水、钠代谢紊乱课件

水、钠代谢紊乱

生理学基础体液容量与分布Volume&distribution水与电解质代谢平衡调节

Balanceofwaterandelectrolytemetabolism体液的电解质组成Compositionofelectrolytes（Waterandelectrolytesbalance）第一节水、电解质代谢水、钠紊乱一、体液容量及其分布体液总量的分布因年龄、性别、胖瘦而不同

成人（男）妇女新生儿老年人TBW6050-558052

*体液总量占体重的百分比：TBW;细胞内液,ICF;细胞外液,ECF组织间液和血浆水、钠紊乱Interstitialfluid15144020Plasma

5455ICF

40353527ECF

20184525二、体液的电解质组成（Compositionofelectrolyteinbodyfluids）

Compartmentalconcentration(mEq/L)

血浆

组织间液

细胞内液阳离子

Na+14214010K+55150Ca2+550.0001

Mg2+

3340Total155153200阴离子

Cl

1031123

HCO3

272810HPO42

24142SO42

125

Organicacid66—Protein(Pr)16140

Total

155153200渗透压高渗透压低⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙⊙H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2OH2O渗透压H2O

如相邻两个体液腔隙的静水压相等，而体液中溶质的浓度不同，那么水将由溶质浓度低的腔隙向溶质浓度高的腔隙转移，推动水渗透的力称为渗透压。通常血浆渗透压在280-310mmol/l=2（Na++K+）+葡萄糖+尿素氮（单位均为mmol/l）。水、钠紊乱【渗透压】（Osmotic

pressure）细胞内外液体调节血浆与细胞间液调节体内外液体交换调节三、水与电解质代谢平衡调节Balanceofwaterandelectrolytemetabolism水、电解质紊乱水、电解质紊乱►血浆与细胞间液的交换调节Hydrostaticpressureandosmoticpressurearetheforcesthatdeterminetransportoffluidinandoutofcapillaries.►细胞内外液体的交换调节Exchangeoffluidbetweenthecytoplasmandtheinterstitialspaceisdrivenbyosmoticgradients.H2OH2OH2OH2OH2OH2OH2ONa+Na+Na+包含机体对水、电解质平衡调节血浆渗透压的调节血容量的维持调节水、电解质紊乱▲心房利钠因子（ANF;AtrialNatriureticPeptide,ANP）血容量和血压↑肾素分泌↓对抗AGT的缩血管作用、

心房心肌细胞分泌ANF

抑制

醛固酮的分泌拮抗其滞钠作用水、电解质紊乱■血容量的维持调节（RegulationofBloodvolume）▲肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)

一低钠血症：血清钠小于135mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可正常、增高或降低。1.缺钠性低钠：最常见，即低渗性失水、血清钠降低、体内总钠和细胞内钠量减少。2.稀释性低钠：即水过多、总钠量正常或增加，细胞内液和血清钠浓度降低，3.转移性低钠：少见、机体缺钠时，钠从细胞外移入细胞内，总钠量正常、细胞内液钠增多，血清钠减少。水、电解质紊乱第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)

4.特发性低钠：多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、营养不良、年老体弱及其他慢性疾病晚期，也称消耗性低钠，可能是细胞内蛋白质分解消耗、细胞内渗透压降低、水有细胞内移向细胞外。5.假性低钠：见于严重高脂血症、高蛋白血症等6.脑性盐耗损综合征：由于下丘脑或脑干损伤导致下视丘脑与肾脏神经联系中断，导致远曲小管出现渗透性利尿，血钠、氯、钾降低，尿中含量增高。水、电解质紊乱

第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)

低钠血症主要可造成运动系统、消化系统和神经系统表现，其中运动系统表现为骨骼肌乏力，消化系统表现为恶心、呕吐等症状，神经系统表现为颅内压增高、不安、定向力障碍和反射减弱等。1.根据血钠浓度分类：轻度（mild）低钠血症：血钠130～135mmol/L；中度（moderate）低钠血症：血钠125～129mmol/L；重度（profound）低钠血症：血钠＜125mmol/L。2．根据发生时间分类：急性低钠血症＜48h，慢性低钠血症≥48h。如果不能对其分类，除非有临床或病史证据，则应认为系慢性低钠血症。急性低钠血症还可导致脑疝甚至死亡。3.根据症状分类：中度症状：恶心，意识混乱，头痛；重度症状：呕吐，呼吸窘迫，嗜睡，癫痫样发作，昏迷（Glasgow评分≤8分）水、电解质紊乱低渗性缺水

机体缺水、缺钠，而且失钠多于失水，体液容量减少的同时，血清钠浓度＜130mmol/L(130mEq/L)，血浆渗透压＜280mmol/L。低渗性缺水：缺钠性低钠

■肾外失钠（Extrarenalfactors）

▲消化液大量丢失（WaterandsodiumlossthroughGItract）

▲大量出汗（而只补充水）

（Waterandsodiumlossthroughtheskin）▲体液大量在体腔内积聚

（Collectionofthefluidinperitonealcavity）

1.病因和发生机制（Causesandmechanism）等渗性或低渗性体液丢失肾外失钠Extrarenalfactors肾性失钠Renalfactors低渗性缺水NormalInterstitialfluidIntracellularfluidPlasma2．对机体影响（Effectsonbody）■体液变动（WaterwillshiftfromECFtoICF）失钠＞失水

细胞外液渗透压↓

细胞外水分向细胞内转移

细胞水肿细胞内水分↑

细胞外液↓↓↓低渗性脱水

轻度失水：每公斤体重缺钠8.5mmol（血浆钠135-130mmol/l）血压可在100mmhg以上，患者有疲乏、无力、手足麻木，无口渴、尿量无明显减少，尿钠低或测不出）

中度失水：每公斤体重缺钠8.5-12mmol（血浆钠130-120mmol/l）血压可降至100mmhg以下，患者还可伴有恶心呕吐、肌肉痉挛、脉搏细速静脉下陷及直立位低血压，尿量少，尿中几乎不含钠和氯）低渗性脱水

。重度失水：每公斤体重缺钠12.8-21mmol（血浆钠120mmol/l以下）血压可降至80mmhg以下，体温低、四肢发凉等休克表现，患者神志淡漠、肌痉挛性抽搐，腱反射减弱或消失，甚至出现木僵或昏迷等脑细胞水肿的表现。

治疗：症状严重的低钠血症第一小时：

150ml3%钠盐静脉输注20min以上，20min后复测血钠可重复输注至血钠升高超过5mmol/l1h后症状改善：

0.9%NS静滴直至开始病因治疗，第一个24h血钠上升＜10mmol/l

随后每日血钠上升＜8mmol/l

目标：血钠130mmol/l

复测血钠：6h12hqd高渗性脱水

治疗：

1h后症状无改善：继续输注3%钠盐或使血钠上升1mmol/l/h停止输注3%钠盐：症状改善血钠增加＞10mmol/l

血钠＝130mmol/l输注3%钠盐期间每4小时复测血钠

高渗性脱水

治疗：无中重度症状的急性低钠血症纠正诱发因素如果急性血钠下降＞10mmol/l，单次静脉输注3%钠盐150ml（或等量）20min

复测血钠：4h

高渗性脱水

二、水中毒（Waterintoxication）由于水过量、细胞内、外液容量扩大，血清钠稀释而降低，并导致包括稀释性低钠血症在内的一系列病理生理改变。

水、电解质紊乱

►病因与发生机制（Causesandmechanism）

1．摄入过多的水

2．ADH分泌过多

■ADH分泌不当

▲有效循环血量减少

▲ADH分泌异常增多综合征（SIADH）下丘脑疾病（脑炎、脑肿瘤）、ADH异位分泌（肺燕麦细胞癌）水、电解质紊乱■其它原因疼痛、恶心和情绪应激肾上腺皮质功能↓盐皮质激素↓ADH↑

外源性ADH输入(加压素、催产素)水中毒3.肾排水功能减退水、电解质紊乱4.低渗性缺水治疗不当低渗性脱水水中毒大量补充不含电解质的液体■轻度和慢性水中毒症状也不明显（可有乏力、头晕、嗜睡、流泪现象等）。■急性重度水中毒▲脑细胞水肿和颅内压增高，严重时可以危及患者的生命。▲CNS症状出现较早（头痛、恶心、呕吐、昏睡、昏迷、惊厥等）。►水中毒对机体的影响细胞外液↑渗透压↓H2O进入细胞内↑细胞水肿

治疗：

1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用袢利尿剂。

2.重症患者除限水、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采用血液超滤治疗

高渗性脱水

治疗：

1.轻症患者限制水入量，使入量小于出量，适当服用袢利尿剂。

2.重症患者除限水、还需加强脱水，应用3-5%的氯化钠液快速纠正细胞内低渗状态，加强病因治疗、危急患者甚至采用血液超滤治疗

高渗性脱水

第二节水、钠代谢紊乱（Disordersoffluidbalance)

二：高钠血症：血清钠大于145mmol/l的一种病理生理状态，体内总钠量可增高、正常或降低。

1.浓缩性高钠血症：即高渗性失水、最常见。体内总钠减少，而细胞内液和血清钠浓度增高，见于单纯性失水或失水大于失钠时。2.潴钠性高钠血症：较少见，主要见于肾排钠减少或钠入量过多如右心衰、肾病综合征、肝硬化腹水、急慢性肾衰、原发性醛固酮增多症、颅脑外伤、补碱过多等。

水、电解质紊乱1．常见病因：

■水的丢失超过钠的丢失

▲肾外丢失：肺失水；皮肤失水；胃肠道丧失低渗液。

▲肾失水：中枢性、肾性尿崩症；渗透性利尿。

►高渗性缺水（Hypertonicdehydration）机体缺水、缺钠，而且失水多于失钠，体液容量减少的同时，血清钠浓度＞145mmol/L(145mEq/L),血浆渗透压＞310mmol/L。

高渗性脱水2．机体的影响（Effectsonbody）■口渴求饮（渴感障碍者除外）▲血浆渗透压↑渗透压感受器（+）▲血容量↓AGTII↑

口渴中枢（+）▲高渗性脱水唾液分泌↓

口腔咽喉部干燥口渴水、电解质紊乱高渗性脱水

水源断绝、不能或不会饮水单纯失水丧失低渗液渴感丧失

■水摄入不足■CNS症状（CNSsymptom)

严重高渗性脱水脑细胞脱水和脑压↓出现CNS症状水、电解质紊乱■