物理治疗文书书写要点

关于物理治疗文书书写要点第1页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五明确诊断是正确治疗的前提对于就诊的患者，不能只凭主诉，而应作相应的详细查体和必要的临床检查，明确诊断后方能进行物理治疗第2页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理治疗的同时应注意局部与整体，药物与营养，及心理与社会等综合因素应注意物理因子与以上因素之间以及两种以上物理因子之间综合应用的治疗方案第3页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理治疗因子间的综合应用并非所有的物理因子间的综合应用都能产生叠加的效果不同性质的物理因子间，有些可产生叠加作用加强疗效，有些会产生相互抑制而减弱疗效第4页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理治疗因子间的综合应用应注意作用基本相同的物理因子不宜同日综合应用产生相互拮抗作用的物理因子不能同时综合应用应用反射疗法时不宜在同一反射区同日使用两种以上的物理治疗防止综合治疗给患者造成过大负荷或疲劳，治疗过度不利于机体体液及生理调节机制，反而会产生不良反应第5页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理治疗与药物综合应用第6页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五（三）方法选择物理因子的选择参数选择部位选择剂量选择第7页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理因子选择应根据病情、性别，年龄，生活习惯，患者的身体状态及对物理因子作用的反应能力多方面考虑一般应注意以下几点第8页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五在明确诊断的前提下，弄清疾病的发病机制及所处的阶段、主要病理表现。特别是在患者存在多种疾病时，更应分清主次，找出主要矛盾，予以相应的治疗根据患者全身状态和机体的反应能力，同时要考虑局部与整体之间的关系。既要考虑治标又要考虑治本问题选择物理因子要注意作用方式、作用部位、作用强度、作用时间、作用频次与疗程，同时注意与其他疗法间是否存在协同或拮抗作用第9页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五方法选择物理因子的选择参数选择部位选择剂量选择第10页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五参数选择相同的物理因子在选择不同的参数治疗时，所得到的效果是不同的同时，同一个患者在不同病变阶段对相同的物理因子相同参数的反应也是变化的应根据病情，适时选择和调整治疗参数第11页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五方法选择物理因子的选择参数选择部位选择剂量选择第12页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五部位选择在部位选择时，要考虑整体与局部之间的关系同时在局部治疗时，应注意将病变部位置于物理能作用的场内要注意人体各节段的反射作用，在某些患者局部有不利于物理治疗的因素时，采用上病下治，左病右治的原则，也能取得良好的疗效对内脏疾病应注意应用体表投影反射区进行治疗第13页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五方法选择物理因子的选择参数选择部位选择剂量选择第14页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五剂量选择物理治疗剂量包含物理因子的刺激强度、作用时间两个因素剂量不同，疗效也不一样一般而言，大剂量产生抑制作用，小剂量产生兴奋作用第15页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五如应用高频超短波治疗急性炎症小剂量可使网状内皮系统细胞吞噬能力增强，提高免疫能力，抑制炎症发展而大剂量则相反又如小剂量紫外线照射创面能刺激肉芽生长，加速创口愈合，而大剂量紫外线照射，则破坏新生肉芽，延缓创口愈合第16页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五在临床实际中，对剂量问题，应采取慎重态度要根据疾病的性质、阶段、机体的反应能力及治疗的主要目的而定第17页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五确定疗程多数物理因子一次治疗难达疗效，需要量的积累，达到一定量时才能产生效果这是因为物理因子作用于人体产生应答反应并留有痕迹后作用，虽然这种后作用反应较弱，但经过反复多次的积累，可达到一定的强度，产生持续疗效对于需要多个疗程治疗的慢性病，应当在两个疗程之间设一个间歇期，以利于机体恢复调整，消除适应性反应而产生的影响第18页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五第19页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五一般进行物理治疗的患者应该首先填写物理治疗文书，各地的物理治疗文书记录方法各有不同，但以下几个方面内容是基本要求1.一般状况：病人初诊时，接诊医生负责书写物理治疗文书，内容包括日期、姓名、性别、年龄、职业、病例号、科别等。简要记录病情，主要体征和目前诊断，同时记录患者有无其他合并症及过敏史第20页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五根据病情开具医嘱，内容包括：治疗种类、治疗部位、治疗时间、治疗次数或复诊日期。同时应画出治疗部位及方法所谓示意图。如果两种以上物理因子同时治疗，应注明先后顺序、间隔时间病人复诊时，接诊医生负责记录复诊日期，病情变化和治疗反应。如需要更改治疗内容时，应注明更改日期、更改项目、必要时注明更改示意图，再次治疗的次数或复诊日期第21页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五操作人员在对患者进行治疗后，操作者负责记载治疗日期、剂量、时间、有无不良反应，并签名病人疗程结束时，经治医生根据对患者的诊察结果，及时在治疗单上作出疗效判定。对特殊病人作出治疗小结。科主任，技师长应经常检查治疗文书书写质量，并发现问题进行督改第22页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五第23页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五三、物理治疗文书的内容和要求物理治疗文书内容应包括：物理治疗种类、规格、部位、方法、频次及示意图等第24页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五选择物理治疗种类一个因子选择后应包括该因子的治疗部位、范围、波形、频率、剂量、强度、时间、频次等第25页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五选择物理治疗规格同一种类的物理治疗因子有不同的规格，如超短波治疗有50瓦（小型）与200瓦（大型）之分；紫外线有冷光低压与高压汞灯光源之分当使用药物离子导入时，除常用的药物浓度外，其他药物应写明药物的浓度及导入极的极性第26页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五选择治疗部位按解剖学名称书写治疗部位，具体明确详细记载肢体左、右侧，远、近端，必要时注明距解剖部位的距离，治疗面积的大小第27页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五治疗方法治疗方式同一种物理治疗因子常可采用不同的治疗方法和方式如超短波治疗时，电极摆放有对置法和并置法应标明治疗时使用的电极规格，摆放的特殊要求等医生应充分注意不同治疗方法对不同病区产生的不同作用效果第28页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五治疗频次要标明治疗的频次一般治疗是每日一次（Qd），反应强的治疗可以隔日一次（Qod）特殊治疗时可以每日两次（Bid）同时进行两种治疗时，一定要标明治疗的先后顺序第29页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五物理治疗文书的图示文书的图示应尽可能作到既能准确的标明治疗部位，又能大体标明治疗种类和方法，图样简洁、清楚，不宜过于复杂第30页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五第31页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五直流电碘离子导入病例：患者甲状腺腺瘤术后15天，自觉切口发痒。查：切口愈合良好，表面轻度充血，吞咽时皮下组织粘连明显处方方法：直流电I－导入部位：颈部切口区（甲状腺区）方式：对置法电极：主电极：10×5cm甲状腺区副电极：10×10cm颈后对称部位药物：10％KI溶液，阴极下电流强度：3－5mA时间：20分钟，每日一次，连续5天第32页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五第33页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五紫外线治疗病例：患者，女性，50岁，一周前出现左季肋区疼痛，经止痛药物治疗未见好转。近日左季肋区出现皮疹小泡。查：左季肋区可见3×4cm皮肤充血，边缘界限不清，充血区中央散在粟粒状小水泡。临床诊断：带状疱疹第34页，共38页，2022年，5月20日，7点43分，星期五处方方法：紫外线治疗方式：全波段紫外线（高压汞灯）部位：①左季肋区以带状疱疹为中心10×15cm②左季肋区相应的脊髓节