眩晕的诊治课件

眩晕(xuànyùn)的诊治天津市环湖医院(yīyuàn)神经内科第一页，共五十七页。眩晕的诊治眩晕(xuànyùn)（Vertigo）眩晕是一主观症状；是人体对空间定向和平衡感觉障碍，患者有感觉周围物体或自身的摆动运动或旋转(xuánzhuǎn)运动；是一种运动幻觉。第二页，共五十七页。眩晕的诊治总人群发生率6%>65岁30%>80岁40%内科门诊5%耳科(ěrkē)

7-15%神经内科门诊5-15%神经内科住院6-8%眩晕和头晕(tóuyūn)是临床最常见的症状之一第三页，共五十七页。眩晕的诊治眩晕(xuànyùn)的机制视觉系统、本体觉系统和前庭系统，在大脑皮质的统一调节下协同完成机体空间定向和平衡功能。其皮质感觉区位于颞上回及邻近的顶叶。三者任一系统发生病变(bìngbiàn)，致三者的神经冲动不能在脑部协调一致时，或皮质感觉区发生病变(bìngbiàn)时，即可发生眩晕，其中以前庭系统病变(bìngbiàn)所致者最为常见和重要第四页，共五十七页。眩晕的诊治一、眩晕(xuànyùn)的解剖学基础

及其发病机制第五页，共五十七页。眩晕的诊治1、周围(zhōuwéi)前庭---包括内耳前庭及前庭神经第一级前庭神经元，为双极细胞；其胞体构成前庭神经节（位于内耳道底）；周围突分布(fēnbù)于迷路末梢感受器、半规管的壶腹嵴和球囊、椭圆囊中的位觉斑；中枢突组成前庭神经，与蜗神经一起组成位听神经入脑桥，止于前庭神经核。前半规管侧半规管后半规管壶腹部

卵圆窗

耳蜗神经耳蜗前庭神经前庭外耳道外耳听骨鼓膜内耳中耳耳廓

第六页，共五十七页。眩晕的诊治2、中枢前庭(qiántíng)--前庭神经核群与其上位中枢包括前庭神经核群、小脑、内侧纵束、前庭皮质中枢（颞叶）；前庭神经核为第二级神经元，分上、内、外和下侧核群；前庭上侧核和内侧核群接受来自半规管壶腹嵴的传入(chuánrù)纤维；前庭下侧核群和外侧核群接受来自球囊、椭圆囊位觉斑的传入(chuánrù)纤维。第七页，共五十七页。眩晕的诊治前庭(qiántíng)反射6个主要通路1.前庭大脑皮质通路(tōnglù)2.前庭眼动通路3.前庭迷走通路4.前庭脊髓通路5.前庭网状结构通路6.前庭小脑通路第八页，共五十七页。眩晕的诊治3、维持机体(jītǐ)平衡的感受器迷路前庭系统：三个半规管壶腹嵴接受角度加速度刺激；椭圆囊、球囊位觉斑接受直线加速度和重力加速度刺激；冲动沿前庭神经传入中枢；视觉系统：视神经--外侧膝状体--上丘--顶盖脊髓束或小脑或网状结构，传导周围物体与躯体之距离与位置关系；本体感受器：本体感觉--绳状体--传导肢体(zhītǐ)关节与体轴姿势。第九页，共五十七页。眩晕的诊治人体各种姿势和动作通过视觉、本体(běntǐ)感觉、以及前庭位置觉的神经冲动传入至前庭神经核群、小脑、红核、脑干网状结构、顶盖和皮层等组织；这些组织再将三种感觉冲动有机调节，反射性地使机体姿势和动作与外界保持协调和平衡。前庭系统病变时，与来自视觉、肌肉和关节的本体感觉关于空间定向的冲动不一致，产生眩晕。第十页，共五十七页。眩晕的诊治二、眩晕(xuànyùn)的分类1.有无诱发因素：自发、诱发2.自我体验：旋转、漂浮、摇摆(yáobǎi)3.解剖特点：周围、中枢4.病因结合解剖：前庭系统性眩晕（真性眩晕）及非前庭系统性眩晕（头晕）。第十一页，共五十七页。眩晕的诊治1.按有无(yǒuwú)诱因分类自发(zìfā)眩晕诱发眩晕第十二页，共五十七页。眩晕的诊治自发性眩晕(xuànyùn)

无明显诱因，突然出现眩晕发作，可仅发作一次，亦可反复多次发作：单次发作见于突发性耳聋、前庭神经元炎、迷路(mílù)炎等；多次发作见于梅尼尔病、短暂性脑缺血发作、眩晕性癫痫等。有无(yǒuwú)诱因第十三页，共五十七页。眩晕的诊治诱发(yòufā)性眩晕

仅在取某种特定体位或头位时诱发眩晕；头部的快速运动、翻身、躺下、屈颈等运动给予半规管、耳石器或颈肌以刺激，造成已得到(dédào)暂时代偿的前庭系再次不平衡，诱发眩晕。如某些慢性周围性前庭疾患：迷路炎、BPPV、颈性眩晕、第四脑室囊肿等有无(yǒuwú)诱因第十四页，共五十七页。眩晕的诊治2.按自我体验(tǐyàn)分类旋转感下落感或飘浮(piāofú)感摇摆感

第十五页，共五十七页。眩晕的诊治旋转(xuánzhuǎn)性眩晕大多数旋转性眩晕是周围前庭病变引起，但小脑(xiǎonǎo)和脑干病变亦可出现。自我(zìwǒ)体验第十六页，共五十七页。眩晕的诊治下落(xiàluò)性或漂浮性眩晕可发生(fāshēng)在双侧小脑前庭及中枢前庭系的损害，如小脑蚓部、脑桥病变等。自我(zìwǒ)体验第十七页，共五十七页。眩晕的诊治摇摆(yáobǎi)性眩晕表现为身体左右或前后摇晃的感觉;常见于双侧周围前庭(qiántíng)病变，例如耳毒性药物链霉素或庆大霉素中毒；也见于双侧中枢前庭同时受累，如小脑蚓部或脑干病变。自我(zìwǒ)体验第十八页，共五十七页。眩晕的诊治3，按解剖(jiěpōu)分类前庭(qiántíng)周围性眩晕前庭(qiántíng)中枢性眩晕第十九页，共五十七页。眩晕的诊治

良性阵发性位置(wèizhi)性眩晕(BPPV)

前庭神经元炎梅尼埃(Meniere)病特发性外淋巴瘘药物中毒性第八颅神经病损流行性眩晕前庭(qiántíng)周围性眩晕解剖(jiěpōu)特点第二十页，共五十七页。眩晕的诊治前庭(qiántíng)中枢性眩晕

脑干病变（血管病、肿瘤、炎症、MS、延髓空洞等）小脑(xiǎonǎo)病变大脑病变颈性眩晕解剖(jiěpōu)特点第二十一页，共五十七页。眩晕的诊治

前庭周围性眩晕(xuànyùn)和中枢性鉴别

周围前庭性中枢前庭性性质旋转性，或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻时间较短，数小时至数天较长，数周或数月眼震与眩晕程度一致不一致，眼震重听觉障碍(zhàngài)常伴耳鸣或耳聋不明显自主神经有恶心、呕吐、苍白不明显倾倒(闭目难立)常倒向眼震之慢相侧，倾倒方向不定，与头位有一定关系与头位无一定关系意识障碍无可有脑干症候无多有前庭功能试验无反应或减弱正常诱发试验潜伏期数秒多无潜伏期第二十二页，共五十七页。眩晕的诊治4，按病因结合(jiéhé)解剖分类真性(zhēnxìng)眩晕假性眩晕第二十三页，共五十七页。眩晕的诊治真性眩晕及其伴随(bànsuí)症状真性眩晕（vertigo）：主要发生在前庭系统病变时（包括前庭末梢、神经及其中枢）；患者感到平衡失调、自身不稳、外界静止的景物呈旋转、摇摆或漂浮感；常伴有眼震、耳鸣、恶心、呕吐、出汗、面色苍白、脉搏及血压改变等自主神经症状，是临床上常见(chánɡjiàn)的神经系统征候群。第二十四页，共五十七页。眩晕的诊治假性眩晕(xuànyùn)（头晕）假性眩晕（dizziness）：阵发或持续性的头昏、头胀、头重脚轻、眼花、眼前发黑等；患者无外界或自身旋转的感觉，不出现眼震、耳鸣、恶心、呕吐等症状；常由心血管系统疾病、全身中毒性疾病、代谢性疾病、眼病和贫血等疾患所引起。人群中体验(tǐyàn)过头晕者占40%以上。第二十五页，共五十七页。眩晕的诊治

三、眩晕诊断(zhěnduàn)思路第二十六页，共五十七页。眩晕的诊治确定眩晕的表现，区分前庭系统性（真性）与非前庭系统性眩晕（头晕(tóuyūn)）；区分周围前庭或中枢前庭病变。病史、查体、辅助检查，Dix-Hallpike试验，旋转试验（检测的频率范围主要在低频区0.0125-1.0Hz）、变温试验（检测的频率范围小于0.025Hz）等。定位(dìngwèi)诊断第二十七页，共五十七页。眩晕的诊治眩晕(xuànyùn)诊断1.脑肿瘤(听神经瘤，小脑(xiǎonǎo)脑桥，神经核肿瘤及其它)

自主神经(zìzhǔshénjīnɡ)系统性周围前庭耳性病史较清楚化脓性迷路炎毒性迷路炎迷路损伤药物中毒(奎宁，染发剂，磺胺类)迷路性梅毒手术后遗症及其它梅尼埃病假性梅尼埃病综合症前庭神经炎良性阵发性位置性眩晕病史不清楚眩晕前庭性中枢前庭2.PCI3.颅脑外伤4.脑炎，脑性梅毒，平颅，多发性硬化，蛛网膜炎，耳带状疱疹，颈-枕自主神经症状，癫痫，偏头痛及其它非前庭性内科疾病(贫血，心脏病等)精神病，非前庭中枢神经系统疾病妇科病及其它鼻性/牙齿/眼性定位诊断第二十八页，共五十七页。眩晕的诊治定性(dìngxìng)诊断第二十九页，共五十七页。眩晕的诊治眩晕持续时间与病因(bìngyīn)的关系持续1天或1天以上(yǐshàng)前庭神经元炎迷路、脑干和小脑血管病持续数分钟或数小时Meniere综合征椎基底(jīdǐ)动脉系统TIA持续数秒良性发作性位置性眩晕定性诊断第三十页，共五十七页。眩晕的诊治四、引起眩晕(xuànyùn)的疾病第三十一页，共五十七页。眩晕的诊治1921年Báràny首先报道；占眩晕(xuànyùn)疾患的18-20%，也是老年人眩晕最常见原因；有报道70岁以上30%患过此病。病因：迷路退行性变、迷路震荡耳石脱落。1、良性阵发性位置(wèizhi)性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV）---耳石症（Otolith）第三十二页，共五十七页。眩晕的诊治BPPVDix-Hallpike试验可诱发眩晕，伴有旋转和垂直眼震，诱发眩晕及眼震潜伏期一般是1-2秒。发作(fāzuò)性特点，10-20秒。病人处于某种头位时，出现短暂的眩晕，持续数秒到数十秒钟，重复该种头位时，眩晕症状即可重复出现。眩晕的疲劳性：在短期内连续多次重复检查，可逐步适应而不出现眩晕症状和眼震。无听力及神经系统其他异常。变温试验：前庭功能正常。第三十三页，共五十七页。眩晕的诊治TheDix-HallpikeTest---需转颈45度，若老年人仅10度，先准备3个月的活血(huóxuè)药物。

---左晕者，先转向右侧。

First,thepatientispositionedontheexaminingtable,seatedupright.Thentheexaminerbringsthepatient'sheaddownovertheedgeofthetableandturnstheheadtooneside.IfthepatienthasBPPV,theexaminerwillwitnessacharacteristicmovementoftheeyes,callnystagmus,thatbeginsafterafewseconds.Ifthenystagmusisseenandthepatientbecomesdizzy,thentheearwhichispointingtowardtheflooristheonewiththelooseotoconia.Ifnonystagmusisseentheexaminerwillrepeatthetest,thistimeturningtheheadtotheoppositeside,thustestingtheotherear.第三十四页，共五十七页。眩晕的诊治2、梅尼尔病（Ménièredisease）1861年法国Ménière首先报道。占眩晕患者的9.7%-30%。中、青年好发。病因和病理：尚不十分清楚，可能是由于自主神经功能失调，引起迷路动脉痉挛，而使内淋巴液产生过多、或吸收障碍，导致迷路积水，内淋巴腔扩大，及内耳(nèiěr)末梢器缺氧、变性等。第三十五页，共五十七页。眩晕的诊治临床典型三联征：（1）反复发作眩晕，每次数小时至数天，多于1-2天内逐渐(zhújiàn)减轻而自行缓解；（2）波动性、渐进性、感音性听力减退；（3）耳鸣。发作间期长短不一，多为数月，数周至数年。无中枢神经系统症候。第三十六页，共五十七页。眩晕的诊治听力(tīnglì)曲线低频下降重振试验阳性等波试验阳性耳蜗电图复合电位增大变温试验半规管功能低下解除固视眼震增强第三十七页，共五十七页。眩晕的诊治3、前庭(qiántíng)神经元炎1924年Nylen命名(mìngmíng)；中、青年发病较多；病因：病毒感染，累及部位是前庭神经节或神经干；发作前多数患者有上呼吸道感染史；突然发作眩晕，伴恶心呕吐，发作后常持续不稳感；随着前庭功能代偿，眩晕多在1～2周减弱，3～4周缓解。第三十八页，共五十七页。眩晕的诊治可有自发(zìfā)眼震，多向健侧。不伴耳聋及耳鸣。无中枢症状及体征。病变侧前庭功能减退或缺失。血清病毒抗体可有异常。

第三十九页，共五十七页。眩晕的诊治4、眩晕(xuànyùn)性癫痫任何原发性或继发性因素刺激颞叶前庭系统皮层中枢，可导致眩晕性癫痫；眩晕可作为主要的发作先兆；若放电扩展至听觉(tīngjué)皮层，则出现幻听；还可出现精神运动性发作；EEG、视频EEG、脑磁图（MEG）有助诊断。第四十页，共五十七页。眩晕的诊治5、流行性眩晕(xuànyùn)有时在一段时间内，眩晕病人数量明显增加。突然起病，眩晕较重，无耳蜗症状，痊愈(quányù)后很少再发。与病毒感染影响迷路前庭有关。第四十一页，共五十七页。眩晕的诊治6、药物中毒性眩晕(xuànyùn)多种药物可引起第Ⅷ对颅神经中毒性损害。以链霉素最常见(chánɡjiàn)，其他：卡那霉素、庆大霉素、新霉素、万古霉素、多粘菌素B、奎宁、磺胺类药物。利尿剂（速尿）的前庭抑制作用。抗惊厥药物、吗啡衍生物、抗帕金森病药和麻醉药物等对前庭都有抑制效应。

第四十二页，共五十七页。眩晕的诊治7、颈源（椎）性眩晕(xuànyùn)，颈性眩晕(xuànyùn)颈部外伤、肌肉痉挛历史；椎动脉颅外段血流受影响是主要原因。若椎动脉出现粥样硬化，一侧椎动脉受压，对侧无法代偿则出现症状。临床(línchuánɡ)常为发作性眩晕，转颈或伸颈诱发眩晕。在一定头位出现，固定头位渐减轻。可伴有枕部疼痛、猝倒、眼前闪光、视野缺损，及上肢麻木。颈椎平片、CT颈椎病改变。第四十三页，共五十七页。眩晕的诊治8、颅内肿瘤(zhǒngliú)由颅内肿瘤引起的眩晕有两种原因：肿瘤直接压迫、浸润前庭神经或其中枢联结；颅高压，特别是肿瘤阻塞(zǔsè)脑脊液循环导致脑积水，引起第四脑室底部影响前庭神经核的功能。桥小脑角肿瘤（听神经瘤），延髓，桥脑，小脑半球、蚓部，第四脑室肿瘤、囊虫（Brun征），少数幕上肿瘤。第四十四页，共五十七页。眩晕的诊治9、外伤性眩晕(xuànyùn)颅脑外伤时可因内耳(nèiěr)、前庭神经及其核群、与其中枢联结受损产生眩晕。第四十五页，共五十七页。眩晕的诊治后循环缺血（posteriorcirculationischemia，PCI）就是指后循环的TIA和脑梗死。是常见(chánɡjiàn)的缺血性脑血管病，约占缺血性卒中的20%。PCI常见疾病椎基底动脉系统TIA、小脑梗死、延髓背外侧综合征、基底动脉尖综合征、Weber综合征、闭锁综合征；迷路卒中；锁骨下动脉盗血综合征。10、后循环(xúnhuán)缺血致眩晕第四十六页，共五十七页。眩晕的诊治1椎动脉起始部狭窄2椎动脉颅内段狭窄3基底动脉狭窄4锁骨(suǒgǔ)下动脉起始部狭窄或闭塞--锁骨下动脉盗血综合征。5颈内动脉狭窄或闭塞PCI可能的血管(xuèguǎn)病变部位第四十七页，共五十七页。眩晕的诊治2006中国后循环缺血的专家(zhuānjiā)共识（1）PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化；颈椎骨质增生仅是罕见的情况（颈椎病不是PCI的主要病因）。（2）后循环缺血的最主要机制是栓塞。（3）无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定(jièdìnɡ)既不正常又不缺血的状态。（4）虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。（5）对PCI的诊断、治疗和预防应与前循环缺血一致。第四十八页，共五十七页。眩晕的诊治中耳炎迷路并发症：单纯中耳炎由于炎症刺激使迷路充血可引起眩晕。偏头痛性眩晕。多发性硬化，眩晕可作为首发(shǒufā)症状者占5%-10%，而病程中有眩晕症状者则为30%-50%。脑部寄生虫、炎症等。眼源性眩晕：眼外肌麻痹、屈光不正等眼病。11、其他导致眩晕(xuànyùn)的疾患第四十九页，共五十七页。眩晕的诊治11、其他导致(dǎozhì)眩晕的疾患心血管系统疾病：高血压、低血压、心律不齐等。全身中毒性疾病、代谢性疾病、感染性疾病。各种贫血等疾患。Arnold-Chiari畸形（小脑扁桃体下疝畸形）精神障碍、心理因素导致的眩晕(xuànyùn)（广场恐怖症、焦虑症、