直肠癌保肛手术

从直肠癌保肛手术局部复发的形式探讨TME与扩大根治术的互补性天津医科大学附属肿瘤医院结直肠肿瘤科赵鹏柳建中董新舒郝希山

临床资料1975年～2001年，收治直肠癌2538例次，其中行低位前切除531例，48例局部复发（9.0%），29例进行第2次手术；外院LAR术后复发52例在我院再次进行手术治疗，共计81例。复发时间均在术后2年以内。术后局部复发形式

吻合口及其周围组织复发49例单纯局部淋巴结转移17例多部位复发15例

第1次手术后组织学分型：高分化腺癌1例,中分化腺癌24例；低分化腺癌19例；粘液腺癌28例；不详9例。治疗方法81例中腹会阴联合切除58例，其中合并周围脏器的全盆或后盆腔脏器切除6例；Hartmann术4例；单纯双腔造瘘12例；剖腹探查7例。讨论TME和扩大根治术的基本要求和侧重点TME要点是：直视下在骶前间隙中进行锐性分离；保持盆筋膜脏层的完整无破损；肿瘤远端系膜的切除不得少于5cm，肠管切除距离肿瘤远端2cm。强调的是完整切除肿瘤本身及包绕其周围的软组织，术中强调锐性剥离，尽量使用电刀而减少结扎，避免脏层筋膜的破损，造成癌细胞的播散。TME的手术适应证：无远处转移的T1～T3中下部直肠癌，并且肿瘤未侵出脏层筋膜。直肠癌扩大根治术

要点：下切端距肿瘤至少2cm，上切端至少10cm；在肠系膜下动脉根部结扎切除并清扫肠系膜下动脉根部淋巴结；从十二指肠横段下的高度开始清除腹主动脉及下腔静脉周围淋巴结，再向下清除两侧髂总动脉旁、髂内动脉旁、直肠中动脉旁及闭孔淋巴结、膀胱侧间隙淋巴结，清除两侧髂外动脉旁及腹股沟深组淋巴结；沿骨盆侧壁切断侧韧带；彻底清除坐骨直肠凹中的结缔组织。手术适应证：无远处转移，患者能耐受长时间手术，并且疑有髂内、闭孔等侧方淋巴结转移；癌已穿透肠壁；癌已占据肠壁1/2周以上。保肛手术复发形式及原因

研究表明30%的局部复发来自直肠远端，本组81例Dixon术后复发者中有49例是吻合口及其周围组织复发，可见该复发形式占较大比例。TME特别强调了肿瘤远端直肠系膜切除范围不少于5cm，为系膜向下切除界定了纲性范围，术中应规范操作。其次，局部淋巴结清除不彻底是造成治疗失败的另一重要因素，本组31例存在淋巴结转移癌的复发，其中17例不存在其它部位的复发，仅为淋巴结残留所致。研究表明肿瘤侵及直肠浆膜或腹膜反折下段脏层筋膜者，侧方淋巴结转移率为7.1%～14.8%，如果超出此范围，转移率更可达到25%，针对这部分患者仅行TME，而不进行淋巴结的扩大清扫，显然会造成一部分肿瘤残留，形成术后局部复发转移的隐患，所以病期较早者按TME原则实施手术已足够，但是根据我国国情进展期直肠癌占了绝大部分，尤其是肿瘤较大、肉眼呈浸润性生长、组织学分化差、浸润较深等高度危险者，应常规行扩大根治术。局部复发病例的外科治疗局部复发病灶的切除率在60%～70%。我们主张对复发病例应采取积极的态度，如全身状态允许，应再次行手术治疗，这样有一部分病例可以切除复发病变，少部分尚可达根治程度，无疑对延长这部分患者的生存期有意义。本组81例中病变切除者62例，占76.5%，32例达到临床根治程度，占全部切除病例的39.5%，达根治程度的病例主要是单纯淋巴转移灶切除，联合其它器官的全盆及后盆切除，早期的会阴部复发病灶的切除及发现比较早的吻合口复发灶的切除。而比较晚的吻合口及其周围组织的复发往往仅可行姑息性手术，本组中有19例第二次手术未能切除复发病灶，其中12例行造瘘缓解了症状，为放化疗等提供了一定的条件，对抑制肿瘤的生长，改善生活质量，延长生存期也有意义。兼顾TME和扩大根治术，降低局部复发率有的学者认为直肠癌手术只要达到TME的要求就能达到根治，没有必要进行扩大根治术，担心扩大根治术手术时间长，增加出血量，增加副损伤，影响功能；还有些学者认为扩大根治术完全包含了TME的要求，TME只是扩大根治术某些步骤的强调，而不是一个独立的术式。二者即有重叠又各有侧重

共同点：扩大根治术和TME原则都强调了在脏层筋膜和壁层筋膜之间游离直肠，锐性切除直肠系膜，下切端距离肿瘤应不少于2cm。不同点：而扩大根治术的切除范围更强调了淋巴结的清扫，上方和侧方均到达第3站，直肠周围软组织切除达到闭孔周围，而TME仅达到脏层筋膜所包绕的范围，前者大大超出了TME的范围，只是向下方切除系膜的范围并未像TME那样明确提出要超过肿瘤5cm，并将剩余肠管周