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文档简介

船

口

贝医疗报告表船员医疗报告表报告日期.船舶识别与航行信息船名:船东:岸上代理的名称和地址:船员发病时的船位船舶目的港及预计到达目的港的时间.病人基本情况姓名姓别出生年月船上职务.伤病情况船员伤病时的日期和时间船员在船上接收首次检查的日期和时间病症船上检查结果船上采取的治疗措施船员接收船上初步治疗后的情况是否需要远程医疗指导服务是口否口是否需要岸基医疗服务是口否口日期:船长签字:.远程医疗指导（如需要）医疗指导人员姓名:与医疗指导人员首次沟通的日期和时间;接收医疗指导内容。.供岸基医生使用请根据治疗情况记录本局部内容，并将本表原件返回给船长（或船舶代理）诊断治疗/请记录所有药物的名称、剂量和服用频率、服用方法以及其他必要的治疗

是否需要看其他的医生是口否口何时是否具有感染性是口否口是否需要提醒其他船员是口否口估计病情几天如船员可适合工作时填写目前适合工作口自某一天后适合工作口日期:适合从事有限制的工作口限制工作的具体信息如船员不适合工作时填写目前不适合工作需要卧床休息船员应该离船并住院治疗目前不适合工作需要卧床休息船员应该离船并住院治疗目前不适合工作需要卧床休息船员应该离船并住院治疗口

口

n

口目前不适合工作需要卧床休息船员应该离船并住院治疗口

口

n

口估计需要的天数

估计需要的天数遣返口在船员目的地需要的进一步治疗建议医生联系方式盖章医生签字:盖章备注：1.由船长本人或指派大副填写本报告表船上应填的内容;.一式一份，当船员

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