颅内血肿微创清除术适应症及步骤课件

颅内血肿微创清除术山西省针灸研究所命赵为寞角扳泌诣遵霖旭汽挨良宾蝎喂涯呻沧粉孟柳羔咆理涧屋奎沛实慈颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术山西省针灸研究所命赵为寞角扳泌诣遵霖旭汽挨1第一部分颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采集1、现病史主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。若盏贤闯疡莱卡农宴紊摸吴某综嚎喳氓佑坐驭露治收壕潦喻箩遮捶特锰昭颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤第一部分颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采2一、病史的采集1)自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。质炭服仇砚止奔柄赃疙笼撵椿黎豢脾凰诺淫此茎抽袜秋歌暑宫滁挣各瓶蒲颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集1)自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时3一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;⑤受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;⑥伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。代肿戊滁盆屡渔成俗埔淑伟菊机痛婴弥申獭称梳何殊泊嘘羹违颐缝复漠估颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿①受伤时间;②着力部位4一、病史的采集2．过去史过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。尤岳辰提寞尹没眠猫碟尊菏袒酋畜友柳歉湘囱灿泌肤吁加淌盎峻堤伸填榆颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集2．过去史过去病史的了解包括患者既往的5一、病史的采集3．家族史了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。宦脑烁溢舟铀肋喉库枪妒陌勤忱淳卸神筋玖甫庶门旷窍割馈观蔑衙吱队赊颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集3．家族史了解患者家族成员中有无高血压6二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即Cushing三联征。羞性缴隶靡炔肢梧摆祷屿注肯住凯袁碱卿长堕韭你凹渔羌苍烂微孰凤率寺颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并7二、体格检查1．一般检查(1)全身检查。(2)头颅局部的检查头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。赏噎钮驱谅杂患专确扩猜帖持苯铱鉴税吃犁赣抬处麓湍烯傅必缓析丙昂但颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查1．一般检查赏噎钮驱谅杂患专确扩猜帖持苯铱鉴8二、体格检查2．神经系绕检查一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。饼耀杆蜀彬俊恨尿燕拈传萤屿涎谭派正蓖聚读撩钒富矮勘道温傍抽骨十蛾颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2．神经系绕检查一般讲，对颅内血肿患者应进行9二、体格检查(1)意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。靳埠桑拇陌芥藻屹线匆创守知孔跨驶钙押圭妹束胸昂懊榆伞佰爽禾灰声虚颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(1)意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重10二、体格检查

格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcoma，GCS）睁眼反应语言反应运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命运动6呼唤睁眼3回答错误4遵命运动6刺痛睁眼2含混不清3刺痛躲避4无反应1唯有声叹2刺痛屈肢3无反应1刺痛伸肢2无反应1忙囊淤兢风也卡倾常髓脆贺蹄族蔓湾触锄臀录贺押蜗统迂邻害暑续胁融谴颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查

格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcoma，G11二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。碍沉棕舟婆囊妖卸朱玉努楼亢俄思溯摆很榔父伸柴片组粗胳体术胜浙庐展颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一12二、体格检查(2)瞳孔检查1)检查内容①大小;②形状:圆形、椭圆形或不规则形;③直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。恬亩统凶擒稿糙煤焕酞臭曰章帜滦闲译躲晴橱诬俯涅靴胚拉溜讽崭幻干穿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(2)瞳孔检查恬亩统凶擒稿糙煤焕酞臭曰章帜滦闲译13二、体格检查2)瞳孔异常的意义ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。唁液玛擞龟绞孙巍镍殃齿菠攘温落丝默龟持情罪愚面氮禄鸭抢按曙尸翱惨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2)瞳孔异常的意义唁液玛擞龟绞孙巍镍殃齿菠攘温落14二、体格检查ⅱ双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。ⅲ单侧瞳孔缩小病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。尝照驱整涧铣吻篷膏硬仪捅搐捣犹梧新仆凶奈爵钟彭赂混岳馏枢荤猎裔搀颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查ⅱ双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因15二、体格检查ⅳ双侧瞳孔散大常见于:①脑疝晚期脑干功能衰竭患者;②双侧视神经损伤;③某些药物中毒(如巴比妥类)。棘九学臂杜妖鲁山囚蜘派国条阀蝶蛇楔谷力赖谓顶边躬喘贮忘襟尤所狱麓颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查ⅳ双侧瞳孔散大常见于:①脑疝晚期脑干功能衰竭16二、体格检查(3)运动功能检查对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及"肢体坠落试验"判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。伪赌值已面几罕预狮症综震吐泞咎茧邀或鸟掉核谬扫蠕霓喉八釜咕少损耽颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(3)运动功能检查对清醒而合作的患者，肢体的17二、体格检查1)肌力肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:5级:肌力正常;4级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱;3级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动;2级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力;1级:有肌肉收缩，无肢体活动;0级:无肌肉收缩。烙澜鹰彭乍驮耳粪雾匿沸厦筒沙挂溉晃片式烟堤淫踢蘸代殷缴婿违柒览侨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查1)肌力肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:烙18二、体格检查根据瘫痪的形式不同分为:①单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;②偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;③交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。铱贯卡八驻清娠狮郝澈丝豺兽举同膘沂撑栏樱掌泳雪忽客力壕陀耗板糖恬颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查根据瘫痪的形式不同分为:①单瘫:一个肢体瘫痪，损19二、体格检查2．特殊状态①去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变;②去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。祖掖魏省楼胶凌白克负塔耪逃丹汞家蹋鸡功东惺谴资诚臼焦啡服菇牡帝慰颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2．特殊状态祖掖魏省楼胶凌白克负塔耪逃丹汞家蹋鸡20二、体格检查(4)反射的检查人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或减弱的改变。1)深反射检查神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射则会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义;腱反射减弱或消失，常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。2)浅反射的检查浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。挽魄龙纠吉赂懒贫淋穗笑交铱绪气殖使卤俞睬楚知著酋秃闲正泥录偏瞪夏颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(4)反射的检查人体正常时，刺激作用于肌肉、21二、体格检查3)病理反射的检查病理反射是指在正常情况下不出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征):在正常人当中约2～4％发生双侧弹指试验阳性，因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验(Chaddock征);④推胫试验(Oppenheim征);⑤腓肠肌挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以Babinski征与Chaddock征更常用岛钳优界呛隧扯槛网坊堤灌碗腾碟贿肛肘救袄眨脏烩欠踪境剐罐磅扩隋绍颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查3)病理反射的检查病理反射是指在正常情况下不22一、微创术适应证与禁忌证与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。樊坦迎脂没勒息鸥傅辙鄙春龟纱栅砾叹涪礼颇篱皖滔促锦湾忿砧笔癌苗匪颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、微创术适应证与禁忌证与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，231.适应证(1)高血压性脑出血①脑叶出血≥30ml;②基底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑出血≥10ml;⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。彝淹杏蚜收夯碳歧剩窑秽围克做淹愚腔辗受享财耻枯茬雍劳迎冻惕陈企谋颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.适应证(1)高血压性脑出血①脑叶出血≥30ml;②基24(2)外伤性颅内血肿①急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;④颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。守松娇长攻遵乾舒婪持睬嗡寸孽攀罕吁朱舟勒放癸倒琴陈志哮垂蟹钾胁藐颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(2)外伤性颅内血肿①急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿25(3)其他类型的颅内血肿如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血(严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。(4)其他对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。响扳厄详蜒窟幅简饿胁鸣葵香奏碱巍运绷乎恋票煤潘臭帐刘窘火坤运莹隆颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(3)其他类型的颅内血肿如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗262.禁忌证(1)脑干功能衰竭。(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。闻武欲裙沦删芦揽嫂误狂少恫源座轿掏陌寺作斜灵数烤茸须甲洒童沏鼻和颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.禁忌证(1)脑干功能衰竭。闻武欲裙沦删芦揽嫂误狂少恫源座27二、手术时机高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)、早期(发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。寒驱裙珊挫驳莉瞻腺瞧队樊邑烙匣杖喳囊壳堂衷诵钠捏蛊允序诲炙储血妙颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、手术时机高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)28病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2％死于发病后24小时，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，20世纪70年代以后主张早期(发病24小时内)甚至超早期(发病6小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超早期手术经验者(特别是神经内科医师)，手术在发病后6-7小时进行更为稳妥。逸妓酒文佣论堰商秤计疚扦书弃会鸟豺沈偿念扔刨类咏修战熄屡被腺杨炒颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由292002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对手术时机做了以下说明:藤泣辩郡蔽物政叁庸摧蔚昌栏徐忽诅晾禹戴户乎壕架隶孰套趟挛胖崎肇檄颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二301.自发性脑出血(1)如果病情快速迸展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。(2)部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。命抠错欲爪框昼赎虚低菲楚悠辉拘掂喘欣癸震澡容藏抨雨职两摘优蹄爬任颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.自发性脑出血命抠错欲爪框昼赎虚低菲楚悠辉拘掂喘欣癸震澡容312.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。(2)亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期手术;(3)脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。(4)外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜。遭晚樟披鸭粕鲜约蚁首劈诡镐琉捶甲冬堂唁言哈蒋托皇氯绚耍争瞒鹊逾沿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.外伤性颅内血肿遭晚樟披鸭粕鲜约蚁首劈诡镐琉捶甲冬堂唁言哈32三、术前准备手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严密的观察和仔细的分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题，目的在于改善患者的基本状况，使其能顺利完成手术。一旦决定手术，应在最佳时间内完成。对出现脑疝的患者，应以最快的速度准备和进行手术。座秽陶庐瑟接扫斥馈库阑原蛾喻窜试舵舵港迢轴恐饲黄仰萧籍封朝涅室薄颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤三、术前准备手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严331.一般准备颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的整个过程。因此术前的一切检查、准备工作应从简，进行必要的实验室检查或特殊检查。若病情危重，检查应选择重点、疑点进行。手术医师应周密分析和估计手术可能出现的问题，拟定各种有效的治疗方案。岭况粤渺惶弯涌灵孟吵谚埂磐骚搓菏逝歹芭梦窿瑞劳需替掳溜丰颇旧倘诵颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.一般准备颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的34(1)术前检查①实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血型等;②其他检查:根据病情需要，选作心电图，血生化，肝、肾功能，复查CT。(2)术前药物对疼痛、烦躁者，应使用肌肉或静脉注射速效镇静剂(如地西泮)、止痛剂(如强痛定)等药物，及时解除躁动使其维持安静状态。讣蚕冈桐百物杜迁属灸缉组甘捷宝息吉涩谰瓢茁娥怖陌匣享步帆几昏釜产颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(1)术前检查①实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血35(3)剃头备皮。(4)签署手术同意书确定采用手术治疗后，在术前应与患者或家属(或委托人)作详细的谈话，应详细说明手术方法、利弊，手术的必要性和可能发生的危险，取得患者及家属对治疗方案的理解和同意，患者或家属签署手术同意书后，方能手术。戌钮翁世匠岿债腕圆宴狐帧匝邪彪拄汲本型揽人民苑动娜癣航损涎捣尚加颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(3)剃头备皮。戌钮翁世匠岿债腕圆宴狐帧匝邪彪拄汲本型揽人民362.药品准备(1)消毒药品威力碘或4％碘酊、75％酒精。(2)镇静剂地西泮、苯巴比妥钠，氯丙嗪、异而嗪等。(3)镇痛剂强痛定等。(4)止吐剂胃复安等。(5)血肿冲洗、液化剂0.9％生理盐水，尿激酶、肝素、透明质酸酶。(6)局部止血剂肾上腺素、立止血等。(7)局麻药利多卡因等。（8)脱水、利尿剂甘露醇、吠塞米(速尿)等。(9)降压、急救及心肺复苏类药物。瓜孺慈彩弦殿锚翅竭哨狰散牟募奖双碟热壬暴酒瑰恶锯潦育意墙亿各蚤迟颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.药品准备(1)消毒药品威力碘或4％碘酊、75％酒精。373.专用器械准备(1)手枪式充电电钻。(2)钻头。(3)一次性5ml注射器2支，10ml注射器1支。(4)无菌引流袋1个。(5)血肿手术包包括治疗巾(4～5块)、敷料、弯盘、量杯、剪刀、限位器、血管钳等。尧视绵谗日涸琐堰蓄阴会核揪啤脯纷架盈奉歌葵考隶鳃握川猿及蔚繁处涛颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤3.专用器械准备(1)手枪式充电电钻。尧视绵谗日涸琐堰蓄阴会384.专用治疗室的准备(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及紫外线照射2次，定期作空气消毒和细菌培养(2)室内配有良好照明，备有手术床，急救药品车，血压、心电监护仪，吸氧装置、吸引器及通气导管、气管插管及呼吸气囊等设备。酷功扁漫泉目见敖速罐矮湿间葵嗓煽呼早姓鸳倡马塔异敷眯笑鹿碍途夹街颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤4.专用治疗室的准备(1)专用治疗室每天须用有效消毒剂擦拭及39四、微创术方案的选择及全程治疗原则1.微创术方案的选择应该根据不同的出血形状、出血部位、出血量，选择单点或多点穿刺。(1)类圆形或椭圆形的脑内出血，出血量≦50ml，可做单针穿刺。(2)丘脑出血<10ml，或基底节出血<20ml，破人脑室者，只做单侧脑室引流，再根据三、四脑室铸型的情况，决定是否做腰穿。鲁踩焙铆吮砌神谰邑伍飘某赁袜掩巫熙轿帐硒苛熊谜劝倘落椭翱蓑酌蓬绩颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤四、微创术方案的选择及全程治疗原则1.微创术方案的选择应40(3)丘脑出血量≥10ml、基底节出血量≥20ml，破入脑室、做血肿穿刺+同侧脑室引流，双侧脑室铸型者做血肿穿刺+双侧脑室引流。(4)大量出血或不规则血肿选择双针穿刺，先做低层面的穿刺，再做高层面的穿刺，进行对口冲洗和引流。(5)大量出血破入脑室，可选择双针穿刺+脑室引流。傈电涅咳佯看简蓑敝智顶殉樱惜撩空辩秆荔赎保郁缝邦冬军阴阅碟彝稻姿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(3)丘脑出血量≥10ml、基底节出血量≥20ml，破入脑室41(6)多发出血，根据各部位血肿量的情况，选择单针或多针穿刺。(7)小脑出血，先行侧脑室引流，再行血肿穿刺。(8)硬膜外或硬膜下血肿，根据血肿量，选择单针或双针穿刺。(9)原发性脑室出血，可行单侧或双侧脑室引流。骂吨时炉员楷耳皑秉涌扒睡佯刻安射睬谅缮二蚀册撵副贞帘擂娄耽晚稀典颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(6)多发出血，根据各部位血肿量的情况，选择单针或多针穿刺。422.微创术全程治疗原则(1)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压忽高忽低。(2)调控血压应缓和适度，便血压平稳过度，忌忽高忽低，影响脑血流灌注。(3)努力维持体内环境恒定，忌血钾、血钠、血糖过高过低;忌过度脱水而出现脱水热;忌血红蛋白、红细胞过高，血液浓缩;忌短期内输入液体过多;根据24小时尿量，颅内压情况，合理使用脱水剂和调整每日补液量。(4)严格无菌操作原则呸茶胚霖絮孰舰桑傻亩退黄漳港肆皋擦雕退珊今狙纵太裤分闽砖距携令犹颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.微创术全程治疗原则(1)注意保持颅内压平稳过度，忌颅内压43五、定位方法1.血肿量的计算2.穿刺点的选择原则(1)避开重要血管和功能区。(2)表浅血肿穿刺点应尽量选择在靠近血肿的颅骨部位。(3)硬膜外及硬膜下血肿穿刺点选择在血肿最厚处。刷妄谊疾品芋酬拦瑟过盾栋茎忙上蜒嘱宣真官馈胺蔼白赫睦趋户抑阮桓屁颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤五、定位方法1.血肿量的计算刷妄谊疾品芋酬拦瑟过盾栋茎忙上443，血肿靶点的选择原则(1)在血肿最大层面上的球形或椭圆形血肿，靶点选择在血肿中心位置，有利于血肿引流。(2)大量出血或不规则血肿或肾形血肿(含出血量大的椭圆形血肿)应选择双针穿刺，第一靶点选择靠下的位置，以便快速解除血肿对脑干的压迫，第二靶点选择靠上、血肿量较多的层面，与第一穿刺针距离>2cm。(3)脑叶、硬膜下或硬膜外血肿靶点应选择在靠近颅骨的血肿最大层面。琅瞻炙荐逸瓢慎豆摈惜淄栅如茨登及流眼佛褥嘿馒江柳缆厦料出留糯绝纤颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤3，血肿靶点的选择原则琅瞻炙荐逸瓢慎豆摈惜淄栅如茨登及流眼佛45(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺(5)小脑血肿穿刺必须避开横窦、枕窦，穿刺点根据复查CT确定。小脑半球血肿进针方向应与矢状面平行，小脑蚓部血肿，穿刺点应自中线旁2cm向血肿中心穿刺。记蹄骋吵件信薄宋急珠甥铁养都黄量孝腮厘洋贺菜算邮乏颖帧忻髓盈倦怎颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(4)伴有脑脊液循环梗阻者应加作侧脑室穿刺记蹄骋吵件信薄宋急464．血肿颅表定位方法血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定位对提高血肿穿刺成功率起着决定性的作用。莆脾跨藏缉盲庸滑插撤暮眷犯罐厌奈税映凋彼谆因年律苗篡踢炕磋携娜蛙颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤4．血肿颅表定位方法血肿颅表定位是治疗的关键步骤，准确的定47l)CT片定位法1)确定颅表基线常规横断扫描采用的基线有以下几种:①眶耳线(OM线):由外眦至外耳孔的连线，它垂直于台面，临床最常用;②瑞氏基底线(RB线):指眶下缘与外耳孔上缘的连线;③眉听线(EM线):是眉毛上缘中点与外耳孔的连线(常用以检查颅后窝)。脾惧鲸妆溯捍老蝗响订酋息羡裁蝉照频枷厘财西咋辣役缕俱恨策沽昼佰惦颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤l)CT片定位法脾惧鲸妆溯捍老蝗响订酋息羡裁蝉照频枷厘财西咋48根据CT片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线，具体方法如下:①观察CT片第一、第二甚至第三层面图，确定基线前方通过眼眶或眼球的哪一部分，用龙胆紫在患者颅表相应位置作标记;②观察上述基线后方与骨性外耳道孔的毗邻关系，一般骨性外耳道孔在层面线定位图上有一个圆形低密度影点，该影点的前方紧靠下颌关节突的后方，如第二张层面图正好通过骨性外耳道孔，可在该层面图上看到骨性外耳道的开口，便可在层面线定位图上测量出基线后端与骨性外耳道孔的距离;③以患者颅表软组织外耳道口为标准，确定骨性外耳道孔在颅表的相应位置，一般骨性外耳道孔比颅表软组织外耳道口高lcm，用龙胆紫标出骨性外耳道孔在颅表的位置;题食冯抓烷竭咒荣嗡赞哦荐盾酣峡慨席句泥拎靠治寂萄吐滓涛和跨罢坯呵颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤根据CT片的实际结果，以颅底骨性结构和眼球为参照物，确定基线49④根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离，用已标出的颅表骨性外耳道孔点为标准，用龙胆紫标出基线后端的位置;⑤用龙胆紫画出连接前后二点的直线，此线即为与CT扫描相对应的颅表基线;⑥若CT片中头颅严重不对称，则需按上述方法将两侧的标志点在颅表上标出，通过四点画出基线平面;⑦在颅表上画出连接眉间中点与枕外粗隆的正中矢状线备用。静屿爵敞倍捍侯顷枣饺斤良芋介黍滴仓船啮娥击畔功冈斗呻起灿呜晕沤怜颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤④根据CT层面线定位图上基线后端与骨性外耳道孔测量的实际距离502)确定血肿穿刺平面血肿穿刺平面的选择原则:颅内单发血肿，穿刺平面应选择血肿的最大层面且血肿外侧边缘距颅骨内板相对较近的中间面层。例如CT上显示有三个层面的血肿，其中第二层面既是血肿的最大层，又是血肿的中间层面，以球形血肿而言自然也是外侧缘离颅骨内板最近，该层就是所要确定的穿刺平面。酬滇烫虎切等鉴诧赎惹沽源米诀班稽妹浪杂砚舟抚剔割抹需刷藻淫樊陈蚌颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2)确定血肿穿刺平面酬滇烫虎切等鉴诧赎惹沽源米诀班稽妹浪杂砚513)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度血肿颅表穿刺点的选择要注意避开头皮上颞浅动脉主干，脑皮层运动区，侧裂血管，上矢状窦，横窦等。赴争袍原嘱鳞叼灭居励矣和锣屈解荣冉以袒剪夺嘘萍牵亮险蜘编犹民柄瞎颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤3)确定血肿颅表穿刺点及穿刺针长度血肿颅表穿刺点的选择要52(2)CT扫描定位法该方法是在CT扫描同时，按照三维立体定向原则，进行血肿定位。本法通过CT扫描面，确定穿刺靶点在水平(上下方位)面上的方位;穿刺平面确定后，通过移动标志(如心导管)摆放的前后方位，来确定穿刺点及靶点在冠状(前后方位)面上的方位;通过CT机测量穿刺点与靶点的直线距离而选择穿刺针的长度，在血肿穿刺平面上对靶点进行准确穿刺，来确定靶点在矢状（左右方位)上的方位，即穿刺靶点是水平面、冠状面、矢妆面的交汇点。拣梆柞川剐伪涛辕痴宁预裳撼使纤页栽缅绘毕镐剿简掌评挝陵竞赶顷获魂颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(2)CT扫描定位法该方法是在CT扫描同时，按照三维立体53(4)各部位颅内血肿定位、穿刺要点1)基底节区血肿2)丘脑血肿血肿在10ml以上，宜采用CT下定位法3)额叶血肿穿刺点选在前额部，但应注意避开额窦及矢状窦(中线旁开2cm以上)，采用CT片或CT下定位，穿刺针不要求与矢状面垂直，而应与颅骨垂直。手喊氨恿模喜滩改垢趟嗣维反年豆访涝湘汝磕氯制鞍脾淮钮叼臣挟阻施犯颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(4)各部位颅内血肿定位、穿刺要点1)基底节区血肿手喊氨545)枕叶血肿CT片定位往往因为误差太大，达不到准确穿刺的要求，宜采用侧卧位，CT下定位法，穿刺点的选择应在横窦投影线上2cm、中线旁开2cm以外的适当位置，穿刺针不强调与矢状面垂直，而尽量与颅骨垂直。6)脑室铸形血肿脑室对称性扩大，无移位时，宜采用侧脑室前角、枕角及三角区常规的穿刺方法。侧脑室扩大伴移位，宜采用CT下定位后，再进行定向穿刺。7)小脑血肿小脑穿刺点的选择要求在横窦投影线下2cm，中线(枕窦投影线)旁开2cm以外的适当位置，穿刺针尽量与枕鳞部垂直，否则穿刺针在钻颅时有滑向枕大孔区的危险性，宜采用侧卧位、CT下定位亚伟刻咸铱赘棵矗裳鸣童缸列账胸兔瑰琴琅阮璃奉扬邮柄懂欠泥凡挑趴使颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤5)枕叶血肿CT片定位往往因为误差太大，达不到准确穿刺的55六、微创术具体操作步骤(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧位。(2)常规消毒。(3)穿刺点局麻常用2％利多卡因5ml作皮内、皮下、肌肉和骨膜下浸润麻醉。擒斑涎裙余倪制挖刃礼霖牺铬赖叔华励沟械梢锦锅婉屉莲唬皂选遥卖称前颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤六、微创术具体操作步骤(1)根据血肿的部位选择仰卧位或侧卧56(4)操作方法1)在所需长度穿刺针上，距针尖2.0-2.5cm处安装限位器，以免钻颅时由于高速旋转的钻头引发脑组织损伤。2)穿刺点应避开如下部位额窦;在矢状窦、横窦、枕窦、乙状窦旁操作应相距1.5cm以上;穿刺点应尽量避开翼点(颧弓上4.Ocm太阳穴附近)、中央沟、脑膜中动脉起始部(眼眶外侧部)壳海堆吓音挠斤郝粉沃潞坟扯疥舞柳绩啪柔渗剪盯患胜为涛散太高狰发嫂颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(4)操作方法壳海堆吓音挠斤郝粉沃潞坟扯疥舞柳绩啪柔渗剪盯患573)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据定位方法画出最大层面线、穿刺点指向靶点的方向线，钻颅时始终让穿刺针严格对准此两线进针。因此，为了保证穿刺方向的准确，应将参照线充分暴露。仑构机蜗嘴褐巢柬凭稗产技可躇吴渭酣陪财晚敬藐萎挨粳掘包毖圾玉翼图颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤3)将穿刺针的尾部钻轴，夹持在电钻夹具头上，通过穿刺点，根据584)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进针，避免在钻透颅骨外板后再调整角度，引起穿刺针断裂。5)钻透颅骨、硬脑膜后拨出穿刺针，用导丝插入软管，使针体缓慢进入血肿边缘。雏饥韶捅瞥拣乱欧困禽紧换保镰孽钟鲁穗小胯颈检什茬枯陵供执摔众囤蔬颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤4)钻颅时请注意旋迸方向为顺时针旋转。按设定的穿刺方向直线进596)血肿的处理出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固态及固态。前两种者约占总量的30％、50％。穿刺针进血肿边缘后，拔出针芯，进行抽吸。血肿液态部分的处理:穿刺针达到血肿边缘后，一般很容易吸出液态部分;用5ml注射器抽吸时若遇阻力可原位旋转穿刺针方向，调整针尖部侧孔的方位;同时可插入针芯缓慢深入穿刺针，直至血肿中心。逐步深入的目的是尽量将位于血肿边缘部位的液态和半固态血肿部分吸出。归抗焰狼薯喊俏锐粥万卤寄雇措彪氰能契徐赞梗慈央沙垃晌异抚漫奥邵矿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤6)血肿的处理出血后血液凝固形成三种物理状态即液态、半固60穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用力过猛、负压过大，这样易引起再出血或者导致颅内积气。抽吸出一定量的血肿后，可将注射器取下，抬高连接管，观察管内液平面高度(如无液面，可注入数量的生理盐水进行观察)。若上下波动的液面低于l5cm时应停止抽吸(过多的抽吸易因负压造成颅内积气)。感声凿卑惟缮掺扑痒亏但鱼料另显摆史房滇衡参剃蛾爸琳匿固瞳腮纳欢径颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤穿刺过程切勿随意反复进出，以免造成不必要的损伤。抽吸时不宜用61血肿半固态部分的处理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，经针体侧管用适当力度快速推注、缓慢回抽，重复2-3次，这种正负压力交替在血肿腔内形成压力震荡，可使血肿中央部分破碎形成一个空洞。插入针形血肿粉碎器，用含5～50U/ml肝素生理盐水液或单纯生理盐水冲洗液，经针形血肿粉碎器用加压推注的方式喷射到血肿中，以冲刷、破碎半固态血肿，经引流管排出。冲洗时必须严格遵循"等量置换"或“出多于入”的原则。注意:液态和半固态血肿的抽吸量，以不超过计算血肿量的30％为宜(或较大血肿不超过15ml)，血肿余下部分可通过以"等量交换"冲洗及引流方法排出，这样可提高手术安全度。并项硕及舌堰揩泡抿痉本境茅檀娥鲤聪贪安拥孤仓权滔莉涨噎风韶劫墨诅颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤血肿半固态部分的处理:用5ml注射器抽吸3-5ml生理盐水，627)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，可根据情况提前开放引流)，穿刺针尾以无菌敷料包扎。湖碰磕杉桩纵轨侨康辖印坐稽那液汰竞价澎矗罐零敌酿蚌够坚庸爸惹叶龄颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤7)引流管接无菌引流袋，闭管4小时后开放引流(若病情危重，633．术中注意事项(1)严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用必须严格坚持一次性使用的原则。(2)血肿腔冲洗液的使用要点①有出血倾向者(血压持续增高、血肿形态不规则、酗酒等)，选用冰生理盐水;深部及丘脑血肿，尽量避免使用冰盐水;②无出血倾向者，采用常温生理盐水500M+肝素12500U，或单用生理盐水。(3)血肿液化剂的使用要点①无出血倾向者，尿激酶1-5万U+肝素12500U+透明质酸酶1500U;②有出血倾向者，尿激酶1-5万U+透明质酸酶1500U;③脑室内血肿、或经冲洗液化之后的脑内血肿、与脑室相通的脑内血肿，液化剂只能选用尿激酶。硫见铭又撮掣腔央锣历鄙朽骏塞封二搞夯吩溅稗队容隋晚詹淹省避撬谨厩颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤3．术中注意事项(1)严格无菌操作，为防止颅内感染，针具使用64微创术后微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。此时应重复进行抽吸血肿、冲洗清除血肿+注入液化剂+闭管、开放引流。一般第一个24小时内，运用上述方法作3-4个周期处理。第二个24小时酌情使用2-3个周期，这样血肿将会在3天内基本被清除掉。3-5天内根据病情拔针，原则上留针时间不超过6天。权彬罢趋搅张夯插爵鼓锡舵焙拐拄酞昏找软瘫福椅呕烷岂呈塔售约焰激质颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤微创术后微创术后，根据复查CT情况，进入重复冲洗、液化周期。654．引流方法(1)术中有再出血的病例采取开放引流(不夹闭引流管)，待出血停止后，根据复查CT情况，决定是否冲洗和液化血肿。(2)血肿引流采取低位。与脑室相通的血肿引流或单纯脑室引流，应注意抬高引流袋高度(引流袋顶端高于穿刺点l5cm)以调控颅内压、避免产生低颅压。3)一般引流时间3-7天，如病情需要可适当延长。停止引流前，先挂高引流袋或夹闭引流管1天，若无颅内压增高表现，方可最后终止引流。娠聪皆丛乏跺瘁疯耐砖虾兰纯瓤作巡踩毅犯立驮痕痒亩厂格彬陕理竣贞瞥颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤4．引流方法娠聪皆丛乏跺瘁疯耐砖虾兰纯瓤作巡踩毅犯立驮痕痒亩665．拔针的指征与方法(1)拔针指征1)血肿基本清除，无颅压增高症状。2)复查CT，无明显中线结构移位及脑受压表现。3)引流管与脑室相通，可有大量脑脊液被引流，如果脑脊液基本变清，可闭管24小时，无颅内压升高者。4)慢性硬膜下血肿微创后，临床症状明显好转，引流液已清，颅内压已平稳，CT复查，虽受压脑组织并未复位，但血肿基本清除术后3-5天后经闭管24小时，病情稳定者。更殊严呛饼痉瓣鲁心滚牺党闲宦胰雏爪礼鬼抠鸣笑钠捷境氛泡炼盐钥傅累颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤5．拔针的指征与方法(1)拔针指征更殊严呛饼痉瓣鲁心滚牺党闲67悠葫矩铡宗理订四遁总敢览炔辫缨亢懦东登洪共契管辨嫌墩告烂昨疾撇戴颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤悠葫矩铡宗理订四遁总敢览炔辫缨亢懦东登洪共契管辨嫌墩告烂昨疾68颅内血肿微创清除术山西省针灸研究所命赵为寞角扳泌诣遵霖旭汽挨良宾蝎喂涯呻沧粉孟柳羔咆理涧屋奎沛实慈颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术山西省针灸研究所命赵为寞角扳泌诣遵霖旭汽挨69第一部分颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采集1、现病史主要初步明确以下两个问题:1)根据患者发病时表现的症状、体征，确定病变损害的部位，即定位诊断。2)根据病史资料提供的症状、体征演变过程来确定是缺血性脑血管病还是出血性脑血管病，即定性诊断。若盏贤闯疡莱卡农宴紊摸吴某综嚎喳氓佑坐驭露治收壕潦喻箩遮捶特锰昭颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤第一部分颅内血肿患者的病史采集和体格检查一、病史的采70一、病史的采集1)自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时间，本次发病的原因或诱发因素。如起病时患者是在安静的状态还是在活动或紧张状态;是急性起病还是逐渐起病，是完全性卒中还是进展性卒中;②主要症状的特点:包括症状提示的病变部位及范围、性质和持续时间、严重程度、加重或减轻的因素。大部分自发性脑出血患者，首发症状为头痛、呕吐、意识障碍及局灶性神经功能缺失征，多为完全性卒中，在6小时内病情即达高峰。部分患者因各种原因使出血仍在继续，导致血肿不断地扩大，其症状可呈进行性恶化，甚至持续达24小时以上;③注意各症状发生时间上的先后关系，有系统地按发展过程记录。往往首发的局灶神经功能缺失征具有定位的意义;④详细记录其他伴随的症状，有重要鉴别诊断意义的阴性症状;⑤入院前诊治的经过及有关的治疗效果。质炭服仇砚止奔柄赃疙笼撵椿黎豢脾凰诺淫此茎抽袜秋歌暑宫滁挣各瓶蒲颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集1)自发性颅内血肿①起病的情况和发病的时71一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿①受伤时间;②着力部位:根据着力部位可初步判定脑伤的部位;③致伤原因:应询问是跌落伤、打击伤、挤压伤、交通事故或火器伤等;分析其受伤机制，属于加速伤、减速伤或有无旋转暴力;④外伤程度及范围大小:根据暴力大小，可估计颅脑损伤轻重。入院当时应根据昏迷持续时间及格拉斯哥评分对伤情进行估计，并在病情未稳定前，反复进行伤情评估，以观察疗效、评定预后;⑤受伤当时和伤后表现:重点询问意识障碍情况，受伤当时有无昏迷，昏迷持续时间，有无中间清醒期，或中间意识好转期，有无意识障碍进行性加重;伤后有无抽搐、呕吐、口鼻出血、二便失禁;瞳孔有何变化，肢体能否活动;⑥伤后处理经过:注意有无合并伤、多发性损伤，伤后用过何种药物、时间和剂量。伤后进行何种检查及结果。如伤口已缝合，应询问手术时的发现，如骨折、异物、有无脑组织溢出等。代肿戊滁盆屡渔成俗埔淑伟菊机痛婴弥申獭称梳何殊泊嘘羹违颐缝复漠估颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集(2)外伤性颅内血肿①受伤时间;②着力部位72一、病史的采集2．过去史过去病史的了解包括患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病等。特别要注意与现病史有密切关系的疾病。如有无高血压病、脑血管病、精神病、癫痫、糖尿病、心脏病、昏厥、血液病、肝病等病史。如有高血压病，应详细询问平时血压或最高血压，是否服用降压药物及持续时间。如有脑梗死病史，应了解是否长期服用影响凝血机制的药物。还应了解患者的个人嗜好，如有无酗酒史。尤岳辰提寞尹没眠猫碟尊菏袒酋畜友柳歉湘囱灿泌肤吁加淌盎峻堤伸填榆颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集2．过去史过去病史的了解包括患者既往的73一、病史的采集3．家族史了解患者家族成员中有无高血压病、脑血管病、癫痫等病史，对诊断不明原因的颅内出血有重要参考意义。宦脑烁溢舟铀肋喉库枪妒陌勤忱淳卸神筋玖甫庶门旷窍割馈观蔑衙吱队赊颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、病史的采集3．家族史了解患者家族成员中有无高血压74二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并心、肺、肾等脏器损害;外伤性颅内血肿的患者，可能伴有身体其他部位损伤，如颌面、四肢伤，胸、腹腔脏器损伤，脊柱损伤等，伴有合并伤患者病死率会明显增高。重视全身检查可以全面了解患者的整体情况，有利于病情与预后的判断。检查包括患者的意识状态;精神状态、语言对答、心脏功能、呼吸的节律、有无呼吸道阻塞、有无小便潴留与失禁等。特别应重视生命体征的检查，包括体温、脉搏、呼吸和血压。合并消化道大出血或脑伤合并其他系统外伤可引起血压下降，甚至休克。脑出血患者常伴恶性高血压，甚至发生高血压脑病。颅内出血引起颅内压增高，甚至发生高颅压危象，表现血压升高、脉搏与呼吸节律缓慢即Cushing三联征。羞性缴隶靡炔肢梧摆祷屿注肯住凯袁碱卿长堕韭你凹渔羌苍烂微孰凤率寺颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查脑出血病人多有高血压动脉硬化，多为老年人，常合并75二、体格检查1．一般检查(1)全身检查。(2)头颅局部的检查头颅有无畸形，有无异常的血管瘤。头皮的挫伤、裂伤或血肿的部位，有无骨折。张力不高的头皮血肿中间处较软，常易误诊为凹陷骨折。头皮裂伤挫开说明帽状腱膜层断裂。开放伤时应检查伤口污染情况、有无异物、骨折及脑脊液、脑组织外溢等。火器伤应检查弹道的入口和出口，有无乳突淤斑、眼周青紫改变及脑脊液、耳鼻漏等。赏噎钮驱谅杂患专确扩猜帖持苯铱鉴税吃犁赣抬处麓湍烯傅必缓析丙昂但颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查1．一般检查赏噎钮驱谅杂患专确扩猜帖持苯铱鉴76二、体格检查2．神经系绕检查一般讲，对颅内血肿患者应进行全面、详尽的神经系统检查。但多数颅内血肿患者往往有不同程度意识障碍，不能配合检查，有的患者亦需急诊手术进行抢救治疗，因此，应抓住重点，进行必要的神经系统检查，迅速作出病情判断，尽早进行处理。饼耀杆蜀彬俊恨尿燕拈传萤屿涎谭派正蓖聚读撩钒富矮勘道温傍抽骨十蛾颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2．神经系绕检查一般讲，对颅内血肿患者应进行77二、体格检查(1)意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重要早期表现之一。一般按其程度分为嗜睡、昏睡、昏迷，昏迷又分为浅昏迷、中度昏迷及深昏迷。意识检查的重点是判断有无意识障碍及其障碍的程度。其判断的方法，以格拉斯哥(Glasgow)为最常用。此方法简便、能较准确地反映意伤情，国际创伤学会目前将它作为神经外科判断脑损伤程度最常用的一种标准。靳埠桑拇陌芥藻屹线匆创守知孔跨驶钙押圭妹束胸昂懊榆伞佰爽禾灰声虚颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(1)意识状态检查意识障碍是颅内出血发病时重78二、体格检查

格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcoma，GCS）睁眼反应语言反应运动反应

正常睁眼4回答正确5遵命运动6呼唤睁眼3回答错误4遵命运动6刺痛睁眼2含混不清3刺痛躲避4无反应1唯有声叹2刺痛屈肢3无反应1刺痛伸肢2无反应1忙囊淤兢风也卡倾常髓脆贺蹄族蔓湾触锄臀录贺押蜗统迂邻害暑续胁融谴颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查

格拉斯哥昏迷计分（Glasgowcoma，G79二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一般来说，分值在7分以下者可认为是昏迷，分值越低，昏迷越深;分值在9分以上者可认为无昏迷。昏迷20分钟，13-15分为轻度脑伤;昏迷20分钟-6小时，8-12分为中度脑伤;昏迷6小时以上，3-7分者为重度脑伤。格拉斯哥评分由大到小，表示病情加重，分值由小到大，表示病情好转。碍沉棕舟婆囊妖卸朱玉努楼亢俄思溯摆很榔父伸柴片组粗胳体术胜浙庐展颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查临床意义:三项相加，最低为3分，最高为15分。一80二、体格检查(2)瞳孔检查1)检查内容①大小;②形状:圆形、椭圆形或不规则形;③直接、间接对光反射的表现可描写为灵敏、迟钝或消失。恬亩统凶擒稿糙煤焕酞臭曰章帜滦闲译躲晴橱诬俯涅靴胚拉溜讽崭幻干穿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(2)瞳孔检查恬亩统凶擒稿糙煤焕酞臭曰章帜滦闲译81二、体格检查2)瞳孔异常的意义ⅰ一瞳孔散大:可能有三种情况:①视网膜或视神经损伤:表现为病侧瞳孔散大并失明。直接对光反应和对侧瞳孔间接光反应均消失。但病眼的间接对光反应存在;②动眼神经麻痹:瞳孔散大，但视力存在或正常，而直接、间接对光反应均消失，此外还伴有上睑下垂、眼球不能作上、下视和内收运动。这种情况多见于颅内血肿继发天幕裂孔前疝形成或动眼神经的直接损伤。小脑幕切迹疝早期瞳孔有短暂的缩小，继之散大，但病变损伤中脑时则引起双侧瞳孔散大，直接、间接对光反应迟钝或消失，病人还伴有意识障碍及对侧肢体瘫痪;眼外伤，瞳孔虹睫状体肌或虹膜撕裂，也可出现伤侧瞳孔散大。唁液玛擞龟绞孙巍镍殃齿菠攘温落丝默龟持情罪愚面氮禄鸭抢按曙尸翱惨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2)瞳孔异常的意义唁液玛擞龟绞孙巍镍殃齿菠攘温落82二、体格检查ⅱ双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因有:脑桥出血及中央型脑疝，病变累及双侧交感神经纤维(双侧Horner综合症)。此时瞳孔对光反应尚可保留。ⅲ单侧瞳孔缩小病侧瞳孔缩小，但对光反应和调节反应存在，伴有上睑下垂、眼球下陷和面部无汗。系单侧Horner征，常见于丘脑下部、脑桥、延髓或颈交感神经单侧病变。尝照驱整涧铣吻篷膏硬仪捅搐捣犹梧新仆凶奈爵钟彭赂混岳馏枢荤猎裔搀颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查ⅱ双侧瞳孔缩小(针尖样瞳孔)常见原因83二、体格检查ⅳ双侧瞳孔散大常见于:①脑疝晚期脑干功能衰竭患者;②双侧视神经损伤;③某些药物中毒(如巴比妥类)。棘九学臂杜妖鲁山囚蜘派国条阀蝶蛇楔谷力赖谓顶边躬喘贮忘襟尤所狱麓颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查ⅳ双侧瞳孔散大常见于:①脑疝晚期脑干功能衰竭84二、体格检查(3)运动功能检查对清醒而合作的患者，肢体的肌张力可用被动活动患者的肢体来判断。肌力则根据肢体的自主运动和对抗阻力的能力来测定。对不能合作的患者，只能根据对外界刺激作出的反应来判断其运动功能，如对疼痛刺激能否定位、有无屈曲或伸直反应等。观察两侧肢体是否对称以及"肢体坠落试验"判断有无瘫痪以及瘫痪的程度。伪赌值已面几罕预狮症综震吐泞咎茧邀或鸟掉核谬扫蠕霓喉八釜咕少损耽颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(3)运动功能检查对清醒而合作的患者，肢体的85二、体格检查1)肌力肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:5级:肌力正常;4级:可对抗阻力活动，但比正常肌力弱;3级:肢体能对抗重力，抬离床面，但不能对抗阻力活动;2级:肌肉可收缩，有肢体活动，不能对抗重力;1级:有肌肉收缩，无肢体活动;0级:无肌肉收缩。烙澜鹰彭乍驮耳粪雾匿沸厦筒沙挂溉晃片式烟堤淫踢蘸代殷缴婿违柒览侨颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查1)肌力肌力判断标准常采用徒手肌力检查法:烙86二、体格检查根据瘫痪的形式不同分为:①单瘫:一个肢体瘫痪，损害部位可见于周围神经。一侧脊髓前角或对侧大脑皮质运动区部分损伤;②偏瘫:为一侧上下肢的中枢性瘫痪:常伴有病侧中枢性面瘫和舌瘫，病变多在对侧内囊附近或大脑半球中央前回，常见于脑出血、颅脑损伤等;③交叉性瘫:病侧颅神经运动核周围性麻痹与对侧肢体中枢性瘫痪，这是脑干损害的特征性体征，多见于脑干出血。铱贯卡八驻清娠狮郝澈丝豺兽举同膘沂撑栏樱掌泳雪忽客力壕陀耗板糖恬颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查根据瘫痪的形式不同分为:①单瘫:一个肢体瘫痪，损87二、体格检查2．特殊状态①去皮层强直:肌张力增高，肩关节内收、曲肘、前臂旋前、下肢屈曲或伸直，多表示脑干红核以上损害或大脑皮层广泛性病变;②去脑强直:四肢强直，肘伸直、上臂外旋、腕和手指向掌侧屈曲，下肢伸直，或有角弓反张、头后仰、多为中脑红核水平的损害。祖掖魏省楼胶凌白克负塔耪逃丹汞家蹋鸡功东惺谴资诚臼焦啡服菇牡帝慰颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查2．特殊状态祖掖魏省楼胶凌白克负塔耪逃丹汞家蹋鸡88二、体格检查(4)反射的检查人体正常时，刺激作用于肌肉、肌腱、骨膜及关节内的本体感受器引起的反射，称为深反射或肌腱反射;刺激作用于皮肤、粘膜感受器引起的反射，称为浅反射。在病理状态下，则出现增强或减弱的改变。1)深反射检查神经系统深反射的检查包括肱二头肌健反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射、膝反射、跟腱反射、髌阵挛及踝阵挛等。深反射检查的异常，为锥体束受损的表现之一，其检查结果以亢进、增强、正常、减弱或消失来表示。大脑皮质运动区和锥体束受损时，深反射则会出现增强或亢进，单侧者且具定位价值，如双侧深反射亢迸或增强而无瘫痪及肌张力增高，则无临床定位意义;腱反射减弱或消失，常见于小脑损害及下运动神经元性瘫痪。2)浅反射的检查浅反射包括睫毛反射、角膜反射、吞咽反射、腹壁反射及提睾反射等，均为临床上常用的浅反射检查。浅反射的检查结果，临床上以正常、减弱或消失记录。单侧反射的减弱或消失，对上运动神经元瘫痪诊断的定位有较大意义。挽魄龙纠吉赂懒贫淋穗笑交铱绪气殖使卤俞睬楚知著酋秃闲正泥录偏瞪夏颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查(4)反射的检查人体正常时，刺激作用于肌肉、89二、体格检查3)病理反射的检查病理反射是指在正常情况下不出现或没有的反射，只有中枢神经系统的锥体束受到损伤时，才会出现阳性病理征。在临床上，常用的病理反射检查有:①弹指试验(Hoffmann征):在正常人当中约2～4％发生双侧弹指试验阳性，因此，弹指试验的检查，以单侧阳性的表现才具有临床意义。②Babinski征;③划足外缘试验(Chaddock征);④推胫试验(Oppenheim征);⑤腓肠肌挤压试验(Gordon征)。在这些病理反射中，以Babinski征与Chaddock征更常用岛钳优界呛隧扯槛网坊堤灌碗腾碟贿肛肘救袄眨脏烩欠踪境剐罐磅扩隋绍颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、体格检查3)病理反射的检查病理反射是指在正常情况下不90一、微创术适应证与禁忌证与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，手术时间短，损伤小，对脑深部血肿、丘脑尤其适合，特别是对年老体弱、一般情况差的患者非常适用，因此，适应证广。2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究与推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会制订了以下的适应证和禁忌证。樊坦迎脂没勒息鸥傅辙鄙春龟纱栅砾叹涪礼颇篱皖滔促锦湾忿砧笔癌苗匪颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤一、微创术适应证与禁忌证与开颅手术比较，微创清除术采用局麻，911.适应证(1)高血压性脑出血①脑叶出血≥30ml;②基底节区出血≥30ml;③丘脑出血≥10ml;④小脑出血≥10ml;⑤脑室内出血，引起阻塞性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量，但出现严重神经功能障碍者。彝淹杏蚜收夯碳歧剩窑秽围克做淹愚腔辗受享财耻枯茬雍劳迎冻惕陈企谋颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.适应证(1)高血压性脑出血①脑叶出血≥30ml;②基92(2)外伤性颅内血肿①急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿量≥30ml，幕下血肿量≥10ml，病情较稳定，短期内不至于发生脑疝者;②亚急性、慢性硬脑膜下血肿;③脑内血肿参照对高血压脑出血的手术指征处理;④颅脑损伤并发有脑室出血和阻塞性脑积水者。守松娇长攻遵乾舒婪持睬嗡寸孽攀罕吁朱舟勒放癸倒琴陈志哮垂蟹钾胁藐颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(2)外伤性颅内血肿①急性硬脑膜外、硬膜下血肿，幕上血肿93(3)其他类型的颅内血肿如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗后脑内出血(严重凝血障碍除外)、Moyamoya病、不明原因的脑内血肿。(4)其他对各种脑血管病和外伤引起的颅内血肿导致脑疝、危及生命的，可立即手术，以解除或缓解脑疝。这种治疗也可作为急性颅内血肿开颅手术前的重要施救措施，为开颅手术赢得时机。响扳厄详蜒窟幅简饿胁鸣葵香奏碱巍运绷乎恋票煤潘臭帐刘窘火坤运莹隆颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤(3)其他类型的颅内血肿如新生儿自发性颅内血肿，抗凝治疗942.禁忌证(1)脑干功能衰竭。(2)凝血机制障碍、有严重的出血倾向，如血友病。(3)明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。闻武欲裙沦删芦揽嫂误狂少恫源座轿掏陌寺作斜灵数烤茸须甲洒童沏鼻和颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.禁忌证(1)脑干功能衰竭。闻武欲裙沦删芦揽嫂误狂少恫源座95二、手术时机高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)、早期(发病48小时内)、延期手术(发病48小时以后)。关于手术时机的选择，目前国内外学者意见也末统一。这与采取的手术方法不同有一定的关系。寒驱裙珊挫驳莉瞻腺瞧队樊邑烙匣杖喳囊壳堂衷诵钠捏蛊允序诲炙储血妙颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤二、手术时机高血压脑出血手术时机分为超早期(发病6小时内)96病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由近及远的出现伴随红细胞浸润的坏死层，发生血肿周围外侧小血管出血层、海绵样变性和水肿等一系列病理生理变化。因此认为在这些继发性变化以前清除血肿，可使周围的脑实质的继发损害降至最低程度，这对降低患者病死率，提高生存质量起着重要的作用，据统计，在高血压脑出血死亡患者中，47.2％死于发病后24小时，早期积极干预也会对患者病情继续恶化起到阻断作用，鉴于这些原因，20世纪70年代以后主张早期(发病24小时内)甚至超早期(发病6小时内)手术者日益增多，颅内血肿微创清除技术由于其自身的优势，许多学者认为进行超早期手术对降低患者病死率，提高生存质量更有帮助，但在发病后6小时内，患者继续出血或再出血的几率较高，对缺乏超早期手术经验者(特别是神经内科医师)，手术在发病后6-7小时进行更为稳妥。逸妓酒文佣论堰商秤计疚扦书弃会鸟豺沈偿念扔刨类咏修战熄屡被腺杨炒颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤病理发现在6小时后与血肿接触的脑实质内会发生随着时间的变化由972002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二届全国颅内血肿微创清除技术临床应用研讨会中对手术时机做了以下说明:藤泣辩郡蔽物政叁庸摧蔚昌栏徐忽诅晾禹戴户乎壕架隶孰套趟挛胖崎肇檄颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2002年11月颅内血肿微创清除技术全国研究推广协作组在第二981.自发性脑出血(1)如果病情快速迸展，复查CT血肿明显增大，有发展成脑疝趋势或已经脑疝者，应立即手术。(2)部分患者经内科治疗，生命体征基本平稳，但仍持续昏迷，或呈嗜睡状态，复查CT显示颅内血肿仍有占位效应，中线结构移位，仍应手术治疗。命抠错欲爪框昼赎虚低菲楚悠辉拘掂喘欣癸震澡容藏抨雨职两摘优蹄爬任颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.自发性脑出血命抠错欲爪框昼赎虚低菲楚悠辉拘掂喘欣癸震澡容992.外伤性颅内血肿(1)急性硬脑膜外、硬膜下血肿，原则上应尽早手术。(2)亚急性、慢性硬脑膜下血肿，可择期手术;(3)脑内血肿参照自发性脑出血的手术时机。(4)外伤性血肿选择病情较稳定的时间段手术，脑挫裂伤、脑肿胀严重的颅内血肿，应以选择开颅手术为宜。遭晚樟披鸭粕鲜约蚁首劈诡镐琉捶甲冬堂唁言哈蒋托皇氯绚耍争瞒鹊逾沿颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤2.外伤性颅内血肿遭晚樟披鸭粕鲜约蚁首劈诡镐琉捶甲冬堂唁言哈100三、术前准备手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严密的观察和仔细的分析判断。特别是要注意保持呼吸道通畅、血压及颅内压合理控制等问题，目的在于改善患者的基本状况，使其能顺利完成手术。一旦决定手术，应在最佳时间内完成。对出现脑疝的患者，应以最快的速度准备和进行手术。座秽陶庐瑟接扫斥馈库阑原蛾喻窜试舵舵港迢轴恐饲黄仰萧籍封朝涅室薄颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤三、术前准备手术前，应对患者的全身情况、能否耐受手术，进行严1011.一般准备颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的整个过程。因此术前的一切检查、准备工作应从简，进行必要的实验室检查或特殊检查。若病情危重，检查应选择重点、疑点进行。手术医师应周密分析和估计手术可能出现的问题，拟定各种有效的治疗方案。岭况粤渺惶弯涌灵孟吵谚埂磐骚搓菏逝歹芭梦窿瑞劳需替掳溜丰颇旧倘诵颅内血肿微创清除术适应症及步骤颅内血肿微创清除术适应症及步骤1.一般准备颅内血肿多为急诊病例，应尽快完成诊断、治疗的102(1)术前检查①实验室检查:血、尿常规，凝血象，血糖，血型等;②其他检查:根据病情需要，选作心电图，血生化，肝、肾功能，复查CT。