胆囊切除术教学查房医学课件

胆囊切除术+胆总管切开探查、取石术

1胆囊切除术1消化腺肝外胆道应用解剖胆道与十二指肠2.肝外胆道应用解剖2.肝外胆道应用解剖

肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊3.肝外胆道应用解剖3.肝外胆道应用解剖（一）肝总管长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。4.肝外胆道应用解剖4.肝外胆道应用解剖（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为40～60ml胆囊分底、体、颈、管4部分功能：(1)储存胆汁（2)浓缩胆汁（3)分泌粘液（4)排空胆汁胆囊底的体表投影:

右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。5.肝外胆道应用解剖（二）胆囊5.肝外胆道应用解剖胆囊管：长3～4cm，直径约0.3cm

胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域

是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志6.肝外胆道应用解剖6.肝外胆道应用解剖（三）胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：①十二指肠上段

②十二指肠后段

③胰腺段

④十二指肠壁内段肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：肝细胞分泌→肝左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊胆汁排出途径：胆囊收缩→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠肠腔7.肝外胆道应用解剖（三）胆总管7.胆囊切除术适应证

急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。8.胆囊切除术适应证8.胆囊切除术术前准备慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管手术区备皮9.胆囊切除术术前准备9.胆总管切开探查术适应证

1.急性化脓性梗阻性胆管炎。

2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。

3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。

4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。

7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。⑷有反复发作黄疸病史者。⑸胰腺头部肿大或坚硬者。⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。10.胆总管切开探查术适应证10.胆总管切开探查术术前准备

1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。⑶适当应用广谱抗生素。⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。11.胆总管切开探查术术前准备11.麻醉方式硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。12.麻醉方式12.手术体位

仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛13.手术体位13.手术切口切口：

(1)右上腹旁正中切口

(2)右肋缘下切口14.手术切口14.手术配合手术主要步骤1.旁正中切口：(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下(2)切开腹直肌前鞘(3)牵开腹直肌旁正中切口——从中线分离腹直肌切口——从中线旁1～2cm分离(4)于正中线旁1～2cm切开腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔护理配合(1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布(2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口(3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。(4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口(5)递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露15.手术配合手术主要步骤护理配合15.手术配合手术主要步骤2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检护理配合2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎16.手术配合手术主要步骤护理配合16.手术配合手术主要步骤3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系4.结扎胆囊管护理配合3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织4.递血管钳带4#线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断17.手术配合手术主要步骤护理配合17.手术配合手术主要步骤5.切除胆囊A.顺切法切除胆囊(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断(2)剥离、游离胆囊护理配合A.(1)递血管钳分离并协助4#线的从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎(2)递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血18.手术配合手术主要步骤护理配合18.手术配合手术主要步骤B.逆切法切除胆囊(1)先从底部剥离、游离胆囊(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉护理配合B.适用于胆囊管周围粘连较多时(1)递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离(2)递血管钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，4#线双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎19.手术配合手术主要步骤护理配合19.手术配合手术主要步骤6.处理胆囊管距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之护理配合6.递长血管钳2把分别钳夹，组织剪剪断，4#线结扎，近端递4#线再次缝扎20.手术配合手术主要步骤护理配合20.手术配合手术主要步骤7.彻底止血，缝合胆囊床8.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管护理配合7.递电凝止血，中圆针4#线间断缝合胆囊床两侧腹膜8.递长镊子提夹，组织剪剪开腹膜，血管钳协助分离21手术配合手术主要步骤护理配合21手术配合手术主要步骤9.穿刺确认胆总管10.于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长1.5～2cm护理配合9.递5ml注射器穿刺，保留胆汁送检10.递小圆针1#线缝2针牵引线，蚊氏钳钳夹线尾；递11#刀片于线间切开，组织剪延长切口，如管壁出血递长血管钳钳夹、1#线缝扎22手术配合手术主要步骤护理配合22手术配合手术主要步骤11.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石12.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性护理配合11.递取石钳向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查12.根据胆总管通畅程度递细软管(如8号普通导尿管)向下插入并注入生理盐水探查是否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查23手术配合手术主要步骤护理配合23手术配合手术主要步骤13.放置“T”

形引流管14.缝合胆总管壁护理配合13.根据胆总管的口径递相应型号的T形引流管14.递小圆针1#线间断缝合，经T管注入生理盐水检查是否漏水24.手术配合手术主要步骤护理配合24.手术配合手术主要步骤15.彻底止血，放置伤口引流管16.关腹(1)冲洗腹腔(2)缝合腹直肌后鞘及腹膜(3)缝合腹直肌前鞘(4)缝合皮下组织(5)缝合皮肤护理配合15.递长引流管放置肝下区，递尖刀片切开皮肤，血管钳协助，与T形管一并从右上腹部戳口引出，大角针4#线固定16.(1)递温生理(注射)盐水冲洗(2)递血管钳数把依次钳夹腹膜边缘，大圆针7#线间断缝合，或1#可吸收缝线连续缝合(3)递甲状腺拉钩牵开，大圆针7#线间断缝合(4)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，大圆针1#线间断缝合,更换干纱布(5)递组织钳钳夹酒精棉球消毒皮肤，递有齿镊，大角针1#线间断缝合25手术配合手术主要步骤护理配合25手术配合注意事项术中应采取恰当的保护切口措施，防止胆汁或炎症污染腹腔由于病人的胆总管粗细各异，应备齐不同型号的冲洗管和“T”型引流管手术过程中切取的标本应妥善保管，以防遗失术中加强无菌技术操作和监督，避免感染26手术配合注意事项26术后护理

1.术后取半坐位，以利于手术区渗液的引流。

2.持续胃肠减压，可以减轻术后腹胀。一般3～5天，胃肠蠕动恢复以后，可以拔除，进流质、半流质直至普通饮食。

3.禁食期间需静脉输液，给予晶体和适量胶体。

4.全身用广谱抗生素，可根据需要联合使用。

5.将T形管连接于消毒引流瓶或引流袋。术后每日观察引流胆汁的颜色、容量、臭味、脓絮等，必要时可作胆汁镜检和培养。术后5日起，可用生理盐水灌洗引流管。术后10日，可经T形管作胆道逆行造影检查。如无特殊夹管1～2日，无特殊反应时即可拔管。

6.拔T形管的指征是：①无腹痛发作，体温、脉搏、白细胞均正常；②黄疸消退；③大便颜色正常；④引流量逐渐减少，胆汁澄清、无脓球、虫卵等；⑤试夹T形管1～2日，无腹痛、腹胀，或发热等反应；⑥胆道造影正常，胆道下端通畅。

7.腹腔引流，观察引流液的质和量，术后3～5天无增加，可以拔除引流管。

8.术后1周拆线。27.术后护理27.感谢您的关注！28感谢您的关注！28胆囊切除术+胆总管切开探查、取石术

29胆囊切除术1消化腺肝外胆道应用解剖胆道与十二指肠30.肝外胆道应用解剖2.肝外胆道应用解剖

肝外胆道是指在肝门以外行走的胆道系统，包括肝左管、肝右管、肝总管、胆总管和胆囊31.肝外胆道应用解剖3.肝外胆道应用解剖（一）肝总管长约3cm，左、右肝管汇合而成。位于肝十二指肠韧带内，下端与胆囊管汇合成胆总管。32.肝外胆道应用解剖4.肝外胆道应用解剖（二）胆囊位于肝脏面的胆囊窝内，呈长梨形，长8～12cm，宽3～5cm，容量约为40～60ml胆囊分底、体、颈、管4部分功能：(1)储存胆汁（2)浓缩胆汁（3)分泌粘液（4)排空胆汁胆囊底的体表投影:

右锁骨中线与右肋弓交点附近。胆囊发炎时，该处有压痛。33.肝外胆道应用解剖（二）胆囊5.肝外胆道应用解剖胆囊管：长3～4cm，直径约0.3cm

胆囊内衬有粘膜，其中底和体部的粘膜呈蜂窝状，而衬于颈和管部分的粘膜皱襞呈螺旋状突入腔内，形成螺旋壁。螺旋壁可控制胆汁的流入和流出，胆囊结石易嵌顿于此胆囊三角:胆囊管、肝总管和肝的脏面围成的三角区域

是胆囊手术中寻找胆囊动脉的标志34.肝外胆道应用解剖6.肝外胆道应用解剖（三）胆总管长4～8cm，直径0.6～0.8cm，由肝总管和胆囊管汇合而成分段：①十二指肠上段

②十二指肠后段

③胰腺段

④十二指肠壁内段肝胰壶腹：胆总管与主胰管在肠壁内汇合，膨大形成肝胰壶腹胆汁生成途径：肝细胞分泌→肝左、右管→肝总管→胆囊管→胆囊胆汁排出途径：胆囊收缩→胆囊管→胆总管→肝胰壶腹→十二指肠大乳头→十二指肠肠腔35.肝外胆道应用解剖（三）胆总管7.胆囊切除术适应证

急性化脓性、坏疽性、穿孔性胆囊炎。慢性胆囊炎，反复发作，内科治疗无效。胆囊结石。慢性萎缩性胆囊炎，胆囊无功能。胆囊良性肿瘤、息肉。胆囊恶性肿瘤。胆囊管发生病变，胆囊排空障碍症状较重患者。Oddi括约肌切开、成形术需同时切除胆囊。36.胆囊切除术适应证8.胆囊切除术术前准备慢性胆囊疾病患者，多存在消化不良、营养不良、贫血，故术前应予以纠正，可给予高蛋白、高热量食物，静脉输血，补充维生素B、C、K等。急性胆囊炎患者，合并水、电解质、酸碱平衡紊乱者，术前予以纠正，给予晶体、胶体，持续血容量。给予大剂量、广谱抗生素，以控制存在的感染，要尽可能在做好术前准备的前提下行手术。术前插胃管手术区备皮37.胆囊切除术术前准备9.胆总管切开探查术适应证

1.急性化脓性梗阻性胆管炎。

2.胆道感染并发肝脓肿、胆道出血或中毒性休克者。

3.病人有反复胆绞痛、黄疸、高热或并发胰腺炎者。

4.梗阻性黄疸并胆管炎者。

5.胆道造影示胆总管有较大结石者。

6.严重肝外伤缝合或切除，以及肝外胆管修复或吻合术后，应行胆总管切开引流术。

7.在胆囊切除术中，遇有下列情况时应切开胆总管探查：⑴胆囊内有多发性小结石存在，胆囊管粗而短，估计结石有可能排入胆总管者。⑵胆总管明显增粗、肥厚、有炎症者。⑶胆总管触及有结石、蛔虫或血块者。⑷有反复发作黄疸病史者。⑸胰腺头部肿大或坚硬者。⑹穿刺胆总管发现胆汁内含胆砂、血液或脓液者。⑺术中胆道造影显示肝、胆总管内有结石、蛔虫者。38.胆总管切开探查术适应证10.胆总管切开探查术术前准备

1.急症手术所有病人都必须进行6～24小时不等的术前准备，以改善全身情况，使能耐受手术治疗。⑴禁食；肠麻痹腹胀重者安置胃肠减压。⑵静脉输液，纠正水、电解质和酸、碱平衡失调，必要时输血或血浆。⑶适当应用广谱抗生素。⑷黄疸者注射维生素B1、C、K，有出血倾向者静脉注射六氨基自己酸、对羧基苄胺等。⑸有中毒性休克时，应积极抢救休克。

2.择期手术当病人有长期黄疸，脱水，肝、肾功能受损，一般情况不良时，术前应积极纠正，改善营养状况，应用高糖、高维生素等保肝治疗。

3.术者应仔细了解病史、体检、化验及各项辅助检查资料，对病情有足够的分析和估计。

4.结石病人术前当日晨应复查B超，以观察结石移动变化，以防结石排出胆道，徒施手术。39.胆总管切开探查术术前准备11.麻醉方式硬膜外麻醉气管内插管全身麻醉病情危重，合并休克者，可用局麻。40.麻醉方式12.手术体位

仰卧位，上腹部对准手术台的腰部桥架。术中因胆道位深显露不佳时，可将桥架摇起。膝下放软垫，使腹肌松弛41.手术体位13.手术切口切口：

(1)右上腹旁正中切口

(2)右肋缘下切口42.手术切口14.手术配合手术主要步骤1.旁正中切口：(1)于腹正中线旁2cm切开皮肤、皮下组织，上腹部切口起自肋缘止于脐旁或脐下(2)切开腹直肌前鞘(3)牵开腹直肌旁正中切口——从中线分离腹直肌切口——从中线旁1～2cm分离(4)于正中线旁1～2cm切开腹直肌后鞘及腹膜(5)探查腹腔护理配合(1)递20#刀片切开皮肤，递有齿镊、电刀切开皮下组织，递甲状腺拉钩牵开；干纱布拭血，电凝止血。更换湿盐水纱布(2)钝性分离脂肪组织，递20#刀片切一小口，手指向深面分离后递电刀向上、下延长切口(3)递甲状腺拉钩牵开，手指钝性分离，电凝止血。(4)递血管钳2把提夹切口两侧，递20#刀片，手指探查后电刀向上、下延长切口(5)递生理盐水协助术者洗手，递腹腔拉钩或自动拉钩协助暴露43.手术配合手术主要步骤护理配合15.手术配合手术主要步骤2.分离粘连，显露胆囊；如胆囊明显肿大可先穿刺抽吸，并将胆汁送检护理配合2.递大S拉钩牵开肝脏，盐水纱垫隔开腹内脏器，腹腔拉钩牵开肝十二指肠韧带；递小圆针1#线在胆囊底部做荷包缝合，长针头抽吸，收紧荷包线结扎44.手术配合手术主要步骤护理配合16.手术配合手术主要步骤3.分离胆囊管，显露其与胆总管、肝总管的解剖关系4.结扎胆囊管护理配合3.递长血管钳提夹胆囊颈前腹膜，电刀切开，递组织剪钝性或锐性分离周围疏松组织4.递血管钳带4#线从其后方穿过，于靠近颈部处结扎，线暂不剪断45.手术配合手术主要步骤护理配合17.手术配合手术主要步骤5.切除胆囊A.顺切法切除胆囊(1)结扎胆囊动脉：于胆囊三角内，胆囊管的上方分离胆囊动脉并结扎、剪断(2)剥离、游离胆囊护理配合A.(1)递血管钳分离并协助4#线的从动脉后方牵出，双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎(2)递血管钳钳夹、上提胆囊颈部，递电刀切开胆囊浆膜层（可先注入生理盐水），电凝止血46.手术配合手术主要步骤护理配合18.手术配合手术主要步骤B.逆切法切除胆囊(1)先从底部剥离、游离胆囊(2)于胆囊动脉汇入胆囊壁处切断胆囊动脉护理配合B.适用于胆囊管周围粘连较多时(1)递无齿海绵钳提夹胆囊底部，递电刀切开胆囊浆膜层，电凝止血，将胆囊从肝脏分离(2)递血管钳分离胆囊动脉，确定其进入胆囊壁后切断，4#线双重结扎并于线间递组织剪剪断，近端递小圆针1#线缝扎47.手术配合手术主要步骤护理配合19.手术配合手术主要步骤6.处理胆囊管距胆总管0.5cm、两结扎线之间切断之护理配合6.递长血管钳2把分别钳夹，组织剪剪断，4#线结扎，近端递4#线再次缝扎48.手术配合手术主要步骤护理配合20.手术配合手术主要步骤7.彻底止血，缝合胆囊床8.切开胆总管前的腹膜，分离、显露胆总管护理配合7.递电凝止血，中圆针4#线间断缝合胆囊床两侧腹膜8.递长镊子提夹，组织剪剪开腹膜，血管钳协助分离49手术配合手术主要步骤护理配合21手术配合手术主要步骤9.穿刺确认胆总管10.于胆总管前壁牵引、牵开胆总管，切口长1.5～2cm护理配合9.递5ml注射器穿刺，保留胆汁送检10.递小圆针1#线缝2针牵引线，蚊氏钳钳夹线尾；递11#刀片于线间切开，组织剪延长切口，如管壁出血递长血管钳钳夹、1#线缝扎50手术配合手术主要步骤护理配合22手术配合手术主要步骤11.胆总管取石、反复冲洗，彻底清除残留结石12.向下探查胆总管下段和十二指肠开口，向上探查左右肝胆管开口的通畅性护理配合11.递取石钳向切口上、下取出结石，放于标本碗内，递带有细软管的灌洗器以生理盐水反复冲洗胆总管，也可采用纤维胆道镜检查12.根据胆总管通畅程度递细软管(如8号普通导尿管)向下插入并注入生理盐水探查是否进入十二指肠，并递不同型号的胆道探条从小到大号向上、下探查51手术配合手术主要步骤护理配合23手术配合手术主要步骤13.放置“T”

形引流管14.缝合胆总管壁护理配合13.根据胆总管的口径递相应型号的T形引流管14.递小圆针1#线间断缝合，经T管注入生理盐水检查是否漏水52.手术配合手术主要步骤护理配合24.手术配合手术主要步骤15.彻底止血，放