级评分法单维度评估量表

直观模拟评分表VAS直观模拟评分表VAS直观模拟评分表VAS数字等级评分法NRS数字评分法水平标尺和垂直标尺

语言等级评分法(VRS)语言疼痛描述量表无疼痛—轻微疼痛—中度疼痛—重度疼痛—剧烈疼痛—无法忍受0246810

无痛轻微疼痛中度疼痛中重度痛无法忍受剧烈疼痛直观性疼痛量表“长海痛尺”是将NRS和VRS相结合，用VRS对NRS的刻度进行解释、限定，综合利用上述两者的优点，既有比较精确的0—10的刻度来评分，又有病人易于理解的文字描述，护士对病人进行宣教也相对较容易，从而保证了评估结果不会出现较大偏差。日常生活活动能力（ADL）的评估Barthel指数评定在20世纪50年代中期由FlorenceMahoney和DorothyBarthel设计并应用于临床，是国际康复医疗机构常方法。BI通过对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯等10项日常活动的独立程度进行打分以划分ADL功能等级。Barthel指数评分为0～100分，将日常生活活动能力分成无需依赖、轻度依赖、中度依赖、重度依赖100分表示患者基本的日常生活活动功能良好，不需他人帮助，＞60分为轻度依赖，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助；60～41分为中度依赖，需要极大的帮助方能完成日常生活活动；≤40分为重度依赖，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍。Braden压疮危险因素评分

感觉营养组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素压力剪切力摩擦力潮湿外源性内源性【结果判断】

该表总分23分，分数越低，发生压疮的风险越高。总分≤12分，为压疮发生高度危险；13～14分为中度危险；15～16分为轻度危险；年龄≥70岁者分值提升为15～17分为轻度危险。患者入院2h内进行压疮危险因素评估（使用Braden评分表）13~14分者每三天评分1次15~16分者每周评分1次≤12分及已有压疮发生者每日评分1次评分≥17分者暂无压疮风险悬挂标识翻身1次/2~4h酌情全身及局部减压护患沟通悬挂标识翻身1次/2h全身及局部减压护患沟通并签字压疮预防知识宣教、继续观察悬挂标识翻身1次/1~2h全身及局部减压护患沟通并签字压疮预报或上报病情变化及时评估每次评估结果和护理措施及时记录在住院患者压疮危险因素评估表Braden压疮危险因素评估跌倒危险因素评估跌倒的预防措施告知病人及家属病人有跌倒的危险，必要时行沟通。告知家属24小时陪护，尤其在患者活动锻炼时，应有人陪伴，如离开请与值班护士联系。告知病人及家属药物作用的注意事项。穿合适的鞋子，以免绊倒。告知患者改变体位时宜慢，避免突然改变体位，引起体位性低血压。指导患者使用病房及卫生间扶手。在患者床头悬挂“防跌倒”警示牌。适当使用床栏、约束带、助行器。避免地面积水、湿滑、光线明亮。及时锁上病床及轮椅的轮轴吞咽困难评估吞咽困难评价标准来自日本康复学界，分为0-10分，分数越高表示吞咽困难的程度越低，10分表示吞咽正常。疗效判定标准：大于等于9分：基本痊愈；提高6-8分：明显好转；提高3-5分：好转；1-2分：无效。

吞咽困难评价标准洼田饮水试验患者端坐，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。1级（优）：能顺利地1次将水咽下2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下3级（中）:能1次咽下，但有呛咳4级（可）：分2次以上咽下，但有呛咳5