肾脏第二讲课件

第二节肾疾病的一般检验血清肌酐测定

肌酐是肌酸代谢的终产物。

肌酐的血中浓度主要取决于GFR。

在肾功能受损，GFR下降到临界水平时，血中肌酐浓度明显上升，随损害程度加重，上升速度也加快。

（一）测定方法：

1.碱性苦味酸法（Jaffé法）

2.肌酐酶法：（酶偶联速率法）

3）动力学方法：基于肌酐和上述非肌酐色原在反应速度上的差异（肌酐与苦味酸在20～80秒之间显色），后者与苦味酸发生反应比前者要慢，利用这一点来避开非特异反应的干扰。

此法干扰和影响因素较少，速度快，适用于自动分析，近年已被普遍采用。

2.酶法：

优点是特异性较好，不必用碱性试剂，更适用于自动分析，但成本较高。

（三）参考值：

1.血清肌酐（Scr）：

（1）Jaffé反应动力学法；酶法

成人30～106μmol／L（0.3～1.2mg／dl）

儿童18～53μmol／L（0.2～0.6mg／dl）

（2）Jaffé反应终点法

成人44～133μmol／L（0.5～1.5mg／dl）

儿童27～62μmol／L（0.3～0.7mg／dl）

2.尿肌酐（Ucr）：

8.84～13.26mmol／24h（1.0～1.5g／24h）

（四）临床意义：

增高：见于各种肾病、急性或慢性肾衰竭、重度充血性心力衰竭等降低：见于肌肉萎缩、白血病等，意义不大尿素测定

血中蛋白质以外的含氮化合物称为非蛋白氮（NPN）组分。

NPN大部分由肾排出，血中NPN浓度是反映GFR功能的一个指标。

血尿素氮（BUN）占NPN组分的45%，因此BUN的变化更能反映GFR功能。尿素是氨基酸代谢终产物之一。肝内生成的尿素进入血循环后主要通过肾排泄，GFR减低时尿素排出受阻，血中尿素浓度即升高。

（2）酶偶联速率法（尿素酶法）

340nm测定吸光度，注意氨污染。

二乙酰一肟法灵敏度高、操作较为简便，本法线性范围较窄，特异性不高试剂腐蚀性较强，目前临床上已很少使用

酶偶联速率法准确度和灵敏度较高，多用于自动分析系统，试剂较贵。

（三）临床意义：

1.Sur在一定程度上能反映GFR功能

肾小球功能受损，Sur升高，但只有在有效肾单位约50%以上受损时才开始上升。

该指标灵敏度不高，不能作为早期肾功能指标。

尿酸（UA）测定

在人体内，尿酸是嘌呤核苷酸分解代谢的产物,生成UA随尿排出.

血中UA全部通过肾小球滤出，在近曲小管几乎被完全重吸收，

同时一部分又被远端小管所分泌，最后从终尿中排出的尿酸占滤过量的6%～12%。故UA的清除率极低（<10%）。因此，血尿酸浓度受肾小球滤过功能、肾小管重吸收及分泌功能的影响。

由肾排出的UA占一日总排出量的2／3～3／4，其余在胃肠道内被微生物的酶分解。

一些药物也影响UA排泄，如噻嗪类利尿药和羧苯磺胺可促进UA排出。

GFR减低时UA不能正常排泄，血中UA浓度升高。

（一）测定方法：

现多采用酶偶联测定法

500nm测定吸光度变化。

（二）参考值：

男性180～440μmol／L（3.0～7.4mg／dl）

女性120～320μmol／L（2.0～5.5mg／dl）

（三）临床意义：

1.血清UA水平升高

（1）GFR减退

但因其肾外影响因素较多，血中浓度变化不一定与肾损伤程度平行。

（2）痛风的诊断指标

痛风是嘌呤代谢失调所致，血清UA可明显升高。（可高达800～1500μmol／L）。

（3）核酸代谢亢进UA生成过多见于白血病，多发性骨髓瘤，真性红细胞增多症等。

（4）可见于高血压，子痫等

肾血流量减少，因UA排泄减少而使血清UA升高，但此时Sur常无变化。

（5）其他：慢性铅中毒，氯仿及四氯化碳中毒等。

2.血清UA减低

见于Wilson病（肝豆状核变性），Fancoi综合症，严重贫血等。

除上述检测外,还可对血清β2-微球蛋白检测及来反映肾小球的功能,GFR减低时血清β2m升高,而对氨基马尿酸（PAH）清除率测定可反映肾血流量。

早期肾损伤的检查与监测

肾脏具备的强大代偿功能，在客观上易于掩盖早期肾损伤，而肾损伤的早期发现对预后又有十分重要的意义。早期肾损伤诊断非常重要。

微量白蛋白（mAlb）：

1.概念：

指尿中Alb排出量在30mg～300mg／24h范围内，即已超出正常上限（30mg／24h）但尚未达临床蛋白尿水平的中间阶段。

在生理状态下由于分子筛屏障和电荷屏障的作用，分子量69KD并带有负电荷的Alb基本上不能通过肾小球滤过屏障。一旦肾小球的完整性受到损害，肾小球基底膜通透性改变，Alb漏出增加，超过了肾小管的重吸收阈值，尿中白蛋白浓度即增加，而出现白蛋白尿。4.临床意义：

（1）mAlb是糖尿病诱发肾小球微血管病变最早期的客观指标之一，对糖尿病性肾病的早期诊断有重要意义。

糖尿病患者出现mAlb尿时，在病理组织学上可看到系膜的扩张或有少数结节性病变，在糖尿病性肾病分期上属于早期，及时进行治疗和控制血糖水平。肾损伤是可逆的。

（2）评估糖尿病患者发生肾并发症的危险度。

糖尿病患者如有持续的mAlb尿，肾病的发生几率要高于尿Alb排出量正常者。

（3）高血压性肾损伤的早期标志

这一指征不仅用以早期发现高血压性肾病，也可评估高血压的疗效。

（4）妊娠诱发高血压肾损伤的监测

持续的mAlb尿常提示妊娠后期发生子痫的危险度较大。

运动后尿Alb排出量可增加，应在相对安静状态下采尿测定。

1.测定方法：α1m检测早年采用RIA法，现多用EIA法和免疫浊度法。

2.参考值：＜12.5mg／L（散射浊度法）

3.临床意义：

（1）肾小管重吸收功能损伤时U-α1m即增加。

与mAlb联合测定时如mAlb不增加或只有轻度增加，而α1m明显增高，提示为小管损伤。连续测定U-α1m可帮助观察病情的变化和评估预后。

也用于肾移植后排异反应的观察。

（2）U-α1m浓度随年龄增加有增高趋势。成人男性高于女性，运动后尿中排出可增加。

α1-M产生较恒定，不受尿pH等因素的影响，故尿α1-M比尿β2-M更敏感地反映肾小管早期损害。

尿β2-微球蛋白（U-β2m）β2m是由99个氨基酸构成的多肽，不含糖基。分子量11.8KD，PI5.7。广泛存在于有核细胞表面，尤其富含于淋巴细胞和单核细胞，在免疫应答中起重要作用。

通过肾小球滤过后在近曲小管几近全部被重吸收，故尿中生理浓度很低。

1.测定方法：β2m测定多采用RIA和EIA法，目前免疫浊度测定法正在试用阶段。

2.参考值：＜0.2mg／L

3.临床意义：

（1）血清β2m升高见于GFR减低

血清β2m升高还可见于恶性肿瘤及自身免疫病，如系统性红斑狼疮，类风湿性关节炎，干燥综合征等（在疾病活动期升高）。

（2）肾近曲小管重吸收功能受损,尿液β2-微球蛋白升高。

主要用于肾小管损伤的监测。包括烧伤诱发的急性肾小管坏死以及先天性肾小管疾患（Fanconi综合征）。

内生肌酐清除率试验（简称肌酐清除率）内生性肌酐在体内产生速度较恒定（每20g肌肉每日约生成1mg），血中浓度和24小时尿中排出量也基本稳定。肌酐的测定方法也较菊粉简便，易于在临床推广应用。

肌酐能自由通过肾小球的滤过屏障，不被肾小管重吸收。

肌酐有小部分从肾小管分泌，小管分泌肌酐不仅个体差异较大，而且在GFR下降时由小管分泌所占比例也将代偿性加大。

（一）测定：

1.标本采集测定：

（1）受试者禁食肉类三天并限蛋白入量，试验日禁用茶、咖啡，停用利尿剂，试验前避免剧烈运动，饮用足量的水，使尿量不少于1ml／min。

（2）准确计量24小时尿量V（ml）记录身高、体重

（3）在收集尿液的同时，收集血样。

（4）测尿肌酐（U）和血肌酐（P）

2.计算：按照下列公式计算内生肌酐清除率。

Ccr=U×V/P（ml／min）

V：每分钟尿量（ml／min）=全部尿量（m1）÷（24×60）min

U：尿肌酐，μmol／L

P：血肌酐，μmol／L

为消除个体差异可进行体表面积矫正

3.参考值：

Ccr：80～120ml／min

新生儿25～70ml／min，2岁以内小儿偏低，

健康人在中年以后每10年平均下降4ml／min。

（二）临床意义：

1.早期肾功能（肾小球）损伤指标

如急性肾小球肾炎，在血清肌酐和尿素两项指征尚在正常范围为时，Ccr可低于正常范围的80%以下。

2.反映肾小球损害程度

Ccr51～70ml／min为轻度损害

50～31ml／min为中度损害

<30ml／min为重度损伤

<20ml／min为肾功能衰竭

<10ml／min为终末期肾衰

3.指导临床治疗和用药

Ccr在30～40ml／min时通常限制蛋白质摄入