儿科 五迟、五软、五硬(脑性瘫痪)诊疗方案(试行版)

五迟、五软、五硬（脑性瘫痪）诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断（萍芬主编，上海科技出版社，2007。1～2或立之不久，行之不远；皮宽肌肉松软无力。肢体强硬而不柔，拘急挛缩。有孕期调护失宜、药物损害，产伤、窒息、早产及喂养不当史。2．西医诊断标准：参照《实用儿科学》第七版（2005，新世纪全国高等医药院校规划教材《中西医结合儿科学》第一版（编，中国中医药出版社，2005。引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性；引起运动障碍的病变部位在脑部；症状在婴儿期出现；有时合并智力障碍、癫、感知觉障碍及其他异常；除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。（二）证候诊断脉沉无力或指纹淡。语言不利，或失听失明，或失聪。舌质淡。脉细软或指纹淡紫。苔少或白腻。脉沉弦或细弱，指纹沉滞。面色无华，唇甲色淡，舌淡胖，苔少，脉细弱，指纹淡。二、治疗方案（一）推拿疗法：1将循经推按与辨证施穴相结合，以掌不离皮肉、指不离经穴、轻重有度、先后有序为推拿手法原则,以柔克刚，以刚制柔为手法准则。在推拿过程中遵循经络循行部位（肌群性手法配合应用，突出主次。法、扳法等刺激性重手法。搓法等。通过对经络和输穴的点按揉等刺激以达到激发人体正气，调节脏腑功能，疏发育。125～302．捏脊及脊背六法（能的作用。13～5采用疏通矫正手法进行按摩，包括循经推按、穴位点压、异常部位肌肉按摩、姿势矫正。循经推按：在经络循行部位或肌肉走行方向，使用推法和按法的复合手法，循环，从而改善皮肤、肌肉的营养，能防止肌肉萎缩，促进运动，强筋壮骨，缓解肌肉痉挛，促进肢体活动。的刺激，具有开通闭塞、活血止痛、调整脏腑功能的作用。异常部位肌肉按摩：对患儿异常部位肌肉采用揉、按、滚等手法，对肌张力提高肌力。对异常的姿势进行矫正，具有滑利关节、增强关节活动、舒筋通络等作用。1～215～454．伴随症推拿脑瘫患儿根据患儿异常姿势选取穴位。伴语迟、语言謇涩者，推拿点揉通里、揉哑门、揉廉泉、揉语言区伴流涎者，推拿点揉地仓、颊车。伴视力障碍者，推拿加揉睛明、揉鱼腰、揉太阳、揉四白。伴听力障碍者，推拿加点揉耳门、揉听宫、揉听会、揉翳风。横纹、运内八卦、捏脊、揉脐、摩腹、揉足三里。1～216（二）针刺疗法1．头针：根据患儿瘫痪肢体受累部位，采用焦氏头针分区定位,选取脑瘫患儿头针穴区。平衡性差采用平衡区；足运感区；配穴：智力低下加智三针、四神聪，百会；语言障碍加言语区、说话点；听力障碍加晕听区；舞蹈样动作、震颤明显者加舞蹈震颤控制区；表情淡漠、注意力不集中者加额五针。1～1.515°-30°15～301体针：根据脑瘫患儿异常姿势辨证论治循经取穴，以“治痿独取阳明”为基础，扩展到三阳经，将脏腑辨证与经络辨证相结合。上肢部：肩内收内旋选穴：肩髃、肩贞、肩髎交替；肘屈曲选穴：曲池、手三里交替；腕掌屈选穴：阳池；拇指内收、握拳选穴：合谷、三间或三间透后溪下肢部：尖足选穴：解溪、昆仑、太溪；足内翻选穴：悬钟、昆仑、申脉与丘墟穴交替；剪刀步选穴：解剪穴、血海。脊背部：在采用传统华佗夹脊12情况增加颈、腰夹脊穴及骶夹脊穴。头项软加天柱、大椎、华佗夹脊（颈段。土，治疗痉挛型脑瘫患儿异常姿势。握拳及拇指内收取三间或三间透后溪针刺；肘关节屈伸不利取曲池、小海；足趾关节屈曲取太白、太冲；膝反张取足三里、委中与阳陵泉交替针刺。小儿针刺不可过深，难以合作的患儿不留针，能合作者可留针15～30分钟。体针选用1～2寸毫针每日1次，每周治疗6次。伴随症针刺伴智力低下者，加智三针、四神聪；伴语迟、语言謇涩者，加语言区、廉泉伴流涎者，加地仓、颊车、下关。伴视力障碍者，加睛明、攒竹、丝竹空、鱼腰、瞳子髎、阳白。伴听力障碍者，加听宫、听会、耳门、肾俞。太冲、丰隆穴。每日1次，每周治疗6次。（三）灸疗艾灸适用于肌力低下及颈、腰背肌无力的脑瘫患儿，通过艾灸的温热刺激作用，以达到温经通络、强肌壮骨的作用，增强脑瘫患儿全身肌肉的力量。灸疗常规操作在针刺之后，多采用回旋灸。腰背肌无力取肾俞（双里穴；下肢无力取足三里、悬钟穴。2—3（四）中药熏洗中药熏洗是按照中医辨证施治的原则，根据脑瘫患儿的不同证型，采用不同的复方制剂，熏蒸或洗浴身体的异常部位，因皮肤具有吸收、渗透、排泻的特性，通过中药煎煮产生的蒸汽熏蒸患儿肌肤表面，利用洗浴时的温热和药物双重效应,从而达到舒经通络、活血柔筋，扩大关节活动度，改善肌张力，提高肌力的作用，促进脑瘫患儿运动发育，提高患儿整体康复疗效。22℃～25℃50%～70%10～1510～1516（五）其他疗法1．穴位注射疗法穴位注射法是一种针刺和药物相结合来治疗疾病的方法，可根据所患疾病，按照穴位的治疗作用和药物的药理性能，选择相适应的腧穴和药物，发挥其综合效应，达到治疗疾病的目的。一般以穴位来分，四肢可注射1～2ml，臀部可注射2ml。每日1次或隔日1次，10～15次为1个疗程。每个疗程休息1～2周。2.经络导平疗法经络导平疗法是根据中医的经络和阴阳学说，结合现代生物电子运动平衡理论，刺激人体经穴，运用脉冲电流，直接对机体中运行的生物电进行激励导活，从而达到通调经脉、平衡阴阳、治愈疾病的目的。每天1次，每次15～30分钟。（六）辨证选择口服中药汤剂1．脾肾两亏证治法：健脾补肾，生肌壮骨。推荐方药：补中益气汤合补肾地黄丸加减。黄芪、人参、白术、山药、熟地黄、当归、陈皮、生姜、甘草、大枣。中成药：补中益气丸，龙牡壮骨冲剂等。2．肝肾亏虚证治法：滋补肝肾，强筋健骨。龟板、知母、陈皮、白芍、干姜。中成药：六味地黄丸、龙牡壮骨冲剂等。3．肝强脾弱证治法：柔肝健脾，益气养血。羌活、当归、炙甘草。中成药：加味逍遥口服液等。4．痰瘀阻络证治法：涤痰开窍，活血通络。推荐方药：通窍活血汤合二陈汤加减。赤芍、川芎、桃仁、红花、半夏、陈皮、茯苓、炙甘草、大枣。5．心脾两虚证治法：健脾养心，补益气血。木香、炙甘草。中成药：归脾丸等。（七）康复训练:根据患儿病情选择运动疗法、作业疗法、言语训练、引导式教育、感觉统合训练、吞咽功能障碍的训练、益智疗法等多方面内容。（八）护理1．一般护理生活自理能力训练等。教家长适合儿童年龄合理喂养方法。根据患儿家长的心理状况，给予有针对性的初步的心理疏导。加强安全防范，防止患儿在治疗、训练中发生意外伤。2．健康教育做好卫生宣教及出院指导：将医院康复与家庭康复、社区康复相结合。向家对患儿治病的信心，减少或消除焦虑情绪，积极配合治疗。30及时补充体液。三、疗效评价（一）评价标准参照粗大运动功能评价量表及主要异常姿势的改变，将疗效分为显效、有效、无效三个等级：1015101%～14%，异常姿势减轻；无效：治疗后比治疗前分数没有提高或分数减少，异常姿势无改变或加重。（二）评价方法根据患儿病情选取量表进行评估。1．粗大运动发育量表；．肌力的评定（MMT；．肌张力的评定（Ashworth在患儿进入路径的不同时期（当天，每隔3090）的评价粗大运动发育量表检测时间月日项目分数项目分数仰卧位0123坐位01 2 3对称姿势ATNR半前倾头短暂直立STNR扶腰坐TLR头在中线稳定3秒MORO手过中线双手支撑坐3秒独坐3秒抬头45度髋、膝屈曲（踢）右髋、膝屈曲（踢）左伸手（前臂）过中线抓玩具（右）直腰坐扭腰坐自由玩在椅子或凳子上坐伸手（前臂）过中线抓玩具（左）翻身由仰到俯（向右翻）翻身由仰到俯（向左翻）俯卧位头离开床面、抬头45度自己坐矮凳自己坐高凳坐位平稳（前方坐位平稳（侧方坐位平稳（后方）胸离开床面抬头45-90度肘支撑90朝前伸右手朝前伸左手跪高跪髋部伸展半跪右腿在前半跪左腿在前翻身由俯到仰（向右翻）翻身由俯到仰（向左翻）降落伞反射四点位腹爬（＞2）10从四点位到坐位完成四点位跪走（10步）站抓物站3扶物单腿站（右脚扶物单腿站（左脚20单腿独站（右）10秒高爬四爬单腿独站（左）10秒站小板凳从高跪到站蹲着玩爬楼梯四步从下蹲位到主动站立走01230 1 2 3两手扶着栏杆走（5步）踢球（用左脚踢）牵两手走（＜10步）跳高30厘米牵一只手走（＞10步）跳远30厘米独走10步单脚跳10次（右脚）走，停，转身100度单脚跳10次（左脚）手提物体走攀登在两条平行线之间走（＞10步）抓扶手上楼4步沿直线走抓扶手下楼4步跑自由上楼梯4步踢球（用右脚踢）自由下楼梯4步两手扶着栏杆走（5步）踢球（用左脚踢）牵两手走（＜10步）跳高30厘米牵一只手走（＞10步）跳远30厘米独走10步单脚跳10次（右脚）走，停，转身100度单脚跳10次（左脚）手提物体走攀登在两条平行线之间走（＞10步）抓扶手上楼4步沿直线走抓扶手下楼4步跑自由上楼梯4步踢球（用右脚踢）自由下楼梯4步肌力的评定级：未触及肌肉的收缩。级：可触及肌肉的收缩，但不能引起关节活动。级：解除重力的影响，能完成全关节范围的远动。级：能抗重力完成全关节范围的远动，但不能抗阻力。级：能抗重力及轻度