诱发电位在术中监护的应用课件

诱发电位在术中监护的应用1诱发电位在术中监护的应用1神经监护的意义最大程度提高手术安全效果解剖定位评估内固定装置的位置降低神经系统医源性损伤风险通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤为病人神经系统的功能状态提供动态保障2神经监护的意义最大程度提高手术安全效果2现代神经电生理监护Larson(1966),NashandBrown(1974),McCallumandBennett(1975),–

脊髓监护Delgado(1979)–

面神经监护MollerandJannetta(1981)-听神经监护3现代神经电生理监护Larson(1966),Nasha脊柱矫形术中的神经电生理监护Stagnara唤醒实验–Vauzelleetal.(1973),“金标准”SSEP（体感诱发电位）–Brown&Nash(1977)MEP（运动诱发电位）

Owenetal.(1988)神经源性运动诱发电位Amassianetal.(1991)TcEMEPEMG（肌电图）–Calancieetal.(1995)H-Reflex（H-反射）和F-Response（F-反应）Leppanenetal.(1993)4脊柱矫形术中的神经电生理监护Stagnara唤醒实验–神经电生理在术中监护的应用要求:灵敏性(SENSITIVITY)简单性(SIMPLICITY)特异性(SPECIFICITY)快速性(SPEED)SpeciaficityandSpeedareon–line5神经电生理在术中监护的应用要求:5神经电生理术中监测的仪器要求可同时记录EEG、EMG、Eps可单项记录或同步记录记录装置有方便控制开关有多通道数据记录显示功能方便数据处理和传送功能6神经电生理术中监测的仪器要求可同时记录EEG、EMG、Eps术中监护的应用范围：骨科

脊柱矫形、脊髓背根减压手术、臂丛手术等神经外科

肿瘤（颅脑、脊髓）切除痫灶切除7术中监护的应用范围：骨科78899JT5yoinfantile10JT5yoinfantile10111112121313在脊柱手术中脊髓损伤的机制:

机械性损伤脊髓缺血14在脊柱手术中脊髓损伤的机制:机械性损伤14

机械性损伤直接导致脊髓功能障碍脊髓缺血间接导致神经功能损害

采用体感诱发电位监测可避免体感诱发电位监测具有一定局限性术后可出现部分性神经功能障碍1515椎管减压、脊膜分离、椎板下放置固定钢丝、植骨脊柱矫形手术进行最后30分钟容易导致脊髓损伤椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放易导致神经根损伤16椎管减压、脊膜分离、16后面观前面观横断面血流17后面观前面观横断面血流17后静脉后动脉18后静脉后动脉18腹侧动脉腹侧静脉神经根血管（动脉，静脉）神经根囊肿19腹侧动脉腹侧静脉神经根血管（动脉，静脉）神经根囊肿192020Issues21Issues21

Harrington棒(1950s-70s)MacEwenetal.(1975)0.72%脊髓损伤.25/33报道病例认为是由于过度牵引所致.ASNM2002,50%警报处于非高危险期.22Harrington棒(1950s-70s)MacEw2323脊柱矫形手术24脊柱矫形手术2425252626脊柱后凸畸形27脊柱后凸畸形27SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点SEP、MEP联合应用分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响28SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点28

机械性损伤直接导致脊髓功能障碍传统的方法是唤醒试验体感诱发电位监测可避免脊髓缺血间接导致神经功能损害体感诱发电位监测局限性术后出现完全或部分性神经功能障碍2929运动诱发电位结果反映脊髓运动传导功能记录方法简单易用数据收集可靠避免麻醉剂影响30运动诱发电位结果反映脊髓运动传导功能30MEP的记录电刺激运动诱发电位磁刺激运动诱发电位31MEP的记录电刺激运动诱发电位31

耳鼻喉科麻醉监护心脏外科：

室间隔修补、动脉瘤、颈动脉内膜剥离术慢性疼痛的治疗

32耳鼻喉科32术中监测方法躯体感觉诱发电位（SEP）：单脉冲刺激双脉冲刺激运动诱发电电位（MEP）：电刺激MEP刺激部位单脉冲刺激串脉冲刺激磁刺激MEP33术中监测方法躯体感觉诱发电位（SEP）：33SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响SEPSEP、MEP联合应用34SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点343535C3’C4’FpzC-spineCz’UlnarnerveSSEP10-20InternationalSystemNeuromonitoringinScoliosis–Modality36C3’C4’FpzC-spineCz’UlnarnerveC3’C4’FpzC-spineCz’TibialnerveSSEP10-20InternationalSystemNeuromonitoringinScoliosis–Modality37C3’C4’FpzC-spineCz’TibialnervUnilateralTibialNerveStimulationRIGHTTibialNerveLEFTTibialNerveNeuromonitoringinScoliosis–ModalityTibialnerveSSEP38UnilateralTibialNerveStimul39394040414142424343脊髓诱发电位：术中暴露脊髓表面或硬膜外应用电极直接刺激、记录脊髓诱发电位不受麻醉药物及外界各种因素影响44脊髓诱发电位：44记录时间短波形变异小理想的术中监测方法脊髓空洞症使诱发电位记录结果不同步或波形不清45记录时间短45记录方法滤波与肌电图记录相似10-5000Hz扫描时限设定为50～100msec灵敏度为2～10微伏刺激强度：4～120mA46记录方法滤波与肌电图记录相似10-5000Hz46脊髓记录SEP刺激下肢胫神经、腓神经脊髓及颅顶记录SEP叠加5～50次刺激强度：20mA47脊髓记录SEP刺激下肢胫神经、腓神经474848494950505151运动诱发电位记录部位:NMEP:周围神经记录早期双波-顺向性运动纤维晚成分-逆向性感觉纤维

EMEP:神经支配的相应肌肉52运动诱发电位记录部位:52运动诱发电位记录方法硬脊膜下腔皮下-皮下电极鼻咽-皮下电极椎弓根电极53运动诱发电位记录方法硬脊膜下腔53545455555656脊神经根的监测:确定脊神经根受损的水平确定脊神经根受损的程度脊神经根减压手术的防护脊神经根减压手术的预后57脊神经根的监测:确定脊神经根受损的水平57背根术监测58背根术监测5859596060肌皮神经节段刺激脊神经根减压手术腰骶椎的融合固定手术前后的疗效评估61肌皮神经节段刺激61626263636464肌皮神经刺激记录SEPCPi-FpzCPz-FpzFpz-C5ST12S-IC胫神经204060msLC5SICT12SStim.刺激频率:3Hz强度:阈值平均:200-500波幅.:2-5µV/DRNI5cm2cm7cmFzCzCPiCPzCPcFpz65肌皮神经刺激记录SEPCPi-FpzCPz-FpzFpz-C非手术因素导致诱发电位变化

手术台、手术显微镜、冷光源马达、血液保温器、电热毯、负压吸引器、钻孔设备的60Hz噪声干扰仪器设备电源切断时所产生诱发电位的滤波器可避免上述问题66非手术因素导致诱发电位变化手术台、手术显微镜、冷光源马非特异性的诱发电位变化病人生理状态变化体温、血压、CO2分压其他电生理信号：脑电图、心电图、肌电图67非特异性的诱发电位变化67这些变化可以表现在许多方面特殊频率的能量活动增强潜伏期延长波幅降低及波形形态的变化68这些变化可以表现在许多方面68麻醉剂对MEP的影响:吸入麻醉与静脉麻醉可使诱发电位潜伏期延长波幅降低、波的形态发生变化对作用机制并不是十分清楚对诱发电位的影响尚有待研究69麻醉剂对MEP的影响:吸入麻醉与静脉麻醉69麻醉剂对MEP的影响:影响程度取决于药物的浓度和效力以及是否与其他药物合并应用但不会导致诱发电位的完全消失地西泮（Valium）和其他苯二氮卓类(benzodiazepine)可导致脑电图(EEG)背景活动增加，诱发电位潜伏期延长70麻醉剂对MEP的影响:影响程度取决于药物的浓度和效力70高浓度的麻醉药（芬太尼fentanyl,舒芬太尼sufentanil）降低诱发电位幅高浓度剂量注入更明显71高浓度的麻醉药71肌松剂肌松剂并不直接影响脊髓及头皮记录体感诱发电位由于肌松剂的应用使肌肉放松记录的SEP波形更清晰术中运动诱发电位监测肌松剂可导致无法记录72肌松剂肌松剂并不直接影响脊髓72脊髓刺激注意点：脊髓刺激电流不宜过强诱发记录清晰波形为宜刺激采用单脉冲术中监测采用自身记录对照

73脊髓刺激注意点：73谢谢74谢谢74

诱发电位在术中监护的应用75诱发电位在术中监护的应用1神经监护的意义最大程度提高手术安全效果解剖定位评估内固定装置的位置降低神经系统医源性损伤风险通过神经功能变化的即时监护避免神经损伤为病人神经系统的功能状态提供动态保障76神经监护的意义最大程度提高手术安全效果2现代神经电生理监护Larson(1966),NashandBrown(1974),McCallumandBennett(1975),–

脊髓监护Delgado(1979)–

面神经监护MollerandJannetta(1981)-听神经监护77现代神经电生理监护Larson(1966),Nasha脊柱矫形术中的神经电生理监护Stagnara唤醒实验–Vauzelleetal.(1973),“金标准”SSEP（体感诱发电位）–Brown&Nash(1977)MEP（运动诱发电位）

Owenetal.(1988)神经源性运动诱发电位Amassianetal.(1991)TcEMEPEMG（肌电图）–Calancieetal.(1995)H-Reflex（H-反射）和F-Response（F-反应）Leppanenetal.(1993)78脊柱矫形术中的神经电生理监护Stagnara唤醒实验–神经电生理在术中监护的应用要求:灵敏性(SENSITIVITY)简单性(SIMPLICITY)特异性(SPECIFICITY)快速性(SPEED)SpeciaficityandSpeedareon–line79神经电生理在术中监护的应用要求:5神经电生理术中监测的仪器要求可同时记录EEG、EMG、Eps可单项记录或同步记录记录装置有方便控制开关有多通道数据记录显示功能方便数据处理和传送功能80神经电生理术中监测的仪器要求可同时记录EEG、EMG、Eps术中监护的应用范围：骨科

脊柱矫形、脊髓背根减压手术、臂丛手术等神经外科

肿瘤（颅脑、脊髓）切除痫灶切除81术中监护的应用范围：骨科7828839JT5yoinfantile84JT5yoinfantile10851186128713在脊柱手术中脊髓损伤的机制:

机械性损伤脊髓缺血88在脊柱手术中脊髓损伤的机制:机械性损伤14

机械性损伤直接导致脊髓功能障碍脊髓缺血间接导致神经功能损害

采用体感诱发电位监测可避免体感诱发电位监测具有一定局限性术后可出现部分性神经功能障碍8915椎管减压、脊膜分离、椎板下放置固定钢丝、植骨脊柱矫形手术进行最后30分钟容易导致脊髓损伤椎间盘切除及椎弓根螺丝钉安放易导致神经根损伤90椎管减压、脊膜分离、16后面观前面观横断面血流91后面观前面观横断面血流17后静脉后动脉92后静脉后动脉18腹侧动脉腹侧静脉神经根血管（动脉，静脉）神经根囊肿93腹侧动脉腹侧静脉神经根血管（动脉，静脉）神经根囊肿199420Issues95Issues21

Harrington棒(1950s-70s)MacEwenetal.(1975)0.72%脊髓损伤.25/33报道病例认为是由于过度牵引所致.ASNM2002,50%警报处于非高危险期.96Harrington棒(1950s-70s)MacEw9723脊柱矫形手术98脊柱矫形手术24992510026脊柱后凸畸形101脊柱后凸畸形27SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点SEP、MEP联合应用分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响102SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点28

机械性损伤直接导致脊髓功能障碍传统的方法是唤醒试验体感诱发电位监测可避免脊髓缺血间接导致神经功能损害体感诱发电位监测局限性术后出现完全或部分性神经功能障碍10329运动诱发电位结果反映脊髓运动传导功能记录方法简单易用数据收集可靠避免麻醉剂影响104运动诱发电位结果反映脊髓运动传导功能30MEP的记录电刺激运动诱发电位磁刺激运动诱发电位105MEP的记录电刺激运动诱发电位31

耳鼻喉科麻醉监护心脏外科：

室间隔修补、动脉瘤、颈动脉内膜剥离术慢性疼痛的治疗

106耳鼻喉科32术中监测方法躯体感觉诱发电位（SEP）：单脉冲刺激双脉冲刺激运动诱发电电位（MEP）：电刺激MEP刺激部位单脉冲刺激串脉冲刺激磁刺激MEP107术中监测方法躯体感觉诱发电位（SEP）：33SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点分析波幅和潜伏期波幅变化对缺血性损害敏感麻醉剂影响SEPSEP、MEP联合应用108SEP在脊柱手术中的应用:SEP:多个记录位点3410935C3’C4’FpzC-spineCz’UlnarnerveSSEP10-20InternationalSystemNeuromonitoringinScoliosis–Modality110C3’C4’FpzC-spineCz’UlnarnerveC3’C4’FpzC-spineCz’TibialnerveSSEP10-20InternationalSystemNeuromonitoringinScoliosis–Modality111C3’C4’FpzC-spineCz’TibialnervUnilateralTibialNerveStimulationRIGHTTibialNerveLEFTTibialNerveNeuromonitoringinScoliosis–ModalityTibialnerveSSEP112UnilateralTibialNerveStimul1133911440115411164211743脊髓诱发电位：术中暴露脊髓表面或硬膜外应用电极直接刺激、记录脊髓诱发电位不受麻醉药物及外界各种因素影响118脊髓诱发电位：44记录时间短波形变异小理想的术中监测方法脊髓空洞症使诱发电位记录结果不同步或波形不清119记录时间短45记录方法滤波与肌电图记录相似10-5000Hz扫描时限设定为50～100msec灵敏度为2～10微伏刺激强度：4～120mA120记录方法滤波与肌电图记录相似10-5000Hz46脊髓记录SEP刺激下肢胫神经、腓神经脊髓及颅顶记录SEP叠加5～50次刺激强度：20mA121脊髓记录SEP刺激下肢胫神经、腓神经4712248123491245012551运动诱发电位记录部位:NMEP:周围神经记录早期双波-顺向性运动纤维晚成分-逆向性感觉纤维

EMEP:神经支配的相应肌肉126运动诱发电位记录部位:52运动诱发电位记录方法硬脊膜下腔皮下-皮下电极鼻咽-皮下电极椎弓根电极127运动诱发电位记录方法硬脊膜下腔53128541295513056脊神经根的监测:确定脊神经根受损的水平确定脊神经根受损的程度脊神经根减压手术的防护脊神经根减压手术的预后131脊神经根的监测:确定脊神经根受损的水平57背根术监测132背根术监测581335913460肌皮神经节段刺激脊神经根减压手术腰骶椎的融合固定手术前后的疗效评估135肌皮神经节段刺激61136621376313864肌皮神经刺激记录SEPCPi-FpzCPz-FpzFpz-C5ST12S-IC胫神经204060msLC5SICT12SStim.刺激频率:3Hz强度:阈值平均:200-500波幅.:2-5µV/DRNI5cm2