护理记录单模板

创作时间：二零二一年六月三十日经常使用护理记录模板之老阳三干创作 -创作时间：二零二一年六月三十日二、脑梗塞1入院护理记录：患者，女,70岁.因（主诉）突发言语不清，左侧肢体无力3天，于14时30分抬送入院，入院时（观察到的情况）嗜睡状，两侧瞳孔对称，光反射灵敏，左上肢肌力0级.病人年夜便秘结，无褥疮.测体温37℃、脉搏87次/分、呼吸21次/分、血压160/100mmHg,入院后给予I级护理"氐流量继续吸氧，指导低盐低脂流质饮食，嘱其坚持年夜便通畅，防止坠床、跌伤，介绍床位医生、护士等入院宣教和健康指导；遵医嘱用药，留置尿管通畅.日常护理记录：患者入院第三天，神志清，精神一般，左上侧肢体活动较入院时自如，肌力1级，病人卧床休息，无褥疮，2小时给病人翻身、拍背一次，坚持皮肤干净，并轻轻推拿被压过的部位，尤其是骨骼较突出的部位、帮手并指导病人活动瘫痪肢体、鼓励病人树立战胜疾病的信心，增进康复！附、肌力分级标准：肌肉完全瘫痪，毫无收缩.：可看到或者触及肌肉轻微收缩，但不能发生举措.：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日面上移动，但不能抬高.：在和地心引力相反的方向中尚能完成其举措，但不能对立外加的阻力.：能对立一定的阻力，但较正凡人为低.：正常肌力.冠心病入院护理记录单：患者入院时6小时前无明显诱因呈现心前区剧烈疼痛，成绞窄性，向肩背部放射，伴年夜汗、气短，伴恶心、呕吐,2小时胸痛不缓解，来我院就诊，门诊查心电图、心肌酶谱，并以“冠心病”收住.医嘱给予阿司匹林“0.3g、波利维150mg”℃、脉搏76次/分、呼吸22次/分、血压120/70mmHg,；患者神志清，精神状态差，皮肤巩膜无黄染，听诊肺部呼吸音清，双下肺有湿啰音，心律齐，心音低，心尖部可闻及2/6SM杂音，双下肢无浮肿，双足背动脉搏动存.目前患者情绪不服稳，脸色痛苦；已给对疾病健康的指导暗示对治疗很有信心，并能积极配合治疗.给一级护理，低盐低脂饮食，吸氧、心电监护；按医嘱药物治疗：给予支持对症和抗凝、调脂、扩张血管、营养心肌、护胃治疗等2、 日常护理记录单：患者入院第三天，神志清，精神一般，情绪平稳，卧床休息，未诉不适.每15-30分钟巡视病房，生命体征正常，嘱患创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日者卧床休息.给予吸氧ZL/分,给予饮食指导，防止进食过饱.遵医嘱给予扩冠、抗凝、等药物治疗，并监测其效果及副作用.嘱期适量活动并解释合理活动的重要性.告知病人防止情绪激动、饱餐、用力排便等可加重心脏负担以及引起的危害等.慢性支气管炎：入院护理记录：1、患者女，74岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重半月”，于今日来我院就诊，门诊以“慢性喘气性支气管炎急性发作”收入院.患者时精神差，口唇轻微发绢,阵发性咳嗽，咳少量痰为白色泡沫痰，且不容易咳出，无咯血及痰中带血，伴活动过后胸闷、气短，咽痛，全身粘膜无出血点及黄染，颈静脉无怒张，桶胸.测测体温37℃、脉搏72次/分、呼吸22次/分、血压130/90mmHg,遵医嘱给止咳、祛痰、抗炎等药物应用.继续1-21/分低流量吸氧、雾化吸入异丙托澳铵气雾剂等对症支持治疗等.给予清谈易消化饮食、用氧平安指导；介绍管床医生、责任护士、医院环境等.日常护理记录：患者入院第三天，偶有咳嗽，憋喘较入院时减轻，口唇、指甲色泽红润，精神一般，遵医嘱用药，指导患戒烟、介绍疾病相关知识.创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日五阑尾炎：、入院护理记1、患者男，23岁，主因“转移性右下腹痛3小时”，来我院就诊，门诊检查后以“急性阑尾炎”收入院，并定于今日16时30分在腰麻下行“阑尾切除术”℃℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮,遵医嘱给止血、抗炎药物应用,输液顺滴无反应.（导尿管、引流管情况）日常护理记录患者手术第二天,神志清,精神一般,诉切口疼痛能忍,肛门已排便排气,鼓励并帮手其下床活动,告知术后早期下床活动的重要性,宣教饮食从流汁到软食到普食.六、疝气1、入院护理记录：患者男25岁，因”右侧腹股沟可还纳性包块10年余”来院就诊，门诊以“右腹股沟斜疝”收入院，并定于今日10：30在腰麻下行“右腹股沟斜疝高位结扎加修补术”.患者入院时神志清,精神一般,右侧腹股沟区内有一约鸡蛋年夜小的包块,概况光滑,鸿沟清晰,质地软,挤压时无疼痛,用手向上挤压包块可还纳入腹,咳嗽时肿块增年夜,平卧位肿块可自行消退，测℃、P:80次/分、R:20次/分、BP110/60mmHg.入院后遵医嘱给术前准备：禁食、备皮、签订手术同意书,送手术创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日室.患者手术于11：30返回病房,观患者神志清，精神一般，腹部刀口敷料干燥无渗出，测℃、P86次/分、R20次/分、BP100/60mmHg给去枕平卧位、腰麻后护理,嘱其暂禁食禁饮，遵医嘱给止血、抗炎药物应用，输液顺滴无反应.（导尿管、引流管情况）3日常护理：患者术后第一天,神志清,精神好,主诉刀口处疼痛,未予以特殊处置,腹部刀口敷料干燥无渗出，无污染,予以流质饮食,嘱其卧床休息,治疗遵医嘱执行.七、胆囊结石1、七、胆囊结石1、入院护理记录单:八、1、八、1、入院护理记录单:患者女,52岁，“右上腹疼痛不适2月余”步行来检查，门诊以“胆囊结石”收入住院，并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜胆囊切除术”℃℃,P75次/分小19次/分,BP110/60mmHg,腹部手术切口为四孔式，切口敷料包扎好，无渗出，嘱禁食水，医嘱予抗炎、补液支持治疗.2、日常护理记录：患者术后第二天肛门排气,医嘱停禁食水改为流质饮食,告知术后相关护理及其注意事项，鼓励下床活动,平卧改为半卧位,以减轻腹部切口张力,用药遵医嘱.顺产：患者女,27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分小：20次/分,BP107/70mmhg,胎动6次/分,宫缩不规则.B超提示：胎位LOA4台心音150次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.入院后给产妇分创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日娩心理疏导，母乳喂养指导、产后新生儿护理指导、预防产后感染等知识宣教.2分勉后护理记录：℃℃,P：84次/分,上20次/分,BP107/70mmhg,给产后饮食指导,母婴接触、指导产后乳房护理、早吸吮、母乳喂养、24小时母婴同室等.3分勉后护理记录：突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等）剖宫产：入院护理记录单：患者女,27岁，因“停经39周，下腹胀痛伴阴道流血40分钟”℃,P：84次/分,上20次/分,BP107/70mmhg,胎动8次/分,宫缩不规则.B超提示：胎位LOA4台心音146次/分,双顶经92cm,羊水5.5cm,胎盘前壁,2-3级成熟.患者疤痕子宫，定于16时30分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分小：20次/分,BP107/70mmhg,帮手母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.剖宫产护理记录（顺产后改剖宫产）：产妇于2：20呈现胎儿宫内窘迫,医嘱于2：50分在“腰麻下行子宫下段剖宫产术”℃℃,P：84次/分,比20次/创作时间：二零二一年六月三十日创作时间：二零二一年六月三十日分,BP107/70mmhg,帮手母婴接触、指导早吸吮、嘱其暂禁饮禁食、24小时母婴同室、母乳喂养等，治疗遵医嘱用药.剖宫产术后日常护理记录：产妇术后第一天,神志清楚,生命体征平稳,双侧乳房稍胀,乳头无凹陷,有少量黄色乳汁分泌,协助婴儿吮吸,腋窝无淋凑趣肿年夜,腹部敷料清洁干燥,切口无红肿,无渗出,子宫复旧好，宫底脐下2指，恶露为血性、量少，无异味，尿管已革除.婴儿头发干燥无异味,面色正常，口唇红润,哭声响,皮肤清洁,双下肢活动自如,脐部干燥无渗出无红臀及尿布疹.指导母乳喂养,24小时母婴同室、新生儿护理、个人卫生，饮食给流汁,协助鼓励产妇早期下床活动.突出专科护理（观察产妇子宫收缩、恶露情况、指导母乳喂养、新生儿护理、计划生育指导等.子宫肌瘤：、入院手术护理记录：患者女,36岁，因“患者于入院前3年外院体检查B超发现子宫实质性占位”来我院要求入院手术治疗，门诊检查后收入住院.患者入院时食欲正常、睡眠好，精神好,年夜小便正常，体重无明显增减，月经无明显改变,无尿频、肛门坠胀感，无腹痛，℃、P80次/分、R20次/分、BP^0/70mmhg.入院后给患者术前心理疏导、进行住院环境、床位医生、护士介绍，讲解有关疾病知识等.医嘱定于今日14：30在腰麻下行“剖宫创作时间：二零二一年六月三十日

创作时间：二零二一年六月三十日探查术（子宫肌瘤剔除术）”℃,P：84次/分,比20次/分,BP100/60mmhg,给心电监护,遵医嘱给止血、抗炎等药物,输液顺滴无反应.2、日常护理记录：患者术后第一天，切口疼痛,能忍,未做处置.腹部刀口敷料干燥无渗出,无污染,予以流质饮食,协助并嘱其早期下床活动，治疗遵医嘱执行.十一卵巢囊肿、1、入院护理记录患者女,43岁，因“查体发现卵巢囊肿5天”来院要求入院手术治疗，门诊收入住院并定于今日14：30在全麻下行“腹腔镜下卵巢肿瘤剥除术”.患者入院时食欲正常、睡眠好,精神好，年夜小