胸部影像学基础知识课件

胸部(xiōnɡbù)影像基础及诊断呼吸(hūxī)内科宋亚岚2016.05第一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识主要(zhǔyào)内容肺CT基础知识（肺窗、纵膈窗、淋巴结分区）胸部影像诊断次级肺小叶——结节性病变(bìngbiàn)的诊断肺实质与肺间质第二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸部(xiōnɡbù)CT的读片顺序核对：病人信息、日期先看肺窗、再看纵隔窗（从外到内）看大轮廓，看胸廓是否对称看气道（占位、阻塞、外压）及两侧(liǎnɡcè)肺野（阴影、占位、肺气肿）再看纵隔窗，看大血管，看淋巴结，看胸腔积液、胸膜增厚第三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识从CT上看肺叶(fèiyè)及肺段第四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识先看肺叶(fèiyè)左肺第五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识右肺第六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识再看肺段固有(gùyǒu)段第七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识气管(qìguǎn)树第八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识正常胸部断层，从胸锁关节至心底层面，间隔3-10mm，以肺窗显示；螺旋扫描(sǎomiáo)；部分薄层高分辨率重建T：气管E：食管S1：上叶尖段图1-胸锁关节(guānjié)层面第九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图2：主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)层面ARCH:主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)S2：上叶后段S1+2：左上叶尖后段第十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识Az：奇静脉(jìngmài)弓B1：上叶尖段支气管S3：上叶前段S1+2：左上叶尖后段图3-主肺动脉窗层面第十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图4-奇静脉(jìngmài)弓层面S6：下叶背段S2：上叶后段S3：上叶前段第十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图5-近隆突层面B1+2：左上叶尖后段支气管B3：上叶前段支气管第十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图6-隆突层面B2：上叶后段支气管C：隆突RMB/LMB：右/左主支气管RULB：右上叶支气管第十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图7-隆突下1cm层面Bi：中间(zhōngjiān)支气管第十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图8-隆突下1cm层面LUMB：左上叶支气管第十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图9-隆突下2cm层面V3：上叶前段静脉(jìngmài)的段间支第十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图10-隆突下2cm层面S4：右中叶(zhōngyè)外段/左舌上段第十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图11-隆突下3cm层面B4：右中叶(zhōngyè)外侧段/左舌上段支气管S4：右中叶外段/左舌上段第十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图12-隆突下3cm层面B6：下叶背段支气管第二十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图13-隆突下3cm层面S3：上叶前段S4：右中叶(zhōngyè)外段/左舌上段第二十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图14-近心底(xīndǐ)层面B5：右中叶(zhōngyè)内侧段/左舌下段支气管BS：基底干支气管MLB：中叶支气管S5：右中叶内侧段/左舌下段第二十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图15-近心底(xīndǐ)层面B7+8：下叶前内段支气管第二十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识图16-近心底(xīndǐ)层面B7：下叶内段支气管B8：下叶前段支气管B9：下叶外段支气管B10：下叶后段支气管第二十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识CT分段口诀：独眼能看双上肺，左下还留一点背；对眼能看前后背；双眼能看前和背；犄角出现(chūxiàn)能看中舌背；基底干出现就看中舌余下肺。第二十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第二十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第二十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第二十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第二十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第三十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第三十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识

胸部(xiōnɡbù)CT两个窗：纵隔窗和肺窗三个系统：管道系统；肺系统；淋巴系统断面：头臂干层面；主动脉弓层面；主肺动脉层面；左肺动脉层面；右肺动脉层面；左心房(xīnfáng)层面（基底干上方层面）；四腔心层面（两下肺静脉层面）第三十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识中央(zhōngyāng)肺动脉。第三十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识支气管与相邻肺动脉直径(zhíjìng)大致相等。第三十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺动脉常分为(fēnwéi)两个直径相当的分支。

第三十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺静脉常分成(fēnchénɡ)许多细小的分支,这些分支与主支构成直角。

第三十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识叶间裂（厚度小于1mm，边缘(biānyuán)光滑，均一厚度）第三十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识常见(chánɡjiàn)伪影双侧下肺近心脏处，肺血管脉动伪影。低密度区，可以(kěyǐ)错当作扩大的支气管。第三十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识常见(chánɡjiàn)伪影主叶裂伪影。第三十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识常见(chánɡjiàn)伪影血管(xuèguǎn)双重伪影。第四十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识正常小叶(xiǎoyè)间隔normalsepta

第四十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识正常小叶(xiǎoyè)中心动脉第四十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺静脉Pulmonaryveins

第四十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸部(xiōnɡbù)CT的代表性层面第四十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸廓(xiōngkuò)入口平面第四十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)上平面此层面可见五支血管影，左右头臂静脉，头臂干，左颈总动脉(dòngmài)，左锁骨下动脉(dòngmài)。第四十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识主动脉弓(zhǔdòngmàigōng)平面主动脉弓自右前向左后斜行，老年人由于动脉硬化，主动脉弓可不(kěbù)呈水平走行，此层面可见胸腺，呈三角形，尖端指向前。第四十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识主、肺动脉窗平面(píngmiàn)上界为主动脉弓下缘，下界为左肺动脉，前方(qiánfāng)为升主动脉，后方为气管，在同一层面，升主动脉总是大于降主动脉。第四十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识左肺动脉平面(píngmiàn)为主肺动脉窗下界(xiàjiè)，主肺动脉后延伸为左肺动脉。右上叶支气管。第四十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识主肺动脉和右肺动脉平面(píngmiàn)右肺动脉从主肺动脉发出向后、向右延伸，位于腔静脉后方、中间(zhōngjiān)段支气管前方，右肺动脉管径不超过25mm，肺动脉主干不超过29mm。左上肺支气管。第五十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺门平面(píngmiàn)PA：肺动脉干RPA：右肺动脉LPV：左上肺静脉LPA：左下肺动脉第五十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识左心房(xīnfáng)平面左心房前方为主动脉根部和右心耳(xīněr)，后方为食道、奇静脉、降主动脉。LA：左心房(xīnfáng)RA：右心房RV：右心室第五十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识四腔心平面(píngmiàn)此层面可见右心房、室，左心房、室，心腔与心壁不注射造影剂无法(wúfǎ)区别。第五十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识AJCC-UICC分类(fēnlèi)标准上纵隔(zònggé)淋巴结：最上纵隔上气管旁血管前和气管后下气管旁主动脉淋巴结：5.主动脉下（包括奇静脉淋巴结）6.主动脉旁下纵隔(zònggé)淋巴结：7.隆突下8.食道旁9.肺韧带N1淋巴结：10.肺门11.叶间12.叶13.段14.亚段第五十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识第五十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识1.最上纵隔淋巴结（绿色(lǜsè)）：位于左气管旁，左颈总动脉和左锁骨下动脉之间。第五十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识2.上气管旁淋巴结（紫色）：位于(wèiyú)1区淋巴结的下方，主动脉上缘的上方。第五十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识3.血管前（3A)和气管(qìguǎn)后（3P，粉色）淋巴结：3P位于食管（直箭头）和奇静脉弓（弯箭头）之间。第五十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识4.下气管(qìguǎn)旁淋巴结：分为4R、4L两组。第五十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识5.主动脉弓下淋巴结（主肺动脉(dòngmài)窗淋巴结）（紫色）：位于动脉(dòngmài)韧带、主动脉(dòngmài)和左肺动脉(dòngmài)的外侧。第六十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识6.主动脉弓旁淋巴结：位于(wèiyú)升主动脉、主动脉弓和无名动脉的前方或外侧。第六十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识7.隆突下淋巴结：（绿色）位于气管隆突下方。8.食管旁淋巴结：（褐色）位于奇静脉(jìngmài)前方，食管侧方。第六十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识9.肺韧带(rèndài)淋巴结：（蓝色）。第六十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识10.肺门淋巴结：（黄色(huángsè)）。第六十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识11.叶间淋巴结：（草绿色），11L位于舌叶和下叶背段支气管之间，11R位于中间段支气管的右侧(yòucè)和右上叶支气管的下方。第六十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识12.肺叶淋巴结：（淡粉色(fěnsè)），位于肺叶支气管的远侧。第六十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识13.肺段淋巴结：（粉色(fěnsè)），淋巴结临近段支气管。第六十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识14.肺亚段淋巴结：（粉色），位于(wèiyú)肺亚段支气管附近。第六十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺小叶(xiǎoyè)结构肺小叶又称次级肺小叶，是肺结构和功能的最基本解剖单位。肺小叶呈大小不等的锥体(zhuītǐ)形，其尖朝肺门、底向肺表面，相邻肺小叶之间有少量结缔组织分隔。两肺各有50一80个肺小叶。肺小叶由细支气管(或3一5个终末细支气管)连同它的各级分支及其末端的肺泡所构成。包括：细支气管、终末细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管、肺泡囊和肺泡。肺小叶大小约1-2cm，由5-15个肺腺泡组成，腺泡由进行气体交换的肺泡组成。第六十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识次级肺小叶(xiǎoyè)的线条示意图肺小叶的边界是小叶间隔。每个小叶的中央(zhōngyāng)是一呼吸细支气管和肺动脉（蓝）。肺静脉（红）则走行于小叶间间隔内。淋巴管（绿）是在叶间间隔和支气管血管带（bundles）围绕的中心间质内。（从上到下）肺静脉、呼吸细支气、脏层胸膜、小叶间间隔、肺动脉、淋巴管。

第七十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺小叶(xiǎoyè)结构正常肺小叶都可以分为小叶中央区和淋巴周围(zhōuwéi)区两部分。前者包括小叶核心结构和小叶实质，后者指小叶间隔。小叶核心由终末支气管及伴随的血管、淋巴管组成，小叶中心和周围结构之间及小叶实质由肺泡管、肺泡囊及肺泡构成。小叶间隔含有小静脉和淋巴管。肺小叶两套淋巴系统：中央网沿气管血管束走行至小叶中央；外周网位于小叶间隔内或沿脏层胸膜走行。第七十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺小叶(xiǎoyè)解剖结构次级肺小叶代表肺组织基本的解剖单位，由小叶中心结构及周围结构（淋巴周围区）组成。小叶中心结构不会延伸至胸膜或小叶间隔(jiàngé)表面。HRCT小叶结构的基本认识对于弥漫性肺内结节不同病因的鉴别十分重要。第七十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识三部分：小叶核心(héxīn)、小叶实质、小叶间隔肺小叶(xiǎoyè)分区示意图第七十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺小叶(xiǎoyè)分区示意图小叶中央区(左侧(zuǒcè)蓝)，淋巴周围区(右侧黄)第七十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识次级肺小叶(xiǎoyè)：中央的终末细支气管分支成呼吸性细支气管和由肺泡组成的腺泡，淋巴管和静脉走行在小叶(xiǎoyè)间隔内肺小叶(xiǎoyè)分区示意图第七十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺小叶(xiǎoyè)分区小叶中央区是次级肺小叶的中心部分。它是病变的常见部位，病变通过(tōngguò)气道到达肺(如过敏性肺炎、呼吸性细支气管炎、小叶中央型肺气肿)。淋巴周围区是次级肺小叶的外周部分。也是病变的常见部位，病变位于小叶间隔内的淋巴管内(如结节病、癌性淋巴管炎、肺水肿)。这些病变也常发生于包绕气管血管束的淋巴管的中央网。第七十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺内多发结节(jiéjié)的解剖分布类型依据解剖分布分四类：（一）、淋巴管周围结节；（二）、随机分布的结节；（三）、小气道结节(树芽征)；（四）、气腔结节。影像学上小叶(xiǎoyè)中心结节有时单指气腔结节。第七十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识可发生肺内多发小结节(jiéjié)的疾病1.鉴别诊断的重点疾病肺转移：⑴血行转移瘤；⑵癌性淋巴管炎肺结核(jiéhé)：⑴粟粒型肺结核(jiéhé)；⑵支气管播散结核(jiéhé)细支气管炎：结节病：尘肺：第七十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识可发生肺内多发小结节(jiéjié)的疾病2.其它疾病(jíbìng)肺霉菌病、支气管肺炎的早期阶段、过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿肺水肿、血管炎、肺出血性疾病、淋巴瘤、细支气管肺泡癌、组织细胞增生症第七十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺内多发结节的解剖(jiěpōu)分布淋巴管周围结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。常见于癌性淋巴管炎，结节病，尘肺。血行播散性结节：又称随机分布结节。小叶中心结节：根据是否存在树芽征－缩小鉴别诊断范围⑴小气道结节：“树芽征”，分枝(fēnzhī)状结节样小叶中心结构；⑵腺泡结节：气腔结节，为无定形磨玻璃样结节影。第八十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小叶中央(zhōngyāng)型分布淋巴(línbā)周围型分布随机(suíjī)型分布小叶中央型分布：⑴小气道结节；⑵气腔结节。淋巴周围型分布：随机型分布：肺内多发小结节的分布气腔结节小气道结节第八十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识间质结节及其病理(bìnglǐ)基础间质结节：位于肺间质内，包括支气管血管束、小叶中心、小叶间隔和胸膜下，边界(biānjiè)清楚（结节周围无渗出）。病理基础为各种原因的肉芽肿、肿瘤、纤维组织及淀粉样物质等。主要见于淋巴管周围病变、血行播散型病变及肺结核。第八十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识气腔结节及其病理(bìnglǐ)基础气腔结节：又称磨玻璃样结节，肺脏外围部多见，位于肺小叶中心，质地均匀，边界模糊，并使邻近血管模糊不清，是肺泡内的实变影像。病理基础为细支气管周围的气腔实变。大小接近腺泡，故又称腺泡结节，但组织学上并非代表腺泡实变。常见于(jiànyú)过敏性肺炎、嗜酸性肉芽肿、炎性感染、结核等，也见于(jiànyú)出血及水肿。第八十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小气道结节(jiéjié)及其病理基础小气道结节：HRCT表现为直径3-5mm结节状和短线状影像，边缘清楚(qīngchu)，并与支气管血管束相连，可达到小叶中心支气管，表现为“树芽征”。病理上为终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。第八十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识（一）、淋巴管周围(zhōuwéi)分布淋巴管周围(zhōuwéi)结节：又称间质性结节，胸膜下（周围间质）及支气管血管束（轴心间质）旁结节较多。肺小叶中心无或很少结节。常见于癌性淋巴管炎、矽肺、煤工尘肺、结节病。第八十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识淋巴管周围(zhōuwéi)结节沿淋巴管周围分布疾病：结节主要分布于轴心(zhóuxīn)间质内及周围间质内。常见病为结节病、矽肺和煤尘肺。第八十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识淋巴管周围(zhōuwéi)间质结节第八十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识1、癌性淋巴管炎肿瘤在肺内系由淋巴管转移。原发于其他部位的肿瘤经血行转移到肺小动脉及毛细血管，继而穿过血管壁进入血管周围的淋巴管，肿瘤在淋巴管内增殖而形成多发的小结节。癌性淋巴管炎：外围间质多见，小叶间隔可呈串珠状，由于(yóuyú)出血水肿，小叶间隔不规则增厚明显，常合并胸水，肺内外有原发肿瘤。第八十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识m67肺癌(fèiái)癌性淋巴管炎f46乳癌癌性淋巴管炎f53肺癌(fèiái)癌性淋巴管炎第八十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识矽肺(xīfèi)第九十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病结节病的结节为非干酪性肉芽肿，一般在10mm以下，也可融合为较大的结节。结节位于支气管血管周围的肺间质的淋巴管及其肺实质内，胸膜及胸膜下也可有肉芽肿形成。结节病：轴心(zhóuxīn)间质多见，主要分布在近肺门的支气管血管束，小叶中心、小叶间隔及胸膜下结节比支气管血管束结节少见，上肺野多见，有肺门纵隔淋巴结肿大。第九十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病HRCT表现(biǎoxiàn)肺内结节大小：几毫米～1cm或更大。小结节：结节境界清楚

分布以肺门旁支气管血管(xuèguǎn)束及胸膜叶间裂为主；两上肺分布为主，肺内累及呈灶性/非对称；大结节：由小结节融合，“卫星云图”。仍以两上肺及支气管血管束周围分布为主；形态欠规则，实变样、支气管充气相、毛玻璃影。第九十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识女，34岁。结节病：间质性结节融合(rónghé)结节纵隔淋巴结肿大第九十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病小叶(xiǎoyè)间隔结节状增厚意胸膜(xiōngmó)下及叶间裂结节支气管血管(xuèguǎn)束增厚以支气管血管束周围及小叶间隔结节状增厚表现为主第九十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识激素(jīsù)治疗后明显好转第九十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸膜下及叶间裂＋支气管血管(xuèguǎn)束旁小结节肺结节病第九十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病病例(bìnglì)结节病患者，结节呈典型淋巴周围型分布。注意结节沿叶间裂分布提示是淋巴周围型分布。仔细寻找胸膜下区和叶间裂处的结节，因为对结节病是特异性所见。一般结节病的结节多发生于上叶并且肺门区为著。本病例(bìnglì)大多数结节沿支气管血管束走行分布。第九十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病病例(bìnglì)除了淋巴周围型结节，还有多个肿大淋巴结，也是结节病的典型(diǎnxíng)表现。在结节病的终末阶段，可以见到纤维化，也主要在肺上叶和肺门周围。第九十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节病女，32岁。显示(xiǎnshì)为间质性网结影，分布于中轴支气管血管束、小叶核心和周围间质，肺血管影模糊或不规则。第九十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺结节不同表现(biǎoxiàn)

——多发大结节影（星空云图）“SarcoidGalaxy”Sign第一百页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺内见实变影伴支气管充气(chōnɡqì)相结节病纵隔(zònggé)内见多数肿大淋巴结第一百零一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识大的实质增深密度(mìdù)灶伴通入的充气支气管征结节病第一百零二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识（二）、随机分布(fēnbù)的结节随机型分布是炎症血源性播散的结果。较均匀分布于全肺，往往对称分布，常累及胸膜及叶间裂，但缺乏(quēfá)明显分布优势。随机性分布的小结节见于：☉血行性转移☉粟粒性肺结核☉粟粒性霉菌感染☉结节病病变广泛时也可类似此种类型结节病常呈淋巴周围型分布，但当病变广泛时，沿支气管血管束蔓延至肺外周并可到达小叶中央区。第一百零三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸膜(xiōngmó)下及叶间裂结节常累及随机分布(fēnbù)结节第一百零四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识随机(suíjī)分布结节代表淋巴管血管来源疾病结节(jiéjié)分布特征。随机分布结节可靠近所有的次级小叶结构。一些结节可附着于肺动脉分支（所谓供养血管）。最常见原因为转移性疾病及粟粒性感染。第一百零五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识右中肺腺癌(xiànái)两肺粟粒转移及淋巴管播散：

叶间裂胸膜结节状增厚，支气管壁厚，前方袖口征肺内血行转移(zhuǎnyí)第一百零六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识男，43岁。发热，咳嗽

两肺弥漫性小结节(jiéjié)，任意分布2、粟粒性肺结核第一百零七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识韦格氏肉芽肿第一百零八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识3.血源性霉菌(méjūn)感染可形成肺内随机(suíjī)分布的结节第一百零九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识男，21岁。再障合并(hébìng)霉菌感染第一百一十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识粟粒样肺球孢子(bāozǐ)菌病第一百一十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识男，49。慢粒合并(hébìng)粟粒性感染慢粒合并(hébìng)粟粒性感染第一百一十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识4、韦格氏肉芽肿局限型和全身型病理：坏死性血管炎且侵犯大小各级血管肺结节或肿块中心坏死并紧靠受累肺血管30～50岁成人，90％有鼻咽部相同改变HRCT：多发3mm～9cm结节，多见于肺外围多数见滋养血管征周围线状疤痕影－长毛(chánɡmáo)刺，胸膜凹陷空洞出现率约50％第一百一十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识韦格氏肉芽肿第一百一十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识（三）、小气(xiǎoqi)道结节--“树芽征”小气道结节：树芽征是描述一个不规则和结节样分支结构，在肺外周最易发现。病理上为小叶中央(zhōngyāng)性细支气管、终末细支气管及呼吸性细支气管腔内因黏液或炎性分泌物填充而引起的异常扩张。在小叶中央型结节认识树芽征对缩小鉴别诊断的范围非常有价值。第一百一十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识细支气管疾病(jíbìng)—小气道疾病(jíbìng)典型特征“树芽征”：为成簇边界欠清结节附着于分支状结构。“树芽征“不延伸周围间质结构。主要见于任何(rènhé)原因所致的急性或亚急性细支气管感染分泌物潴留。第一百一十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识树芽征：代表扩张及黏液或脓液填塞的小叶(xiǎoyè)中心支气管细支气管疾病(jíbìng)—小气道疾病(jíbìng)第一百一十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识“树芽征”常见疾病经支气管播散的感染：支气管播散性肺结核、鸟型分支(fēnzhī)杆菌复合体(MAC)、早期支气管肺炎、吸入性肺炎；小气道疾病合并感染：弥漫性全细支气管炎、感染性细支气管炎、囊性纤维化、支气管扩张；气道疾病合并小分支的黏液栓塞：过敏性支气管肺曲菌病、哮喘。第一百一十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识活动性肺结核女，21岁。低热、咳嗽、消瘦

两肺尖见小叶中心(zhōngxīn)结节，部分融合成大结节、“树芽征”第一百一十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识活动性肺结核“树芽征”

结节(jiéjié)内空洞第一百二十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节(jiéjié)内见空洞“树芽征”活动性肺结核第一百二十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识支气管播散性肺结核第一百二十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识f64肺结核m56肺结核支气管播散(bōsàn)性肺结核病例第一百二十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺结核支气管内播散(bōsàn)典型的树芽征：在多数活动性肺结核患者，HRCT甚至可以在细菌学结果(jiēguǒ)出来之前显示支气管源性播散的证据第一百二十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识树芽征：支扩伴细菌(xìjūn)感染第一百二十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识2、非结核分支杆菌(gǎnjūn)感染

（鸟胞内分支杆菌，MAC）世界各地发病(fābìng)及病原菌差异大；80％老年女性，60～70岁；常见症状－慢性咳嗽和咯血；80％支扩（中叶及舌叶），70％小结节和“树芽征”；结节边界不清；结节内空洞少见，无上叶分布优势。第一百二十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识支气管扩张(kuòzhāng)、结节、树芽征MAC第一百二十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识3、弥漫性全细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)弥漫性全细支气管炎（diffusePanbronchiolitis，DPB）；肺脏外围的分支状及结节状影像；分支状影为填充黏液(niányè)的管壁增厚的呼吸性细支气管；小结节影为气腔内的炎性实变；第一百二十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识弥漫性全细支气管炎(zhīqìɡuǎnyán)第一百二十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识（四）、气腔结节(jiéjié)气腔结节仅限于小叶(xiǎoyè)中心部位，即小叶(xiǎoyè)核邻近或其周围。呈毛玻璃样高密度结节影，边界模糊，是肺泡内的实变影像。小叶(xiǎoyè)间隔、支气管血管束及胸膜无结节。常见于累计小叶中心部位的各种疾病，包括主要影响小叶中心细支气管的疾病和支气管周围或血管周围起源的疾病。病理基础为细支气管周围的气腔实变。小气道结节的分布也是小叶中心性，但其特征性的影像、临床表现及治疗均与小叶中心结节不同，对其正确的诊断是重要的。第一百三十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识气腔结节(jiéjié)疾病主要影响(yǐngxiǎng)小叶中心区域。气腔结节很少累及周围间质。常见疾病为亚急性过敏性肺炎、RB/RB-ILD、LIP及LCH。HP主要引起边缘模糊、边界不清的磨玻璃样改变。RB主要累及上叶，较少广泛分布，且多见于吸烟者。第一百三十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小叶中心(zhōngxīn)结节离胸膜及叶间裂5－10mm区域(qūyù)无结节分布第一百三十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识气腔结节(jiéjié)常见病见于经气道吸入而发生的病变：过敏性肺炎呼吸性细支气管炎感染性气道疾病(jíbìng)(结核或非结核性分枝杆菌的支气管内播散，支气管肺炎)嗜酸性肉芽肿，结节为细支气管周围间质内的组织细胞和嗜酸细胞性肉芽肿少见于支气管肺泡细胞癌、肺水肿、血管炎第一百三十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识气腔结节(jiéjié)气腔结节：细支气管周围气腔的实变或部分实变。几毫米～1cm，边缘模糊，密度(mìdù)较限于小叶中心区结节：

小叶性肺炎、经支气管播散TB、BOOP、肺水肿不限于小叶中心区结节：

血行播散性转移瘤、粟粒性肺结核、结节病、矽肺第一百三十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识1、过敏性肺炎(fèiyán)过敏性肺炎（Hypersensitivitypneumonitis,HP）：是常见的弥漫性肺病恢复期和亚急性期有小结节磨玻璃病变边缘模糊的小叶中心结节和/或分布广泛的磨玻璃阴影(yīnyǐng)是亚急性HP的特征性表现病变弥漫分布，右中下肺野分布优势第一百三十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识过敏性肺炎(fèiyán)病例第一百三十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识过敏性肺炎(fèiyán)第一百三十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识过敏性肺炎(fèiyán)第一百三十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识边缘(biānyuán)模糊的毛玻璃密度的小叶中央型结节过敏性肺炎(fèiyán)病例第一百三十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识“树芽征”及气腔结节(jiéjié)细菌性支气管肺炎(fèiyán)第一百四十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识支气管肺炎(fèiyán)气腔结节(jiéjié)

支气管壁增厚

小叶实变影第一百四十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识3、朗格(lǎnɡɡé)汉斯细胞增生症朗格汉斯细胞组织细胞增生症是一种不常见疾病，特点是尼古丁滥用患者的多发囊肿。在很早期阶段，患者仅表现结节(jiéjié)，随后空洞化形成囊肿。与所有吸烟相关性疾病一样，病变以上叶为著。第一百四十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识朗格汉斯细胞(xìbāo)组织细胞(xìbāo)增生症:出现典型囊肿前的结节早期

朗格汉斯细胞(xìbāo)组织细胞(xìbāo)增生症病例第一百四十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识结节(jiéjié)早期典型囊肿出现之前朗格(lǎnɡɡé)汉斯细胞组织细胞增生症第一百四十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸膜下(包括(bāokuò)裂周)结节淋巴管周围(zhōuwéi)结节和随机分布的结节小叶中心(zhōngxīn)性结节肺多发小结节疾病的HRCT鉴别诊断流程有无结节病癌性淋巴管炎尘肺随机分布的结节弥漫均匀分布，轴心间质受累较少、肺基底较著血行性转移瘤血行播散型肺结核存在癌性淋巴管炎特征的转移性疾病片状或簇状分布肺上叶较多淋巴管周围结节胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管血管来源亚急性过敏性肺炎呼吸性细支气管炎LIP、LCH(早期）转移性钙化（肾衰）AIDS“小气道结节”“树芽征”

：分枝状结节样小叶中心结构弥漫性全细支气管炎支气管播散型肺结核过敏性肺型氟状菌病“腺泡结节”“气腔结节”：无定形磨玻璃样结节影主要累及细支气管疾病混合细支气管—细支气管周围疾病1245763第一百四十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识步骤(bùzhòu)1首先依据胸膜下有无结节（叶间裂结节最易于辨认）分为两大类：胸膜下有结节组与胸膜下无结节组。如果可见到胸膜结节，那么分布类型既可能是随机型(粟粒样)的也可能是淋巴周围型的。如果没有(méiyǒu)胸膜结节或极少，那么分布可能是小叶中央型的。进一步可分为小气道结节和气腔结节。第一百四十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识肺弥漫微小结节的CT鉴别诊断胸膜下有结节胸膜下无结节淋巴管周围结节随机分布的结节小叶中心结节第一百四十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识步骤(bùzhòu)2第二步鉴别是随机分布的结节(jiéjié)还是淋巴管周围的结节(jiéjié)。明确这些结节是否为弥漫性或片状或及簇状分布，特别注意是否存在轴心间质受累（多考虑淋巴管周围的结节），其主要分布在近肺门的支气管血管束。●如果胸膜结节同时又沿着中央支气管血管间质和小叶间隔分布，那么就是淋巴周围性分布。●如果胸膜结节弥漫均匀分布，则可能是随机性分布。

第一百四十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识随机分布的结节淋巴管周围结节癌性淋巴管炎尘肺/结节病随机分布的结节结节分布均匀血行播散型肺结核血行性转移瘤胸膜下及支气管血管束结节较多淋巴管周围结节第一百四十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识步骤(bùzhòu)3如果结节成簇地沿胸膜下或支气管血管束分布为淋巴管周围分布的结节。这类结节主要见于结节病。进一步提示诊断的是这类结节通常边界欠清，直径仅数毫米。这些成簇的结节多粗质，当数量众多(zhòngduō)时在胸片上可显示边界不清结节或肿块影(所谓的肺泡结节)，当聚集时可能类似于进行性块状纤维化。其他辅助发现包括：主要上叶分布、细支气管阻塞引起的局灶气体潴留、弥漫性淋巴结肿大、钙化。同样，钙化性结节可能发生于疾病晚期阶段。第一百五十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识淋巴管周围(zhōuwéi)疾病鉴别诊断结节病等主要位于或邻近淋巴管的疾病多分布于淋巴管密集区域，主要分布在胸膜或叶间胸膜表面、小叶间隔和支气管血管周围(zhōuwéi)的轴心间质。而对于血行播散的病变，如粟粒性感染或血行性转移，其结节多随机分布于次级肺小叶，在肺底部最为密集。上述结节分布特点明显不同于吸入因素引起的肺结节，如支气管播散的感染或过敏性肺炎(HP)，该类疾病的结节主要分布在小叶中心，远离小叶周边部。第一百五十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识淋巴管周围疾病鉴别(jiànbié)诊断虽然癌性淋巴管炎可引起淋巴管周围结节，实际上CT扫描的特征为明显小叶间隔增厚，通常非对称性累及(lěijí)下叶，伴淋巴结肿大和胸腔积液。结节往往边界清楚，通常伴随明确的供养血管，表明其血管起源。癌性淋巴管炎很少与结节病表现相似。第一百五十二页，共一百八十页。胸部影像学基础知识步骤(bùzhòu)4如果结节是弥漫性而非簇状分布，认为其为随机分布结节。真正随机分布的定义为结节不仅沿胸膜和叶间胸膜表面分布，而且沿支气管血管轴心间质分布。与主要沿淋巴管周围(zhōuwéi)分布不同的是，当弥漫性分布于整个肺野时往往随机分布的结节数量更多。第一百五十三页，共一百八十页。胸部影像学基础知识下肺野1mm层厚HRCT显示两肺不计其数、边界清晰的结节。虽然很多结节沿胸膜和叶间胸膜表面分布，或少见结节与周围血管相连(xiānɡlián)，大多数结节与邻近结构不相连(xiānɡlián)。当数量足够多、边界清晰、大小一致的结节影存在时，较易与淋巴管周围结节鉴别。随机(suíjī)分布结节血行性转移(zhuǎnyí)肿瘤第一百五十四页，共一百八十页。胸部影像学基础知识右上叶放大HRCT显示整个肺野不计其数微小结节，累及胸膜面（黑箭头）和沿支气管血管分布（箭头），同样可见许多不相连的结节。这一结节分布的特点为典型(diǎnxíng)的随机栗粒样分布。典型(diǎnxíng)的为转移性疾病或感染性疾病，结合临床表现易于诊断。随机(suíjī)分布结节栗粒性肺结核第一百五十五页，共一百八十页。胸部影像学基础知识胸膜下及叶间胸膜无或极少结节的病例见于小叶中心分布的结节。小叶中心分布的结节主要累及小叶中心结构而不累及小叶周围结构及胸膜叶间裂。距离胸膜面5～10mm区域(qūyù)无结节分布，与小叶肺动脉关系密切，受累区域(qūyù)内分布均匀小叶中心结节通常分为下列两大类：树芽征；气腔结节。

步骤(bùzhòu)5第一百五十六页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小气(xiǎoqi)道结节“树芽征”小叶中央(zhōngyāng)性结节气腔结节“树芽征”和气腔结节(jiéjié)示意图第一百五十七页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小叶中心分布的结节过敏性肺炎肺嗜酸性肉芽肿AIDS“树芽征”弥漫性全细支气管炎过敏性支气管肺型氟状菌病支气管播散型肺结核气腔结节第一百五十八页，共一百八十页。胸部影像学基础知识步骤(bùzhòu)6小气道结节：当结节主要分布于小叶中心，进一步评估其是否存在树芽征。树芽征是指存在小叶中心微结节样分支结构，终止于远离胸膜或叶间胸膜表面数毫米处。树芽征几乎(jīhū)均因阻塞性(如吸入性)分泌物滞留于小叶中心细支气管，引起与CT扫描层面平行的分支样结构。正常细支气管，直径＜1mm，壁厚＜0.1mm，在HRCT扫描中不可见。阻塞性分泌物的存在引起细支气管扩张且密度增加，使其直接可见。第一百五十九页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小气道结节(jiéjié)鉴别诊断小气道结节：“树芽征”为小气道结节重要征象。弥漫性全细支气管炎：除小叶中心(zhōngxīn)线状及结节影之外，还可见细支气管管壁增厚，管腔狭窄和气体潴留。支气管播散性结核：“树芽征”仅见于早期，分布不均，较为局限，肺内有空洞，合并肺小叶实变和融合，两肺中下野、中内带多见。过敏性支气管肺型氟状菌病：“树芽征”多局限于一个肺野或肺段，常合并较大支气管扩张。第一百六十页，共一百八十页。胸部影像学基础知识小气道结节(jiéjié)鉴别诊断虽然这类患者中典型的是经支气管播散的结核(jiéhé)，实际上“树芽征”见于任何感染性细支气管炎，包括结核(jiéhé)分支杆菌、胞内鸟型分枝杆菌、细菌、病毒、真菌感染和过敏性支气管肺霉菌病，亦常见于AIDS反复支气管感染患者。鉴别诊断包括滤泡细支气管炎，特征为存在增生性淋巴滤泡和沿支气管血管束排列的生发中心。第一百六十一页，共一百八十页。胸部影像学基础知识中下肺野HRCT显示众多结节呈线状或分支状密度影（箭头）。树芽样不透亮区主要是由于感染性黏液阻塞周围气道，并呈明确的小叶中央性分布。需注意的是没有任何(rènhé)周边部结节与胸膜或叶间胸膜表面相连。典型者见于经支气管播散结核，但实际上可见于任何(rènhé)周围气道感染患