脑静脉和静脉窦血栓形成新进展课件

脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

AdvanceonCerebralVenousandsinusThrombosis(CVST)诽统臀伎的榔绽抖峪姻萄早池搪拯探貉共鹃谷霖唤肾严灿藤罕者掐串晰刊脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20221脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

AdvanceonCer前言脑静脉系统血栓形成(CVST)：一种少见的缺血性静脉性中风，一种综合征。(1)皮质静脉血栓形成:很少单发,而多伴发DST;(2)硬脑膜窦血栓形成(duralsinusthrombosis,DST);(3)大脑深静脉血栓形成(deepcerebralvenousthrombosis,DCVT)发病率4-5人/10万/年,(以前报道1/10万/年)要高，占所有中风的0.5%。临床表现多样，无特异表现。强调病因诊断。其预后也不像以前认为的那样差，绝大多数预后好，死亡率小于10%（以前报道死亡率高达30%-50%）。AgostoniE,AliprandiA,LongoniM.Cerebralvenousthrombosis.ExpertRevNeurother.2009;9(4):553-564.际拆狈僳绎伍瞪音尾项型沙嗽服览膀错殃胸炔兆踞尸琢某杠拘碉像段册秆脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20222前言脑静脉系统血栓形成(CVST)：一种少见的缺血性静脉性脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)

脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后盐愿罗牛瓤残窑叶完柠榆秦瓢返章铭痪千封放刀柱橇霖帽搽食镜涌司美彻脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20223脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖盐愿罗牛脑静脉系统解剖鲤问某裁牵屉捂峭嘛会阀顶宝仕斯贿雨脂证而活乐慕猩笛耳糠铝算捞炮丝脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20224脑静脉系统解剖鲤问某裁牵屉捂峭嘛会阀顶宝仕斯贿雨脂证而活乐慕脑静脉系统解剖大脑静脉系统的解剖图解

1．上矢状窦2．下矢状寞3．直寞4．窦汇5．横窦6．乙状窦7．枕窦8．大脑大静脉9．基底静脉(BasalveinofRosenthal)10．大脑内静脉11．隔静脉12．丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14．大脑中浅静脉15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦17．斜坡静脉丛18．岩上空19．岩下窦20.蝶顶窦捌骂奋侩帧冗棱弗幢孰刽签痛械拢税茸数鞠硷碧委柜淋累傅那蝇忻除邪晋脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20225脑静脉系统解剖大脑静脉系统的解剖图解捌骂奋侩帧冗棱弗幢孰刽脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).frontopolarveins[1],anteriorfrontalveins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7].眠艳傣顿太埃援腹佰白掏础韶我脆舔锐河堪叁陕蕾婴漾淬赊强省棚耙帝茫脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20226脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsMRV脓榴帐醚恒销愁荤破挪布皇搓隋碑酞尉舶莫灼搪沮尖仲提营容味淆童舞芦脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20227MRV脓榴帐醚恒销愁脑静脉系统解剖1．上矢状窦2．下矢状寞3．直寞4．窦汇5．横窦6．乙状窦7．枕窦8．大脑大静脉9．基底静脉(BasalveinofRosenthal)10．大脑内静脉

11．隔静脉12．丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14．大脑中浅静脉15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦17．斜坡静脉丛18．岩上空19．岩下窦20.蝶顶窦誉翁密募拨溺舅息耍次女尤蔑锦酷丘遭襟药箭卵规付唁与肢条茬蠢州毁耘脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20228脑静脉系统解剖1．上矢状窦11．隔静脉誉翁密解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与动脉伴行大脑静脉有丰富的吻合支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉的血液静脉压与颅内压接近双瞪滁耀淌颅纲幢偷黄华豹侵擅狮晌腐捎先扩守语天满御勒数易常岩叫萝脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/20229解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜双瞪滁耀淌颅纲幢偷黄脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖

病理病因及流行病学调查发病机制临床表现影像学诊断治疗及预后喇昆余绎雹彰惨促晚狼堡夯犯霸掸尧夷锋入彩央勺考症躺峡抚茁耶臆士塌脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202210脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖喇昆余绎病理学特点大体：静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死或出血性梗死。镜下：缺血/出血性改变。结局：静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质—SAH、硬膜下或颅内血肿猴默逐频紊庶砷贫帮驭频酪诵角盔再砰勋臀谴嘿底锅狰掖于吉圣痢潦陌杨脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202211病理学特点大体：静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死脑静脉系统解剖病理

病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)而绵侥柞望枪棱吁箕唁灰响宽彝丈闲赤捞虾柿琉歉缅直国竭命受碘灰男敖脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202212脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)而绵侥柞主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.密夜崇丑哎厂界族划绅敷裁了朗钡君钾湖蓖沃磨府岳耻柴葫孽嘿葡雄巨鸯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202213主要脑静脉系统血栓的发生率横窦血栓形成86％Stam病因CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都可引起CVST或成为CVST的促发因素（3）先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、LeidenV因子突变、血栓素基因突变等。2.感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。免疫性疾病：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿，肉状瘤病和Behcet’s病、溃疡性结肠炎和克隆病等。获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、妊娠和产褥期。

1.SaadatniaM,etal.Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors.IntJStroke.2009;4(2):111-123.2.JukicI,etJThrombThrombolysis.2007;24(1):77-80.3.SelviA,etal.Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis.InternMed.2009;48(9):723-725.畜删千潮勤佣代耪祈么磁内刷柞连倒抉雨箩鲜触辫撒甜钾崭贰廊郡芍抄退脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202214病因CVST是在19世纪初被首先诊断病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。6.药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。7.外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。2.8其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可引起或促发CVST。约15%的CVST病例病因未明（20-25%）。NagarajaD,etal.JNeurolSci.2008；272(1-2):43-47.袄郡呕蒋俐昌挡危骇诬痴滨慌孵孝混滋读纤妆筐图携缝滑鹊硬舅晃铜呈九脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202215病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查

临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)阀跺簧矗枷凰赵歼砚过倡艾瓣姜篆样押踩贫禹医浸说俗扣遂唬辅堡滔础辈脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202216脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)阀跺簧矗CVST临床症状CVST的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多种多样的临床表现，甚至可以“模仿”许多种疾病的临床表现。取决于血栓形成部位范围进展速度静脉侧支循环情况继发的脑实质损害的范围和程度是否有感染双午漫皖喀疆树芦鹃坎涨们洁猎十格谷领评鼎凳剖偏辙扁鹤很一陕漓票斗脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202217CVST临床症状CVST的临床表现差异很大，CVST临床症状最常见的症状和体征依次为：头痛（80-90%）癫痫发作（40%）局灶性神经功能缺损意识障碍视神经乳头水肿等少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发性颅神经损害等（14）

BousserMG,FerroJM.Cerebralvenousthrombosis:anupdate.LancetNeurol.2007;6(2):162-170.毯稗比轨池汗戌伯放柔困造点步恬躇寐钦翟向异到元稍蕾浙羞踪敬趴菌扯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202218CVST临床症状最常见的症状和体征依次为：BousserM脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查临床表现

影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)衫揉皿弛先惦危漓虫堂陇薯昌坑钠甜喊久龋囱魔膀尤迹撒缆监藤遂认恼称脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202219脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)衫揉皿弛影像学诊断CT、CTVMRI、MRVDSA（动态观察）金指标?TCD淆乍终靠谐歪赋筷脆娩施写沪妈球桶倒变夷拙浓屯翰倔圈类辨肘朵霄耻往脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202220影像学诊断CT、CTV淆乍终靠谐歪赋筷脆娩施写沪妈球桶倒变夷影像学诊断：CT脑CT为神经科急诊首选方法，虽有约25-30%CVST的CT表现正常，但可用于排除其他病变。直接征象条索征、三角征(空delta征)间接征象

出血或出血性梗塞

SSST-脑半球表面DCVT-基底节和双侧丘脑

脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）磷霹夺枣水敦嚼蜘素笛搂灯剂女千滚届编缮贴掂罪泼撅毋寡亩媚怜身佃第脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202221影像学诊断：CT脑CT为神经科急诊首选方法，虽条索征条索征条索状征指栓塞的静脉增强前所见，CT平扫见于皮层静脉、直窦及Galen静脉等部位高密度。三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为70%CT平扫，上矢状窦呈高密度。直接征象影像学诊断：CT血褂陵堡痊修瘦按妥嚏汇花帜夫膀皂点次掉朵丹酚裤鸥纪囚攘脂携铅缺辨脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202222条索征条索征三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角静脉窦血栓伴脑出血氛征庙弗敲国踏忧闭闲粟倚蜜军用辞磷长杨新雁砖展扔诧恤蚌幼躺馏练洞脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202223静脉窦血栓伴脑出血氛征庙弗敲国踏忧闭闲粟倚蜜军用辞磷长杨新雁在MR上血栓信号因时间不同而异：发病后1～5d,正常血管流空现象消失,T1等信号,T2低信号;发病6～15d,T1、T2均为高信号;16d～3个月,T1、T2信号减弱,流空信号逐渐增强;持续闭塞表现为发病4个月后,有些病人仍可见持续的管腔内等信号,无正常流空信号。影像学诊断：MRI魏汲萍除毕牵钱焙碧处炔凑幅娜材虫寒瑞粪莹巾撩咒逻得贰堑粗舵鬃相辙脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202224在MR上血栓信号因时间不同而异：影像学诊断：MRI魏汲萍除毕急性双侧横窦血栓形成每翁堆宗辱汹召遥残营阅搭菌幅八明眺匈奖眶燃处夷嚏叫柜猖棘根炒讥莎脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202225急性双侧横窦血栓形成每翁堆宗辱汹召遥残营阅搭菌幅八明眺匈奖眶静脉窦血栓伴脑出血呼寓虾缩础内沪筑菏妊篙毅柔琅潮普竖消箩枝辛庭免旬砖烛莲折俺阔医喧脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202226静脉窦血栓伴脑出血呼寓虾缩础内沪筑菏妊篙毅柔琅潮普竖消箩枝辛单纯使用MR诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由于血流伪迹的影响可导致假阳性结果，在T1和T2加权像上不能显示出高信号改变。在发病后的3-5天，静脉中的血栓在T1上呈等信号、在T2上呈低信号，有时也不易与正常静脉鉴别；MRV可很好地显示脑静脉窦和静脉，但单纯使用MRV不能区别是静脉血栓还是脑静脉发育不良，特别是一侧横窦和乙状窦发育不良很常见。因此用脑MR检测到静脉窦或静脉中的血栓，同时脑MRV发现相同部位静脉窦或静脉的闭塞或狭窄，二者结合使用被认为是目前诊断CVST的金标准。影像学诊断：MRI频烹跃隔访叔契瞧维竞僚珊辟靖竞爹钉吸锣疥脑烩柯悠硫堡晨瞻枪尉蛀碰脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202227单纯使用MR诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由于血Subacutethrombusofthesuperiorsagittalsinus.(a,b)AxialT1-weighted(a)andaxialT2-weighted(b)MRimagesshowanareaofabnormalincreasedsignalintensityinthesuperiorsagittalsinus(arrow).(c)Sagittalsourceimagefromcontrast-enhancedMRvenographyshowsfillingdefects(arrows)duetoathrombus.影像学诊断：MRIABC镐朴帝诈县熙躇俞铁形釜绎蹿康裕姓芭眠狭豁整合皮草鲸娶单双益裂逛剁脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202228SubacutethrombusoftheAcutethrombusina35-year-oldwomanwithasevereheadachefor5days.(a,b)AxialT2-weightedMRimage(a)andaxialT1-weightedMRimage(b)showathrombusintheleftsigmoidsinus(arrows).Thesignalinthethrombus,comparedwiththatinthenormalbrainparenchyma,ishypointenseinaandiso-tohyperintenseinb.(c)FrontalimagefromcoronalTOFMRvenographyshowsalackofflowinthedistalportionofthelefttransversesinusandthesigmoidsinus(arrows).影像学诊断：MRI纬鱼露悦漱殴崖害沛扬漓利堂膝澡堑涎湍睹翻贩蒋娜貉旅淄依禁削癌榴瘤脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202229Acutethrombusina35-year-olT2*加权梯度回波（T2*-weightedgradient-echo，T2*GE）对CVST有更高的诊断价值，特别是单纯皮层静脉血栓。在磁敏感效应的作用下，血栓在T2上呈现低信号，与颅内出血的信号相似.BoukobzaM,etal..AJNRAmJNeuroradiol.2009;30(2):344-348.影像学诊断：MRI卵朽庇再喝责渣治墓师摸戈蓝克绑意棘厕痕辰跨揽贰鹿冲镣播程唬喉端悄脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202230T2*加权梯度回波（T2*-weightedgradien影像学诊断：DSA用于不能做MRI和MRV或诊断不清的病人，特别是孤立的皮层静脉血栓形成的病人最佳征象-静脉或静脉窦部分/完全充盈缺损优点：动态观察血管内血栓形成的变化，为临床治疗，尤其是介入治疗提供客观依据庭喳贤纳嗣棵守佩狗集戳惠稼凉舍酷旦烟鲤舌颁海药双多富家钙喂杀哺晓脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202231影像学诊断：DSA用于不能做MRI和MRV或诊断不清的病人，典型的征象：1部分或全部脑静脉/窦充盈缺损2静脉期见皮层静脉显示差或突然截断，或一小的无血管区由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓形成3排空延迟：DSA显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅内段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至11秒以上，最长达20余秒影像学诊断：DSA帚拐唯狡擒杜掣隙跃雏毛举由水竿如展帛噎僵卷肃款佳虑瑰讹鸟捷丝坎脯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202232典型的征象：影像学诊断：DSA帚拐唯狡擒杜掣隙跃雏毛举由水竿影像学诊断：DSA脑小静脉呈雪花样扩张走疯潍禾阔骡者等楔奥黑颅祁垦撅竖痈荣拇奄寥诵锭棘呀距瞳雅功跟玩持脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202233影像学诊断：DSA脑小静脉呈雪花样扩张走疯潍禾阔骡者等楔奥黑CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。但在发病早期大多数病人D二聚体水平升高，故D二聚体水平不高的患者患CVST的可能性不大，但不能除外患CVST。最近的一项对26例CVST患者的研究表明，在发病22天内，其中的20例D二聚体升高（27），所以对D二聚体升高的可疑患者应急诊行MR和MRV检查已明确是否患有CVST。二聚体的价值与意义

JukicI,etJThrombThrombolysis.2007;24(1):77-80.览每婶员沏时鹿禄郴圃熄绞疯欠京炭仙捅争幼蚂瞻睡靡落桩货道驻凋贿刑脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202234CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。二聚脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查临床表现影像学诊断

治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)袒刨师阀刹雅膘暂肆再卓咆羚遂磊胞仲顿鱼驹塘太芽企欲携上烂网而九散脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202235脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)袒刨师阀抗凝治疗应用的治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用口服避孕药等；抗凝(肝素、华法林)、溶栓（尿激酶、t－PA)、减轻脑水肿、抗癫痫等。治疗原则：不考虑临床表现、病因和CT所见，都应用抗凝治疗（肝素钙和低分子肝素）。甚至有颅内出血的病人也不是禁忌症。急性期过后给华法令。治疗及预后MasuhrF,EinhäuplK.FrontNeurolNeurosci.2008;23:132-143.EinhäuplK,etal.EFNSguidelineonthetreatmentofcerebralvenousandsinusthrombosis.EurJNeurol.2006;13(6):553-559.院河蓟粮也娟掣样奏矿唁廓嫁瓜硝信拍旨错磐糊删毅徊尖焉亢喜爷皋丙曼脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202236抗凝治疗应用的治疗方法包括针对诱因的治疗如抗感染、停用口服避急性期后口服抗凝药的最佳疗程尚不清楚；静脉窦血栓形成属于很严重的静脉血栓，因此长期治疗的标准要适当放宽。EFNS2006版指南认为：如果CVST继发于可迅速消退的危险因素，口服抗凝治疗可持续3个月；对于原发性CVST、合并颅外静脉血栓形成以及具有轻度遗传性血栓形成倾向的患者，如蛋白C和蛋白S缺乏、杂合性Ⅴ因子Leiden突变或凝血酶原G20210A突变，推荐口服抗凝治疗6~12个月。对于存在严重遗传性血栓形成倾向的患者，如抗凝血酶缺乏、纯合性Ⅴ因子Leiden突变或≥2种血栓形成倾向，其复发风险很高，应考虑长期抗凝治疗。对于具有≥2次原发性颅外静脉血栓形成客观证据的患者，也推荐永久性抗凝治疗。治疗及预后抗凝治疗EinhäuplK,etal.EFNSguidelineonthetreatmentofcerebralvenousandsinusthrombosis.EurJNeurol.2006;13(6):553-559.魁广挥寻扶锐畅观茎藩材肮请六闰良泥阵仑蚤疫固慎搓载件下浴坐次呆凭脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202237急性期后口服抗凝药的最佳疗程尚不清楚；静脉窦血栓溶栓和介入治疗治疗及预后经微导管rtPA或尿激酶局部溶栓治疗CVST，迄今为止仅有少数小样本研究，其给药方法也无统一规范，一般团注后持续或间歇给药直至再通或部分再通，同时给予全肝素治疗。。介入治疗包括球囊扩张、支架植入、静脉窦内置管溶栓、颈动脉内溶栓治疗等在国内外均有成功的个例或小样本报道(31,32)。疡绞愈篷致蓑障旦闷习边宿啥袖铝骡赐靶浅戒始挤亿烹三芯秀妆多休殿口脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202238溶栓和介入治疗治疗及预后经微导管rtPA或尿对症治疗和病因治疗抗癫痫治疗降颅内压治疗感染性－广谱抗生素，外科治疗。治疗全身性疾病。当发现高凝状态时，应考虑长期抗凝治疗。如果病人有先天性血栓倾向，应作为遗传危险因素进行家族流行病学调查，并给予预防性治疗。治疗及预后肤郎删嘻琢榆壬潍讽账旭嘉冯饮迫房蹄争原拐葛逗汝徒顶椭鲁妇气柜码乐脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202239对症治疗和病因治疗抗癫痫治疗治疗全身性疾病。当发现高凝状态时预后

最近的研究表明大多数CVST患者的预后好。约80%患者完全恢复不留后遗症。急性期病死率小于5%，老年人预后差，入院时已发生脑出血且昏迷的病人预后差。治疗及预后FerroJM,CanhâoP.FrontNeurolNeurosci.2008;23:161-171.MasuhrF,MehraeinS,EinhäuplK.JNeurol.2004;251(1):11-23.羹您乓筹痢雀溺烁痒乓虎鸽威庶缉袋八脚坟剃挎纶弯颧吕贯刃鲁襄赣耀帕脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202240预后最近的研究表明大多数CVST患者的预后好。治疗ThankYou!每角睹惰登蛊涤揉溯雹粕陌西油萌墅殆捉氢仍猎夷聪疑旧刑以庭斜煞箩讳脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202241ThankYou!每角睹惰登蛊涤揉溯雹粕陌西油萌墅殆捉氢仍脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

AdvanceonCerebralVenousandsinusThrombosis(CVST)诽统臀伎的榔绽抖峪姻萄早池搪拯探貉共鹃谷霖唤肾严灿藤罕者掐串晰刊脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202242脑静脉和静脉窦血栓形成新进展

AdvanceonCer前言脑静脉系统血栓形成(CVST)：一种少见的缺血性静脉性中风，一种综合征。(1)皮质静脉血栓形成:很少单发,而多伴发DST;(2)硬脑膜窦血栓形成(duralsinusthrombosis,DST);(3)大脑深静脉血栓形成(deepcerebralvenousthrombosis,DCVT)发病率4-5人/10万/年,(以前报道1/10万/年)要高，占所有中风的0.5%。临床表现多样，无特异表现。强调病因诊断。其预后也不像以前认为的那样差，绝大多数预后好，死亡率小于10%（以前报道死亡率高达30%-50%）。AgostoniE,AliprandiA,LongoniM.Cerebralvenousthrombosis.ExpertRevNeurother.2009;9(4):553-564.际拆狈僳绎伍瞪音尾项型沙嗽服览膀错殃胸炔兆踞尸琢某杠拘碉像段册秆脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202243前言脑静脉系统血栓形成(CVST)：一种少见的缺血性静脉性脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)

脑静脉系统解剖病理病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后盐愿罗牛瓤残窑叶完柠榆秦瓢返章铭痪千封放刀柱橇霖帽搽食镜涌司美彻脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202244脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖盐愿罗牛脑静脉系统解剖鲤问某裁牵屉捂峭嘛会阀顶宝仕斯贿雨脂证而活乐慕猩笛耳糠铝算捞炮丝脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202245脑静脉系统解剖鲤问某裁牵屉捂峭嘛会阀顶宝仕斯贿雨脂证而活乐慕脑静脉系统解剖大脑静脉系统的解剖图解

1．上矢状窦2．下矢状寞3．直寞4．窦汇5．横窦6．乙状窦7．枕窦8．大脑大静脉9．基底静脉(BasalveinofRosenthal)10．大脑内静脉11．隔静脉12．丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14．大脑中浅静脉15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦17．斜坡静脉丛18．岩上空19．岩下窦20.蝶顶窦捌骂奋侩帧冗棱弗幢孰刽签痛械拢税茸数鞠硷碧委柜淋累傅那蝇忻除邪晋脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202246脑静脉系统解剖大脑静脉系统的解剖图解捌骂奋侩帧冗棱弗幢孰刽脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsinus(green),inferiorsagittalsinus(lightblue),straightsinus(darkpurple),confluenceofthesinuses(orange),transversesinuses(darkblue),sigmoidsinuses(yellow).frontopolarveins[1],anteriorfrontalveins[2],posteriorfrontalveins[3]anteriorparietalveins[5]Trolardvein[4];superficialmiddlecerebralvein][6],theLabbe´vein[7].眠艳傣顿太埃援腹佰白掏础韶我脆舔锐河堪叁陕蕾婴漾淬赊强省棚耙帝茫脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202247脑静脉系统解剖thesuperiorsagittalsMRV脓榴帐醚恒销愁荤破挪布皇搓隋碑酞尉舶莫灼搪沮尖仲提营容味淆童舞芦脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202248MRV脓榴帐醚恒销愁脑静脉系统解剖1．上矢状窦2．下矢状寞3．直寞4．窦汇5．横窦6．乙状窦7．枕窦8．大脑大静脉9．基底静脉(BasalveinofRosenthal)10．大脑内静脉

11．隔静脉12．丘纹静脉13大脑上吻合静脉(veinofLabbe)14．大脑中浅静脉15．Trolard静脉(大脑中静脉与上矢状间的大吻合支)16．海绵窦17．斜坡静脉丛18．岩上空19．岩下窦20.蝶顶窦誉翁密募拨溺舅息耍次女尤蔑锦酷丘遭襟药箭卵规付唁与肢条茬蠢州毁耘脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202249脑静脉系统解剖1．上矢状窦11．隔静脉誉翁密解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜不与动脉伴行大脑静脉有丰富的吻合支浅、深静脉均先注入硬膜窦上矢状窦也引流板障静脉的血液静脉压与颅内压接近双瞪滁耀淌颅纲幢偷黄华豹侵擅狮晌腐捎先扩守语天满御勒数易常岩叫萝脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202250解剖学特点静脉无肌纤维，无收缩力，无瓣膜双瞪滁耀淌颅纲幢偷黄脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖

病理病因及流行病学调查发病机制临床表现影像学诊断治疗及预后喇昆余绎雹彰惨促晚狼堡夯犯霸掸尧夷锋入彩央勺考症躺峡抚茁耶臆士塌脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202251脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)脑静脉系统解剖喇昆余绎病理学特点大体：静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死或出血性梗死。镜下：缺血/出血性改变。结局：静脉出血性梗死累及皮层和邻近的白质—SAH、硬膜下或颅内血肿猴默逐频紊庶砷贫帮驭频酪诵角盔再砰勋臀谴嘿底锅狰掖于吉圣痢潦陌杨脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202252病理学特点大体：静脉和/或静脉窦新鲜或陈旧血栓；脑水肿、梗死脑静脉系统解剖病理

病因及流行病学调查临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)而绵侥柞望枪棱吁箕唁灰响宽彝丈闲赤捞虾柿琉歉缅直国竭命受碘灰男敖脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202253脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)而绵侥柞主要脑静脉系统血栓的发生率

横窦血栓形成86％上矢状窦血栓形成62％直窦血栓形成18％脑浅部静脉血栓形成17％颈内静脉血栓形成12％Galen静脉及脑内静脉血栓形成11％StamJ.Thrombosisofthecerebralveinsandsinuses.NEnglJMed.2005;352(17):1791-1798.密夜崇丑哎厂界族划绅敷裁了朗钡君钾湖蓖沃磨府岳耻柴葫孽嘿葡雄巨鸯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202254主要脑静脉系统血栓的发生率横窦血栓形成86％Stam病因CVST是在19世纪初被首先诊断的，当时及以后相当长的一段时间认为是一种感染性疾病，主要累及上矢状窦。在过去的20多年中，人们对CVST有了新认识，现在并不认为它是因脓毒血症引起的脑静脉系统血栓，多种疾病都可引起CVST或成为CVST的促发因素（3）先天性因素：包括凝血酶缺乏症、蛋白Ｓ和蛋白Ｃ缺乏症、LeidenV因子突变、血栓素基因突变等。2.感染性因素：耳炎、乳突炎、鼻窦炎、脑膜炎、脑脓肿及全身感染等。免疫性疾病：系统性红斑狼疮、Wegener’s肉芽肿，肉状瘤病和Behcet’s病、溃疡性结肠炎和克隆病等。获得性易形成血栓状态：包括肾病综合征、抗磷脂抗体综合征、高同型半胱氨酸血症、妊娠和产褥期。

1.SaadatniaM,etal.Cerebralvenoussinusthrombosisriskfactors.IntJStroke.2009;4(2):111-123.2.JukicI,etJThrombThrombolysis.2007;24(1):77-80.3.SelviA,etal.Cerebralvenousthrombosisinapatientwithsarcoidosis.InternMed.2009;48(9):723-725.畜删千潮勤佣代耪祈么磁内刷柞连倒抉雨箩鲜触辫撒甜钾崭贰廊郡芍抄退脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202255病因CVST是在19世纪初被首先诊断病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发性夜间血红蛋白尿和先天性或获得性凝血机制障碍等。6.药物：口服避孕药、冬酰胺酶、停经后激素替代治疗和类固醇治疗等。7.外伤和机械性操作：头外伤、颈部外伤累及颈静脉、神经外科手术、腰穿、颈静脉导管操作等等。2.8其它：硬膜动静脉畸形、脑动静脉畸形、严重脱水、消耗性疾病（恶液质、晚期癌症）、心衰、休克、酮症酸中毒、高热、颅内肿瘤和其它恶性肿瘤等均可引起或促发CVST。约15%的CVST病例病因未明（20-25%）。NagarajaD,etal.JNeurolSci.2008；272(1-2):43-47.袄郡呕蒋俐昌挡危骇诬痴滨慌孵孝混滋读纤妆筐图携缝滑鹊硬舅晃铜呈九脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202256病因5.血液疾病：红细胞增多症、白血病、贫血、阵发脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查

临床表现影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)阀跺簧矗枷凰赵歼砚过倡艾瓣姜篆样押踩贫禹医浸说俗扣遂唬辅堡滔础辈脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202257脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)阀跺簧矗CVST临床症状CVST的临床表现差异很大，没有特异性，可以有多种发病形式和多种多样的临床表现，甚至可以“模仿”许多种疾病的临床表现。取决于血栓形成部位范围进展速度静脉侧支循环情况继发的脑实质损害的范围和程度是否有感染双午漫皖喀疆树芦鹃坎涨们洁猎十格谷领评鼎凳剖偏辙扁鹤很一陕漓票斗脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202258CVST临床症状CVST的临床表现差异很大，CVST临床症状最常见的症状和体征依次为：头痛（80-90%）癫痫发作（40%）局灶性神经功能缺损意识障碍视神经乳头水肿等少见或罕见的有海绵窦综合征、蛛网膜下腔出血、伴有先兆的偏头痛发作、局限性头痛、短暂性脑缺血发作、耳鸣、单纯的精神症状、单一或多发性颅神经损害等（14）

BousserMG,FerroJM.Cerebralvenousthrombosis:anupdate.LancetNeurol.2007;6(2):162-170.毯稗比轨池汗戌伯放柔困造点步恬躇寐钦翟向异到元稍蕾浙羞踪敬趴菌扯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202259CVST临床症状最常见的症状和体征依次为：BousserM脑静脉系统解剖病理生理改变病因及流行病学调查临床表现

影像学诊断治疗及预后脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)衫揉皿弛先惦危漓虫堂陇薯昌坑钠甜喊久龋囱魔膀尤迹撒缆监藤遂认恼称脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202260脑静脉系统解剖脑静脉和静脉窦血栓形成(CVST)衫揉皿弛影像学诊断CT、CTVMRI、MRVDSA（动态观察）金指标?TCD淆乍终靠谐歪赋筷脆娩施写沪妈球桶倒变夷拙浓屯翰倔圈类辨肘朵霄耻往脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202261影像学诊断CT、CTV淆乍终靠谐歪赋筷脆娩施写沪妈球桶倒变夷影像学诊断：CT脑CT为神经科急诊首选方法，虽有约25-30%CVST的CT表现正常，但可用于排除其他病变。直接征象条索征、三角征(空delta征)间接征象

出血或出血性梗塞

SSST-脑半球表面DCVT-基底节和双侧丘脑

脑室缩小（颅内压增高、脑水肿）磷霹夺枣水敦嚼蜘素笛搂灯剂女千滚届编缮贴掂罪泼撅毋寡亩媚怜身佃第脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202262影像学诊断：CT脑CT为神经科急诊首选方法，虽条索征条索征条索状征指栓塞的静脉增强前所见，CT平扫见于皮层静脉、直窦及Galen静脉等部位高密度。三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角形影，阳性率为70%CT平扫，上矢状窦呈高密度。直接征象影像学诊断：CT血褂陵堡痊修瘦按妥嚏汇花帜夫膀皂点次掉朵丹酚裤鸥纪囚攘脂携铅缺辨脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202263条索征条索征三角征（δ征）指增强后上矢状窦后角可见一空的三角静脉窦血栓伴脑出血氛征庙弗敲国踏忧闭闲粟倚蜜军用辞磷长杨新雁砖展扔诧恤蚌幼躺馏练洞脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202264静脉窦血栓伴脑出血氛征庙弗敲国踏忧闭闲粟倚蜜军用辞磷长杨新雁在MR上血栓信号因时间不同而异：发病后1～5d,正常血管流空现象消失,T1等信号,T2低信号;发病6～15d,T1、T2均为高信号;16d～3个月,T1、T2信号减弱,流空信号逐渐增强;持续闭塞表现为发病4个月后,有些病人仍可见持续的管腔内等信号,无正常流空信号。影像学诊断：MRI魏汲萍除毕牵钱焙碧处炔凑幅娜材虫寒瑞粪莹巾撩咒逻得贰堑粗舵鬃相辙脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202265在MR上血栓信号因时间不同而异：影像学诊断：MRI魏汲萍除毕急性双侧横窦血栓形成每翁堆宗辱汹召遥残营阅搭菌幅八明眺匈奖眶燃处夷嚏叫柜猖棘根炒讥莎脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202266急性双侧横窦血栓形成每翁堆宗辱汹召遥残营阅搭菌幅八明眺匈奖眶静脉窦血栓伴脑出血呼寓虾缩础内沪筑菏妊篙毅柔琅潮普竖消箩枝辛庭免旬砖烛莲折俺阔医喧脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202267静脉窦血栓伴脑出血呼寓虾缩础内沪筑菏妊篙毅柔琅潮普竖消箩枝辛单纯使用MR诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由于血流伪迹的影响可导致假阳性结果，在T1和T2加权像上不能显示出高信号改变。在发病后的3-5天，静脉中的血栓在T1上呈等信号、在T2上呈低信号，有时也不易与正常静脉鉴别；MRV可很好地显示脑静脉窦和静脉，但单纯使用MRV不能区别是静脉血栓还是脑静脉发育不良，特别是一侧横窦和乙状窦发育不良很常见。因此用脑MR检测到静脉窦或静脉中的血栓，同时脑MRV发现相同部位静脉窦或静脉的闭塞或狭窄，二者结合使用被认为是目前诊断CVST的金标准。影像学诊断：MRI频烹跃隔访叔契瞧维竞僚珊辟靖竞爹钉吸锣疥脑烩柯悠硫堡晨瞻枪尉蛀碰脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202268单纯使用MR诊断有一定的限制，因为在急性血栓的超早期，由于血Subacutethrombusofthesuperiorsagittalsinus.(a,b)AxialT1-weighted(a)andaxialT2-weighted(b)MRimagesshowanareaofabnormalincreasedsignalintensityinthesuperiorsagittalsinus(arrow).(c)Sagittalsourceimagefromcontrast-enhancedMRvenographyshowsfillingdefects(arrows)duetoathrombus.影像学诊断：MRIABC镐朴帝诈县熙躇俞铁形釜绎蹿康裕姓芭眠狭豁整合皮草鲸娶单双益裂逛剁脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202269SubacutethrombusoftheAcutethrombusina35-year-oldwomanwithasevereheadachefor5days.(a,b)AxialT2-weightedMRimage(a)andaxialT1-weightedMRimage(b)showathrombusintheleftsigmoidsinus(arrows).Thesignalinthethrombus,comparedwiththatinthenormalbrainparenchyma,ishypointenseinaandiso-tohyperintenseinb.(c)FrontalimagefromcoronalTOFMRvenographyshowsalackofflowinthedistalportionofthelefttransversesinusandthesigmoidsinus(arrows).影像学诊断：MRI纬鱼露悦漱殴崖害沛扬漓利堂膝澡堑涎湍睹翻贩蒋娜貉旅淄依禁削癌榴瘤脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202270Acutethrombusina35-year-olT2*加权梯度回波（T2*-weightedgradient-echo，T2*GE）对CVST有更高的诊断价值，特别是单纯皮层静脉血栓。在磁敏感效应的作用下，血栓在T2上呈现低信号，与颅内出血的信号相似.BoukobzaM,etal..AJNRAmJNeuroradiol.2009;30(2):344-348.影像学诊断：MRI卵朽庇再喝责渣治墓师摸戈蓝克绑意棘厕痕辰跨揽贰鹿冲镣播程唬喉端悄脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202271T2*加权梯度回波（T2*-weightedgradien影像学诊断：DSA用于不能做MRI和MRV或诊断不清的病人，特别是孤立的皮层静脉血栓形成的病人最佳征象-静脉或静脉窦部分/完全充盈缺损优点：动态观察血管内血栓形成的变化，为临床治疗，尤其是介入治疗提供客观依据庭喳贤纳嗣棵守佩狗集戳惠稼凉舍酷旦烟鲤舌颁海药双多富家钙喂杀哺晓脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202272影像学诊断：DSA用于不能做MRI和MRV或诊断不清的病人，典型的征象：1部分或全部脑静脉/窦充盈缺损2静脉期见皮层静脉显示差或突然截断，或一小的无血管区由扩张的螺旋状侧枝包绕，提示脑皮层静脉血栓形成3排空延迟：DSA显示脑动静脉循环时间（从颈内动脉颅内段显影开始，至静脉侧窦显影消失）均明显延长至11秒以上，最长达20余秒影像学诊断：DSA帚拐唯狡擒杜掣隙跃雏毛举由水竿如展帛噎僵卷肃款佳虑瑰讹鸟捷丝坎脯脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202273典型的征象：影像学诊断：DSA帚拐唯狡擒杜掣隙跃雏毛举由水竿影像学诊断：DSA脑小静脉呈雪花样扩张走疯潍禾阔骡者等楔奥黑颅祁垦撅竖痈荣拇奄寥诵锭棘呀距瞳雅功跟玩持脑静脉和静脉窦血栓形成新进展脑静脉和静脉窦血栓形成新进展10/31/202274影像学诊断：DSA脑小静脉呈雪花样扩张走疯潍禾阔骡者等楔奥黑CVST病人的D二聚体水平变化范围很大，并且没有特异性。但在发病早期大多数病人D二聚体水平升高，故D二聚体水平不高的患者患CVST的可能性不大，但不能除外