三甲医院临床试验机构-01 V05机构办公室质量控制SOP

机构办公室质量控制SOP1目的为规范药物/医疗器械临床试验机构对临床试验流程进行质量监督管理，保证受试者安全及权益，确保临床试验项目符合《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》的要求、研究者对SOP、试验流程、试验方案执行的依从性和临床试验数据的真实性，制定本SOP。2适用范围适用于在进行的Ⅰ-Ⅳ期、人体生物利用度和人体生物等效性药物临床试验，体外诊断试剂以及医疗器械临床试验。3职责机构办公室主任：负责监督机构和项目组质量管理员的工作；定期召集机构和项目组质量管理员开沟通会，听取各方的汇报和意见，讨论存在的问题，并沟通解决问题。机构办公室秘书：负责组织实施在进行的临床试验质量管理工作，制定和实施整改措施，追踪既往存在问题的整改情况；负责组织完成临床试验质量管理工作分析总结、年度自查工作和年终质控工作总结等。主要研究者（PI）：负责监督所承担药物/医疗器械临床试验项目的质量控制工作，指定项目组质量管理员。机构质量管理员：又称督查员，由机构指定专职质量管理员，负责对开展的药物/医疗器械临床试验实施的流程进行质量控制，制定并按照项目质控计划进行抽查，监督项目组质量管理员的工作。项目组质量管理员：由项目PI指定一个或多个专职质量管理员（也可兼职），负责所承担临床试验全过程质量控制。4规程为保证药物/医疗器械临床试验质量和受试者安全，药物/医疗器械临床试验机构采取以下三条质量管理体系，即机构质量管理体系、专业组质量管理体系及配合申办者/CRO的项目质量管理体系。其中药物/医疗器械临床试验内部质量控制分别由机构质量管理体系实施，项目流程质量控制实现，以及项目组质量管理体系实施，项目过程质量控制实现；外部质量控制由配合申办者/CRO的项目质量管理体系实现。此外，药物/医疗器械临床试验还应接受国家药品监督管理局（NMPA）的检查或第三方的稽查。机构质量管理体系机构对在开展的临床试验进行项目流程质量控制。机构质量管理员（督查员）应具医学、药学、护理、医学技术等相关本科及以上学历，并经过药物/医疗器械临床试验GCP与SOP的相关培训，熟悉GCP法规和临床试验相关SOP要求；掌握质量控制标准操作规程、质控计划、质控相关表格等相关文件；有良好的人际沟通能力，工作认真、吃苦耐劳。工作内容遵循标准操作规程，督促临床试验严格按照试验方案的内容及药物/医疗器械临床试验质量管理规范进行；执行对药物/医疗器械临床试验项目的流程质量控制，即在临床试验开始前、试验进行中和试验结束后持续对要督查的临床试验进行定期督查，特别是受试者安全、知情同意、原始病历、病理报告表、药物/医疗器械使用的督查，要与临床试验的进度一致，保证数据科学性、真实性、完整性、溯源性、一致性；在试验实施期间至少进行四次质量督查，试验项目启动会前进行第一次督查，试验项目第1例受试者入组时进行第二次督查，入组结束后（分中心小结报告前）对20%病例进行第三次督查，项目进行关中心归档时对所有病例进行第四次督查。如果试验周期大于1年或入组例数较多，试验流程复杂的临床试验可视项目开展情况进行过程督查，督查病例数按照项目入组情况决定，试验项目所有受试者进入生存随访时，每1年对30%病例进行1次督查。由机构质量管理员按照研究者/CRA（临床监查员）/CRC（临床协调员）邮件申请项目质控及项目进度情况进行督查计划并创建《年度临床试验督查计划表》（YF03-JGB-BG-77V01），督查项目及内容试验项目启动前按照临床试验启动前质量控制督查表进行，受试者入组后按照药物/医疗器械临床试验质量控制督查表进行；项目组研究者/CRA/CRC需根据时间节点（最多不得超过10个工作日）通过机构邮箱预约质控时间，收到预约邮件后或按照项目进度情况进行督查，在督察前3个工作日机构办公室以口头/书面《临床试验质量控制督查通知单》（YF03-JGB-BG-41V03）/邮件形式通知研究者、临床监查员（CRA）和临床协调员（CRC）做好准备，准备资料包括：研究者文件夹、受试者文件夹、知情同意书、原始病历、药物/医疗器械使用记录等相关文件；机构质量管理员将督查中发现的问题及时与研究者、CRA、CRC沟通，并记录于YF03-JGB-BG-83V01临床试验启动前质量控制督查表/《药物临床试验质量控制督查表》（YF03-JGB-BG-19V04）/《医疗器械临床试验质量控制督查表》（YF03-JGB-BG-21V04）/《体外制剂临床试验质量控制督查表》（YF03-JGB-BG-34V04）/《临床试验生存随访质量控制督查表》（YF03-JGB-BG-35V04）和《药物试验日常督查记录表》（YF03-JGB-BG-20V04）/《医疗器械临床试验日常督查记录表》（YF03-JGB-BG-22V04）/《体外诊断试剂试验日常督查记录表》（YF03-JGB-BG-56V02）/《临床试验生存随访日常督查记录表》（YF03-JGB-BG-55V02）反馈至研究者，研究者签字认可。研究者、CRA、CRC立即对督查发现的问题进行整改，一周内反馈整改计划和进度，两周内完成整改（特殊情况不能按时完成整改的需要邮件说明情况），之后每两个星期邮件反馈遗留问题跟进情况，直至问题整改完成，机构并将问题产生的原因及采取的纠正/处理措施及预防措施记录于临床试验质量控制督查表（按药物/医疗器械/体外诊断试剂/生存随访实际表格填写）和临床试验日常督查记录表（按药物/医疗器械/体外诊断试剂/生存随访实际表格填写），研究者签字确认，机构质量管理员对研究者的整改情况进行跟踪检查并记录存档；质控报告命名规则：药物临床试验与器械临床试验报告分开命名，命名为年份+当年被质控项目的质控顺序号举例：2024001为云南阜外心血管病医院2024年质控的第1个项目根据质控计划定期与参加临床试验的人员进行深入讨论和沟通，确保临床试验中出现问题及时得到解决；机构质量管理员应监督项目组质量管理员的质控工作；在临床试验总结报告/分中心小结盖章前，审核和确认督查工作是否已完成，并在《临床试验结题报告机构盖章确认表》（YF03-JGB-BG-14V02）中签字；负责发放和督促临床试验的项目组质量管理员完成《药物临床试验项目质控自查表》（YF03-JGB-BG-24V04）、《医疗器械临床试验项目质控自查表》（YF03-JGB-BG-25V04）定期参加督查小组会议，汇报临床试验督查进度和存在的问题，进行总结、分析和改进；协助机构完成相关质量控制的培训工作。项目组质量管理体系由主要研究者（PI）授权项目组内专人担任项目组质量管理员，对在本项目组内开展的药物/医疗器械临床试验进行项目全过程质量控制。项目组质量管理员应具医学、药学、护理、医学技术等相关学历，并经过临床试验、GCP与SOP的相关培训，熟悉GCP法规和临床试验相关SOP要求，有良好的人际沟通能力，工作认真。参加临床试验人员可以兼职，也可以聘请专职质控员。工作内容依据临床试验方案及流程图、SOP执行对项目组所承担临床试验的项目过程质量控制，定期对所承担的临床试验项目进行自查。自查频率根据试验的进度分阶段进行（例：受试者入组第1例时进行病例的自查，之后按照项目实际入组量进行自查，自查频率至少3个月进行一次，如果试验周期大于1年的临床试验，在试验满1年时视项目情况可增加1次进行质量核查，试验项目所有受试者进入生存随访时，每1年进行1次督量），不允许在试验完成后突击自查，必须保证全流程质量控制覆盖。自查结果及时填写《药物临床试验项目质控自查表》（YF03-JGB-BG-24V04）、《医疗器械临床试验项目质控自查表》（YF03-JGB-BG-25V04），跟进并检查研究者的整改，交主要研究者（PI）审核签字后存档。对自查中发现偏离研究方案的问题，及时采取纠正措施。对重大偏离问题，应及时向PI及研究者、机构办公室报告。负责与机构办公室沟通，讨论并解决试验中存在的问题，并书面记录。接受机构的督查，对机构督查中提出的问题及时解决和改正。配合申办者/合同研究组织（CRO）以下称“CRO”的项目质量管理体系机构接受申办方的质量检查，主要为以下几个方面：4.3.1对监查过程的质量把控监查员人数以及监查的次数按照临床试验的复杂程度和参与试验数目决定。监查员应具医学、药学、生物医学工程、统计学等相关专业背景，并经过必要的培训，熟悉有关法规和药物/医疗器械临床试验管理规范。试验前、中、后期监查临床试验机构和研究者是否遵循有关法规、药物/医疗器械临床试验管理规范和临床试验方案。书面报告监查相关问题，保存监查问题对研究者/CRC的反馈记录，研究者/CRC认可并反馈监查问题整改措施，监查员对问题的跟进等全监查过程文件并存档。4.3.2对申办方发起的稽查过程的质量把控申办方可根据项目进度及质量，发起第三方公司的稽查，稽查频率和次数由申办方自行决定。试验项目完成所有受试者随访后，申请注册前，需至少进行一次稽查，项目组完成稽查问题整改后才可申请机构质量管理员进行质控。4.3.3对专业科室的质量把控：试验开始前，向申办方提供项目组相关研究者简历、执业证书、GCP证书等，根据药物/医疗器械治疗特点、研究者专业背景及研究者的时间，选择较为合适的研究者参与临床试验；试验开始前，针对方案及《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》，申办者/CRO对全体试验参与者进行培训；试验启动前、试验期间，督促申办者进行启动前监查一次，在入组第1-2例时及时安排监查，以便及早发现问题；监查频率应按照项目实际入组情况进行，有入组的项目监查频率至少两个月进行一次。试验期间，配合监查员对试验的监查工作，及时听取监查员的汇报，对发现的问题及时处理解决，持续跟进问题改进。试验结束，全部试验资料经机构办公室审核后方可归入档案室。4.3.4对检验科及其他辅助科室的质量把控：试验前向申办者提供实验室质控证明；如果有特殊要求，配合申办者进行检验仪器校正；允许申办者对机构药物/医疗器械管理员的接收、贮存、发放、回收、销毁过程进行监查；如果需要中心检测，配合申办者留取并处理、保存患者的生物样本：临床试验项目中需要外送至中心实验室检验的样本，如需在本院提前处理，处理结束后可暂存至生物样本库。定期验证试验系统和校准仪器设备，确保所用的仪器均呈良好状态。机构对临床试验项目流程的质量控制临床试验开始前管理药物/医疗器械临床试验接洽和咨询。申办者/CRO递交初始资料（药物/医疗器械临床试验批件/注册批件、委托函、药物/医疗器械临床试验必备文件、初选PI等）至机构办公室，机构办公室工作人员向申办者/CRO介绍工作流程和要求，按照SOP要求对承接项目的研究者和部门进行评估和审核，评估其是否满足拟开展临床试验项目的要求。参加临床试验人员审核。对拟承担药物/医疗器械临床试验项目的主要研究者进行资质审核，包括专业背景及相关临床研究经历等。审核所有参加试验人员（医生、护士、医技人员、药师、临床研究协调员（CRC）等）及的简历及资质，《药物临床试验管理规范》/《医疗器械临床试验管理规范》培训记录，方案及SOP培训情况。临床试验场所审核。机构对承接项目的部门硬件设施进行评估，确认部门拥有受试者接待场所、必要的抢救设备、急救药品等，试验用药品/器械放在相对独立空间和适宜储存条件，对方案中关键指标所使用的仪器设备应定期校验，确保仪器状态符合临床试验的要求，工作状态良好。临床试验原始资料存放应符合档案管理的基本要求。达成合作意向后工作。按照工作流程要求，进行临床试验项目备案和建档。根据《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》要求备齐试验实施前的相关文档，例如伦理委员会审查意见（由伦理委员会负责审查）、临床试验合同等。人员培训与考核。机构办制定年度培训计划，培训内容包括药物/医疗器械临床试验相关法律法规、临床试验技术以及相关的管理制度与标准操作规程。培训方式：培训班、研讨会、网络培训等。培训和考核记录应及时归档。所有研究人员均参加承担项目启动会或相关培训，研究人员熟悉临床试验方案内容，明确研究者和申办者在试验职责和分工。对于中途参加临床试验人员也必须经过所承担项目的相关培训，方可参与临床试验，机构办还要对启动会的培训效果进行追踪评估，强调结合实际进行有的放矢的培训，避免形式主义，让参加临床试验研究者真正获益，注重知识更新，鼓励研究者经常参加GCP相关内容培训。财务/合同管理。合同由医院聘请律师负责审查，经医院法人/主要研究者/申办方法人签字和盖章生效。试验经费委托医院财务部管理，临床试验项目立项后在临床试验机构设立项目编号，按照财务的管理方法执行，经费入账和使用按照财务管理的相关规定执行。临床试验进行中管理临床试验方案。机构办公室仅审核药物/医疗器械方案是否符合《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》要求，而方案技术问题由申办者或研究者负责，临床试验方案由申办者、研究者共同签字或盖章确认。要关注修改后的临床试验方案是否重新获得伦理委员会批准，研究者是否按照最新的研究方案执行。知情同意书。机构质量管理员应督查知情同意书使用前或修改后是否得到伦理委员会批准，受试者在入选试验之前，签署知情同意书过程是否符合《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》及SOP要求。临床试验项目实施。机构质量管理员应督查研究者是否严格遵循现行的临床试验方案，包括入组/排除/剔除标准、临床试验有效性指标（包括主要终点/次要终点）、安全性指标、访视流程控制、实时试验记录等。临床试验原始资料。机构质量管理员应督查临床试验原始病历与病历报告表（CRF）以下称“CRF”或电子病历报告表（eCRF/EDC）以下称“eCRF/EDC”数据一致性、试验记录的规范性（准确、及时、完整）、原始数据的可溯源性、原始资料保存的完整性。不良事件（AE）和严重不良事件（SAE）。机构办公室须监督药物/医疗器械临床试验中发生的AE/SAE事件，从上报、医生处置到跟踪随访，所有发生的AE/SAE，研究者均应在电子病历中进行记录，研究者/临床协调员按照原始病历录入EDC中，所有SAE都按照相关SOP要求及时报告相关部门。试验用药品。药物临床试验用药品委托药剂科管理，管理要素包括试验用药品的接收、贮存、分发、用药、回收、退还或销毁以及试验用药品的相关证明文件与过程记录等环节。机构定期与药剂科就新出台的法律/法规等相关文件和药品管理相关问题进行沟通，遇突发事件应及时沟通。试验用医疗器械。运营保障部耗材组及项目组器械管理员记录接收、入库出库记录后，由项目组器械管理员管理试验用医疗器械，管理要素包括试验用医疗器械的接收、贮存、分发、使用、回收、退还或销毁以及试验用医疗器械的相关证明文件与过程记录等环节。源文件（Sourcedocument）临床试验中产生的原始记录、文件和数据，如医院病历、医学图像、实验室记录、备忘录、受试者日记或者评估表、发药记录、仪器自动记录的数据、缩微胶片、照相底片、磁介质、X光片、受试者文件，药房、实验室和医技部门保存的临床试验相关的文件和记录，包括核证副本等。源文件包括了源数据，可以纸质或者电子等形式的载体存在。试验结束后管理文件归档。依照《药物临床试验管理规范》、《医疗器械临床试验管理规范》中文件保存要求进行文件归档。在纸质文件归档的基础上，借助临床试验管理软件对档案文件进行电子化管理，便于实时管理和快捷查询。试验用剩余药品处理。试验完成后，项目组药品管理员应与机构药品管理员共同清点剩余药品，确保使用数量、退回数量与发放数量一致，对于计划外损失的药品数应有书面说明。研究者向机构药品管理员退药及机构向申办者退药时，均应办理交接手续并记录。药物销毁按照我院试验用药品管理的要求执行，不得擅自销毁。试验用剩余医疗器械处理。试验完成后，项目组器械管理员清点剩余试验用医疗器械数量，核算所用数量与临床试验所需数量是否一致，对确实无法收回的试验医疗器械由研究者提供书面的情况说明。总结报告/分中心小结审核。总结报告/分中心小结的审核盖章是临床试验最后一个重要环节，机构办公室对总结报告/分中心小结进行形式审核，须药物/器械临床试验的相关人员（主要研究者、机构文件管理员、机构质量管理员、机构秘书、机构办公室主任等）在《机构盖章确认表》签字后，方可在总结报告/分中心小结上加盖机构章并注明日期。其中PI负责确认临床试验是否已完成及临床试验经费是否已到位，机构文件管理员负责审核已归档临床试验资料完整性，机构质量管理员负责确认是否完成临床试验督查工作，机构秘书负责审核SAE处理情况和电子文件归档的完整性，机构药品管理员核查该项目的药品管理工作是否完成，项目组医疗器械管理员核查该项目的医疗器械管理工作是否完成。质控问题严重程度的分级4.5.1严重问题（Critica，CR）：临床试验进行过程中发生影响受试者权利、安全或健康，以及数据