急性冠脉综合症的现代诊治观念课件

急性冠脉综合征的现代诊治MANAGEMENTOFACUTECORONARYSYNDROMES

解放军总医院范利一、急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromes,ACS)旧的分型以往将ACS分为不稳定性心绞痛（unstableangina,UA）、急性非Q波心肌梗死（NQMI）以及Q波心肌梗死（QMI）。UA和NQMI的区别是心肌酶CK-MB是否≧正常上限的2倍，两者在心电图上一般不出现ST段抬高。但UA约9%进展为AMI

ACS旧的分型的局限性

旧的分型实际上是回顾性的,不利于对病人

进行快速分类和及时有效的处理.临床上在心

肌酶出现增高或者得到测定结果前，无法区

别UA和NQMI。ST段抬高的病人，如及时干

预开通冠脉，可不出现病理性Q波，另一些

病人仅表现R波降低，在发病早期或初诊往往

无法确定是否出现Q波还是非Q波，完全区分

往往需要数小时止数日，对指导再灌注治疗

毫无实际意义.

冠状动脉粥样硬化(AS)

稳定性斑块斑块破溃或撕裂斑块重度撕裂

血管固定性血小板黏附、活化斑块内脂质加血中VII因子

狭窄启动外源凝血系统

白色血栓形成红色血栓形成

（血小板为主）（纤维蛋白为主）

冠脉血管不完全性闭塞冠脉血管完全闭塞

病变局部血管痉挛血管一过性闭塞

SAUAPNSTEMISTEMI

ACS的病理生理特点UA包括如下亚型：（l）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史但在近半年内未发作过心绞痛）。

（2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSCI-IV）加重1级以上并至少达到Ill级，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。

（4）梗死后心绞痛：指AMI发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。三、ACS发病时的危险度分层1、ACS危险度分层的目的

初发或加重的心前区疼痛患者都面临着猝死或非致命性心肌梗死的危险，及时准确的危险度分层有助于：

（1）决定患者是否需要住院或住CCU治疗；

（2）决定选择哪种治疗方案：药物治疗、介入治疗或外科手术治疗。（1）提示急性冠脉血栓危险的依据

胸痛复发

ST段深压低

ST段偏移动态变化

Tn-T、Tn-I或CK-MB升高，（2）提示ACS高危因素的依据

临床特点：年龄、MI史、心绞痛史、糖尿病、高脂血症

实验室检查：C-反应蛋白﹥3㎎/L、纤维蛋白原升高

以往冠脉造影显示：左室功能减退、冠脉病变广泛

注：(1)陈旧性心肌梗死患者其危险度分层上调一级，若心绞痛是由非梗塞区缺血所致时，应视为高危险组；(2)左心室射血分数（LVEF）＜40%，应视为高危险组；(3)若心绞痛发作时并发左心功能不全、二尖瓣返流、严重心律失常或低血压（SBP≤90mmHg），应视为高危险组；(4)当横向指标不一致时，按危险度高的指标归类。例如：心绞痛类型为低危险组，但心绞痛发作时ST段压低＞lmm，应归入中危险组。四、ACS的非创伤性检查

非创伤性检查的目的是为了判断患者病情的严重性及近、远期预后。项目包括踏车、活动平板、运动同位素心肌灌注扫描和药物负荷试验等。1.对于低危险组的UA患者病情稳定1周以上可考虑行运动试验检查，若诱发心肌缺血的运动量超过BruceIII级或6代谢当量（METs），可采用内科保守治疗，若低于上述的活动量即诱发心绞痛，则需作冠状动脉造影检查以决定是否行介入性治疗或外科手术治疗。2.对于中危和高危险组的患者在急性期的1周内应避免做负荷试验，病情稳定后可考虑行症状限制性运动试验。如果已有心电图的缺血证据，病情稳定，也可直接行冠状动脉造影检查。3.非创伤性检查的价值：决定冠状动脉单支临界性病变是否需要作介入性治疗。

明确缺血相关血管，为血运重建治疗提供依据。

提供有否存活心肌的证据。作为经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）后判断有否再狭窄的重要对比资料。五、ACS的冠状动脉造影检查

在冠心病的诊断和治疗上冠状动脉造影是最重要的检查手段，对于中危和高危险组的ACS患者，若条件允许，应作冠状动脉造影检查，其目的是为了明确病变情况及指导治疗。近期内心绞痛反复发作，胸痛持续时间较长，药物治疗效果不满意者可考虑及时行冠状动脉造影，以决定是否急诊介入性治疗或急诊冠状动脉旁路移植术（CABG）。原有劳力型心绞痛近期内突然出现休息时频繁发作者。近期活动耐量明显减低，特别是低于BruceII级或4METs者。梗死后心绞痛。原有陈旧性心肌梗死，近期出现由非梗塞区缺血所致的劳力型心绞痛。严重心律失常、LVEF＜40%或充血性心力衰竭。UA患者具有以下情况时应视为冠状动脉造影的强适应证：六、ACS预后的影响因素4个最重要的因素影响ACS的近、远期预后。1、心室功能：为最强的独立危险因素，左心功能越差，其预后也越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。2、冠状动脉病变部位和范围：左冠状动脉主干病变最具危险性，3支冠状动脉病变的危险性大于双支或单支病变，前降支病变的危险性大于右冠状动脉和回旋支病变,以及近端病变的危险性大于远端病变的危险性。3、年龄因素也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系4、合并其他器质性疾病如肾功能衰竭、慢性阻塞性肺部疾患、未控制的糖尿病和高血压病患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响ACS患者的近、远期预后。

临床疑有ACS

物理检查，ECG，血生化检查

非持续性ST段抬高持续性ST段抬高

阿司匹林硝酸盐β-阻滞剂肝素及低分子肝素

Tn-T、Tn-I、CK-MB正常Tn-T、Tn-I、CK-MB升高

入院当时及入院胸痛复发＞1h

12h后测定血液动力学不稳定

心律失常

梗死后UA

若病情稳定收入院治疗

留观24-48h后加用GPⅡb/Ⅲa拮抗剂

出院门诊治疗考虑介入治疗

内科保守治疗待病情稳定需立即介入治疗

（病情稳定24~48h后或CABG术

LVEF≥40%）介入治疗（上述病情不稳定

左心衰或LVEF＜40%）

需择期做溶栓治疗

负荷试验介入治疗

图2ACS的处理原则

（二）ACS的一般内科治疗

ACS急性期卧床休息1－3天、吸O2、持续心电监测。对于低危险给患者留观期间未再发生心绞痛，心电图也无缺血改变，无左心衰竭的临床证据，留观12－24h期间未发现有CK－MB升高，心肌Tn-T或Tn-I正常，可留观24－48h后出院。对于中危或高危组的患者特别是Tn-T或Tn-I升高者，住院时间相对延长，内科治疗亦应强化。

氯吡格雷通过拮抗ADP的作用抑制血小板集聚，吸收快，起效快不受食物和制酸剂影响，饭前饭后服用均可。常规75㎎，2h起效。3天后可有效抑制血小板集聚。如给300㎎负荷量，3~6h抑制血小板集聚60-70%，充分发挥抗血小板作用。距介入治疗6h以前给300㎎受益更大，28天内可使梗死，中风死亡率下降19。7%。长期使用1年可使梗死，中风死亡率下降27%。如与阿司匹林合用效果更强。（3）血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂在阿司匹林基础上加用静脉GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，在ACS中的疗效已得到证实，这是近年来ACS治疗中的一个重要进展。国外目前常用的静脉制剂为Abciximab,Tirofiban(阿昔单抗依，替罗非班）口服制剂在治疗非ST段抬高的ACS患者中疗效不优于阿司匹林。新指南要求在ACS介入治疗后要静脉给GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂（术后24h-36h).

（2）直接凝血酶抑制剂

水蛭素(Hirudin)：不仅可以抑制血浆中游离凝血酶，还能有效抑制血凝块中的凝血酶，临床初步的研究证实，用于ACS患者有明显的疗效，可以降低心血管死亡和新发的MI。国外目前常用制剂为长效水蛭素（PEG-Hirudin）及重组水蛭素（lepirudin）。

3.硝酸酯类药物：心绞痛发作时应先含1片为宜，若无效，可在3－5min之内追加1次，若连续含硝酸甘油3－4片仍不能控制疼痛症状，需应用强镇痛剂以缓解疼痛，并随即采用硝酸甘油或硝酸异山梨醇静脉滴注，静脉硝酸甘油的剂量以10ug/min开始，以后每5－10min增加5ug/min，直至症状缓解或收缩压降低10mmHg，最高剂量一般不超过100－150ug/min，一旦患者出现头痛或血压降低（SBP＜90mmHg）应迅速减少静脉滴注的剂量。维持静脉滴注的剂量以10－30ug/min为宜。对于中危和高危险组的患者，硝酸甘油持续静脉滴注24－48h即可，以免产生耐药性而降低疗效。

硝酸异山梨酯作用的持续时间为4－5h，故以每日3－4次口服为妥，对劳力型心绞痛患者应集中在白天给药。

5-单硝酸异山梨酯可采用每日2次给药。

若白天和夜间或清晨均有心绞痛发作者，硝酸异山梨酯可采用每6h给药1次，但宜短期治疗以避免耐药性。

对于频繁发作的UA患者口服硝酸异山梨酯短效药物的疗效常优于服用5一单硝类的长效药物。硝酸异山梨酯的使用剂量可以从10mg／次开始，当症状控制不满意时可逐渐加大剂量，一般不超过40mg/次，

只要患者心绞痛发作时口含硝酸甘油有效，即是增加硝酸异山梨酯剂量的指征，

若患者反复口含硝酸甘油不能缓解症状，常提示患者有极为严重的冠状动脉阻塞病变，此时即使加大硝酸异山梨酯剂量也不一定能取得良好效果。

5．钙拮抗剂：钙拮抗剂中硝苯地平对缓解冠状动脉痉挛有独到的效果，故为变异性心绞痛的首选用药，一般剂量为10－20mg每6h1次，若仍不能有效控制变异性心绞痛的发作还可与地尔硫卓合用，以产生更强的解除冠状动脉痉挛的作用，当病情稳定后可改为缓释和控释制剂。短效二氢砒啶类药物也可临时用于治疗UA合并高血压病患者，但应与β受体阻滞剂合用，该类药物的不利方面是加重左心功能不全，造成低血压和反射性心率加快，所以使用时需注意了解左心功能情况。另一类钙拮抗剂地尔硫卓，有减慢心率、降低心肌收缩力的作用，故较硝苯地平更常用于控制心绞痛发作。一般使用剂量为30－60mg每日3次或每日4次。对已有窦性心动过缓和左心功能不全的患者，应禁用此药。对于一些心绞痛反复发作，静脉滴注硝酸甘油不能控制的患者，也可试用地尔硫卓短期静脉滴注，使用方法为5－15ug/kg/min，可持续静滴24－48h，在静滴过程中需密切观察心率、血压的变化，如静息心率低于50次／min，应减少剂量或停用。维拉帕米一般不能与β受体阻滞剂配伍，多用于心绞痛合并支气管哮喘不能使用β受体阻滞剂的患者。总之对于严重UA患者常需联合应用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂。

6．溶栓治疗国际多中心大样本的临床试验（TIMIIIIB）业已证明采用AMI的溶栓方法治疗UA反而有增加AMI发生率的倾向，因链激酶尿激酶，tPA等实为纤维蛋白溶解药，它们仅能溶解不溶于水的血栓纤维蛋白成分，这对溶解富含纤维蛋白成分的“红血栓”、开通STEMI患者完全闭塞的血管非常重要，但对UA的多数患者具有尚未完全闭塞、富含血小板的“白血栓”纤溶药物不但无益反而会进一步激活血小板聚集，促使血栓加重，从而完全闭塞血管。故已不主张采用。

溶栓治疗的适应证：

ST段抬高或伴左束支传导阻滞的AMI:

两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.lmV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间＜12h，年龄＜75岁。对前壁心肌梗死、低血压（收缩压＜100rumHg＝或心率增快（＞l00次／min）患者治疗意义更大。

ST段抬高，年龄≥75岁。对这类患者，无论是否溶栓治疗，AMI死亡的危险性均很大,仍可考虑溶栓治疗。

高危心肌梗死，就诊时收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，这类患者颅内出血的危险较大，应认真权衡溶栓治疗的益处与出血性卒中的危险性。对这些患者首先应镇痛、降低血压（如应用硝酸甘油静脉滴注、β受体阻滞剂等），将血压降至150／90mmHg时再行溶栓治疗，但是否能降低颅内出血的危险性尚未得到证实。对这类患者若有条件应考虑直接PTCA或支架置入术。

溶栓剂的使用方法：

①尿激酶：目前建议剂量为150万U左右于30min内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

②链激酶或重组链激酶：建议150万U于lh内静脉滴注，配合肝素皮下注射7500-10000U，每12h一次，或低分子量肝素皮下注射，每日2次。

③重组组织型纤溶酶原激活剂（rt－PA）：

加速给药方案（即GUSTO方案）：

首先静脉注射15mg，继之在30min内静脉滴注0.75mg/kg(不超过50mg)，再在60min内静脉滴注0.5mg（不超过35mg）。给药前静脉注射肝素5000U，继之以1000U／h的速率静脉滴注，以aPTT结果调整肝素给药剂量，使aPTT维持在60-80s。

中国给药方案（TUCC）,应用50mgrt－PA（8mg静脉注射，42mg在90min内静脉滴注，配合肝素静脉应用，方法同上），也取得较好疗效。

抗凝治疗药物：

（1）普通肝素：

对于ST段抬高的AMI，肝素作为溶

栓治疗的辅助用药，对于非ST段抬高的AMI，静脉滴

注肝素为常规治疗。一般使用方法是先静脉推注5000U

冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注，每4-6h测定1

次aPTT或ACT，以便于及时调整肝素剂量，保持其凝血

时间延长至对照的1.5-2.0倍。静脉肝素一般使用时间为

48-72h，以后可改用皮下注射7500U每12h一次，注射

2-3d。如果存在体循环血栓形成的倾向，如左心室有附

壁血栓形成、房颤动或有静脉血栓栓塞史的患者，静脉

肝素治疗时间可适当延长或改口服抗凝药物肝素作为AMI溶栓治疗的辅助治疗，随溶栓制剂不同,用法亦有不同。

rt-PA是选择性溶栓剂，半衰期短，对全身纤维蛋白原影响较小，血栓溶解后仍有再次血栓形成的可能，故需要与充分抗凝治疗相结合。溶栓前先静脉注射肝素5000U冲击量，继之以1000U／h维持静脉滴注48h，根据aPTT或ACT调整肝素剂量（方法同上）。48h后改用皮下肝素7500U每日2次，治疗2-3d。

尿激酶和链激酶均为非选择性溶栓剂，对全身凝血系统影响很大，大量降解纤维蛋白原，因此溶栓期间不需要充分抗凝治疗，溶栓后6h开始测定aPTT或ACT，待aPTT恢复到对照时间2倍以内时（约70s）开始给予皮下肝素治疗。

对于因就诊晚已失去溶栓治疗机会，临床未显示有自发再通情况，或虽经溶栓治疗临床判断梗死相关血管未能再通的患者，肝素静脉滴注治疗是否有利并无充分证据，相反对于大面积前壁心肌梗死的患者有增加心脏破裂的倾向。此情况下以采用皮下注射肝素治疗较为稳妥。

(四)ACS的介入性治疗和外科手术治疗在高危险组患者中如果存在以下情况之一则应考虑行紧急介入性治疗或CABG：★虽经充分抗栓和抗缺血治疗48小时，心绞痛仍反复发作。★心绞痛发作时间明显延长超过lh，药物治疗不能有效缓解上述缺血发作.★心绞痛发作时伴有血液动力学不稳定，如出现低血压、急性左心功能不全或伴有严重心律紊乱等。★ST段不抬高的ACS患者应在一周内行冠脉造影,以确定干预措施.．ACS的紧急介入性治疗的风险一般高于择期介入性治疗，故在决定之前应仔细权衡。

紧急介入性治疗的主要目标是以迅速开通“罪犯”病变的血管，恢复其远端血流为原则，对于多支病变的患者，可以不必一次完成全部的血管重建，如