营养治疗概论与医院常用膳食课件

营养治疗概论和医院常用膳食营养治疗营养治疗：营养治疗是临床营养的重要组成部分，是指在临床上根据疾病的病理、病情改变和病人的心理及生理特点，制定各种不同的膳食配方或营养制剂。并通过适宜途径给予病人，改善病人的营养状况，增强机体抵抗能力，促使疾病好转或痊愈的治疗手段。临床营养治疗是医院综合治疗的重要组成部分。营养治疗目的纠正营养不良：住院病人营养不良导致疾病迁延不愈、容易产生各种并发症和增加死亡率，所以应保证能量和各种营养素的供给。（不良与过剩）控制病情发展：病情的转归与饮食营养有密切关系，通过合理有效的营养治疗可以控制病情的进一步发展或恶化。（糖尿病并发症的发生、肾功能的进一步恶化、高脂血症、痛风等）减轻脏器负担：限制某种营养素的摄入量以减轻脏器的负担。（肾功能不全、肝昏迷、多器官功能衰竭）促进疾病痊愈:

合理选择食物和烹调方法，均衡营养，纠正负氮平衡，促进伤口愈合和疾病痊愈。消化性溃疡。提高抵抗能力：合理营养，全面促进健康提供特种营养治疗：超高代谢或消化管瘘辅助诊断：实验饮食（低肌酐试验饮食，隐血试验饮食）营养治疗的方法肠内营养（enteralnutrition，EN）：分为经口营养和管喂营养。肠外营养（paranteralnutrition，PN）：也称静脉营养。PN的成功使用是20世纪临床营养领域的一项重大突破，对抢救危重病人发挥了极其重要的作用。采用的营养物质有葡萄糖、氨基酸、蛋白质水解物、矿物质、维生素和脂类等。食疗（medicateddiettherapy）：是祖国医学的重要组成部分，是中华民族数千年养生经验的结晶，具有重要的应用价值。（有节、清淡、杂食、食养、宜忌）营养教育（nutritioneducation）：让病人了解饮食、营养和疾病的相关知识，学会对疾病持正确态度，纠正不良饮食习惯，树立健康生活方式，达到防病治病的目的。具体手段有：膳食处方、营养制剂、药膳、宣教材料、保健食品、强化食品、膳食补充剂等住院病人常见的营养问题半数以上的病人存在营养不良：住院病人蛋白质热量营养不良发病率为40-60％；外科病人、ICU病人和老年病人发病率更高。产生的原因有：食物摄入不足（厌食、进食能力降低或丧失、精神性因素、临床治疗的干扰等）、食物消化吸收障碍、能量及营养素需要量增加、食物或营养素大量丢失、对病人营养状况的重视程度不够以及专业人员缺乏。部分病人存在营养衰竭的状况：部分外科病人、昏迷病人等，影响病床周转率以及临床治疗效果，增加死亡率。危重病人存在不同程度的多各器官功能障碍或衰竭：昏迷并且长期禁食的病人等。住院病人的营养状况评价住院病人的营养状况评价一般分两个步骤：一是初步营养筛查；二是进一步的营养评价。营养筛查（nutritionscreen）是通过简单的调查问卷向住院病人询问，及时发现那些处于营养不良危险状态的病人，确定哪些病人需要进一步做详细的营养评价。病房无专设的营养技术人员时，该项工作可由护士完成并将信息反馈给医师及营养技术人员。（内容包括体重变化、食欲、进食障碍、药物或补充剂使用等）进一步的营养评价是通过对多方面资料和病人病情的分析和综合评价，确定病人营养不良的危险程度以及对疾病进程的影响，从而为疾病治疗提供依据和具体的营养治疗实施方案。住院病人的营养状况评价进一步的营养评价一般包括有以下几方面的内容：

饮食史调查及膳食调查；人体测量；临床体征检查；实验室检查；以上的营养评价一般情况下很难做到非常完善。对住院病人来说，营养评价的目的是快速获得有关营养状况的资料以及器官功能信息，估计病情发展，以便采取快速的行动改善病人的营养状况。因为在目前情况下，一般不可能对所有病人进行营养状况评价，只能针对一些病情特殊、需要饮食治疗的病人或者一些危重病人采用营养状况的评价（也就是经过营养筛查的病人）。在具体使用时可根据实际需要着重了解部分指标。住院病人综合营养评价：是一种简单实用的营养状况评价方法，尤其在时间不充分或资料不充分时适用，尤其对危重病人、外科病人、行动不便的病人、长期住院的病人适用，可以很快得到信息，迅速采取行动。住院病人的营养状况评价－人体测量人体测量的主要内容有：身高、体重、皮褶厚度（三头肌、肩胛下、腹部）、围度测量等。体重减少是外科危险的基本指数，是应用不良的重要指标，但应结合脏器供能损害的指标，如握力、血浆白蛋白僧。体重的指标有：

实际体重占理想体重的百分比（10％，20％，30％）

体重改变（实际体重与平时体重比较）干瘦型蛋白营养不良病人，近3个月内体重减少>10%和20％者，分别定为中度和严重营养不良。

体质指数（18.5～25）。

住院病人的营养状况评价－临床检查临床检查是通过病史采集及临床体征检查来发现营养素缺乏的体征。病史采集包括：膳食史、疾病史、用药史及治疗手段、对食物的过敏及不耐受等。体征检查：重点在于发现下述情况，判定期程度并与其他疾病鉴别：恶病质；肌肉萎缩、毛发脱落、肝肿大、水肿或腹水、皮肤改变、维生素缺乏体征、常量和微量营养素缺乏体征等。

WHO专家委员会建议特别注意下列13个方面，即头、发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面、皮肤、指甲、心血管系统、消化系统和神经系统等。住院病人的营养状况评价－实验室检查常用的实验室检查指标包括：血常规、尿常规、肝肾功能、血浆蛋白、血肌酐、血尿素氮、氮平衡等。血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。最常用的指标包括血清蛋白、转铁蛋白、甲状腺结合前清蛋白和视黄醇结合蛋白。在肾功能正常时衡量机体蛋白质水平的一个比较灵敏的指标是肌酐—身高指数（CHI）。肌酐是肌酸的代谢产物，绝大部分存在于肌肉组织中，其排出量与肌肉总量、体表面积和体重密切相关。不受输液与体液潴留的影响，比氮平衡、血清蛋白等指标灵敏。(24尿肌酐排出量、同身高健康人)免疫功能评定（总淋巴细胞计数、皮肤迟发型超敏反应）可以用来评价机体细胞免疫功能。细胞免疫功能是近年来临床用于评价内脏蛋白质储备的一个新的指标，间接判定机体的营养状况。住院病人营养状况评价－综合营养评价预后营养指数（prognosticnutritionindex，PNI）用来评价外科病人手术前的营养状况和预测发生手术合并症危险性的综合指标。

PNI在临床的应用，发现病人术后初显合并症和死亡危险与预计结果基本一致。

PNI=158-16.6ALB-0.78TSF-0.20TFN-5.8DHSTALB血清白蛋白TSF三头肌皮褶厚度

TFN血清转铁蛋白DHST迟发性超敏皮肤实验

30％～40％轻度手术危险性

40％～50％中度手术危险性

>50％可能性很大营养评定指数（nutritionalassessmentindex，NAI）食道癌，多元回归方程。微型营养评定（mininutritionassessment，MNA）主观营养评定（subjectiveglobalassessment，SGA）人体组成评定法（BCA）

主观全面评定特征（SGA）

主要指标：体重改变、膳食变化、胃肠症状、活动能力、应激反应、肌肉消耗情况、三头肌皮褶厚度及有无水肿疾病。例：男性，40岁，食管癌３月，很少进食、体重丢失１５％，能在房内走，有肌无力，疲劳，体检无皮下组织，颞部凹现，肌肉耗损，轻度凹陷性水肿。为Ｃ级。SGA法指标及评定标准指标ABC近期体重改变无\升高减少<5%减少>5%饮食改变无减少不\低能量胃肠道症状无\食欲轻微恶心呕吐严重恶心呕吐活动能力改变无\减退能下床走动卧床应激反应无\低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头肌皮褶正常轻度减少重度减少踝部水肿无轻度重度至少有5项属于C级或B级可被定为中度或重度营养不良病人膳食分类基本膳食改变烹调方法或改变食物质地而配制的食物。普食、软饭、半流质、流质特殊治疗膳食在常规膳食的基础上，调整营养成分或制备方法而配制的食物。高蛋白膳食、低蛋白膳食、低脂肪膳食、低脂肪低胆固醇膳食、少渣膳食、高纤维膳食、限钠（盐）膳食、低嘌呤膳食、糖尿病膳食试验或代谢膳食用于诊断或代谢研究的特殊膳食。胆囊造影检查膳食、胃肠运动试验膳食、肌酐试验膳食、葡萄糖耐量试验膳食、潜血试验膳食、氮平衡试验膳食、结肠显微镜检查膳食、钙、磷代谢试验膳食特别制备膳肾移植膳食、肿瘤特饮膳食、指定膳食、低钙或高钙膳食、高铁膳食。匀浆膳食药膳在中医理论指导下，用中药和食物合理组成饮食，兼具食物和药物的功效。药食兼备，相辅相成。医院基本饮食普通饮食软食半流质饮食流质饮食膳食要求和原则：

1.能量及营养素含量达到每日膳食供给量标准。2.能量每日2000-2500kcal。蛋白质每日70-90克，占总能量12-14％，优质蛋白质占蛋白质总量的50％以上。部分为大豆蛋白质。脂肪60～70克，占20～25％，20克烹调油。糖类450克，占55～65％。3.色、香、味、形兼具，增进食欲。4、每餐尚需保持适当的体积，以满足饱腹感5、合理分配各餐，早餐25～30％，中餐40％，晚餐30～35％。6.少用：难消化、有刺激性、坚硬、易胀气的食物。如油炸食物、油腻食物、辛辣刺激性的调味品。食谱举例早餐：牛奶，鸡蛋，发面饼，小菜少量午餐：锅贴豆腐，肉丝炒芹菜，西红柿黄瓜汤，米饭晚餐：猪肉圆白菜水饺，糖醋胡萝卜莴笋丝，煮饺子汤膳食要求和原则：（1）平衡饮食，能量每日1800-2000kcal，蛋白质每日70-80克，主食不限量，每天4餐，除3餐外，加一餐牛奶。（2）食物选用少含粗糙的膳食纤维及较难消化的肌肉纤维。（3）烹调方法适当，易咀嚼、易消化、清淡、少油腻。（4）足够维生素和矿物质，可添加菜汁、果汁、番茄水等饮料，弥补加工过程中的丢失。（5）主食：米饭面条要比普食软，可食馒头、包子、饺子、馄饨等，馅需选用含纤维少的。（6）副食：选瘦嫩的肉类，纤维少的蔬菜水果。（7）禁用：煎炸、生冷及含纤维多的蔬菜，硬果类，整粒豆类，强烈调味品软食食谱举例早餐：米粥，红糖蜂糕，煮鸡蛋，酱豆腐。午餐：番茄鱼片，烧碎软油菜，软米饭晚餐：猪肉白菜包子，西红柿蛋花汤加餐：牛奶，饼干食谱举例餐次安排1234567早餐粥花卷咸蛋粥豆包酱菜粥花卷肉松粥刀切咸蛋粥花卷肉松粥刀切酱菜粥豆包卤蛋中餐软饭雪菜花鲢鱼粉皮＋青菜沫软饭，面筋塞肉，碎菜沫软米饭肉沫冬瓜软饭软烧鱼块＋碎菜沫软饭香菇小肉丝、青菜沫细切面番茄炒蛋软米饭粉蒸大排＋毛菜沫晚餐小肉圆碎菜沫龙须面软饭番茄炒蛋青菜蘑菇丝细切面＋＋卤蛋软饭红烧素鸡＋番茄西葫芦菜泥米糊＋小肉元或卤蛋或者菜肉泥胡萝卜泥面鱼鱼粥肉松青菜油面筋软米饭木耳冬瓜番茄汆小肉元加餐3牛奶牛奶牛奶牛奶牛奶牛奶牛奶膳食要求和原则：（1）能量供给量为1500～1800kcal，蛋白供给按正常量，注意补充维生素和矿物质。

（2）食物要求稀软，膳食纤维较少，易咀嚼、易消化。（3）少量多餐，每隔2～3h\餐，每日5-6餐。主食定量，全天不超过300克，注意多样化，增进食欲。（4）禁用整粒豆类，大块蔬菜，大量肉类，油炸，蒸米饭，烙饼，刺激性调味品等。可选用的食物：

主食可选粥、面条、细挂面、藕粉、馄饨、面片、面包、蛋糕、苏打饼干水果和蔬菜做成菜汁、菜泥、菜沫、菜丁、碎嫩菜叶、果汁等豆类制成豆浆、豆腐脑及其他制品肉、鱼、禽类可做成细肉丝、肉糜、肉泥、肉丸、虾仁、软烧鱼块、汆鱼丸奶蛋类等食谱举例餐次安排123456早餐粥花卷咸蛋粥豆包酱菜粥花卷肉松粥刀切咸蛋粥花卷肉松粥刀切酱菜加餐1芝麻糊或米粉藕粉＋高维饮料芝麻糊或米粉藕粉＋高维饮料豆奶粉＋高维饮料芝麻糊或米粉中餐烂饭，烂糊肉丝烂饭，面筋塞肉，碎菜沫小肉圆碎菜沫龙须面烂饭碎蘑菇炒鸡蛋香菇小肉丝、青菜沫、烂饭番茄炒蛋细切面(软)加餐2中馄饨血糯米红枣汤加糖藕粉＋水果羹小馄饨水果羹＋芝麻糊菜肉泥米糊或八宝粥晚餐菜肉沫龙须面菜肉泥胡萝卜泥菜泥面鱼鱼烂饭番茄炒蛋菜沫肉泥蒸蛋羹烂饭菜泥米糊＋小肉元或卤蛋粥肉松面包加餐3牛奶牛奶牛奶牛奶牛奶牛奶流质性质和特点：极易消化、含渣很少，用室温下呈流体状态或者进入口腔后即融化为流体状态。在胃肠道内不产生残渣或食物残渣量很少。所供能量及其他营养素均较缺乏，是不平衡饮食，故不宜长期使用。可分：流质，浓流质，清流质，冷流质，不胀气流质。适应症：手术后病人由清流向固体食物过渡时；咀嚼或者吞咽困难、胃肠功能紊乱、急性病或者病情急性发作时；病人有严重感染、发热、器官功能障碍等表现时；面部、口腔、喉部、颈部手术术后早期。食管及胃肠大手术前后进清流质，口腔术后宜进浓流质，扁桃体术后宜进冷流质，腹部手术后宜进不胀气的流质。膳食要求和原则：（1）短期或过渡期使用，能量、蛋白质及其它营养素均不充足，能量在800kal左右。可添加肠内营养制剂或辅以肠外营养。（2）少量多餐，每日6～7餐，每餐液体量200～250ml。（3）均为液体，易消化，易吞咽。咸甜相间，以增进食欲。（4）适量加脂肪，以增进热能，如奶油，黄油，芝麻油等。

（5）不含刺激性食物及调味品。食谱举例餐次安排123456早餐浓米汤、小蛋糕蒸蛋羹、浓米汤米粉或芝麻糊米汤加蛋白粉加植脂末高蛋白营养粉米汤加大豆蛋白加植脂末加餐1果泥米糊蛋糕、藕粉蛋糕、加糖果汁力衡匀1袋蛋花汤加糊精菜汁加藕粉中餐碎菜沫豆腐龙须面菜沫小肉元米粥小肉圆碎菜沫龙须面骨头汤加糊精加大豆蛋白红豆银耳粥（加糖）蛋花菜泥汤加餐2蛋花汤（勾芡）＋小蛋糕/或八宝粥菜肉汁冲藕粉加糖藕粉＋水果羹（勾芡）/或八宝粥菜沫肉泥蒸蛋羹、藕粉一袋鱼汤（300ml、糊精20g、乳清蛋白5g）菜肉泥米糊晚餐菜沫肉泥蒸蛋羹、藕粉一袋菜肉泥胡萝卜泥菜泥面鱼鱼菜肉泥米糊米汤加糊精加大豆蛋白菜泥米糊高蛋白营养粉加餐3牛奶半斤+芝麻糊或米粉牛奶半斤+芝麻糊或米粉牛奶半斤+芝麻糊或米粉牛奶+芝麻糊或米粉牛奶+芝麻糊或米粉牛奶+芝麻糊或米粉清流质性质和特点：是一种简单过渡、或者尝试性肠内喂饲的饮食类型。不含任何渣滓及产气的液体食物，比一般流质更清淡。提供液体及部分能量，补充部分必需的电解质，对胃肠道无刺激，几乎不需要消化。适应症：适用于肠道手术术前准备或结肠镜检查前准备；胃肠道手术术后早期；由肠外营养向肠内营养过渡的初期；急性胃肠炎、胃肠代谢紊乱患者或者数日内未进食者、极度衰弱、无力咀嚼病人，也可以用于高热、急性传染病病人，病情危重者。膳食要求和原则：（1）忌用牛奶、豆浆、及一切易胀气食物。（2）每餐数量不易过多。（3）短期内应用（一般不大于3天）。食谱举例餐次安排1234早餐浓米汤浓米汤浓米汤浓米汤加餐1要素加糖果汁加糖稀藕粉薄米粉中餐排骨汤或鱼汤去油肉汤（盐2克）排骨汤或鱼汤去油肉汤（盐2克）加餐2稀藕粉浓米汤250毫升稀藕粉加糖果汁或菜汁晚餐浓米汤浓米汤浓米汤浓米汤加餐牛奶牛奶牛奶牛奶冷流质性质和特点：冷、无刺激性的流食。适应症：喉部手术后第1-2日的病人；上消化道出血病人。膳食要求和原则：不用热食品、酸味食品及含刺激性调味品的食物，以免引起伤口出血及对喉部刺激。可用冰淇淋，冷牛奶，冰砖，冷米汤，冷藕粉等。

除普通饮食与正常人的饮食基本相似外，其余几种饮食都是根据不同病情而制定的。

基本饮食要求做到“三准确、四必须”。“三准确”即计划准确(按成本核算)、投料准确、数量准确。“四必须”即须按菜谱制作、必须遵守操作规程、必须做到饮食色香味形正常、必须保暖。高热能高蛋白膳食性质和特点：成人每日热能摄入量大于2000kcal，蛋白质1.5克/公斤体重，约100～120克，其中优质蛋白质要占50％以上。（动物性食品、大豆和大豆制品）适应症：严重营养缺乏的病人、手术前后的病人、处在分解代谢亢进状态下的病人。如营养不良、大面积烧伤、创伤、高烧、甲亢等。膳食要求和原则：（1）每日蛋白质100～120g，卡氮比100—200：1。（2）循序渐进，一次大量给予造成胃肠道功能紊乱。（3）可采用增进餐次的方法提高摄入量，少量多餐达到目的。（4）根据病情调整供应量。（5）尽量降低胆固醇和糖类的摄入量，防止血脂升高，调整饱和和不饱和脂肪酸的比例。（3）维生素及钙的需要量也随之增加。高能高蛋白食谱举例早餐：牛奶加糖，面包，煎鸡蛋加餐：苹果午餐：红烧牛肉胡萝卜，香干炒芹菜，米饭加餐：牛奶加糖晚餐：木须肉，大白菜炖豆腐，花卷，小米粥低蛋白膳食性质和特点：所含蛋白质较低，目的是尽量减少体内氮代谢产物，减轻肝、肾负担，以较低蛋白质摄入量维持机体接近正常生理供能的运行。适用的疾病：急、慢性肾炎、尿毒症及肝功能衰竭者。膳食特点：1、每日蛋白质0.6～0.8g/kg.bw或更低，尽量选用优质蛋白质如牛奶、鸡蛋等；采用麦淀粉代替一部分主食。2、热能供给充足，节约蛋白质使用并减少组织分解。可补充肠内或肠外营养。3、无机盐和维生素充足。4、注意烹调方法，色、香、味及多样化。食谱举例（蛋白质35克）早餐：1麦淀粉点心（麦淀粉50克，糖5克，油5克）

2牛奶200克，糖10克，藕粉35克

3炝黄瓜条：黄瓜150克，油5克中餐：1麦淀粉炸糕（麦淀粉100克，果酱15克）

2大米饭：大米25克，

3炒鸡丝黄瓜：鸡丝15克，黄瓜100克

4糖拌西红柿：西红柿200克，糖105素炒冬瓜粉皮：冬瓜200克，干粉皮10克

6油10克加餐：藕粉35克晚餐：1米饭：大米60克

2麦淀粉点心：麦淀粉25克，糖3克

3肉丝小白菜粉条：肉丝15克，小白菜100克，粉条5克

4素烧茄子：茄子200克

5煮鸡蛋1个

6油7.5克限脂肪膳食性质和特点：治疗或改善因脂肪水解、吸收、运转及代谢不正常所致的症状。分4类：完全不含脂肪的纯碳水化物膳食；严格限脂肪膳食20克/日；中度限脂肪膳食40克/日；轻度限脂肪膳食50克/日适应症：急慢性胰腺炎、胆囊疾患、肥胖症、高脂血症、肠粘膜疾患、胃切除和短肠综合症等引起的脂肪泻。膳食要求和原则：

(1)限制脂肪的摄入,烹调时选用蒸、煮、炖、熬、烩、卤、拌、汆等方法。其次，选用含脂肪少的食物。（2）禁用油炸、油煎食物。清淡，少刺激，易于消化，必要时少食多餐。（3）脂肪泻可导致多种营养素的丢失，包括能量、必需氨基酸、脂溶性维生素A、D、E、K及钙、锌等，应补充。限脂肪限胆固醇膳食性质和特点：限脂肪限胆固醇适应症：高胆固醇血症、高脂血症、及冠心病等膳食要求和原则：（1）控制总热量，维持理想体重，避免肥胖。（2）限脂肪总量。20～25％或全日供给量不超过50克。（3）减少饱和脂肪酸的摄入。饱和脂肪酸：单不饱和脂肪酸：多不饱和脂肪酸=1：1：1（4）胆固醇量＜300mg。（5）限胆固醇的同时，有充足的蛋白质，可用优质植物蛋白质。限钠（盐）膳食性质和特点：钠是细胞外液的主要阳离子。维持水、电解质平衡、渗透压和肌肉兴奋性，水、钠平衡破坏，出现水、钠潴留或丢失过多。食盐是钠的主要来源。每克食盐含钠393mg．我国平均８－15ｇ／日。适应症：高血压、缺血性心力衰竭、肾脏疾病、肝硬化腹水的患者。种类：低盐膳食：２～3ｇ／日或酱油10～15ml，忌咸食、甜面酱、咸肉、辣肠、以及各种荤素罐头。无盐膳食：钠1000mg／日，限盐及酱油。低钠膳食：500mg／日，还要限一些含钠高的蔬菜，如芹菜及含碱的发面食品等。原则和要求：注意烹调方法，可用番茄汁、芝麻酱、或用原味蒸、炖。及时调整，密切观察。可选低钠盐。少渣膳食（低纤维膳食）目的含极少量纤维和结缔组织的易于消化的膳食，减少膳食纤维对胃肠道的刺激和梗阻，减少肠蠕动，减少粪便量和粪便的蠕动。适用的疾病用于消化道狭窄并有梗阻危险的病人，如食管或肠狭窄；食管及胃底静脉曲张；肠憩室病；肠炎、伤寒、消化道肿瘤、肠道手术前后、痔瘘病人等。膳食特点少用含膳食纤维多的蔬菜水果，不用粗粮、整粒豆、硬果及含结缔组织多的动物跟腱和老的肌肉。选用食物宜细软、渣少、便于咀嚼和吞咽。主食选精细米面所制的烂饭、馒头、面包、饺子、面条、粥类，肉类选嫩瘦肉、蔬菜选嫩叶、花果；瓜类应去皮，果类用果汁。所有食物切小、剁碎、煮烂，做成泥状。有时候可以考虑用要素饮食或者流质饮食代替。忌用油炸、油煎，禁用烈性刺激性调味品。禁用刺激性调味品、粗粮、整粒豆、硬果、芹菜、韭菜、豆芽、笋类等蔬菜。少量多餐，注意营养平衡。可在两餐间补充果汁、菜水等防止维生素C和某些矿物质的缺乏。必要时