EB病毒感染相关性疾病课件

EB病毒感染相关性疾病治疗原则一、EB病毒生物学性状EB病毒（Epstain-BarrVirus,EBV）是一双链DNA病毒，属于疱疹病毒科，γ亚科，人感染EBV后建立终身潜伏感染，人群感染率超过90%。原发EBV感染时，EBV先是在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染附近的B淋巴细胞，受到感染的B淋巴细胞进入血液循环可以造成全身性感染。EBV原发感染后，大多数无临床症状，尤其是6岁以下幼儿大多表现为隐性或轻型发病，但在儿童期、青春期和青年期，约50%的原发性感染均表现为IM。一旦感染，EBV在人体B细胞建立潜伏感染，在机体免疫功能下降和某些因素触发下，潜伏的EBV可以被再激活，引起病毒复制及临床疾病。EBV在正常人群中感染非常普通，约90%以上的成人血清EBV抗体阳性。EBV主要通过唾液传播，也可经输血传染。EBV感染疾病主要包括传染性单核细胞增多症（infectiousmononucleosis,IM），慢性活动性EBV感染（chronicactiveEpstein-Barrvirusinfection,CAEBV）,EBV相关噬血淋巴组织细胞增生症（Epstein-Barrviurs-relatedhemophagocyticlymphohistiocytosissyndrome,EBV-HLH），后两种疾病是较为严重的EBV感染相关疾病，与鼻咽癌、淋巴瘤、胃癌、移植后淋巴增殖症等多种肿瘤的发生密切相关，预后不良。2、嗜异凝集抗体试验：也称“Monospot”试验。在EBV还未确定为IM的病因之前，1932年引入临床实践诊断IM。当时发现IM患者的血清或血浆可以凝集马或绵羊的红细胞。该抗体在病程第1～2周出现，持续约6个月。在青少年原发性EBV感染中其阳性率可达80％-90％，约10％的青少年缺乏对嗜异性抗体的阳性反应。小于5岁者，很可能阴性。有报道称50％的4岁以下EBV感染IM患者该试验可为阴性。

3、EBV病毒载量检测：EBV载量检测可以鉴别EBV健康携带者的低水平复制与EBV相关疾病患者高水平活动性感染。活动性EBV感染或EBV相关肿瘤患者血清或血浆中常有高水平的EBV-DNA载量，而EBV健康携带者血淋巴细胞内可能存在低水平的EBV-DNA载量，其血清或血浆中检测不到EBV-DNA。

4、EBERS原位杂交试验：EBV潜伏感染的细胞含有少量的EBERl／EBER2（EBERS）转录子，其主要功能是抑制干扰素介导的抗病毒效应和凋亡。该转录子不翻译成蛋白质，每个EBV潜伏感染的细胞含有大约106拷贝EBERS，被认为EBV潜伏感染的最好标志物，因此，原位杂交检测肿瘤细胞中EBERS是诊断肿瘤是否EBV相关的金标准。EBV感染相关疾病的诊断1、传染性单核细胞增多症(IM)IM是原发性EBV感染所致，典型临床三联征为发热，咽峡炎和颈淋巴结肿大，可合并肝脾肿大，外周血异形淋巴细胞增高。IM是一良性自限性疾病，多数预后良好。少数可出现噬血综合征等严重并发症。

1.1、临床特点：1）发热：约1周，重者2周或更久，幼儿可不明显。（2）咽峡炎：50％有灰白色渗出物，25％上腭有瘀点，部分病例合并链球菌感染。（3）淋巴结肿大：任何淋巴结均可受累，颈部淋巴结大最常见。（4）脾脏肿大：50％的病例可伴脾大，持续2～3周。(5)肝脏肿大：发生率约10％～15％。（6）皮疹：可出现多样性皮疹，如红斑、斑丘疹或麻疹。（7）其他：50％病例可有眼睑水肿。1.3、治疗原则：EBV-IM多数预后良好，以对症治疗为主。（1）休息。急性期应注意休息，如肝功能损害明显应卧床休息，并按病毒性肝炎治疗。（2）在疾病早期，可以考虑使用如下抗病毒药物：①阿昔洛韦、更昔洛韦、泛昔洛韦。此类药物通过抑制病毒多聚酶，终止DNA链的延伸。②干扰素。在细胞表面与特殊的受体结合，诱导细胞产生一种抗病毒蛋白(AVP)，选择性地阻断宿主细胞。mRNA的传递和蛋白合成，使病毒不能复制。（3）抗生素的使用：如合并细菌感染，可使用敏感抗生素，但忌用氨苄西林和阿莫西林，以免引起皮疹，加重病情。（4）肾上腺糖皮质激素的应用：重型患者发生咽喉严重病变或水肿者，有神经系统并发症及心肌炎，溶血性贫血，血小板减少性紫癜等并发症时，短疗程应用糖皮质激素可明显减轻症状。（5）防治脾破裂：避免任何可能挤压或撞击脾脏的动作。①限制或避免运动，由于IM脾脏的病理改变恢复很慢，因此，IM患儿尤其青少年应在症状改善后2～3个月甚至6个月才能剧烈运动。②进行腹部体格检查时动作要轻柔。③注意处理便秘。④IM患儿应尽量少用阿斯匹林降温，因其可能诱发脾破裂及血小极减少。1.3、治疗原则：目前缺乏统一有效的治疗方案，可依具体情况选择个体化治疗方案或采用综合治疗方案。（1）免疫治疗及化疗：（2）造血干细胞移植：（3）抗病毒治疗，往往无效，可试用更昔洛韦、阿糖腺苷；（4）干扰素和细胞因子。可用α或β干扰素和白介素2等制剂。1.1、临床特点：EBV-HLH的主要临床表现有持续性发热，以高热为主，有肝脾淋巴结肿大、黄疸、肝功异常、水肿、胸腔积液、腹水、血细胞减少、凝血病及中枢神经系统症状，包括惊厥，昏迷及脑病的表现，严重者可出现颅内出血。1.2、诊断指南：EBV-HLH的诊断包括HLH的诊断和EBV感染两个方面。（1）HLH诊断标准：依据HLH-2004方案，以下8条有5条符合即可诊断HLH：①发烧；②脾脏增大；③外周血至少两系减少，血红蛋白＜90g/L，血小板＜100×109/L，中性粒细胞＜1.0×109/L；④高甘油三酯血症和/或低纤维蛋白原血症：⑤骨髓、脾脏或淋巴结中有噬血现象；⑥NK细胞活力降低或缺乏；⑦血清铁蛋白≥500mg/L：⑧可溶性CD25(SIL-2R)≥2400U/ml。(2)EBV感染的证据：下列二条之一，①血清学抗体检测提示原发性急性EBV感染或活动性感染；②分子生物学方法包括PCR、原位杂交和Southern杂交从患者血清、骨髓、淋巴结等受累组织检测EBV阳性。1.3、治疗原则：EBV-HLH预后不好，病死率高，且发病年龄越小，预后越差。除常规的对症支持治疗外，主要有化学免疫治疗和骨髓移植治疗。（1）化学免疫疗法：自HLH-94治疗方案应用以来，病人的预后获得很大改善。最新的化学免疫治疗方案是国际组织细胞病协会在HLH-94方案基础上修订而成的HLH-04方案[14]。该方案包括足叶乙甙(etoposide，VP-16)、地塞米松、氨甲喋呤环孢霉素A等，分为初始治疗及巩固治疗两个阶段，总治疗时间为40周。（2）骨髓移植治疗：对于发生于家族性HLH、X性连锁淋巴组织增生症和慢性活动性EBV感染的EBV-HLH，以及难治性病例，需要进行骨髓移植治疗[15,16]。（3）抗EBV特异性治疗：阿昔洛韦等抗EBV特异性治疗对EBV-HLH无效。

奥司他韦特殊人群的使用妊娠期妇女孕产期妇女是流感季甲流的高危人群，对于妊娠及哺乳妇女奥司他韦的过量治疗的安全性仍缺乏相关研究数据，孕妇分级为C级。但是，鉴于妊娠感染甲型H1N1流感危重症病例的高发病率和死亡率，美国CDC相关指南、中国卫生部印发的“孕产期妇女甲流防治指南（试行）”、英国PHE相关指南推荐确诊或流感样症状的孕产期妇女尽早使用奥司他韦进行治疗或预防。说明书这么写的对大鼠和家兔进行的动物生殖研究中，没有观察到药物具有致畸性。对大鼠进行的生育和生育毒性研究中，所采用奥司他韦的剂量没有对大鼠生育能力产生影响。

哺乳期妇女

Wentges-vanHolthe[13]等人对哺乳期妇女使用奥司他韦后，从乳汁分泌的奥司他韦及其活性代谢产物的含量进行了测试。测试结果表明，乳汁中检测到的最大奥司他韦及其代谢产物的含量为38.2ng/ml和39.5ng/ml，如