中医诊疗设备使用情况调查表

中医诊疗设备使用情况调查表单位名称所属地区□东部口中部□西部单位级别口三级甲等 □三级乙等 □一级甲等 口一级甲等□其他单位性质单位负责人□1中医医院口2中西医结台医院口3民族医医院口9其他审核人单位地址单位邮编单位电话单位传真电子邮件填表时间填报人:设备名称型号数量填报人:设备名称型号数量单价（元）购买时间1用途使用情况有效性主治病种存在1可题□1诊断□1常用□1显效1□1尢□2治疗□2偶用□2有效□2陈旧□3辅助治疗□3不用□3无效2□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3□5功能不全□9其他生产厂家改进建议 备注注:1.“设备名称”、“型号”、“生产厂家”请填写全称；“数量”已限定为1,每台填写一张表，请勿将多台设备合并填写；“用途”可多选，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况；“使用情况”、“有效性”、“主治病种”请临床使用人员根据实际情况判断和填写；其中“主治病种”指该科室使用该设备治疗的常见病种（最多填报三个）；“存在问题”可多选，“其他”包括厂商停产，无法维修等情况，凡选择“其他”者，请在“备注”项填写具体情况;“改进建议”主要针对存在问题；上报数据时请汇总成Excel电子表格格式。中医诊疗设备使用情况调查表（样表）单位名称上海XXX中西医结台医院所属地区/东部□中部□西部单位级别/三级甲等 口三级乙等□二级甲等□二级甲等□其他单位性质□1中医医院V2中西医结台医院口3民族医医院口9其他单位负责人某某审核人某某单位地址上海巾XX区XX路XX号单位邮编200000单位电位传子邮件xxx@163.com填表时间2007年8月22日设备名称型号y寸问HT家特电磁波治疗仪Q-27特电磁波治疗仪多用治疗仪Q-276805578629880:XX2001年7月2005年2004年7月重庆巴山仪器厂重庆巴山仪器厂上海医疗器械高技术公司用途口1诊断口2治疗S台疗□4珈澈!口9其他口1诊断口2治疗S台疗□4珈澈!口9其他口1诊断口2治疗S辅W&疗□4功育―口9其他Wf青况V1常用口2偶用口3不用V1常用□2偶用口3不用V1常用口2偶用□3不用有效性口1显效V2有效口3无效以不明确主治病种1肩周炎2颈椎病3关为炎口1显效V2有效口3无效以不明确1肩周炎2颈椎病3关为炎1显效V2有效3无效以不明确1中风后遗症2颈椎病3腰椎病存在1可题□1无V2陈旧口3有损坏口4使fflWS□5功能不全口9其他V1无口2陈旧口3有损坏、口4使fflWS□5功能不全口9其他V1无口2陈旧口3有损坏~口4使用□5功能不全建议更新备注□其他科室：中医外科设备 F-单价购买名称型号数量（元）时间华亨中药治疗仪HH-QL420002003年7月填报人：XXX中药熏蒸按摩自控治疗仪XJZA-I398002006年9月用途使用情况有效性主丫朝中存在1可题□1诊断V1常用V1显效1湿疹V1无V2治疗□2偶用□2有效□2陈旧□3辅WW□3不用□3无效2银屑病□3有损坏□4功能锻炼□4不明确□4使用不便捷□9其他3关为炎□5功能不全□9其他□1诊断□1常用□1显效1银屑病□1无□2治疗璀偶用V2似□2陈旧2神经恢/3辅WW□3不用□3无效炎□3有损坏□4功能锻