肾病综合征的血栓栓塞合并症课件

病例特点中年男性肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。严重的血栓栓塞合并症： 急性左肾静脉主干血栓形成 急性大面积肺栓塞紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗成功地挽救病人生命病例特点中年男性病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及WhatwelearnfromthiscaseNS是导致该患者血栓栓塞的重要原因严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死提高警惕，及时诊断并处理非常重要多科协作的重要性WhatwelearnfromthiscaseNS肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)

静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见 动脉：少见．栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞） 以肺动脉栓塞（PE)最常见．血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(throNS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。肺栓塞（PE）total59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年NS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%累及部位肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）肺动脉栓塞累及部位肾静脉病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。疾病分类例数RVT%

膜性肾病261246.2

系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440

微小病变肾病14750

膜增殖性肾炎30

肾局灶硬化21

肾增生硬化或局灶增生硬化22

其他原发肾小球病41

狼疮肾炎11654.5

肾淀粉样变32

过敏性紫癜31合计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类例数RVT%膜性肾病261246.2系膜增生疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114肾静脉血栓形成的分布RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜发生机制NS时存在高凝状态局部血流障碍血管内皮细胞损伤遗传因素

发生机制NS时存在高凝状态NS高凝状态的发生机制血小板数↑，反应性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）抗凝物质水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）纤溶作用不足血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）药物因素（如利尿剂，激素）NS高凝状态的发生机制血小板数↑，反应性↑临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（datafrom上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞临床表现肾静脉血栓（RVT） 急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。 慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。

临床表现肾静脉血栓（RVT）临床表现下肢深静脉血栓（DVT） 受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异临床表现下肢深静脉血栓（DVT）临床表现肺栓塞 急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。

临床表现肺栓塞影像学诊断金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）影像学诊断金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、其他检查血纤维蛋白原（FIB）血纤维蛋白降解产物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集试验血粘度其他检查血纤维蛋白原（FIB）血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除治疗手段溶栓（局部、全身） 最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞抗凝 最基本的治疗方式抗血小板手术取栓治疗手段溶栓（局部、全身）北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性RVT，发生时间6小时虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性R北京大学第一医院肾内科

NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LMWHQd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。用药期间监测PT，要求延长2倍.INR1.5-2.0.北京大学第一医院肾内科

NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LM抗凝治疗的疗程

（suggestionfromDVT）针对初发DVT的治疗对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗抗凝治疗的疗程

（suggestionfromDVT）针抗凝治疗的强度

（suggestionfromDVT）一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。

NEngJMed,1982,307:1676-81抗凝治疗的强度

（suggestionfromDVT）抗凝治疗的强度

(suggestionfromDVT)INRtargetvalueof1.5-2.0

对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。

NEngJMed,2003,348:1425-1434抗凝治疗的强度

(suggestionfromDVT)I预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白＜20g/L血浆纤维蛋白原（FIB）＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白＜20g/LNS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示：

114例NS分别使用华法令（32）、潘生丁（31）、无抗凝治疗（51）。结果显示下肢血栓发生率华法令组0，潘生丁组2，无治疗组15例。

NS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示：NS合并血栓的抗凝治疗没有大规模的RCT研究可以提供的循证医学证据应该针对每个病人采用个体化的方案注意权衡抗凝效果与出血并发症的关系(efficacyandsafety)NS合并血栓的抗凝治疗没有大规模的RCT研究可以提供的循证医RiskfactorsforrecurrentVTEForhemorrhageHyperhomocysteinemiaAge(over40)AntiphospholipidAbscancerAntithrombindeficiencyProteinC&SdeficiencyCancerHistoryofrecurrentVTERiskfactorsforrecurrentVTEMOSTIMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的发病原因之一．有相当一部分病人以血栓栓塞为首发临床表现．临床上要注意进行肾脏疾病相关的检查．NS发生了血栓栓塞并发症对病人的治疗及预后有很大的影响．常常是NS意外猝死的主要原因之一．应提高警惕！及时诊断处理、多科协作非常重要！MOSTIMPORTANT!NS是血栓栓塞性疾病重要的发病ThanksThanks抗凝治疗的药物普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小剂量静脉滴注或皮下注射。需监测APTT，或试管法CT，最好测定AT-III）低分子肝素（抗Xa因子起作用。半衰期长，可每日使用2次甚至1次。无须监测）双香豆素类（华法令）（拮抗VitK。起效慢，24小时起效，3天才到达稳定高峰，作用可维持4天。监测PT）抗凝治疗的药物普通肝素（通过AT-III起作用。半衰期短，小病例特点中年男性肾脏病史在先，表现为大量蛋白尿，NS，肾穿病理类型为II期膜性肾病。严重的血栓栓塞合并症： 急性左肾静脉主干血栓形成 急性大面积肺栓塞紧急溶栓（局部及全身）+抗凝治疗成功地挽救病人生命病例特点中年男性病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及血栓性疾病的病史或家族史。病例特点患者既往没有高血压、糖尿病、高脂血症、心脑血管疾病及WhatwelearnfromthiscaseNS是导致该患者血栓栓塞的重要原因严重的血栓/栓塞是非常危险的合并症，大面积的肺栓塞常可导致猝死提高警惕，及时诊断并处理非常重要多科协作的重要性WhatwelearnfromthiscaseNS肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）肾病综合征的血栓栓塞合并症科巡诊（肾内科）血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(thrombosis)

静脉：以肾静脉血栓（RVT)最常见 动脉：少见．栓塞（embolism,血栓栓子脱落，随血流至远端血管，导致远端血管腔阻塞） 以肺动脉栓塞（PE)最常见．血栓栓塞(Thromboembolism)血栓形成(throNS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%肾静脉血栓（RVT）2-54%，多数在20-30%。肺栓塞（PE）total59%，有临床症状者仅7%普通人群中下肢静脉血栓的发病率仅为0.2%/年NS时血栓栓塞并发症发生率深静脉血栓（DVT）40-60%累及部位肾静脉下肢深静脉动脉（肺动脉，股动脉，脑动脉，腘动脉等）肺动脉栓塞累及部位肾静脉病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。其次为膜增生型GN微小病变，FSGS。继发性的NS，尤其是狼疮性肾炎（LN）及淀粉样变亦常常合并血栓形成病理类型膜性肾病发生率最高。可高达62%。疾病分类例数RVT%

膜性肾病261246.2

系膜增生性肾炎221045.5IgA肾病10440

微小病变肾病14750

膜增殖性肾炎30

肾局灶硬化21

肾增生硬化或局灶增生硬化22

其他原发肾小球病41

狼疮肾炎11654.5

肾淀粉样变32

过敏性紫癜31合计1004646肾病综合征血栓栓塞发生率疾病分类例数RVT%膜性肾病261246.2系膜增生疾病分类RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜性肾病606系膜增生性肾炎442IgA肾病211微小病变肾病331肾增生硬化或局灶硬化310过敏性紫癜100肾淀粉样变101狼疮肾炎123合计211114肾静脉血栓形成的分布RVT的分布1个II度分支2个II度分支2个以上分支或主干膜发生机制NS时存在高凝状态局部血流障碍血管内皮细胞损伤遗传因素

发生机制NS时存在高凝状态NS高凝状态的发生机制血小板数↑，反应性↑凝血因子水平↑（如FIB，因子V，VII等）抗凝物质水平↓（如ATIII，蛋白S，蛋白C等）纤溶作用不足血液粘滞度↑（血液浓缩，高脂血症，高FIB血症）药物因素（如利尿剂，激素）NS高凝状态的发生机制血小板数↑，反应性↑临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞的程度相关DVT发生率76%，但有临床表现者仅为14.8%.PE发生率为59.25%，有症状者仅为7.4%。（datafrom上海瑞金医院，张文等，中国实用内科杂志，2002年）临床表现其临床表现与血栓形成的速度、累及血管的大小及血管堵塞临床表现肾静脉血栓（RVT） 急性完全性RVT：剧烈腰痛，伴血尿（可以为一过性的肉眼血尿），尿蛋白骤然增加，可以有SCr和BUN的增高，累及双侧者甚至可出现少尿和ARF。B超可见肾脏增大。 慢性RVT可仅表现为水肿、蛋白尿持续不缓解。

临床表现肾静脉血栓（RVT）临床表现下肢深静脉血栓（DVT） 受累部位肢体的疼痛、跛行，两侧下肢周径差异临床表现下肢深静脉血栓（DVT）临床表现肺栓塞 急性、多发、主干栓塞可表现为胸闷、呼吸困难、心悸、胸痛、咳嗽、咯血等，甚至发生晕厥、猝死。

临床表现肺栓塞影像学诊断金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、胆固醇栓塞等）CTMRI血管彩超Doppler放射性核素检查（血管及肺通气灌注显像）影像学诊断金标准：血管造影（有创，有并发症，如造影剂肾损害、其他检查血纤维蛋白原（FIB）血纤维蛋白降解产物（FDP）D-Dimer抗凝血酶-III（AT-III）血小板黏附聚集试验血粘度其他检查血纤维蛋白原（FIB）血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除高凝状态、使血栓溶解或阻止血栓进一步形成，解救受累器官功能第二个阶段：（华法令/LMWH？）继续抗凝治疗，缓解高凝状态，防治血栓形成第三个阶段：（华法令）长期使用，防止血栓再发血栓栓塞疾病的治疗第一个阶段：（溶栓或肝素抗凝治疗）尽快解除治疗手段溶栓（局部、全身） 最肯定的适应征为伴有血液动力学障碍的急性大面积肺栓塞抗凝 最基本的治疗方式抗血小板手术取栓治疗手段溶栓（局部、全身）北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性RVT，发生时间6小时虽然RVT发生时间已经超过6小时，但临床上仍有症状、或病情仍在继续进展、或合并急性肺栓塞治疗方法多采用小剂量的尿激酶（25万单位/天）静脉滴注，连续10-14天北京大学第一医院肾内科

NS合并RVT时的溶栓治疗建议急性R北京大学第一医院肾内科

NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LMWHQd/Q12h，连续使用10-14天，改用华法令继续维持治疗疗程：至少3个月。一般要求半年或更长，达1年。用药期间监测PT，要求延长2倍.INR1.5-2.0.北京大学第一医院肾内科

NS合并血栓的抗凝治疗建议方案：LM抗凝治疗的疗程

（suggestionfromDVT）针对初发DVT的治疗对于存在一过性血栓形成危险因素的患者，给予3个月的维持华法令抗凝治疗。无明确危险因素的特发性DVT需至少6个月的抗凝治疗对于存在持续性血栓形成危险因素或反复发作的患者应给予至少1年或更长时间的抗凝治疗抗凝治疗的疗程

（suggestionfromDVT）针抗凝治疗的强度

（suggestionfromDVT）一项华法令抗凝的RCT研究结果显示：在预防血栓复发上，INR2.0-2.5与3.0相比，效果相似；但出血的发生率则较低。

NEngJMed,1982,307:1676-81抗凝治疗的强度

（suggestionfromDVT）抗凝治疗的强度

(suggestionfromDVT)INRtargetvalueof1.5-2.0

对患者给与小剂量华法令长期维持治疗，使其INR在1.5-2.0。观察4.3年。结果显示，与安慰剂组相比，华法令可以显著降低血栓再发的风险（降低64%。7.2每100人-年vs2.6每100人-年，p0.001）。而大出血的发生率两组间无显著性差异。

NEngJMed,2003,348:1425-1434抗凝治疗的强度

(suggestionfromDVT)I预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白＜20g/L血浆纤维蛋白原（FIB）＞6g/L?血D-Dimer＞1mg/L?AT-III活性＜70%?预防性的抗凝治疗（?）血浆白蛋白＜20g/LNS预防性抗凝治疗的效果？国内的一篇回顾性研究显示