项目十四 任务二 支气管哮喘课件

教师：俞淑芳办公室：626电话：653085模块六

常见症状和疾病的自我药疗与用药指导任务二支气管哮喘的用药指导任务五支气管哮喘的用药指导学习目标知识要求1.掌握支气管哮喘的药物治疗方法；常用药物的合理使用。2.熟悉支气管哮喘的治疗原则；健康教育3.了解支气管哮喘的临床表现与分型。

技能要求1.能对支气管哮喘进行准确判断，能帮助患者选药并提供用药指导；2.会对支气管哮喘的治疗和预防提出合理的建议，保证患者的用药安全。

案例导入患者，男，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。2周前受凉后出现咽痛、发热、咳嗽，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服感冒药后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，自觉呼吸时有“喘鸣音”。常常夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状加重。既往患过敏性鼻炎5年，经常使用抗过敏药。无烟酒嗜好。其父患湿疹多年。讨论：1.患者所患为何病？2.诊断依据是什么？3.针对患者症状，应选择什么药物进行治疗？(三)危险因素1.遗传因素2.环境因素具有哮喘易感基因的人群发病受环境因素的影响较大。（1）变应原性因素（2）非变应原性因素：大气污染、吸烟、肥胖等。（3）药物因素：如阿司匹林、抗生素、普萘洛尔等。3.精神因素引起，气候变化、运动等引起内分泌变化导致(四)临床表现--症状1.典型症状为发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难2.夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征。3.症状可在数分钟内发作，持续数小时至数天，经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。4.临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘：患者可表现为发作性咳嗽、胸闷或其他症状。对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（CVA）。(四)临床表现--体征1.发作时典型体征是双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼吸音延长。2.但非常严重的哮喘发作，哮鸣音反而减弱，甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是病情严重的表现。3.非发作期体检可无异常发现。(五)分期急性发作期慢性持续期临床缓解期（3）重度——休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率＞30次/分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常＞120次/分，奇脉，PaO2＜60mmHg；PaCO2＞45mmHg，SaO2≥90%，pH可降低。（4）危重——不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动等，喘鸣音减低或消失。二、药物治疗(二)常用药物1.控制性药物抗炎药物、吸入性糖皮质激素（ICS）、白三烯受体拮抗剂、长效β受体激动剂、缓释茶碱、色甘酸钠等

2.缓解性药物支气管舒张剂、短效（吸入/口服）β受体激动剂、茶碱类、吸入性抗胆碱类基本方案视情况采取的其他措施轻度发作经定量气雾剂（MDI）规律吸入SABA，在第一个小时内每隔20分钟、随后每3～4小时吸入1～2喷效果不佳时加或不加：①异丙托溴铵气雾剂吸入；②口服缓释茶碱片200mg/d中度发作持续雾化吸入短效β2受体激动剂（SABA），第一个小时内每隔20分钟1次，以后每日3～4次；加（1）雾化吸入异丙托溴铵和布地奈德混悬液；（2）缓慢静脉注射茶碱（氨茶碱0.125ɡ～0.25ɡ加入到10%葡萄糖溶液40ml）效果不佳时加或不加：尽早口服泼尼松20～60㎎/d，同时吸氧重度和危重度发作持续雾化吸入SABA，雾化吸入异丙托溴铵和布地奈德混悬液，同时静注或静滴茶碱类药物、甲泼尼龙或琥珀酸氢化可的松，待病情缓解（一般3～5天）后改为口服，逐步减量。吸氧；预防呼吸道感染；维持水、电和酸碱平衡病情恶化缺氧不能纠正时，应及时给予机械通气治疗，指征包括：呼吸肌疲劳、PaCO2>45mmHg、意识改变表14-2-5哮喘急性发作期治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境因素控制，按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选择1种选择1种在第3级的基础上选择1种或1种以上在第4级的基础上增加1种低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）﹡低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）+LABA﹡中等剂量或高剂量吸入型糖皮质激素（ICS）+LABA口服最小剂量糖皮质激素白三烯受体阻断剂中等剂量或高剂量吸入型糖皮质激素（ICS）低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）+白三烯受体阻断剂低剂量吸入型糖皮质激素（ICS）+缓释茶碱白三烯受体阻断剂抗IgE治疗

缓释茶碱

表14-2-6哮喘慢性持续期分级治疗方案二、药物治疗(三)治疗方案3.咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型治疗相同，疗程则可以短于典型哮喘。咳嗽变异性哮喘治疗不及时可以发展为典型哮喘。4.难治性哮喘的治疗规范治疗至少6个月仍不能达到良好控制的哮喘。①首先排除患者治疗依从性不佳，并排除诱发加重或使哮喘难以控制的因素；②给予高剂量ICS联合/不联合口服激素，加用白三烯受体阻断剂、抗IgE抗体联合治疗；③其他可选择的治疗包括免疫抑制剂，支气管热成形术等。三、用药指导与健康教育(一)用药指导1.糖皮质激素

是目前控制哮喘最有效的药物。

分为：吸入→用于预防发作！（局部用药）三、用药指导与健康教育(一)用药指导（1）吸入型糖皮质激素适应症：由于其局部抗炎作用强、全身不良反应少，已成为目前哮喘长期治疗的首选药物。通常需规律吸入1～2周以上方能起效。不良反应：局部可出现口咽白色念珠菌感染、声音嘶哑，吸药后用清水漱口可减轻局部反应和胃肠吸收。长期吸入较大剂量糖皮质激素（＞1000μg/d）者应注意预防全身性不良反应。

注意：病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。(一)用药指导（2）口服糖皮质激素适应症：用于吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。药物种类：常用泼尼松和泼尼松龙，起始剂量30～60mg/d，症状缓解后逐渐减量至10≤mg/d，然后停用或改用吸入剂。注意：不主张长期口服激素用于延长哮喘缓解期。儿童用药：全身应用糖皮质激素是治疗儿童重症哮喘发作的一线药物。一般口服泼尼松1～2mg/kg/d。(一)用药指导（3）静脉糖皮质激素适应症：重度或严重哮喘发作时应及早静脉给予激素。药物种类：氢化可的松琥珀酸钠100～400mg/d注意：无激素依赖倾向者可在3～5天内停药儿童用药：重症患儿可静脉注射氢化可的松琥珀酸钠5～10mg/（kg·次），或甲泼尼龙1～2mg/（kg·次），根据病情可间隔4～8h重复使用。(一)用药指导3.白三烯受体阻断剂

地位：是目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘糖皮质激素的替代治疗药物和中至重度哮喘的联合治疗用药

优势：尤适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。

常用药物：孟鲁司特和扎鲁司特。

不良反应：通常较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。4.磷酸二酯酶抑制剂茶碱类药物√增强呼吸肌的力量；√舒张支气管√气道抗炎作用口服：用于轻～中度哮喘，尤其使用夜间哮喘症状的控制静脉给药：主要应用于重症和危重症哮喘。

5.抗胆碱药作用：舒张支气管（比β2受体激动剂弱）；减少痰液分泌。（1）短效抗胆碱药——异丙托溴铵剂型：气雾剂和雾化溶液两种。约10分钟起效，维持4～6h。优势：主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用，尤其适用于夜间哮喘及多痰的患者。不良反应：少数患者可有口苦或口干感等不良反应。

5.抗胆碱药（2）长效抗胆碱药——噻托溴铵作用更强，持续时间更久（24h），目前只有干粉吸入剂。主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。

6.抗IgE抗体作用：阻断游离IgE与IgE效应细胞表面受体结合的作用。主要用于：吸入性糖皮质激素（ICS）和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。使用方法：为每2周皮下注射1次，持续至少3-6个月。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。(二)患者健康教育4.日常生活指导（1）结合每位患者的具体情况，针对性寻找和避免接触敏感因素，以免诱发哮喘。（2）保持居住环境的干净清洁。(3)禁止吸烟，避免接触烟雾及刺激性气体。（4）多补充水分，尤其是急性发作期要多饮水。（5）哮喘患者应学会在家中自行监测病情变化，并进行评定。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLORLOREMLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLOREMIPSUMDOLORLOREMLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLoremipsumdolorsitamet,consectLOREMIPSUMDO