临床营养管理与持续改进

二十三、临床营养管理与持续改进评审标准评审要点评审方法4.23.1营养科（室）具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。4.23.1.1设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。【C】设置营养科（室'配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。4.营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。有各级各类人员岗位职责。各级各类人员熟悉并履行本岗位职责。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院设置营养科（室）相关文件科室工作人员一览表（专业、技术职称、执业资质、从事专业年限）；科室内部设置一览表。医院制订的营养科（室）各岗位职责与资质要求。相关培训资料。【B】符合"C”,并1.营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置X治疗膳食配置室、肠内营养配置室。2.临床营养专业人员与床位比不少于1:200。.营养医师占专业人员的比例＞50%，有完整的人才梯队。.科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。【现场核查】核查营养专业人员与床位数之比＞1:200；营养医师占科室专业人员比例＞50%。核查科主任的技术职称与专业学历。【A】符合"B”,并1.营养食堂有A级资质证书。.医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。.科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委。【现场核查】核查营养食堂有A级资质证书。核查肠外营养配置室及相关的工作记录。核查科主任主任医师（教授）职称，及是否担任省级及以上专科协会常委。4.23.1.2开展临床营养工作。【C】有满足营养门诊工作的基本设施。肠内营养配制室具备相应工作条件。开展营养风险筛查和营养评定。4.治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。【查阅资料】（时限为1个年度）查看营养门诊工作室设施一览表。开展营养风险筛查和营养评定工作手册、记录。治疗膳食配制部门分区示意图，及设施设W—畋圭备览表。肠内营养制剂品种清单。【B】符合"C”,并1.营养门诊每周不少于5个单兀。2肠内营养制剂的应用种类不少于10种。【现场核查】核查营养门诊排班表及接诊患者登记本。核查肠内营养配置室其工作条件符合相关要求。3.核查治疗膳食配制场地与设施设备。【A】符合"B”,并【跟踪核实】

开设社区营养门诊。与临床科室合作开展专科营养门诊。开设健康体检营养咨询服务。核实社区营养门诊情况。了解专科营养门诊情况。了解健康体检营养咨询服务的情况。追踪以上服务项目的服务内容与质量，评价是否达到预期的目的。4.23.1.3营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。【C】1.各项规章制度齐全。.监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。.若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。4.对各级人员进行岗位培训。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院制订的营养科（室）相关规章制度。查看营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度。查看对外包服务供应商资质审查资料。查看营养食堂食品操作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。有关监督机构对营养食堂场所卫生条件的评估报告。相关培训资料【B】符合"C”,并制定食品操作（准备、处理、储存、运送）标准与程序。配送食品有保温措施，在盛装后能在40分钟内送至病房。.若用统一餐具，能在患者用餐后30分钟内回收餐具撤离病房。.制定食物残渣、餐具清洗消毒储存的操作标准与程序。【现场核查】核查食品配送保温设施是否达到相关要求。核查餐具清理与消毒效果是否达到相关标准。核查食物残渣的处理情况，符合有关规定。【A】符合"B”,并有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。【跟踪核实】从职能部门检查记录中，抽取所提出的整改意见（1条），追踪督促整改、整改效果复核的情况。评价整改的效果是否达到目的。4.23.2有"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。营养科4.23.2.1医院现行的规章制度，有"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【C】有"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。【查阅资料】（时限为1个年度）查看制订的"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”（以下简称"应用原则”）。查看编印的"应用原则”指导手册。1.科室定期对"应用原则”效果的评价。【B】符合"C”,并有"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。【现场核查】抽查2个病区向患者免费发放的"应用原则”指导手册。【A】符合"B”,并有"住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。有独特的治疗膳食种类及制备技术。【跟踪核实】从科室定期对"应用原则”效果的评价报告中，抽取对住院患者各类膳食适应证和膳食应用原则执行中存在的问题（1项），评价是否提出了改进的措施，是否有改进效果评估。

【现场核查】核查所提供的独特治疗膳食种类及相关制备技术。4.23.2.2住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【C】住院医师遵循规章制度，执行膳食医嘱。【查阅资料】（时限为1个年度）查看临床科室（2个）相关疾病的膳食医嘱。医院制订的膳食医嘱执行路径（查看糖尿病、高血压的）。3.查看相关评价报告。【B】符合"C”,并有完整明晰的膳食医嘱执行路径。【访谈调查】询问临床医师（1名），了解对膳食医嘱执行路径的知晓度，知晓率100%。【现场核查】抽查病区（1个）膳食医嘱与膳食执行路径符合度，符合率100%。【A】符合"B”,并有重点病房治疗膳食医嘱的效果评价。【跟踪核实】从科室对重点病房治疗膳食医嘱的效果评价报告中，抽取1个事例作为案例，追踪治疗膳食医嘱的依从性与执行情况，评估膳食医嘱科学性、可操作性、依从性。4.23.3对住院患者实施营养评价，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊，提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。营养科4.23.3.1对住院患者实施营养评估，接受营养会诊，提供营养支持方案，按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。【C】营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点患者营养病历记录。对住院患者实施营养评估，接受特殊、疑难、危重及大手术患者的营养会诊。提供各类营养不良/营养失衡患者的营养支持方案。按照《病历书写基本规范》的要求进行记录。【查阅资料】（时限为1个年度）。医院制订的营养医师定期查房参与临床病历讨论制度。查看特殊、疑难、危重及大手术患者营养会诊的记录（1例）。查看为营养不良/营养失衡患者制订的营养支持方案（1例）。查看重点患者营养病历记录（1例）。【B】符合"C”,并有营养科与临床各科的协作机制。【跟踪核实】科室提供案例说明，科室与临床各科协作，提高对患者营养支持能力与水平，取得一定效果。【A】符合"B”,并有重点病房进行营养风险筛查。【现场核查】抽查重点病区（1个），核查对患者营养风险进行筛查的效果。4.23.4开展营养与健康宣传教育服务，在出院时提供膳食营养指导；为临床医护人员提供临床营养学信息；参加住院患者座谈会，听取并征求患者及家属的意见。营养科4.23.4.1为住院患者提供适合其病情治疗需要的膳食；住院患者治疗膳食就餐率＞80%以上。【C】能提供各种诊断及治疗膳食服务。对有诊疗特殊需要的患者提供诊断膳食、治疗膳食等服务。进行营养与健康宣传教育服务。4.在出院时提供膳食营养指导。为临床医护人员提供临床营养学信息。与临床医护人员进行良好的沟通。【查阅资料】（时限为1个年度）。1.科室提供各种诊断及治疗膳食服务项目清单。科室开展营养与健康宣传教育的资料。为出院患者提供膳食营养指导的记录。对临床医护人员进行临床营养学培训的资料。【B】符合"C”,并【跟踪核实】从科室召开临床医务人员和

1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。2.定期召开各种形式座谈会，征求临床医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。3.住院患者治疗膳食就餐率＞60%o患者、家属座谈会的资料中，抽取汇总的意见与建议（1条）追踪其落实情况，是否达到预期的效果。【现场核查】抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1天），治疗膳食就餐率＞60%o【A】符合"B”,并有持续性的改进措施。住院患者治疗膳食的就餐率＞80%o【现场核查】抽查住院患者治疗膳食定餐情况（1天），治疗膳食就餐率＞80%o4.23.5科室有质量与安全管理小组或专人负责质量管理工作，，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强重点患者全程营养诊疗服务的监控管理，定期评价质量，促进持续改进。4.23.5.1科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。【C】科室有质量管理小组或专人负责质量管理，开展质量与安全管理。有明确的质量与安全指标。【查阅资料】（时限为1个年度）医院组建科室质量与安全管理小组的文件，明确组成人员、工作职责。抽查质量与安全管理小组制订的工作计划与工作记录。科室质量评价指标与开展质量与安全评价记录。（结合4.5.7.1的内容进行考核）【B