颅内压增高病人护理课件

第十章颅脑损伤病人的护理第十章第一节颅内压增高病人的护理颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施第一节颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问学习目的掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施熟悉颅内压增高病人的治疗原则，健康教育了解颅内压增高病人的病因，辅助检查学习目的掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施颅内压（intracranialpressureICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力颅内压颅内压（intracranialpressureICP）卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切成人正常颅内压为0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)儿童正常颅内压为0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)颅腔容积（1400-1500ml）

卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压增高由于各种原因导致颅内压持续在2.0kpa(200mmH2O)以上时从而引起相应症状的临床病理综合征称为颅内压增高。由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿颅内压增高平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压由于各种原因导致病因与发病机制

病因发病机制病因与发病机制病因发病机制病因可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加

1、脑体积增加（炎症、水肿）

2、脑脊液增多（分泌多、吸收少）

3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小

1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）

2、先天性畸形（狭颅症）

3、大片凹陷性骨折病因可分两大类：脑水肿等

脑积水等动静脉畸形、脑充血等

肿瘤、出血、感染、寄生虫等

狭颅征等脑水肿等脑积水等动静脉畸形、脑充血等肿瘤、出血、感染、寄年龄：婴幼儿、老年人的特点

影响颅内压增高的因素年龄：婴幼儿、老年人的特点影响颅内压增高的因素3.病变部位

颅中线、颅后窝－阻塞脑脊液循环－病变小可致颅内压高颅内大静脉附近－压静脉窦－阻碍静脉回流、脑脊液吸收－症状出现早4.伴发脑水肿的程度

炎症病变－明显水肿－早期即可颅内压升高5.全身性疾病－继发性脑水肿影响颅内压增高的因素3.病变部位影响颅内压增高的因素颅内压增高的后果血流量减少脑疝（brainhernia

）脑水肿库欣（Cushing）反应胃肠功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿（呼吸促.痰鸣.泡沫血性痰）颅内压增高的后果血流量减少最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状因眼底静脉回流受阻引起刺激迷走神经或迷走神经核团头痛视神经乳头水肿临床表现最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉

视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张眼底水肿正常临床表现视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉临床表现意识障碍生命体征紊乱1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血压高

“二慢一高”2.失代偿期：“二快一低”呼吸快，脉搏快，血压低Cushing（库欣）反应其他临床表现意识障碍生命体1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移位。是颅内压增高最危重的并发症和引起死亡的主要原因

5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔－颞叶钩回疝小脑幕切迹疝1.颅内压增高－进行性加重2.进行性意识障碍3.动眼神经受压－患侧瞳孔缩小—散大光反射迟钝/消失，眼睑下垂、眼球外斜4.锥体束受压－对侧肢体瘫痪5.晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直（脑干严重受损），生命体征严重紊乱—死亡（呼吸先停于心跳）颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔－颞叶钩回疝小脑幕切迹疝1.颅小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管－小脑扁桃体疝枕骨大孔疝1.剧烈头痛、频繁呕吐2.早期颈后疼痛、颈项强直/强迫头位；3.生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚4.多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显可在意识清醒状态－早期突发呼吸骤停－死亡小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管－小脑扁桃体疝枕骨大孔疝1.辅助检查1、CT首选2、MRI（CT不能确诊的情况下行MRI检查，以利于进一步确诊）3、X线4、脑血管造影5、腰椎穿刺（测脑脊液压力增高。颅内压明显增高的病人禁做，有引起脑疝的危险）辅助检查1、CT首选处理原则1.处理原发病因颅内占位性病变－病灶切除术/部分切除、减压术脑积水－脑脊液分流术

脑疝－紧急手术2.对不明原因或一时不能解除原因者⑴脱水治疗：静脉－20%甘露醇、速尿、固利压口服－氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿处理原则1.处理原发病因⑵激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松⑶抗感染⑷过度换气：增加氧分压、排出CO2

PaCO2每下降1mmHg，脑血流量递减2%⑸冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿⑹对症治疗－镇静、止痛、抗癫痫⑺脑脊液体外引流⑵激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、身体状况颅内压增高的主要临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。身体状况颅内压增高的主要临床表现进行性意识障碍和生命体征紊乱颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。身体状况进行性意识障碍和生命体征紊乱身体状况脑疝的表现小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况脑疝的表现身体状况脑疝的表现枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。身体状况脑疝的表现身体状况心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。心理-社会状况颅内压增高的病人可因头痛、呕29案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。29案例启迪女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）2、有体液不足的危险与频繁呕吐，长期不能进食有关3、疼痛

与颅内压增高有关4、清理呼吸道无效与意识障碍有关5、组织灌注异常与颅内压增高有关6、有受伤的危险

护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）护理目标

病人颅内压降低脑组织灌流量改善头痛减轻体液平衡生命体征平稳意识状态改善护理目标病人颅内压降低体液平衡护理措施健康指导

一般护理

病情观察心理护理

配合治疗护理措施健康指导一般护理病情观察心理护理配护理措施（一）一般护理

1、体位（床头抬高15~30°的斜坡卧位，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿）

2、吸氧（持续或间断）昏迷病人或呼吸不畅者，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸道通畅

3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）

4、保持正常体温和防治感染

5、密切观察病情

6、生活护理。

护理措施（一）一般护理（二）防止颅内压骤然升高的护理

1、休息

2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）

3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）4、协助医师及时控制癫痫发作

5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）

（二）防止颅内压骤然升高的护理

（三）药物治疗的护理

1、脱水治疗的护理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分钟内滴完。（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。

2、激素治疗的护理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。

（四）辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。颅内压增高病人护理课件（五）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在18～20℃为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温34～32℃较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1℃为宜；颅内压增高病人护理课件5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同(六)脑室引流的护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜3、保持引流通畅：若阻塞，可挤压引流管，或在无菌操作下用注射器抽吸，切忌不可冲洗颅内压增高病人护理课件4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，拔管前先试夹管1~2天。7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）①快速滴注脱水剂或静脉注射，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）（八）维持正常的体液容量

1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。

2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。

3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。颅内压增高病人护理课件（九）缓解疼痛

1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等（九）缓解疼痛（十）密切观察病情变化1、意识状态：二种分级方法：传统方法－清醒.模糊.浅昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷评分法－睁眼、语言、运动最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2、瞳孔3、生命体征4、有条件者可作颅内压监测颅内压增高病人护理课件颅内压增高病人护理课件46表10-1格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发声2刺痛后屈曲3无反应1刺痛后过伸2无反应1最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。46表10-1格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。

颅内压增高病人护理课件护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意健康教育存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。告知病人和家属记录24小时出入量的目的，协助护理人员工作。

嘱病人述说不适，以利于及时发现病情变化健康教育存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、50案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

50案例启迪男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐51知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是：确保呼吸通畅；监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力；根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施；保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

51知识拓展颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触52脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管内可能无脑脊液流出,证实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。52脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，53颅内压监测模式图53颅内压监测模式图5454第二节颅脑损伤病人的护理一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理第二节一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理一、头皮损伤

概述

护理评估

护理诊断与合作性问题

护理措施一、头皮损伤概述护理评估护理诊断与合作性问题概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤（图10-3）。图10-3头皮各层示意图概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，护理评估健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。护理评估健康史护理评估身体状况头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿：较局限，中心软，周围硬，无波动感帽状腱膜下血肿：血肿易于扩散，甚至充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。护理评估身体状况60护理评估身体状况头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）60护理评估身体状况头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）61护理评估治疗要点与反应较小的头皮血肿一般在1~2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。61护理评估治疗要点与反应62护理诊断及合作性问题组织完整性受损与损伤有关潜在并发症：感染休克62护理诊断及合作性问题组织完整性受损63护理措施病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。63护理措施病情观察64二、颅骨骨折病人的护理

概述

护理评估

护理诊断与合作性问题

护理措施64二、颅骨骨折病人的护理概述护理评估护理诊断65概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。65概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，66护理评估健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。66护理评估健康史67护理评估身体状况颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。

表10-3三种颅底骨折的临床特征67护理评估身体状况表10-3三种颅底骨折的临床特征68表10

-

3

三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眼眶青紫，球结膜下出血，呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明颅中窝（颞下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣，听力障碍颅后窝（枕下骨折）乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ对颅神经损伤68表10-3三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组69护理评估辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片69护理评估辅助检查治疗要点与反应凹陷骨折清除术手术清除嵌入70护理诊断与合作性问题知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱与相应颅神经损伤有关潜在并发症颅内出血颅内感染70护理诊断与合作性问题知识缺乏71护理措施病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。71护理措施病情观察72护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。72护理措施脑脊液外漏的护理73护理措施治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。

73护理措施治疗配合74三、脑损伤病人的护理

概述

护理评估

护理诊断与合作性问题

护理措施74三、脑损伤病人的护理概述护理评估护理诊断与75概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

75概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以76病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。76病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和77护理评估77护理评估78健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。

78健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及79身体状况脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。79身体状况脑震荡80身体状况脑挫裂伤

为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大意识障碍： 为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征： 受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。80身体状况脑挫裂伤81身体状况脑挫裂伤生命体征改变： 由于脑水肿和颅高压，可出现血压升高、脉搏缓慢、呼吸深慢，严重者呼吸、循环功能衰竭。脑膜刺激征： 合并有蛛网膜下腔出血时，病人有剧烈头痛、颈项强直、病理反射阳性，脑脊液检查有红细胞。81身体状况脑挫裂伤82身体状况颅内血肿是颅脑损伤中最常见、最危险的继发性病变。如不及时处理，其引起的颅内压增高及脑疝往往可危及病人的生命。根据血肿的来源和部位分为：硬脑膜外血肿硬脑膜下血肿脑内血肿根据血肿引起颅内压增高及出现症状的时间，分为：急性血肿：在3天内出现症状；亚急性血肿：在3天至3周内出现症状；慢性型血肿：在3周以上才出现症状。

图10-4

颅内血肿的部位82身体状况颅内血肿图10-4颅内血肿的部位8383图10-4

颅内血肿的部位图10-4颅内血肿的部位85身体状况颅内血肿硬脑膜外血肿： 出血积聚于颅骨与硬脑膜之间，与颅骨损伤有密切关系。 典型临床表现是在原发性意识障碍后有一段中间清醒期，再度意识障碍，并逐渐加重。 病变发展可有颅内压增高和脑疝表现。85身体状况颅内血肿86身体状况颅内血肿硬脑膜下血肿： 出血积聚在硬脑膜下腔，是最常见的颅内血肿。多因脑挫裂伤导致脑实质内血管破裂所致。 因多数与脑挫裂伤和脑水肿同时存在，故伤后持续性昏迷且进行性加重。 较早出现颅内压增高和脑疝症状。86身体状况颅内血肿87身体状况颅内血肿脑内血肿： 发生在脑内，常与硬脑膜下血肿共存。 临床表现与脑挫裂伤和急性硬脑膜下血肿类似； 常常缺乏定位体征，若血肿累及重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。87身体状况颅内血肿88社会-心理状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障碍，故病人在伤后对脑损伤及其功能的恢复有较重的心理负担，常表现为焦虑、悲观、恐惧等；病人意识和智力的障碍使家属有同样表现；此外，还要了解家庭对病人的支持程度和经济能力。88社会-心理状况因脑损伤多有不同程度的意识障碍和肢体功能障89辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。CT、MRI能清楚显示脑挫裂伤、颅内血肿的部位、范围和程度。

89辅助检查X片可了解有无颅骨骨折。90治疗要点与反应脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，适当予以镇静、镇痛等对症处理，预后良好。脑挫裂伤的一般处理包括：卧床休息，保持呼吸道通畅，给予营养支持及维持水电酸碱平衡；防止脑水肿，对症处置等。重度脑挫裂伤在颅内压增高明显时应做脑减压术或局部病灶清除术。颅内血肿一经确诊应立即手术清除。90治疗要点与反应脑震荡无需特殊治疗，一般卧床休息1~2周，91护理诊断及合作性问题91护理诊断及合作性问题92护理诊断及合作性问题意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有关。清理呼吸道无效：与意识障碍，不能有效排痰有关。体温过高：与体温调节中枢受损有关。营养失调：低于机体需要量与伤后进食障碍及高代谢状态有关。潜在并发症：颅内压增高、脑疝、感染、外伤性癫痫、压疮及肌肉萎缩。92护理诊断及合作性问题意识障碍：与脑损伤、颅内压增高有93护理措施93护理措施94急救护理妥善处理伤口单纯头皮裂伤清创后加压包扎。开放性颅脑损伤应剪短伤口周围头发，伤口局部不清洗、不用药，用无菌纱布保护外露的脑组织以避免受压。应遵医嘱尽早应用抗生素和破伤风抗毒素。防治休克有休克征象者要查明有无其它部位的损伤和出血，如多发性骨折、内脏破裂等，要积极补充血容量，并做好手术前准备。做好护理记录记录受伤经过，初期检查发现及处理经过；生命体征、意识、瞳孔及肢体活动的变化等。94急救护理妥善处理伤口95一般护理体位抬高床头15°~30°，以利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人应采取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内分泌物的排除和防止呕吐物、分泌物误吸。保持呼吸道通畅颅脑损伤病人有意识障碍，丧失了正常咳嗽反射和吞咽功能，呼吸道分泌物不能有效排除，舌后坠等可引起严重的呼吸道梗阻。因此，必须及时有效地清除口咽部的血块、呕吐物和分泌物；病人取侧卧位，定时吸痰，痰液粘绸时要给予雾化吸入以稀释痰液；必要时置口咽通气道，或行气管切开术和人工辅助呼吸。95一般护理体位96一般护理营养支持无法进食的病人应及早采用胃肠外营养，从静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等。尽早恢复肠内营养有利于病人的康复，待肠蠕动恢复后，可采用鼻胃管补充营养。要定期评估病人的营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖和电解质，以及时调整营养供给量和配方。降温常用方法有物理降温，如头部冰帽，大血管处置冰袋等。如物理降温无效，可遵医嘱给予冬眠疗法。96一般护理营养支持97一般护理预防并发症昏迷病人全身抵抗力下降，容易发生多种并发症。要加强皮肤护理，定时翻身，预防压疮。保持四肢关节功能位，每日做四肢活动及肌肉按摩。保持室内温度和湿度，保持口腔清洁，定时扣背、吸痰、保持呼吸道通畅，预防呼吸道感染。定期去除眼分泌物，应用抗生素眼液和眼膏，防止角膜炎和角膜溃疡；留置导尿时，要定时消毒尿道口，冲洗膀胱。防止便秘可给予缓泻剂，禁忌高压灌肠，以免发生颅内压增高。97一般护理预防并发症98病情观察

病情观察是颅脑损伤病人护理的重要内容，目的是观察治疗效果，及时发现和处理继发性病变。意识状态反映大脑皮质和脑干的功能。意识障碍的程度可反映脑损伤的轻重，意识障碍出现的早晚和有无加重，是区别原发和继发性脑损伤的重要依据。98病情观察 病情观察是颅脑损伤病人护理的重要99病情观察生命体征为避免病人燥动影响准确性，应先测呼吸、脉搏，最后测血压。颅脑损伤病人以呼吸变化最敏感和多变，若伤后血压上升、脉搏减慢、呼吸深慢，则提示颅内压增高；若同时出现意识障碍和瞳孔的变化，则可能发生脑疝。另外，下丘脑和脑干损伤常出现中枢性高热。99病情观察生命体征100病情观察瞳孔其变化可因动眼神经、视神经、脑干损伤引起。观察瞳孔的大小、形态、对光反射、眼裂大小、眼球的位置及活动情况，注意两侧对比。伤后一侧瞳孔进行性散大，对侧肢体瘫痪伴意识障碍，提示脑受压或脑疝。伤侧瞳孔先缩小后散大，伴对侧肢体运动障碍，提示伤侧颅内血肿。双侧瞳孔散大、对光反射消失、眼球固定伴深昏迷，提示脑干损伤或临终表现。100病情观察瞳孔101病情观察其他有无脑脊液漏、呕吐、剧烈头痛和烦躁不安等症状，查明原因。

关键提示：脑水肿的护理101病情观察其他关键提示：脑水肿的护理102关键提示：脑水肿的护理颅脑损伤时，血脑屏障通透性增高，大量水分从血管内移致脑微血管周围和神经细胞间隙中，产生脑水肿，导致颅内压增高，甚至发生脑疝，危机生命。一般在伤后6~8小时开始出现脑水肿，2~4天达高峰，7天后开始消退。护理中要注意监测颅内压和颅内压增高症状；还要注意输液速度，每分钟滴速为30~40滴，避免补液过快，加重脑水肿；注意将头部抬高15°~30°。以利脑静脉回流；应用脱水、利尿、皮质激素时，注意用药时间、效果和副作用，使病人安全渡过脑水肿期。102关键提示：脑水肿的护理颅脑损伤时，血脑屏障通透性增高，103心理护理对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解释和安慰；鼓励指导病人树立正确的人生观，建立重新生活的能力及战胜疾病的信心和勇气。103心理护理对于在疾病恢复过程中产生的症状，给予适当的解104健康教育康复训练对于脑损伤后遗留的语言、智力或运动功能障碍，要鼓励病人尽早开始康复训练，进行有关功能锻炼；协助制定康复计划，耐心指导，以改善生活自理的能力和社会适应能力。104健康教育康复训练105复习题简述颅内压增高病人的病情观察要点。颅脑损伤病人的急救措施有哪些？解释中间清醒期、逆行性遗忘、库欣反应的含义，它们分别在什么情况下出现？105复习题简述颅内压增高病人的病情观察要点。106复习题男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨。经CT检查诊断为颅内占位性病变，颅内压增高。为行手术而入院。入院后第二天，因用力排便，突发剧烈头痛，呕吐，右侧肢体瘫痪，意识丧失。体检：血压150/88mmHg，呼吸16次/分，脉搏：56次/分，左侧瞳孔散大，对光反应消失。 问题：病人目前出现何种问题？为什么？目前的急救措施有哪些？106复习题男性，45岁，头痛8个月，用力时加重，多见于清晨107复习题女性，35岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往医院途中曾清醒，但头痛、呕吐多次，入院时又发生昏迷。体检：左侧瞳孔直径0.5cm，右侧瞳孔直径0.2cm，右侧肢体无自主运动。 问题：病人发生了何种脑损伤？应立即采取何种抢救措施？用何种药物？首要的护理措施是什么？

107复习题女性，35岁，被人用铁棍击中头部，立即昏迷。送往108复习题男性，25岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即昏迷，4~5分钟后清醒。住院观察2小时后又出现神志不清，随后昏迷不醒，右侧瞳孔散大、对光反应消失，左侧肢体瘫痪，测血压20/12kPa（150/90mmHg），心率63次/分，呼吸深慢，频率16次/分。 请问：该病人可能的诊断是？主要的护理措施有哪些？108复习题男性，25岁，不慎从高处坠下，头部右侧着地，当即109109110110111111112112113谢谢!禹海波113谢谢!禹海波第十章颅脑损伤病人的护理第十章第一节颅内压增高病人的护理颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问题护理目标护理措施第一节颅内压调节机制病因与发病机制护理评估护理诊断及合作性问学习目的掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施熟悉颅内压增高病人的治疗原则，健康教育了解颅内压增高病人的病因，辅助检查学习目的掌握颅内压增高病人的临床表现，护理诊断及护理措施颅内压（intracranialpressureICP）是指颅内容物对颅腔壁所产生的压力脑组织、脑脊液、血液三者的体积与颅腔容积相适应，使颅内保持着稳定的压力颅内压颅内压（intracranialpressureICP）卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范围的波动，与血压和呼吸关系密切成人正常颅内压为0.7-2.0kpa(70-200mmH2O)儿童正常颅内压为0.5-1.0kpa(50-100mmH2O)颅腔容积（1400-1500ml）

卧位脑脊液压力来表示颅内压（腰穿、颅内压监护）颅内压可有小范平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压增高由于各种原因导致颅内压持续在2.0kpa(200mmH2O)以上时从而引起相应症状的临床病理综合征称为颅内压增高。由于颅腔内容物的体积超过了颅腔可代偿的容量而引起的临床现象，患者常伴有头痛、呕吐和眼底视神经乳头水肿颅内压增高平卧位颅内压持续地超过200mmH2O颅内压由于各种原因导致病因与发病机制

病因发病机制病因与发病机制病因发病机制病因可分两大类：(一)颅腔内容物的体积或量增加

1、脑体积增加（炎症、水肿）

2、脑脊液增多（分泌多、吸收少）

3、脑血流量增多（CO2分压高、脑血管扩张）(二)颅内空间或颅腔容积缩小

1、颅内占位性病变（血肿、脓肿、肿瘤）

2、先天性畸形（狭颅症）

3、大片凹陷性骨折病因可分两大类：脑水肿等

脑积水等动静脉畸形、脑充血等

肿瘤、出血、感染、寄生虫等

狭颅征等脑水肿等脑积水等动静脉畸形、脑充血等肿瘤、出血、感染、寄年龄：婴幼儿、老年人的特点

影响颅内压增高的因素年龄：婴幼儿、老年人的特点影响颅内压增高的因素3.病变部位

颅中线、颅后窝－阻塞脑脊液循环－病变小可致颅内压高颅内大静脉附近－压静脉窦－阻碍静脉回流、脑脊液吸收－症状出现早4.伴发脑水肿的程度

炎症病变－明显水肿－早期即可颅内压升高5.全身性疾病－继发性脑水肿影响颅内压增高的因素3.病变部位影响颅内压增高的因素颅内压增高的后果血流量减少脑疝（brainhernia

）脑水肿库欣（Cushing）反应胃肠功能紊乱及消化道出血神经源性肺水肿（呼吸促.痰鸣.泡沫血性痰）颅内压增高的后果血流量减少最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部呕吐喷射状因眼底静脉回流受阻引起刺激迷走神经或迷走神经核团头痛视神经乳头水肿临床表现最早最主要的症状原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉

视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉怒张眼底水肿正常临床表现视乳头充血，边缘不清，中央凹消失，视盘隆起，静脉临床表现意识障碍生命体征紊乱1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血压高

“二慢一高”2.失代偿期：“二快一低”呼吸快，脉搏快，血压低Cushing（库欣）反应其他临床表现意识障碍生命体1.颅内高压代偿期：呼吸慢，脉搏慢，血5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移位。是颅内压增高最危重的并发症和引起死亡的主要原因

5、脑疝：因颅内分腔之间存在压力差，脑组织从高压区向低压区移颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔－颞叶钩回疝小脑幕切迹疝1.颅内压增高－进行性加重2.进行性意识障碍3.动眼神经受压－患侧瞳孔缩小—散大光反射迟钝/消失，眼睑下垂、眼球外斜4.锥体束受压－对侧肢体瘫痪5.晚期：深度昏迷，双侧瞳孔散大，去大脑强直（脑干严重受损），生命体征严重紊乱—死亡（呼吸先停于心跳）颞叶海马回、钩回－小脑幕裂孔－颞叶钩回疝小脑幕切迹疝1.颅小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管－小脑扁桃体疝枕骨大孔疝1.剧烈头痛、频繁呕吐2.早期颈后疼痛、颈项强直/强迫头位；3.生命体征紊乱出现较早、意识障碍出现较晚4.多无肢体瘫痪、瞳孔改变，但呼吸障碍明显可在意识清醒状态－早期突发呼吸骤停－死亡小脑扁桃体、延髓－枕骨大孔－椎管－小脑扁桃体疝枕骨大孔疝1.辅助检查1、CT首选2、MRI（CT不能确诊的情况下行MRI检查，以利于进一步确诊）3、X线4、脑血管造影5、腰椎穿刺（测脑脊液压力增高。颅内压明显增高的病人禁做，有引起脑疝的危险）辅助检查1、CT首选处理原则1.处理原发病因颅内占位性病变－病灶切除术/部分切除、减压术脑积水－脑脊液分流术

脑疝－紧急手术2.对不明原因或一时不能解除原因者⑴脱水治疗：静脉－20%甘露醇、速尿、固利压口服－氢氯噻嗪、乙酰唑胺、氨苯喋啶、速尿处理原则1.处理原发病因⑵激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松⑶抗感染⑷过度换气：增加氧分压、排出CO2

PaCO2每下降1mmHg，脑血流量递减2%⑸冬眠低温：降低脑代谢，减轻脑水肿⑹对症治疗－镇静、止痛、抗癫痫⑺脑脊液体外引流⑵激素治疗：地塞米松、氢化可的松、强的松护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应护理评估健康史身体状况心理-社会状况辅助检查治疗要点及反应健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、颅脑畸形等病史，初步判断颅内压增高的原因。有无合并其它系统的疾病。有无呼吸道梗阻、咳嗽、便秘、癫痫等导致颅内压增高的诱因。询问症状出现的时间和病情进展情况，以及发病以来做过那些检查和用药等情况。健康史有无颅脑外伤、颅内感染、脑肿瘤、高血压、脑动脉硬化、身体状况颅内压增高的主要临床表现头痛、呕吐、视神经乳头水肿，即“三主征”。头痛是最常见的症状，以早晨和晚间较重，多位于前额和颞部，程度可随颅内压增高而加重，当低头、弯腰、用力、咳嗽时加重。呕吐呈喷射状，可伴有恶心，与进食无关，呕吐后头痛可有缓解。视神经乳头水肿：因视神经受压，眼底静脉回流受阻所致，是颅内压增高的重要客观体征。眼底检查可见视神经乳头水肿、充血、模糊不清、中央凹陷消失，视网膜静脉怒张，严重者可见出血。身体状况颅内压增高的主要临床表现进行性意识障碍和生命体征紊乱颅内压增高的初期可有嗜睡、反应迟钝等，进而出现昏睡、昏迷。生命体征的变化为：血压增高，以收缩压为主，故脉压差加大；脉搏慢而有力，呼吸深慢（二慢一高），这种典型的生命体征改变称库欣（Cushing）反应。身体状况进行性意识障碍和生命体征紊乱身体状况脑疝的表现小脑幕切迹疝 是小脑幕上方的颞叶海马回、沟回通过小脑幕切迹向幕下移位，常由一侧颞叶或大脑外侧的占位性病变引起。在颅内高压的基础上出现进行性意识障碍、患侧瞳孔暂时缩小后逐渐扩大、病变对侧肢体瘫痪、生命体征紊乱、最后呼吸心跳停止。身体状况脑疝的表现身体状况脑疝的表现枕骨大孔疝 是小脑扁桃体经枕骨大孔向椎管的移位。病情变化快、头痛剧烈、呕吐频繁、颈项强直、生命体征改变显著，而意识障碍和瞳孔改变出现较晚。由于延髓的呼吸中枢受压，病人可突发呼吸、心跳骤停而死亡。身体状况脑疝的表现身体状况心理-社会状况

颅内压增高的病人可因头痛、呕吐等引起烦躁不安、焦虑、紧张等心理反应。要了解病人对疾病的认知程度和恢复信心，了解家属对疾病的认知和心理反应，对病人的关心程度及家庭经济情况。心理-社会状况颅内压增高的病人可因头痛、呕142案例启迪

女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰椎穿刺脑脊液检查后，突然呼吸停止，双侧瞳孔直径2mm，以后逐渐散大，血压下降，判断该病人可能发生了脑疝，根据身体状况分析，应为枕骨大孔疝。原因是腰椎穿刺使椎管内压力骤然下降，部分脑组织经高压区向低压区移位而发生脑疝。29案例启迪女性，70岁，因颅内压增高，头痛逐渐加重。行腰护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）2、有体液不足的危险与频繁呕吐，长期不能进食有关3、疼痛

与颅内压增高有关4、清理呼吸道无效与意识障碍有关5、组织灌注异常与颅内压增高有关6、有受伤的危险

护理诊断1、潜在的并发症（脑疝）护理目标

病人颅内压降低脑组织灌流量改善头痛减轻体液平衡生命体征平稳意识状态改善护理目标病人颅内压降低体液平衡护理措施健康指导

一般护理

病情观察心理护理

配合治疗护理措施健康指导一般护理病情观察心理护理配护理措施（一）一般护理

1、体位（床头抬高15~30°的斜坡卧位，有利于脑静脉回流，减轻脑水肿）

2、吸氧（持续或间断）昏迷病人或呼吸不畅者，可行气管切开，可行气管切开护理，及时吸痰保持呼吸道通畅

3、饮食与补液（适当限制水、钠，防脑水肿）

4、保持正常体温和防治感染

5、密切观察病情

6、生活护理。

护理措施（一）一般护理（二）防止颅内压骤然升高的护理

1、休息

2、保持呼吸道通畅:（清理呼吸道分泌物、托起下颌、防止颈部过曲、据病人情况尽早气管切开、重视基础护理）

3、免剧烈咳嗽和便秘：（避免咳嗽感冒、多吃蔬菜水果、给予缓泄剂、开塞露肛用、禁忌高压灌肠）4、协助医师及时控制癫痫发作

5、躁动的处理（寻找原因解除，防止强制约束以免颅压增高）

（二）防止颅内压骤然升高的护理

（三）药物治疗的护理

1、脱水治疗的护理：最常用20%甘露醇250ml，在15~30分钟内滴完。（输液速度快，否则加重循环系统负担。防止颅内压反跳现象，交替应用脱水药物）。

2、激素治疗的护理：常用地塞米松5~10mg，改善血管屏障通透性，预防和治疗脑水肿。（观察有无因应用激素诱发应激性溃疡出血、感染等不良反应）。

（四）辅助过度换气的护理过度换气的主要副作用是减少脑血流、加重脑缺氧，因此，应定时进行血气分析，维持病人Pa02于(90~100mmHg)、PaC02(25～30mmHg)水平为宜。过度换气持续时间不宜超过24小时，以免引起脑缺血。颅内压增高病人护理课件（五）冬眠低温治疗的护理：1、安置单间，室温在18～20℃为宜；2、先冬眠后降温一般降至肛温34～32℃较合适；3、冬眠中注意神志、瞳孔、生命体征变化，若BP低于70㎜Hg则应停冬眠；4、静脉滴冬眠药降温，以每小时降1℃为宜；颅内压增高病人护理课件5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同体温；量不宜超过300ml，并防腹胀；6、防肺部和尿路感染，防冻伤和压伤；7、复温时宜先停物理降温，再停冬眠，并盖保温。让自然升温。5、输液量不宜超过1500ml/日，若采用鼻饲，温度应同(六)脑室引流的护理1、引流管的位置：无菌引流瓶(袋)，妥善固定引流管及引流瓶(袋)，引流管开口需高于侧脑室平面10~15cm，以维持正常的颅内压。搬动病人时应将引流管暂时夹闭，防止脑脊液反流。2、引流速度及量：每日引流量以不超过500ml为宜3、保持引流通畅：若阻塞，可挤压引流管，或在无菌操作下用注射器抽吸，切忌不可冲洗颅内压增高病人护理课件4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：5、严格遵守无菌操作原则：每日定时更换引流瓶(袋)时先夹住引流管，防止空气和脑脊液逆流6、拔管：开颅术后脑室引流管一般放置3～4日，拔管前先试夹管1~2天。7、脑脊液分流术后的护理：严密观察病情，判断分流术效果。4、观察并记录脑脊液的颜色、量及性状：（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）①快速滴注脱水剂或静脉注射，并留置导尿管观察脱水效果；②保持呼吸道通畅、给氧，或气管插管；③发生枕骨大孔疝可行脑室引流。密切观察意识，瞳孔，呼吸，血压，脉搏变化在无法一时除因，而脑疝危及生命的紧急情况下可行姑息手术：脑室引流、颞肌下减压（小脑幕切迹疝）、枕下减压（枕骨大孔疝）或脑脊液分流术。（七）脑疝的急救与护理（一旦发生应争分抢秒抢救）（八）维持正常的体液容量

1、作好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质。

2、脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠、钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，遵医嘱适当补充。

3、观察记录：记录24小时出入液量，注意病人脱水症状以及血电解质水平。颅内压增高病人护理课件（九）缓解疼痛

1、有效降低颅内压：作好降低颅内压的相应护理，有效控制颅内压力。2、镇痛：遵医嘱应用镇痛剂，但禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重头痛的因素，如咳嗽、打喷嚏，或弯腰、低头以及用力活动等（九）缓解疼痛（十）密切观察病情变化1、意识状态：二种分级方法：传统方法－清醒.模糊.浅昏迷.昏迷.深昏迷Glasgow昏迷评分法－睁眼、语言、运动最高15分－清醒，8分↓－昏迷，最低3分2、瞳孔3、生命体征4、有条件者可作颅内压监测颅内压增高病人护理课件颅内压增高病人护理课件159表10-1格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语言反应（V）得分运动反应（M）得分正常睁眼4回答正确5按吩咐动作6呼唤睁眼3回答错乱4刺痛能定位5刺痛睁眼2语句不清3刺痛时躲避4无反应1只能发声2刺痛后屈曲3无反应1刺痛后过伸2无反应1最高15分，表示意识清醒；8分以下为昏迷；最低3分，脑死亡。46表10-1格拉斯哥昏迷计分表睁眼反应（E）得分语昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分到14分。中度昏迷：9分到12分。重度昏迷：3分到8分。低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有2T的评分。*将三类得分相加，即得到GCS评分。（最低3分，最高15分）。

颅内压增高病人护理课件护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意识状态是否改善。2、体液是否平衡，生命体征是否平稳，尿比重是否在正常范围，有无脱水症状和体征。3、病人是否主诉头痛减轻，舒适感增强。4、病人是否出现脑疝或出现脑疝征象是否被及时发现和处理。护理评价1、病人颅内压增高症状是否得到缓解，头痛是否减轻，意健康教育存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、脑肿瘤及高血压化，经常易头痛、恶心的病人应及时就医，祛除相关因素。告知病人和家属记录24小时出入量的目的，协助护理人员工作。

嘱病人述说不适，以利于及时发现病情变化健康教育存在有可能导致颅内压增高的因素，如脑外伤、颅内炎症、163案例启迪

男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐渐加重，今晨用力咳嗽后突然不省人事，查体发现病人已呈昏迷状态，左侧瞳孔散大，对光反应消失，右侧肢体瘫痪，呼吸、血压不稳。最后的考虑是：伤后病人已存在颅内压缓慢增高，由于用力咳嗽，致使颅内压力骤升，出现瞳孔变化，意识障碍，肢体瘫痪以及生命体征改变，确定是发生了左侧小脑幕切迹疝。

50案例启迪男，45岁，3天前因车祸伤及头部，头痛、呕吐逐164知识拓展

颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触颅内组织进行动态观察颅内压的方法。其优点是克服了传统腰穿的危险，可长时间持续监测颅内压的变化。临床上这种方法主要用于重症颅脑损伤、颅内肿瘤、颅内出血以及开颅手术后的重症病人。护理要点是：确保呼吸通畅；监测病人血压和颅内压，确保脑部灌注压力；根据颅内压情况进行有效降压和稳压措施；保持头部与颅内监测仪位置一致，防止脱落；保持头部穿刺处清洁，防止污染；维持水电平衡，准确记录出入量。

51知识拓展颅内压监测是应用微型压力传感器植入颅内直接接触165脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，处理方法是请医生将引流管向外拔出少许至有脑脊液流出后重新固定。管口吸附于脑室壁,处理方法是将引流管轻轻旋转，使管口离开至脑脊液流出。若怀疑引流管被血凝块或组织阻塞，可在严格消毒管口后，用无菌注射器轻轻向外抽吸，但不可向内注入生理盐水冲洗，以免管内阻塞物被冲至脑室狭窄处引起脑脊液循环受阻，如若无效应更换引流管。颅内压低于120~150mmH2O(1.18~1.47kPa)，引流管内可能无脑脊液流出,证实的方法是将引流瓶(袋)降低，再观察有无液体流出。52脑室引流管阻塞的原因放入脑室过深过长，在脑室内折叠成角，166颅内压监测模式图53颅内压监测模式图16754第二节颅脑损伤病人的护理一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理第二节一、头皮损伤二、颅骨骨折病人的护理三、脑损伤病人的护理一、头皮损伤

概述

护理评估

护理诊断与合作性问题

护理措施一、头皮损伤概述护理评估护理诊断与合作性问题概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，是最常见的颅脑损伤（图10-3）。图10-3头皮各层示意图概述头皮损伤是因外力作用使头皮完整性或皮内发生改变，护理评估健康史头皮损伤均由直接外力所致。应了解病人受伤的方式和致伤物的种类，因可能合并有其它脑损伤，要询问病人受伤后的意识情况和有无其它不适。护理评估健康史护理评估身体状况头皮血肿多因钝器伤所致，按血肿的部位分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。皮下血肿：较局限，中心软，周围硬，无波动感帽状腱膜下血肿：血肿易于扩散，甚至充满整个帽状腱膜下层，触诊有波动感。骨膜下血肿：多由局部骨折引起，范围局限于某一颅骨，血肿张力较高。护理评估身体状况173护理评估身体状况头皮撕脱伤多因发辨受机械牵拉，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一起被撕脱所致。可因失血和疼痛致神经源性休克。头皮裂伤多因钝性及锐器打击所致，为规则或不规则裂伤，出血较多，可致失血性休克。头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）60护理评估身体状况头皮裂伤（钝器伤）头皮裂伤（锐器伤）174护理评估治疗要点与反应较小的头皮血肿一般在1~2周可自行吸收，早期可予加压冷敷；血肿较大可在无菌操作下穿刺抽吸后加压包扎。头皮裂伤要在24小时内清创缝合。头皮撕脱伤除紧急加压包扎，防止休克外，要保留好撕脱的头皮，争取尽早清创植皮。61护理评估治疗要点与反应175护理诊断及合作性问题组织完整性受损与损伤有关潜在并发症：感染休克62护理诊断及合作性问题组织完整性受损176护理措施病情观察要密切观察病人血压、脉搏、呼吸、瞳孔和神志变化；注意有无脑损伤和颅内压增高的发生。伤口护理要注意创面有无渗血，有无疼痛，保持敷料干燥清洁，保持引流通畅。预防感染按医嘱给予抗生素和破伤风抗毒素；观察有无全身和局部感染表现。63护理措施病情观察177二、颅骨骨折病人的护理

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护理措施64二、颅骨骨折病人的护理概述护理评估护理诊断178概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，常合并脑损伤。按骨折部位分为颅盖骨折和颅底骨折；按骨折是否与外界相通分为开放性和闭合性骨折；按骨折形态分为线形骨折和凹陷性骨折。65概述颅骨骨折是指颅骨受暴力作用致颅骨结构的破坏，179护理评估健康史询问病人受伤的过程，如暴力的方式、部位、大小、方向，当时有无意识障碍及口鼻流血、流液等情况，初步判断有无脑损伤和其它损伤。66护理评估健康史180护理评估身体状况颅盖骨折常合并有头皮损伤。若骨折片陷入颅内则可导致脑损伤，出现相应的症状和体征；若引起颅内血肿，则可出现颅高压症状。颅底骨折常伴有硬脑膜破裂，引起脑脊液外漏。按骨折的部位可分为颅前窝、颅中窝、颅后窝骨折。主要表现为皮下和粘膜下瘀血斑、脑脊液外漏和脑神经损伤三个方面。

表10-3三种颅底骨折的临床特征67护理评估身体状况表10-3三种颅底骨折的临床特征181表10

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3

三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组织出血脑脊液漏颅神经损伤颅前窝（额底或鞍区骨折）眼眶青紫，球结膜下出血，呈熊猫眼征自鼻或口腔流出嗅神经-嗅觉障碍视神经-视觉减退或失明颅中窝（颞下骨折）咽粘膜下、乳突部皮下瘀血斑自外耳道流出面神经-周围性面瘫听神经-耳鸣，听力障碍颅后窝（枕下骨折）乳突后、枕下区皮下瘀血斑漏至乳突后皮下及胸锁乳突肌偶有ⅨⅩⅪⅫ对颅神经损伤68表10-3三种颅底骨折的临床特征骨折部位软组182护理评估辅助检查颅骨X线片和CT检查，可明确骨折的部位和性质。治疗要点与反应颅盖线性骨折一般不需特殊处理。凹陷性骨折，如有脑组织受压或凹陷直径大于5cm，深度达1cm者，应予手术整复。颅底骨折脑脊液漏超过1月时，应予手术修补硬脑膜。开放性骨折应予抗生素预防感染。凹陷骨折清除术手术清除嵌入脑内的碎骨片69护理评估辅助检查治疗要点与反应凹陷骨折清除术手术清除嵌入183护理诊断与合作性问题知识缺乏缺乏脑脊液外漏的护理知识感觉紊乱与相应颅神经损伤有关潜在并发症颅内出血颅内感染70护理诊断与合作性问题知识缺乏184护理措施病情观察密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征、颅内压增高的症状和肢体活动等情况。71护理措施病情观察185护理措施脑脊液外漏的护理护理的重点是防止因脑脊液的逆行导致颅内感染。具体措施有：绝对卧床休息，平卧位，将头部抬高15°~20°,促进漏口封闭。保持外耳道、鼻腔、口腔清洁，每天2~3次清洁消毒。严禁阻塞鼻腔和耳道；禁止耳、鼻滴药、冲洗；严禁经鼻腔吸氧、吸痰和留置胃管。避免用力打喷嚏、擤鼻涕、咳嗽、用力排便，以防止脑脊液逆流。观察和记录脑脊液出量。72护理措施脑脊液外漏的护理186护理措施治疗配合预防性应用抗生素和破伤风抗毒素。心理护理向病人介绍病情、治疗方法和注意的事项，以取得配合，消除其紧张情绪。

73护理措施治疗配合187三、脑损伤病人的护理

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护理措施74三、脑损伤病人的护理概述护理评估护理诊断与188概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以及脑神经的损伤。

75概述脑损伤是指由暴力作用使脑膜、脑组织、脑血管以189病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和闭合性两类开放性脑损伤多由锐器和火器直接造成，伴有头皮破裂、颅骨骨折和硬脑膜破裂，有脑脊液漏；闭合性脑损伤多由间接暴力或头部接触钝性物体所致，脑膜完整，无脑脊液漏。根据脑损伤机制及病理改变，分为原发性和继发性两类原发性脑损伤指暴力作用后立即发生的脑损伤；继发性脑损伤是指受伤一段时间以后出现的脑受损病变，包括脑水肿和脑血肿等。76病因与发病机制根据伤后脑组织与外界是否相通，分为开放性和190护理评估77护理评估191健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及速度。了解其身体状况，有无意识障碍及程度和持续时间，有无头痛、恶心、呕吐、抽搐、大小便失禁和肢体瘫痪等。了解现场急救情况，既往健康情况。

78健康史详细了解病人的受伤经过，如暴力的性质、大小、方向及192身体状况脑震荡 为一过性脑功能障碍，无明显器质性脑组织损害。伤后立即出现暂短的意识障碍，一般不超过30分钟。同时伴有面色苍白、冷汗、血压下降、脉搏缓慢、呼吸减弱、肌张力减低、各种生理反射迟钝，清醒后大多对受伤经过不能回忆，称逆行性遗忘。常有头痛、头晕、恶心、呕吐、失眠等症状。神经系统检查无阳性发现，脑脊液无改变，头部CT无阳性发现。79身体状况脑震荡193身体状况脑挫裂伤

为脑实质的损伤，包括脑挫伤、脑裂伤，二者常并存。因受伤部位不同临床表现差异较大意识障碍： 为最突出的临床表现，伤后立即出现，其程度和持续时间与脑挫裂伤的程度、范围有关，多数在30分钟以上。严重者可长期昏迷。局灶性症状与体征： 受伤时立即出现与受伤部位相应的神经功能障碍和体征，如语言中枢受损出现失语，运动中枢受损出现对侧瘫痪等。80身体状况脑挫裂伤194身体状况脑挫