乳腺炎病历模板

个人收集整理ZQ姓年住

名：****龄：岁址：******

性民婚

别：女族：汉族姻：已婚出生日期：工作单位：暂无详细地址：*****联系人：*****入院日期：病史申诉者：本人过敏史（—）

入

院

证件号码：******职业：农民联系电话：关系：配偶病历完成日期：可靠程度：可靠记录主诉：侧乳房肿痛一周余现病史者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎.对症.处理病情稍有好转未作特殊处理,病情时好时坏.未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变即往史素体质一般，否认“肝炎、结核”传染病史；否认“高血压、冠心病、糖尿病”等慢性病史.无手术、外伤史；无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行

个人史于本地，无长期外地久居史，否认疫区疫水接触史，无其它不良嗜好.月经史初潮年龄：岁，行经天数：天，间隔天数：天，经量中等，色暗红，无痛经史婚育史龄结婚，家人均体健，家庭关系和睦家族史母均体健，否认家族遗传性传染性疾病史.体格检查℃次分次分发育正常，营养中等，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压.鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常肛门及外生殖器无异常.专科检查

神志清，精神欠佳，左侧乳房出现红肿，疼.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音，心前区无隆起，心界无扩大，心率次分，心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音，肠鸣音可

辅助检查/

个人收集整理ZQ血常规：**：*；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变初步诊断：乳腺炎（左侧）主治医师：首次病程记录患者乔继萍，女，岁，以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院患者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗.对症.处理病情有好转,未作特殊处理,病情时好时坏未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“急性乳腺炎”收入我科患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变入院查体：℃次分次分.发育正常，营养良好，神志清醒，精神欠佳，自动体位，查体合作全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结.头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏.耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大.颈无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿.胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致，听诊双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音.心前区无隆起，心界无扩大，心率次分心音有力，节律整齐，心脏听诊区未闻及异常杂音.腹部隆起，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动.未触及明显包块，肝脾肋缘未及，肠鸣音正常.肛门及外生殖器无异常脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出.初步诊断：乳腺炎（左侧）诊断依据：.根据主述及现病史；血常规：**：*；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改.诊疗计划：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀；局部封闭以及对症支持治疗住院医师：：今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前好.无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症.肺呼吸音清，双肺听诊未闻及痰鸣音及湿性罗音，腹软平坦，腹壁无静脉曲.查体：℃，神志清精神一般睡眠欠佳食差二便正常余无不适日治疗继续按原方案执行主治医师：

今日查房，患者自诉左侧乳房胀痛较前进一步减.无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症.查体℃，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音.眠及饮食尚可，二便正.余无不适，今日医嘱给予停用“局部封闭疗法治疗暂无更改.

住院医师：今日查房，患者自诉左侧乳房肿痛较前明显好.无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症.查体，神志清，精神尚可，心肺听诊可，肠鸣音.睡眠及饮食尚可，二便正.余无不适，今日治疗不变.

住院医师：今日查房，见患者一般情况可，未诉其他特殊不适，左侧乳房肿痛消失.无明显发热，无恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症.查体：℃神志清，精神可，睡眠及饮食尚可，二便正常心肺功能正常，生命体征平稳，两肺叩诊清音，双下肺听诊未闻及明显干、湿性罗音及痰鸣音，肠鸣音可，余无不适者要求带药出院，于家中巩固治疗，劝阻无效，准其出院，告知其出院后注意事项，已给予办理

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个人收集整理ZQ住院医师：出院记录姓名：****性别：女年龄：岁

入院日期：出院日期：住院天数：天入院情况：患者乔继萍，女，岁，于年月日以“左侧乳房肿痛一周余”为主诉入院.者于一周前因停止哺乳后，左侧乳房出现红肿，疼痛，无发热，自行给予按摩，热敷抗炎对症.处理病情稍有好转,未作特殊处理病情时好时坏.未给重视，近日左乳较前肿大，疼痛加重，今为求诊治，前来我院，门诊以“乳腺炎”收入我科.患者自发病以来，神志清，精神尚可，饮食一般，睡眠欠佳，易惊醒，大小便正常，体重无明显改变血常规：*：*；心电图示：心电轴正常；彩超示：乳腺炎性改变

。入院诊断：乳腺炎（左侧）诊疗情况：患者入院后积极完善各项相关检查；治疗上给予抗炎；中成药：清热解毒，活血化瘀