急诊医学第三章急性意识障碍

急诊医学

12第一节昏迷(coma)第三章急性意识障碍（Disturbanceofconsciousness）

3主要教学内容昏迷原因二※临床表现三※诊断鉴别四急诊处理五昏迷定义一4一、定义昏迷(coma)

意识障碍的严重阶段，表现为意识持续的中断或完全丧失，对内外环境不能够认识，由于脑功能受到高度抑制而产生意识丧失和随意运动消失，并对刺激反应异常或反射活动异常的一种病理状态。5二、昏迷原因脑功能障碍昏迷脑局灶病变6脑功能障碍(1)1低氧血症PneumoniaAnemiashock

3中枢神经毒物内源性外源性AlcoholAnesthetic2血糖异常低血糖高血糖Hypoglycemiahyperglycemia7脑功能障碍(2)4内分泌疾病CushingAddison6环境异常与体温调节障碍Hypothermia

Heatillness5离子酸碱异常

Hyponatremia

Hypernatremia8脑功能障碍(3)心梗、心衰7脑低灌注脑炎、脑膜炎、脑血管炎8中枢神经系统(CNS)炎症或浸润9原发性神经或胶质疾病癫痫脑白质营养不良9脑局灶病变

出血1

梗死2

肿瘤3

感染410

※三、临床表现---觉醒程度的分类

lethargy

嗜睡

somnolence昏睡

浅昏迷

深昏迷

意识障碍11觉醒程度的分类及其临床表现(1)

somnolencelethargy12觉醒程度的分类及其临床表现(2)13

首先应注意生命体征，如意识状态、呼吸、脉搏、血压等

采取紧急措施清除气道分泌物或异物，保持呼吸道通畅，进行有效通气和维持循环

迅速作做出病因诊断

※四、诊断、鉴别14附录1：格拉斯哥昏迷量表

（Glasgowcomascale,GCS)151.起病形式2.首发症状3伴随症状4.现场环境5.日常生活6.既往病史（一）病史及症状16（二）体格检查（1）1．体温39ºC脑干脑室出血及颅内感染2．呼吸中枢神经系统疾病间歇式呼吸预后不良3．脉搏强弱快慢不等房颤所致脑栓塞4．血压升高脑出血、高血压脑病、尿毒症；降低感染性休克、糖尿病性昏迷、安眠药中毒17（二）体格检查（2）5．瞳孔：眼球的运动。两侧不对称提示脑局限性病变。6．皮肤黏膜：观察皮肤颜色、出汗湿度、皮疹、出血点及外伤等7．全身：有无皮肤外伤、熊猫眼、耳鼻漏等1819

1

血、尿常规、血气、血糖、血氨、肝功、肾功、离子等

2

脑脊液检查：血性、无色、混浊

3

根据病史及病情检查脑电、脑血流图、核磁、CT、DSA等（三）辅助检查20（四）诊断流程无神经系统症状与体征，结合血糖及生化判断有神经系统症状，结合病史判断

有脑膜刺激症状、颅压升高，结合脑脊液判断21无神经系统症状血糖升高血糖正常血糖降低有感染症状---脓毒症、肺炎、痢疾血氨升高----肝昏迷蛋白尿、BUN、Cr------尿毒症瞳孔缩小------有机磷中毒皮肤、口唇樱红色-----CO中毒呼吸有酒精味-------酒精中毒既往反复抽搐-------癫痫低血糖昏迷酮症酸中毒、高渗性昏迷22急性昏迷有高血压、动脉硬化----脑出血、脑缺血有高血压、急性肾炎------高血压脑病心房颤、亚细-------脑栓塞慢性昏迷头痛、呕吐、视乳头水肿---脑肿瘤、脑脓肿感染症状CSF细胞和蛋白含量增多---病毒性脑炎有神经系统症状脑膜刺激症状脑脊液血性外观浑浊外观无色透明蛛网膜下腔出血脑炎、病脑、结脑病毒学检测化脑病史23（五）鉴别诊断（1）木僵（Stupor）闭锁综合征有眼睑活动，不能言语，四肢不能动，其思维表达方式为眼睑和眼球的活动常见于精神分裂症患者各种刺激无反应，不吃，不喝，不说自主功能紊乱，流涎，尿潴留，低体温24晕厥（Syncope）精神抑制状态突然而短暂的意识丧失伴有身体姿势不能保持，并能很快恢复的一类临床综合征常见于癔症或受严重精神打击，起病突然，对外界刺激无反应，呼吸急促或屏气。神经系统检查正常（五）鉴别诊断（2）2526五、急诊处理其他治疗病因治疗并发症治疗急救处理27（一）急救处理原则（1）1、保持呼吸道通畅，吸氧，呼吸兴奋剂，人工通气。2、维持有效血循环，强心、升压、抗休克。3、急查血、尿常规，生化，血气分析等。4、颅高压给予降颅压药物。5、控制高血压及高体温。28（一）急救处理原则（2）6、预防或抗感染治疗。7、控制癫痫发作，地西泮、巴比妥类。8、纠正水电解质紊乱，补充营养。9、给予促进脑代谢药物，ATP、脑活素等。10、给予促醒药物，纳洛酮、醒脑静等。11、病情稳定后转入ICU病房进一步诊治。29急诊处理----流程图昏迷患者保持气道通畅无脉搏、CRP一般检查：血压、脉搏、心率、瞳孔、血糖血压高、瞳孔改变、肢体活动障碍甘露醇------头CT血糖低输糖、补液

入院30（二）并发症治疗1、防止呼吸衰竭、休克，心衰、癫痫2、脑保护，改善脑代谢，降颅压等3、兴奋激动的患者给予镇静、约束等。31（三）病因治疗1、内分泌及代谢疾病针对特殊疾病进行治疗2、脑局部病变手术治疗3、中毒解毒治疗32

（四）其他治疗1、止血止血芳酸，立止血，云南白药2、促醒纳洛酮，脑活素3、促进脑细胞功能恢复ATPCOA肌苷4、预防感染抗生素5、纠正水电解质紊乱与营养支持6、对症治疗呕吐呃逆b6胃复安7、加强护理，导尿，口腔护理等33

对外界刺激无任何反应1

无反射活动2

无自主性活动3

依靠持续人工呼吸及机械通气4

脑电图长时间静息5☆（五）脑死亡判定（Braindeath）34第二节脑出血

（intracerebralhemorrhage）

急性意识障碍35主要教学内容

概述1※临床表现2诊断与鉴别诊断3▲治疗436一、概述（1）

是指由脑部动脉、静脉或毛细血管破裂引起的脑实质内和脑室内出血，其中动脉破裂出血最为常见。脑出血371起病急、病情重、病死率高多在慢性动脉病变的基础上发生23多数发生在大脑半球内4一、概述（2）直接来自较大的脑底动脉38※二、临床表现（1）出血的原发动脉血肿扩展的方向脑实质破坏的程度是否破入脑室

出血量临床表现相关因素

39二、临床表现（2）

前驱期一般病前无预感，少数患者在出血前数小时可有头晕、头痛等

发病期与出血的部位、速度、出血量有关。起病急骤，常在数分钟或数小时内病情即可发展到高峰，也可在数分钟内陷入昏迷临床表现40二、临床表现（3）

脑室出血

壳核-内囊出血

原发性脑干出血

小脑出血

丘脑出血

脑叶出血出血部位41二、临床表现（4）1.壳核-内囊出血

最常见，约占脑出血的60%出血病灶对侧常出现偏瘫、偏身感觉障碍与偏盲等的“三偏综合征”42二、临床表现（5）2．丘脑出血

约占脑出血的20%～25%几乎都有眼球运动障碍丘脑内侧或下部出血，出现双眼内收下视鼻尖，上视障碍的典型体征43二、临床表现（6）3．脑叶出血约占脑出血的13%～18%，绝大多数呈急性起病，多先有头痛、呕吐或抽搐等临床表现意识障碍少而轻44二、临床表现（7）4．小脑出血

约占10%，好发于一侧小脑半球齿状核部位多表现为突然发作的枕部头痛、眩晕、呕吐、肢体或躯干共济失调及眼球震颤等45二、临床表现（8）5．原发性脑干出血

90%以上高血压所致的原发性脑干出血发生在脑桥，少数发生在中脑

46二、临床表现（9）

6．脑室出血原发性脑室出血表现为脑膜刺激征和颅内压增高症状继发性脑室出血除了具有上述特征外，还同时伴有原发性出血灶导致的神经功能障碍47三、诊断与鉴别诊断（1）患者年龄多在50岁以上，既往有高血压动脉硬化史多在情绪激动或体力劳动中发病起病突然，发病后出现头痛、恶心、呕吐，半数患者有意识障碍或出现抽搐、尿失禁

诊断48

三、诊断与鉴别诊断（2）可有明显定位体征，如偏瘫、脑膜刺激征发病后血压明显升高CT扫描及MRI可见出血灶，脑脊液可呈血性诊断49应用CT检查可直接明确有无脑出血起病急骤，伴剧烈的头痛、呕吐、有明显的脑膜刺激征，很少出现局限性神经系统体征，脑脊液呈血性病程长，增强的头颅CT和MRI对肿瘤出血具有诊断价值

三、诊断与鉴别诊断（3）脑梗死

蛛网膜下腔出血

颅内肿瘤出血

鉴别诊断

50高血压脑出血的鉴别诊断

51

辅助检查辅助检查颅脑

MRI腰椎穿刺颅脑CT扫描脑血管造影52535455

急救处理

及时清除口腔呼吸道分泌物

必要时气管切开人工通气

▲四、治疗（一）急救处理56（二）内科治疗

----治疗原则维持生命指征1止血和防止再出血2减轻和控制脑水肿3预防和治疗各种并发症457一般治疗休息、监测气道、吸氧

水电平衡、营养支持功能体位、防畸一般治疗58特殊治疗急性期血压的处理控制脑水肿、降低颅内压

止血药物的应用脑保护剂与低温疗法特殊治疗59（三）急诊手术壳核出血＞30ml、丘脑出血＞14ml、小脑半球出血＞15ml出血量、部位、手术距离出血的时间、患者年龄和全身情况术者的经验60

手术方法神经内镜立体定向抽吸术微创置管引流术开颅血肿清除术61神经内镜62微创置管引流术63开颅血肿清除术64（四）防治并发症消化道出血肺部感染泌尿道感染褥疮肾功能衰竭

常见并发症65第三节脑梗死

（cerebralinfarction,CI）

急性意识障碍66主要教学内容

概述1

2脑血栓形成脑栓塞

367一、概述

脑血栓形成腔隙性梗死脑栓塞脑梗死（cerebralinfarction）又称缺血性卒中是由于脑血液供应障碍引起缺血、缺氧所致局限性脑组织坏死或软化68二、脑血栓形成

脑血栓形成是指由于脑动脉粥样硬化导致的血管腔狭窄、闭塞，或在狭窄基础上形成血栓，造成局部脑组织急性血液供应中断，致缺血缺氧性坏死，出现局灶性神经系统症状和体征。69（一）病理生理机制

最常见的病因为动脉粥样硬化。少见动脉炎真红细胞增症脑血栓形成缺血缺氧敏感脑动脉闭塞导致缺血超过5分钟可发生脑梗死70（二）临床特点起病方式

多在安静状态或睡眠中，急性发病，逐渐加重，常于发病后10余小时或1~2日达高峰发病年龄中老年人多见，病前多有脑梗死的危险因素“三高”临床特点71临床表现病灶对侧出现偏瘫面部痛觉减退同向偏盲双眼向病灶侧凝视颈内动脉系统72临床表现椎-基底动脉系统脑桥梗死基底动脉尖综合征各种类型的交叉瘫髓背外侧综合征73神经系统及影像检查发病1小时后可发现新发病灶神经系统查体局灶性神经受损体征发病24小时内不能显示梗死灶但可以除外脑出血及颅内肿瘤查体MRICT74（三）鉴别诊断鉴别诊断

脑出血

有高血压病史，活动中有一过性血压升高诱因，颅脑CT可见脑出血病灶

低血糖症

有糖尿病史，伴有大汗、疲乏无力等表现，血糖浓度＜2.8mmol/L，经高浓度葡萄糖治疗后，症状好转

占位病变

肿瘤、血肿、脓肿经CT或MRI检查可以确诊75（四）治疗抗凝治疗

抗血小板治疗

早期溶栓

中药治疗

降纤治疗

神经保护治疗

急性期血压的控制

76三、脑栓塞

脑栓塞（cerebralembolism）

系指血液循环中的固体、液体或气体等各种栓子随血流进入颅内动脉，使管腔急性闭塞，造成供血区脑组织缺血缺氧性坏死而出现的急性脑功能障碍我国脑栓塞发病率约占脑梗死的20%77（一）病因脑栓塞

心源性非心源性来源不明78

（二）临床表现起病急骤，在数秒钟内症状达高峰，是所有脑血管病中发病最快者

脑栓塞少数患者起病时可伴有一过性意识障碍，当颈内动脉系统主干或椎—基底动脉栓塞时可发生昏迷79（三）诊断表现为偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲起病急骤有栓子来源栓子多来源于心脏

其他部位栓塞的症状、体征鉴别诊断辅助检查诊断CT、MRIDSA、腰穿脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓形成80（四）治疗脑栓塞治疗改善脑血液循环减轻脑水肿减小梗死范围防止新血栓抗凝、抗血小板治疗原发病治疗根除栓子来源81第四节糖尿病酮症酸中毒

（diabeticketoacidosis,DKA）

急性意识障碍82主要教学内容

概述1

临床特点2※▲急诊处理383

一、概述高血糖高酮血症糖尿病酮症酸中毒（DKA）是糖尿病的严重并发症，由于体内胰岛素缺乏或存在胰岛素抵抗，升血糖激素增加，引起糖和脂肪代谢紊乱严重脱水尿酮体水电解质紊乱酸中毒临床特征84二、临床特点

（一）症状（1）

神志状态早期感头晕、头痛、精神萎靡。渐出现嗜睡、烦躁、迟钝、腱反射消失，直至昏迷DM症状加重烦渴，尿量增多，疲倦乏力等，但无明显多食

消化系统食欲不振，恶心、呕吐，饮水后也可出现呕吐85（一）症状（2）呼吸系统酸中毒时呼吸深而快，呈Kussmaul呼吸，可有烂苹果味

腹痛广泛剧烈腹痛，腹肌紧张，偶有反跳痛，常被误诊为急腹症86（二）体征表现为皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、脉搏加快等出现循环衰竭，表现为心率加快、四肢湿冷、血压下降，甚至休克因脑细胞脱水出现意识障碍甚至昏迷，各种反射迟钝或消失轻症严重加重87（三）辅助检查中重度患者血糖﹥16mmol／L尿糖(++++)，尿中可出现蛋白及管型尿酮体阳性血酮体﹥5mmol／L

血气分析中性粒升高，胸片、心电找原发病肾前性氮质血症，血肌酐升高，尿素氮轻、中度升高辅助检查88（四）鉴别诊断

临床凡疑为糖尿病酮症酸中毒的患者，应立即查尿糖和酮体，如尿糖和酮体阳性，同时血糖增高，血pH降低者，无论有无糖病史均可诊断DKA

89DKA的诊断标准

90与糖尿病昏迷有关的几种急症的鉴别诊断

疾病起病病史、症状服药史体征实验室检查酮症酸中毒1～24h口渴、多尿、恶心呕吐、食欲减退、腹痛部分患者有轻度脱水、酸中毒呼吸、呼吸有酮味血糖＞16.7mmol/L尿糖（++++）尿酮（+）PH和CO2CP

高渗性高血糖状态1～14d多为老年，有缺水和感染史，40％可无糖尿病史利尿药激素明显脱水、血压低或休克，可有病理反射和癫痫血糖＞33.3mmol/L尿糖（++++）尿酮（±）血渗透压＞330mmol/L低血糖昏迷突然心悸、出汗、颤抖、意识障碍、癫痫胰岛素或其他降糖药物瞳孔散大、心率快、多汗血糖＜2.5mmol/L尿糖（-）乳酸酸中毒1～24h有肝肾病史或慢性肺功能不全深大呼吸皮肤潮红发热血乳酸＞5mmol/L阴离子间隙＞18mmol/L91（五）并发症1疾病过程中可能发生的并发症2治疗过程中可能出现的并发症3危重程度评估92※三、急诊处理（1）提高循环血容量和组织灌注控制血糖和血浆渗透压至正常水平以平稳速度清除血清和尿中酮体纠正水电解质紊乱治疗发病诱因治疗原则93三、急诊处理（2）胰岛素应用纠正电解质紊乱纠正酸中毒诱因和并发症防治急诊处理补液流程图一般处理94959697第五节高渗性高血糖状态

（hyperosmolarhyperglycemicstate,HHS）

急性意识障碍98主要教学内容

概述1

临床特点2急诊处理399是一种少见的、严重的急性糖尿病代谢紊乱1多见于老年人，好发年龄为50～70岁2男女发病率大致相同34HHS死亡率高达15％5

一、概述超过2/3的患者发病前无糖尿病史100

二、临床特点

典型期

前驱期起病隐匿，在出现神经系统症状和进入昏迷前多有前驱症状此期主要表现为严重的脱水和神经系统两组症状和体征101室血糖＞33.3mmol／L，尿糖强阳性尿酮体阴性/弱阳性尿蛋白阳性血浆渗透压＞340mmol／L血钠＞155mmol/L血常规血液浓缩血红蛋白增高白细胞计数＞10×109／L血肌酐/尿素氮多有增高，平均为393µmol／L和18mmol／L，pH正常或轻度下降实验室检查102诊断1.血糖＞33mmol／L2.血钠＞155mmol／L3.血浆渗透压＞350mmol／L4.尿糖强阳性，尿比重高，酮体弱阳性5.血肌酐和尿素氮增高103鉴别诊断对昏迷老年人，脱水伴有糖尿或高血糖者，应高度警惕患有高渗性高血糖状态的可能各种原因引起的昏迷104糖尿病酮症酸中毒与高渗性高血糖状态的鉴别

105危重程度评估血浆高渗透状态于48小时内未能纠正昏迷持续48小时尚未恢复出现横纹肌溶解或肌酸激酶升高血肌酐和尿素氮持续增高不降低合并革兰阴性菌感染昏迷伴癫痫样抽搐和病理反射征阳性预后不良106三、急诊处理一般处理监护吸氧2-3静脉通路化验补液、纠正电解质紊乱纠脱水纠离子短效胰岛素107第六节低血糖症

（hypoglycemia）

急性意识障碍108主要教学内容

概述1

临床特点2急诊处理3109一、概述低血糖症（hypoglycemia)是指血浆葡萄糖浓度降低至＜2.8mmol/L，中枢神经系统因葡萄糖缺乏所致的临床综合征低血糖昏迷首先出现自主神经兴奋的症状，持续严重的低血糖将导致昏迷，称为低血糖昏迷（hypoglycemiccoma)，可造成永久性脑损伤，甚至死亡

110低血糖症分类内分泌异常、严重肝病、营养不良1空腹低血糖3餐后低血糖2药物致低血糖症胰岛素、口服降糖药、土霉素、奎宁、酒精胃大切、半乳糖血症、亮氨酸过敏111二、临床特点（1）自主神经和交感神经兴奋过度症状如饥饿感、乏力、出汗、面色苍白、皮肤湿冷、心动过速等

临床表现

中枢神经系统症状表现为大汗、头痛、头晕、视力模糊、瞳孔散大、精细动作障碍等112二、临床特点（2）血糖轻度低血糖症血糖＜2.8mmol/L中度低血糖症血糖＜