个案护理查房

..护理教学查房记录地点：护士办公室、重症病 区：207主查人：AN3指导者：BN4参加人员：CN3护士长)、DN2)、EN2)、FN1GHN1〕、IN1JN1〕记录人：D护士查房目的：1.2.掌握抑郁症的护理查房内容〔内容及情况纪要〕：A5力，良好有效的护患沟通可以帮助护士改善护患关系，更好的收集资料，为治疗和护理提供依据，使患者早日康复。今天查房病人是XX床某某某住院号：xxxxxx。下面请责任护士I护士介绍病史及护理问题。I护士：患者，某某某岁，女性，安徽巢湖人，小学文化，已婚，务农，诊断：心境障碍〔抑郁发作〕。因“发作性情绪低，悲观、想死7年〞由其儿子伴首次于2014年X月X日由家属陪伴步入病房。患者7年前出现头晕，四处检查均未查出原因，逐渐出现情绪低，有想死的念头，在当地医院服药治疗。近半月来整日愁眉苦脸，自觉快乐不起来，无精打采，注意力不集中，对什么事情都不感兴趣，自卑，现不能做农活，认为自己什么都做不好，感觉自己处处比不上别人，遇事往害处想，不想跟人说话，入睡困难，吃不下饭，觉得活着没意思，不如死了算了，X月X日晚顿服70余片“安定〞℃P:72/分R：18次/分BP:120/80mmHg，体65kg；意识清楚； 瞳孔左右等大，对光反射存在；五官功能无异常；口腔粘膜、舌、牙龈、牙齿无异常；心、肺、腹部无异常；四肢活动无异常；皮肤无异常；神经系统无异常。身体无导管。既往史、过敏史、家族史：无异常精神检查：心境低落：情绪低落，兴趣丧失，乐趣丧失、无用感思维缓慢：主动言语少认知功能障碍：注意力障碍意志活动减退：被动、消极意念躯体病症：睡眠障碍、食欲减退实验室检查：无特殊。主要治疗：精神病护理、一级护理、普食、心理治疗、工娱治疗、行为观察和治10㎎QD17.5mgQN行MECT2833-410A现在我们去床边，由责任护士I通。场景：重症室患者床边I患者：摇头。I患者：摇头。I患者：有些事记不得了。I护士：是做电休克的原因，会好的。患者：病好不了。I患者：摇头。I患者：摇头。A吗？如果你不想说话，我和你交谈时，你可以用点头或摇头表示，行吗？患者：点头。A患者：〔患者沉默〕A护士：〔等待……，递杯水给患者，以眼神鼓励患者〕患A护士：那证明治疗还是有效果的。患者：做电休克治疗后不舒服，人很难受。A护士：很难受吗，哪里不舒服？患者：说不出来，反正不舒服，有的事也不记得了，不想再做电休克了，明天不想做了。A护士：有的事不记得是做电休克后暂时的，一般一个月左右会恢复记忆的，如果继续做会睡得更好。不舒服可能是你以前重来没有做过电休克治疗，比拟害怕，是一种主观感觉的不舒服，你有具体的不舒服病症吗？没有，经过你这么一说，好似是好点了。A护士：那在没治疗前，你的主要病症是什么?患者：睡不好，老是觉得自己没用，想些不好的事。A01000患者：30A患者：90A患者：是电休克吗？A患者：好似记不清了。A护士：那么是不是比之前老想着那些事，感觉要好些呢？患者：好似是的。患者：那么这又是什么让你改变的呢？患者：应该是电休克吧。A护士：〔微笑点头〕是的，是电休克改善了你的睡眠和情绪，那么你愿意继续做电休克治疗吗？患者：愿意。A2患者：〔微笑一下〕是的。A护士：听你家人说，你没生病前十分能干，很能吃苦。患者：是的，我能吃苦，我农活做的很好，我不怕苦。患者：〔再次情绪低落〕但我现在做什么都不如别人，也不想做，不想吃饭，觉也睡不好，病也好不了，不如死了算了。A护士：记得你入院时一句话也不说，通过几天的服药和今天才第二次电休克的治疗，你今天都说了不少话了，脸上有时也有笑容了，你已经有了很大的进步了。患者再次微笑A护士：你的媳妇就快生孩子了，你就要当奶奶了，孩子还需要你带呢。患者：嗯。我行吗？我病能好吗？A护士：行，肯定行，出院后回家和过去一样能做农活，只要你坚持治疗，一定能好，还能带孙子。患者：〔面带微笑〕我试试吧。A护士：那你对过去的自杀行为怎么看？患者：我好似是做错了，不应该这么做，我还想看看孙子。A护士：对啊，你有这样的想法非常好，通过药物和电休克治疗，目前你的睡眠和情绪都有了改善，而且你现在也已经认识到自杀行为是不正确的，一定要有战胜疾病的信心，孙子还等着你带，今后的好日子还长呢，一定要好好配合治疗，可以吗？患者：好的。A护士：今天我们就到这里，你还有什么问题需要我们帮助吗？患者：没有了。A护士：如果你有什么要求或想法随时都可以找我们，我们很乐意帮助你解决问题。患者：好的，谢谢你。场景：护士办公室I护士：患者目前主要护理问题有：1.有自杀的自伤、自伤的危险————与悲观情绪有关3.护理措施：汇报医生，遵医嘱处理。促，必要时遵医嘱处理。MECT倒，专人看护，意识完全清楚后进食。A护士：沟通是为了设定的目标把信息、思想、情感在个人或群体间传递，并达成共同协议的过程。沟通的目的：1收集资料、2建立改善护患关、3治疗和辅助治疗。澄清、总结等；非语言沟通的技巧有体语、空间效应、类语言、触摸、物理和环境因素等。提问的技巧分封闭式和开放式两种。抑郁症患者的沟通技巧有倾听，适度的共情，陪伴；非语言的方式如眼神、手势、轻轻地抚摸等。讨论：AII通中存在哪些问题？G护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍。E护士：提问的方式分封闭式和开放式两种，I护士用的是封闭式。D护士：没有用到沟通技巧，如共情、倾听，和其他一些非语言性的沟通，如触摸，所以患者不愿说。H护士：沟通不良，交谈无法进行，也无法收集到有价值的资料。A护士：I护士在和患者沟通时没有和患者先做自我介绍，建立良好的护患关系，沟通中只使用了封闭式提问，病人只能答复是和否，获得的信息比拟少，资料收集不完整，应该使用开放性的提问方法，鼓励患者说出心中的想法，沟通时还要注意态度、语调、语气、语速和音量，学会共情、倾听。在有效的沟通后，护理上我们需重点注意哪些？I护士：病人重点的护理问题情绪变化，防止病人有消极意念行为，多看护，观察，与其沟通予心理指导。E护士：病人近日睡眠差，自诉睡不好，烦躁，晚夜间护士加强巡视，判别是主观性失眠还是真的睡不着，及时汇报医生予处理。D护士：管床护士加强宣教，多接触，了解病人心理想法，予疏导，教会助眠和调节情绪的方法，做好心理护理。G护士：吃饭时工作人员予关心，观察病人每餐进食量，联系家属送病人喜好的食物。H护士：及时发现患者的自杀先兆，严密观察病情患者的言语和行为，加强沟通，加强巡视，注意重点时间段的观察。F护士：要做好MECT疗前疗后的护理。J护士：我们还要做好患者的生活护理。C人员力量薄弱时尤其不能无视，防意外发生。A护士：该患者的护理重点是：1.严密观察病情，巡视到位，重点时间段重点观察2.平安检查落实到位保证药物治疗和MECT根底护理