炎症结核肿瘤在CT及胸片上的区别

关于炎症结核肿瘤在CT及胸片上的区别第1页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五几个方面的鉴别浸润样改变病灶的鉴别团块、结节灶的鉴别空洞病灶的鉴别粟粒结节灶的鉴别第2页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五1.临床表现的鉴别2.CT表现肺炎：边缘模糊的片絮状或磨玻璃影，密度均匀，内可见空气支气管征（尤其大叶肺炎时）。治疗后吸收以周计；结核：片絮影或树芽征，往往伴有索条影、钙化影、空洞等，即各个病理阶段病灶存在，有人讲祖孙三代征。治疗后吸收以月计；

肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影，但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则（病例链接）。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。

一、浸润样改变病灶的鉴别第3页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE1患者男，42岁，咳嗽、发热、左胸痛。第4页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五2月16日平片、CT检查

CT平扫：箭示空气支气管征第5页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五2月16日平片、CT检查

CT增强扫描，血管走向、形态正常（支气管粘膜相关淋巴瘤可有此种表现，所以本例患者我们当时曾考虑淋巴瘤）第6页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五3月9日平片复查，病灶基本吸收消失。临床症状消失。第7页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE2患者男，46岁。既往有结核病史。第8页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五患者男，46岁。既往有结核病史。第9页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺癌：细支气管肺泡癌可呈片状影（肺炎型），但密度不均、可见蜂窝征，空气支气管征可见管壁僵硬、不规则。可伴淋巴或远处转移。动态观察，缓慢进展。第10页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气。第11页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五同上病例，细支气管肺泡癌（肺炎型），病灶显示肿瘤的增殖性特点：邻近胸膜下肺组织含气（箭示）。而肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn‘s孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）第12页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺炎性病变因渗出物充填呼吸小叶、肺泡，且可沿肺泡间孔（Kohn‘s孔）和肺泡与细支气管交通小管（lambert管）扩散，因此可达胸膜下（病灶与胸壁内缘无含气肺，我称之为亲密无间征）第13页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五

密度：内有钙化---结核球、错构瘤为多，但是较大的肺癌团块亦可见钙化，所以需结合其他征象综合分析。

边缘：光滑---良性，但是大的肉瘤边缘亦可光滑，所以需结合其他征象综合分析；粗大毛刺---炎块；分叶、毛刺征---周围型肺癌。

增强：炎块、肺癌动脉期、静脉期明显强化，结核球一般为边缘性强化。

其他：如倍增时间等二、团块结节灶第14页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五处理原则直径2cm以内小结节，可对症治疗，3个月复查，根据结节倍增时间鉴别，有条件要注意使用MSCT工作站对结节进行立体成像对比，避免肉眼观察的误差。直径2cm以上的结节，可对症治疗10天-15天复查，病灶如无明显变化，可行CT导引下针吸活检。专家们有句话：动态随访观察，大了---瘤子可能性大；小了，吸收了---炎性病变。第15页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第16页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五脓肿坏死液化区不强化第17页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第18页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE3

患者，男，69岁。吸烟史50年。咳嗽十余年。近来痰中带血。平片示左上肺结节灶，考虑占位。第19页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第20页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第21页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第22页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第23页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CT所见同上，报占位，外院会诊高度考虑周围型肺癌。手术病理证实为结核球。

本例的教训：忽视了卫星灶的表现；没有做增强扫描；没有做CT导引下针吸活检（后两者皆因沟通不够，患者仅听取了一方面的意见后拒绝接受）第24页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五第25页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五我们倡导采用比较影像学、使用合理的检查与成像方法进行检查。但是，应当看到影像医学是有限度的，我们会经常遇到同病异影和异病同影的情况，大多数情况下，通过结合临床和上述各种方法，利用我们的经验做出正确的诊断；有时单纯靠影像的确是难于做出准确的判断的。所以，报告的书写“艺术”也十分重要。

例如这座龟形石，远眺、从近处向上望和侧面观差异相去甚远。第26页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五平扫可见支气管充气（中断）征，增强与肺癌增强曲线一致，实验室检查癌胚抗原、非小细胞肺癌抗原等相关肿瘤因子升高。结果等不及穿刺活检就开了进去。肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。第27页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺炎性假瘤伴广泛坏死（手术病理证实，男，66岁，吸烟）。第28页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五另一例肺炎性假瘤CT第29页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌，一般的征象有：分叶征；毛刺征；支气管充气征；空泡征；胸膜凹陷；空洞；血管集束征；磨玻璃结节。

相关征象最后专门做一讨论，这里先发病例。CASE2女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。

胸部平片第30页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE4女，56岁。头痛、胸背部疼痛，CT导引下穿刺活检证实为腺癌。

胸部平片第31页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五Case4:CT示胸椎、肋骨多发性混合性转移第32页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺结核：空洞多位于上肺野，壁薄，厚度相对均匀，可见卫星灶，邻近胸膜多增厚。下肺野可见支气管播散灶；肺鳞状细胞癌：形成空洞较多，多为厚壁空洞，厚度不均（因近肺门侧血供相对较丰富，所以比较厚），内缘可见壁结节。少见的情况下转移瘤亦可表现为空洞。三、空洞灶第33页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五空洞性病变：有不同厚度的壁。薄壁空洞---厚度＜3mm；厚壁空洞---厚度＞3mm；

相关病变：肺脓肿、肺结核、肺癌等。CASE5肺结核。女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。

特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；第34页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE5女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。

特点：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；第35页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五另一例肺结核空洞。（哈尔滨医科大学附属第四医院放射科张同教授的病例）特点同上：1.空洞位于上肺野，薄壁；2.伴支气管播散第36页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五急性肺脓肿

空洞壁相对较厚，内有液平，边缘模糊（炎性浸润）第37页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五癌性空洞：肿瘤增大，中心缺血坏死→液化→排出→空洞；空洞型肺癌：肿瘤细胞有空化倾向，生长形成空洞/在空洞基础上伏壁生长。

特点：厚壁、厚度不均、壁结节、液体无/较少。第38页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE6男，65岁。咳嗽，低热3个月。

洞壁厚，近肺门侧有结节（箭示）第39页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺癌，张力性空洞同样具有近肺门侧洞壁厚，有壁结节第40页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五另一例肺癌空洞形成

另一例肺癌空洞形成第41页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五急性血性播散性肺结核：三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。此外，有时可见其他形态的结核灶如片絮灶、空洞。肿瘤：细支气管肺泡癌、转移癌可表现为粟粒结节灶，一般大小不均，可有结节灶；分布不均：一般中下肺野多见。炎性病变：非常少见的有化脓性肺炎，病程变化快、急重。我曾见过一例，血培养正是病原菌为副大肠杆菌。四、粟粒结节灶的鉴别第42页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五定义-粟粒影：直径＜2mm；结节影：直径3mm-30mm；团块阴影：直径＞30mm；＞50mm为巨大团块。

粟粒影：相关病变：粟粒-肺结核Ⅱ型、肺转移瘤、肺泡微石症等。CASE7女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。

肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；四、粟粒结节灶的鉴别第43页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE7女，43岁。咳嗽伴午后低热月余。

肺结核：1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散；第44页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五肺结核1.上肺野薄壁空洞；2.下肺野伴支气管播散和慢性血行播散性-粟粒影；第45页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五三均---大小均匀；（上中下）分布均匀；密度均匀。急性血性播散性肺结核第46页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五急性血性播散性肺结核第47页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五急性血性播散性肺结核第48页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CASE8女，65岁。

甲状腺癌肺转移。

粟粒、结节大小不一，中下肺野明显。第49页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五在实际工作中，这三种病的鉴别诊断，最多见的还是肺内孤立性结节灶的分析。也就是肺实质内孤立性病灶,直径2～30mm、边缘清晰或不清晰的结节影。肺内孤立性结节灶大约40%是恶性的。良性结节大部分是结核、肉芽肿。

熟悉了恶性结节（周围型肺癌为主）的表现和其影像形成的病理机制，对于诊断与鉴别诊断方面非常有助益。

下面，老生常谈，简单谈一谈周围型肺癌的胸膜胸膜凹陷征、毛刺征、分叶征、空泡征第50页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五胸膜凹陷征

表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；

描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征第51页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五胸膜凹陷征

表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；

描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征第52页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五胸膜凹陷征

表现，形成机制：肿瘤内纤维增生牵拉小叶间隔，导致脏层胸膜凹陷，局部液体填充；

描述用语：V征，兔耳征，胸膜牵拉/凹陷征第53页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五部分炎性结节也会出现此征象，但是由于炎性病变渗出可通过肺泡、呼吸细支气管间交通（见图）弥散，可抵达近肺表面（胸膜下），尤其是肺结核是邻近的脏层、壁层胸膜可发生粘连；炎性病变是渗出而不是产生肺间质纤维化牵拉导致肺表面（脏层胸膜）凹陷，因此，典型的胸膜皱缩征相对少见。可结合其他征象进行分析、鉴别。第54页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌的毛刺征的病理基础第55页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌的毛刺征第56页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌的毛刺征第57页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌的分叶征（lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现

以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长>2/5为深分叶

CT检查的发生率为80%

形成机制与肿瘤细胞分化程度不一，各部位生长速度不同有关

在支气管、血管进出肿瘤及胸膜陷入部位可形成明显凹陷、分叶（支气管、血管及胸膜陷入部小叶间隔阻挡）第58页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五周围型肺癌的分叶征（lobulation)肿瘤边缘较为明显的凹凸不平的多个弧形表现

以分叶部分的弧度为标准：弦距/弦长>2/5为深分叶

CT检查的发生率为80%第59页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五CT检查的发生率为24-48%

空泡征：结节内小灶透光区，直径小于5mm,多见于腺癌和细支气管肺泡癌；病理基础未被肿瘤组织占据的肺组织；未闭合的细支气管；乳头状癌结构间的含气腔隙；未闭或融解、破坏、扩大的肺泡腔；肺泡腔内沉积的碳末；空泡征第60页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五空泡征第61页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五最后再啰嗦几句。肺内孤立性结节的诊断与鉴别诊断到现在仍旧是一大难题，即便是PET-CT的应用仍会出现错判。所以，我们需要更深一步、更全面的了解、掌握各种病的影像特点、共性，并注意结合临床症状与体征、实验室检查综合合理分析、判断。

比如周围型肺癌有时会以转移性或非转移性肺外表现为先证表现。下面做一简单介绍。第62页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五相当一部分脑转移为首发症状，所以肺癌或疑似肺癌患者应注意颅脑检查：MR优于CT，增强优于平扫（双倍量）骨转移：肋骨、脊柱多见，有短管骨转移的报道。ECT、MR、PET-CT可早期发现，脊柱转移时，平片在骨量丢失50%以上方能发现（有时可以贫血为先证就诊）。肾上腺转移：（多为双侧），可呈现为阿狄森病样改变。一、肺癌的转移性肺外表现第63页，共67页，2022年，5月20日，10点25分，星期五1.肺癌的异位内分泌性肺外表现：由于部分肺癌细胞具有分泌某些激素的功能，并非肺癌转移和直接浸润所致，常见的有：继发性肥大性骨关节病/肺性肥大性骨关节病(Marie-BambergerSyndrome)，80%为周围型肺癌引起。其他原因见于紫绀类先心、各种慢性肺部炎性疾病、溃疡性结肠炎等。柯兴氏综合征

(Cushing‘ssyndrome)

常见