肠内营养并发症的预防与管理课件

提高肠内营养耐受性—

肠内营养并发症的预防与管理IMPROVEENTERALNUTRITIONTOLERANCE——PREVENTIONANDMANAGEMENTOFENTERALNUTRITIONRELATEDCOMPLICATIONS提高肠内营养耐受性—

肠内营养并发症的预防与管理IMPROV1目录123肠内营养简介INTRODUCTION

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EN肠内营养并发症的预防与管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONS总结SUMMARY目录123肠内营养简介肠内营养并发症的预防与管理总结2Part章节01肠内营养简介INTRODUCTION

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ENPart章节01肠内营养简介INTRODUCTIONOF3什么是肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,EN）经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。什么是肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,4肠内营养途径的选择口服营养补充ONS对于有营养不良风险、共病的衰弱患者，推荐尽早开始ONS。有吞咽困难风险，或经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲。鼻胃管饲常用于胃肠功能正常、非昏迷患者经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者；鼻空肠管饲适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或有胃返流或吸入风险增高的患者。预计经口摄食不能满足每日营养所需，需要肠内营养的时间>4周；或神经性吞咽困难的患者需要长期营养支持时，推荐胃肠造口术。PEG适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的患者；PEJ尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。鼻胃/肠管饲TF胃肠造口术PEG/PEJ肠内营养途径的选择口服营养补充对于有营养不良风险、共病的衰弱5肠内营养的优势维持肠黏膜屏障功能的完整性降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和感染风险减少感染并发症降低死亡率荟萃分析显示，早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养维持胃肠道的正常生理功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏提高胃肠道的营养供给改善患者生活质量改善营养状况改善功能活动FunctionIntegrityMortalityQualityPeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠内营养的优势维持肠黏膜屏障功能的完整性减少感染并发症维持胃6Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。Ifthegutworks,useit.7耐受性是肠内营养能否达到目标的关键之一喂养不耐受影响患者的营养状态和临床结局喂养不耐受是导致重症患者实施肠内营养过程中不能如期达到目标喂养量的主要原因——可直接影响患者的营养状态和临床结局。早期预防喂养不耐受的发生、降低喂养相关并发症对肠内营养的有效实施具有重要的临床意义。WangK,McIlroyK,PlankLDetal.JPENJParenterEnteralNutr2017;41(6):959-967.耐受性是肠内营养能否达到目标的关键之一喂养不耐受影响患者的营8Part章节02肠内营养并发症的预防与管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONSPart章节02肠内营养并发症的预防与管理PREVENTI9肠内营养常见并发症分类胃肠道并发症高血糖水、电解质、酸碱平衡紊乱吸入性肺炎营养剂的微生物感染操作意外管道问题胃潴留腹泻代谢并发症感染并发症机械并发症恶心与呕吐腹胀与便秘造瘘口周围渗漏所致感染应激性溃疡鼻喉损伤食管炎、食管溃疡和气管食管炎等肠内营养常见并发症分类胃肠道并发症高血糖吸入性肺炎操作意外胃10胃肠道并发症肛周皮肤破溃恶心与呕吐腹胀与便秘腹泻胃潴留返流误吸0304050201胃肠道并发症肛周皮肤破溃恶心与呕吐腹胀与便秘腹泻胃潴留03011胃潴留：预防与管理胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留可能导致误吸，并进一步导致其它严重后果。胃潴留的防治胃动力不足或胃瘫，常规监测胃残余量(GRV)管饲48h内每4~6h监测一次，顿服者每次喂养前抽吸胃残余量疑有胃轻瘫或GRV>200ml，先用促胃肠动力药，避免不恰当终止肠内营养GRV>250ml，伴恶心、呕吐或腹胀时，减慢输注速度，必要时从10ml/h起始GRV>400ml，慎用或暂停肠内营养如胃瘫严重，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压胃潴留：预防与管理胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积12反流误吸：预防与管理反流误吸的防治卧床者管饲采取30~45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时检查有无腹胀，必要时测腹围监测肠道动力，每4~6h听诊1次肠鸣音意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发呕吐人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理反流误吸：预防与管理反流误吸的防治卧床者管饲采取30~45°13腹泻：定义、分级与危险因素腹泻是肠内营养最常见的并发症一般指每日粪便排出量>500ml或每日排便次数>3次，粪质稀薄、水分增加。严重程度评估：一度：大便次数<4次/天，量<500ml，轻微湿软二度：大便次数4-6次/天，量500-1000ml，大便较湿且不成形三度：大便次数>6次，量>1000ml，稀便或水样便四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命与操作相关三度：速度、浓度、温度与污染相关管道污染、制剂污染与患者状态相关低蛋白血症、乳糖不耐受、短肠综合症等与同期治疗相关抗生素、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等腹泻：定义、分级与危险因素腹泻是肠内营养最常见的并发症一般指14腹泻是发生频率最高的肠内营养并发症之一42.7%60%国内两篇文献报道：我国ICU腹泻发生率高达42.7%和60%。1.曲晓菊,付星华,韩丽娟.《肠外与肠内营养》2005年第03期;2.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策[1]-42护理实践与研究2007年第4卷第3期腹泻是发生频率最高的肠内营养并发症之一42.7%60%国内两15腹泻的防治：与操作相关的腹泻浓度温度速度输注速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速度敏感或病情较重者，建议使用输注泵。注意匀速泵入：开始时20ml/h、2小时后40ml/h、8-12小时后60-80ml/h。密切观察患者状况。营养液温度维持在38~42℃为宜，必要时使用自动恒温增温仪。浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到营养液500-1000ml/的，直至患者目标量。处理：注意肠内营养的温度、速度和浓度杨春玲,赵玉敏,张春燕,等.综合重症监护病房病人腹泻相关因素的临床研究[J].护理研究,2003,17(11):1319～1321.腹泻的防治：与操作相关的腹泻浓度温度速度输注速度根据患者耐受16腹泻的防治：与污染相关的腹泻鼻饲泵管污染鼻饲制剂污染鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；密闭式输注；做到现配现用；如暂时不用，应冰箱冷藏保存、专柜放置，24小时内更换；无菌操作；每24小时更换管道。处理定时更换管路；口腔护理。如需开放式输注，避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换肠内营养输注系统。吴玉琴等，机械通气病人肠内营养并发症预防及护理。护士进修杂志2003.18（8）：763-764腹泻的防治：与污染相关的腹泻鼻饲泵管污染鼻饲制剂污染鼻饲管无17腹泻的防治：与患者状态相关的腹泻乳糖不耐受其它短肠综合征、急性重症胰腺炎等低蛋白血症、肠粘膜水肿、肠液重吸收降低及时纠正低蛋白血症。对症治疗：使用短肽类（百普力等）、补充胰酶，或消化液回输等。使用不含乳糖的肠内营养制剂。处理肠道菌群失调推荐使用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂。避免引起腹泻的药物。腹泻的防治：与患者状态相关的腹泻乳糖不耐受其它低蛋白血症、及18腹泻的防治：与同期治疗和处方相关的腹泻H2受体阻滞剂质子泵抑制剂营养制剂渗透压过高抗生素的使用导致肠道菌群失调合理使用抗生素，选用含益生元成分的肠内营养制剂。选用生理性渗透压的营养制剂。停止用药。使用吸附剂、收敛剂。处理腹泻的防治：与同期治疗和处方相关的腹泻H2受体阻滞剂营养制剂19含膳食纤维的肠内营养制剂能显著降低腹泻发生率纳入16个研究（其中13个为随机对照研究）的荟萃回归分析显示：总体而言，含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂能降低腹泻的发生率；患者基线时的腹泻发生率越高，添加膳食纤维的效果会越好。膳食纤维N=338不含膳食纤维N

=345比值比OR：0.6895%CI0.48-0.96P

=0.03含膳食纤维的肠内营养制剂能显著降低腹泻发生率纳入16个研究（20腹泻防治意见小结临床营养护理指南2011版遵循浓度由低到高，量由少到多，速度由快到慢的原则（A）推荐使用含膳食纤维的肠内营养剂（A）推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方（A）推荐使用含益生元的肠内营养制剂（A）使用持续加温器，保证营养液的恒定温度（B）采用经专用营养泵持续滴入（B）严格执行无菌操作（C）避免使用引起腹泻的药物（C）发生腹泻时，及早查找原因、及早治疗，加强皮肤护理（C）腹泻防治意见小结临床营养护理指南2011版遵循浓度由低到高，21肛周皮肤破损：预防为主1.徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失禁患者护理中的应用.护理研究，2009，23(3)：689-690；2.王玉宇，殷琼花，陈敏对入住我院ICU病房的182例患者使用3M创口保护膜预防和治疗肛周湿疹,取得了良好的效果《中华护理杂志》2007年第05期;

3.黄漫容，叶新梅，郭少云等3M创口保护膜在皮肤护理中的应用《现代护理》2003年11期.肛周皮肤破损程度分级Ⅰ度：肛周皮肤潮湿、发红、有瘙痒Ⅱ度：肛周皮肤有破溃有渗液Ⅲ度：肛周皮肤破溃深达肌肉层或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟等，或原有压疮加重皮肤的问题应以预防为主液体敷料的应用及选择：肛周皮肤损伤首选创口保护膜。使用前皮肤须清洁并擦干涂抹大腿间或臀部皱褶处，须将皱褶处拨开后涂抹，待干后放回视病情需要，每24－72小时重复涂抹特别严重的腹泻患者，每8-12小时使用一次即可勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用，因为这些产品会大大的降低保护膜的功效涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果肛周皮肤破损：预防为主1.徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失22便秘：原因、防治与注意事项长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹原因防治注意事项勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻剂无效时，开塞露灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡谨防低钾导致的便秘加强24小时出入量的监测保持出入量的平衡选用加入膳食纤维的肠内营养制剂便秘：原因、防治与注意事项长期卧床，肠蠕动减弱原因防治注意事23腹胀：原因、防治与注意事项肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关原因防治勤按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96-2.45KPa使用中药大黄启动肠道功能定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察必要时行胃肠减压使用BIPAP呼吸机的患者，做好健康宣教腹胀：原因、防治与注意事项肠道排空障碍原因防治勤按摩腹部，活24特别关注：膳食纤维对胃肠道副反应的多重调节作用膳食纤维的分类主要成分生理功能可溶性膳食纤维益生元低聚果糖在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能（机械/化学/免疫屏障）刺激益生菌生长，维护正常菌群平衡，保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少腹泻减缓血糖升高，维护血糖平稳菊粉阿拉伯胶不溶性膳食纤维大豆纤维增加粪便体积和水分促进肠道运动，减少肠道转运时间，防止细菌易位，保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少便秘耐消化淀粉纤维素特别关注：膳食纤维对胃肠道副反应的多重调节作用膳食纤维的分类25代谢并发症高血糖水/电解质平衡紊乱脱水／水潴留低／高纳血症低／高钾血症低／高镁血症低／高磷血症代谢并发症高血糖水/电解质平衡紊乱脱水／水潴留26高血糖：危险因素、防治与注意事项高热量膳食糖尿病高代谢皮质激素治疗期间危险因素防治注意事项4-6h查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查如出现高糖血症应给予胰岛素治疗选择合适的肠内营养制剂加强血糖的监测强化胰岛素强化治疗严格控制血糖在目标范围4.4-7.8mmol/L营养液用肠内营养泵持续匀速输入注意防治低血糖(定义为<2.3mmol/L)1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志,2008,43卷(1)高血糖：危险因素、防治与注意事项高热量膳食危险因素防治注意事27对于危重患者，

任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志,2008,43卷(1)；2.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）;3.VandenBergheG，WoutersP．WeekersF，eta1．Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J]．NEnglJMed，2001，345：1359-1367．近年来的研究显示，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善危重症患者的预后1。强化胰岛素治疗可改善危重患者的预后危重患者持续静脉给予胰岛素，不可避免地会提高低血糖的发生率。据报道，强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%3。血糖<2.3mmol/L时，可导致神经系统不可逆性损害血糖下降速度不可过快加强毛糖监测谨防低血糖推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生(A级)2。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗对于危重患者，

任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗128高血糖防治：对高危患者应如何实施肠内营养糖尿病患者高血糖应激患者胰岛素糖尿病治疗药物强化胰岛素治疗严格控制血糖对症治疗胰岛素管理选择合适的肠内营养配方控制肠内营养滴注速度选择合适的肠内营养配方，有助于缓解这部分病人血糖波动，减少胰岛素用量，及改善病人的糖代谢和脂肪代谢水平，进而减少其它相关并发症的发生。蛋白质摄入量无特殊要求降低碳水化合物摄入的总量增加单不饱和脂肪酸含量摄入多种膳食纤维实施肠内营养时，应注意控制速度，采用匀速持续滴注的方式（如输注泵或喂养泵）。高血糖防治：对高危患者应如何实施肠内营养糖尿病高血糖胰岛素强29膳食纤维可显著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并发症风险1.LiveseyG,TagamiH.AmJClinNutr2009;89(1):114e25;2.SongYJ,SawamuraM,IkedaK,etal.ClinExpPharmacolPhysiol2000;27(1-2):41-5;3.ThreapletonDE,GreenwoodDC,EvansCE,CleghornCL,NykjaerC,WoodheadC,etal.BMJ2013;347:f6879;4.KokuboY,etal.EurJClinNutr.2011;65(11):1233-41.纳入37项随机对照研究的荟萃分析显示：含膳食纤维的饮食可以显著降低受试者的餐后血糖波动水平。与安慰剂相比，膳食纤维使血糖波动的幅度降低21%（16%-26%)，并改善患者的胰岛素抵抗1,2；其他荟萃分析还显示，膳食纤维可降低慢性心血管疾病、缺血性心脏病和卒中的发生风险3,4。

膳食纤维vs.安慰剂对餐后血糖波动的控制有利于膳食纤维有利于安慰剂P

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0.01膳食纤维可显著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并发症风险130高单不饱和脂肪酸（MUFA）肠内营养制剂——

可显著降低餐后血糖波动，同时避免胰岛素过度分泌Yoloyama等针对亚洲2型糖尿病患者和健康受试者开展的随机对照研究显示1：无论是在糖尿病或健康人群中，与高碳水化合物的肠内营养制剂相比，高MUFA配方制剂均可显著降低受试者的餐后血糖波动水平，并避免胰岛素的过度分泌；其他荟萃分析还显示，高MUFA饮食可降低卒中、冠心病、肿瘤等慢病疾病的发病风险及全因死亡率2-4。

高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物健康人群(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰岛素分泌高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物餐后时间（min）餐后时间（min）(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰岛素分泌糖尿病患者P

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0.01P

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0.01餐后时间（min）餐后时间（min）1.YokoyamaJ,SomeyaY,YoshiharaR,IshiiH.JIntMedRes2008;36(1):137-46;2.KeysA,MenottiA,AravanisC,etal.PrevMed1984;13(2):141-540;3.deLorgerilM,SalenP.ClinInvestMed2006;29(3):154-8;4.SofiF,AbbateR,GensiniGF,etal.AmJClinNutr2010;92:1189–96.高单不饱和脂肪酸（MUFA）肠内营养制剂——

可显著降低餐后31其他代谢性疾病或电解质紊乱基础疾病治疗采用含膳食纤维肠内营养甲状腺疾病低钠血症低白蛋白血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2-1茶匙的食盐

实验室指标控制血浆白蛋白<3.5g/dl营养不良患者经常发生采用高蛋白肠内营养配方采用喂养泵进行持续肠内喂养其他代谢性疾病或电解质紊乱基础疾病治疗甲状腺疾病低钠血症低白32感染并发症吸入性肺炎应激性溃疡造瘘口周围渗漏所致感染营养剂污染感染并发症吸入性肺炎应激性溃疡造瘘口周围渗漏所致感染营养剂污33吸入性肺炎是最严重的肠内营养并发症之一无肺炎肺炎病死率（%）无肺炎肺炎ICU住院时间（天）吸入性肺炎或误吸导致的肺部感染可能使患者病死率和重症监护室住院时间增加。AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.吸入性肺炎是最严重的肠内营养并发症之一无肺炎肺炎病死率（%）34吸入性肺炎的预防：返流、误吸的护理与注意事项翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动发生误吸翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管返流时注意事项吸入性肺炎的预防：返流、误吸的护理与注意事项翻身拍背注意事项35吸入性肺炎的防治意见小结临床营养护理指南2011版和SCCM/ASPEN指南2009版

意识障碍、神志不清或GCS评分<9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率（A）鼻饲时若病情允许，床头抬高30-45度（A）推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后（55-65cm）（B）推荐采用低流速、匀速喂养方式进行鼻饲（A）每4小时监测胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用（A）优先选择螺旋型鼻胃管的应用（C)肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h（B）检查有无腹胀，反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h（C）考虑用洗必泰口腔护理每日2次，以降低VAP风险（C）有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘)（C）吸入性肺炎的防治意见小结临床营养护理指南2011版和SCCM36应激性溃疡：临床表现与防治胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便严重者出现休克临床表现防治及早评估病人有无频繁的恶心、呕吐等消化道溃疡的先兆症状每次管饲前应回抽观察胃液量、颜色及胃潴留情况，及早发现消化道出血症状。回抽力量不宜过大，防过度用力造成胃黏膜机械性损伤重症患者可考虑预防性应用制酸剂如果出血量小，可继续管饲，并密切观察胃液、隐血试验及大便颜色出血量较大则应禁食，取平卧位，头偏向一侧防止因呕血引起窒息，并按常规消化道出血处理方法密切观察生命体征变化应激性溃疡：临床表现与防治胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便临37机械并发症操作意外管道问题管路周围器官炎症鼻喉损伤机械并发症操作意外管道问题管路周围器官炎症鼻喉损伤38造口管理造口管理保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒PEG时内外固定垫片勿过松或过紧每天将外垫片松开1次，转动导管当切口渗漏或感染时，按常规伤口处理方法，必要时切开引流导管移位者可盲插重置或内镜下重置造口管理造口管理保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒39管道连接错误与位置错误：预防措施与注意事项ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作(C)不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征(C)重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）(C)当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管(C)给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用(C)查明和确认EN标签，因为三合一营养液外观与EN配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅EN使用——不能静脉使用！”(C)购买足够数量的肠内营养泵，因为IV输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿ICU内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IV泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵(C)管道连接错误与位置错误：预防措施与注意事项ASPEN关于如何40堵管：原因、对策与注意事项注入药物相关选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分原因对策注意事项连续输注时每4-6小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅时,用针筒低压冲洗胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外推荐）预防在先定时冲洗管道，至少每8小时1次尽量减少经导管给固体口服药不能硬冲导管，以免导管破裂堵管：原因、对策与注意事项注入药物相关原因对策注意事项连续输41堵管的预防与处理细则《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》有关堵管的预防与处理细则每次喂养前后用温开水或生理盐水20~30ml冲管对持续输注者，则每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管1次饲管喂药避免与营养液同时输注，以防化学反应，沉积物阻塞管腔营养液使用前摇匀一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水或5％碳酸氢钠溶液液反复低压冲洗管道也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道其他：导丝疏通、使用加温器、应用营养泵、避免捏、拧及钳夹导管等堵管的预防与处理细则《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》42管路周围器官炎症的防治鼻喉部不适、糜烂、坏死鼻中隔小脓肿急性鼻窦炎中耳炎腮腺炎喉部水肿食管炎食管溃疡气管食管瘘轻柔操作，依具体情况处理管路周围器官炎症的防治鼻喉部不适、糜烂、坏死急性鼻窦炎喉部水43输注泵的应用连续喂养集束化护理策略建立护理工作标准，规范重点环节建立完善的护理质量监督和管理体系其它降低肠内营养并发症风险的系统性措施输注泵的应用集束化护理策略建立护理工作标准，规范重点环节其它44传统输注方式增加并发症发生率受输液瓶高低、患者体位及肠内压等影响难以按时、按质完成输注4输注速度过快卧位不当剧烈咳嗽等1-3一次性投给重力输注方式增加肠内营养并发症的发生率1.余梅，肠内营养的临床应用进展。《护理研究》，2004年10月第18卷第10期下半月版（总第130期）;2.王新宜等，管饲方法与临床病人耐受性发生和并发症的关系。《肠内与肠外营养》，2002，9（2）：75;3.严莹等，输液泵滴注肠内营养在重症脑挫伤病人中的应用。《护理学杂志》，2004年8月第19卷第16期（外科版）;4.ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9传统输注方式增加并发症发生率受输液瓶高低、患者体位及肠内压等45血糖水平的波动不利于营养物质的吸收；甚至可能发生高渗非酮症性昏迷或低血糖反应及其他严重的代谢性并发症。血糖波动胃肠不适输注速度的不稳定增加并发症的发生可能造成或加重患者胃肠道不适，如腹泻、腹胀、呕吐等。1.StroudM’DuncanH’NightingaleJ.Guidelinesforenteralfeedinginaulthospitalpatients[J].Gut’2003’52(Suppl7):vii1-vii12;2.蒋朱明，于康，肠外与肠内营养有关的现代输液系统[J].引进国外医药与技术杂志，1998，6：48.血糖水平的波动不利于营养物质的吸收；血糖波动胃肠不适输注速度46输注量的误差影响了肠内营养的摄入1.StrackvanSchijndel,Weijs,C.KosteretalAcloserlookatenterallydeliverednutritionintheICU;whatyouseeisnotwhattheyget.e-SPEN,theEuropeane-JournalofClinicalNutritionandMetabolism(2007)2,1–3;2.M.Jansen,F.Heymer,J.A.LeusinketalThequalityofnutritionatanintensivecareunit.NutritionResearch22(2002)411–422;3.C.ReidFrequencyofunder-andoverfeedinginmechanicallyventilatedICUpatients:causesandpossibleconsequences.JHumNutrDiet.2006Feb;19(1):13-22输注量的误差>±10％喂养不足喂养过度蛋白质转换创伤愈合延迟褥疮多脏器衰竭血糖过高血尿素氮升高机械通气延迟白细胞减少输注量的误差影响了肠内营养的摄入1.Strackvan47输注泵显著降低肠内营养并发症P<0.0006P<0.0003P<0.0001P<0.0002P<0.0003

ShangE,GeigerN,SturmJWetalPump-assistedversusgravity-controlledenteralnutritioninlong-termpercutaneousendoscopicgastrostomypatients:aprospectivecontrolledtrial.JPENJParenterEnteral,2003,May-Jun;27(3):216-9输注泵显著降低肠内营养并发症P<0.0006P<0.000348与传统重力输注相比,输注泵可以更好地控制输注的剂量/速度/时间稳定患者血糖水平保证输注剂量的完成减少腹泻的发生改善肠内营养耐受性提高肠内营养治疗的效果1.孙明珠等，输液泵及输液增温器在肠内营养中的应用及护理.护士进修杂志，2004,19(10)

与传统重力输注相比,输注泵可以更好地控制输注的剂量/速度/49什么时候需要通过营养泵来喂养？

反流/误吸风险

(e.g.卧床/嗜睡患者)

消化问题

(e.g.腹泻,呕吐,返流...)

开始喂养时

十二指肠/空肠管放置

细管道喂养(FR<12)

减少的胃容积/幽门狭窄

夜间喂养重症监护患者婴儿/儿童运动患者

什么时候需要通过营养泵来喂养？ 反流/误吸风险

(e.g.50集束化护理策略有助于降低并发症风险抬高床头30°~45°注意“三度”浓度温度速度做好喂养管护理固定牢固定时冲洗合理给药做好并发症的监测和处理胃肠道并发症机械性并发症代谢性并发症集束化护理策略有助于降低并发症风险抬高床头30°~45°注意51应注意规范以下护理重点环节规范护理重点环节肠内营养输注系统肠内营养液的放置肠内营养输注方式的选择肠内营养液的护理标签床头抬高角度冲洗喂养管道操作中的污染应注意规范以下护理重点环节规范护理重点环节肠内营养输注系统肠52应建立完善的护理质量监督和管理体系01040302建立肠内营养护理工作标准制定肠内营养护理标准操作程序(SOP)制定营养泵简易操作说明标准化流程建立完善的病区护理质量管理构架包括护士长、能级组长、病区质控员和组员等加强护理重点环节的管理每月开展病区护理质量讲评质量管理避免出现肠内营养护理安全事件，包括：输注途径错误给错患者输注方法/剂量错误给药/配方错误时间错误喂养管位置错误/移位安全管理成立护理专业小组，加强护理教育与培训人员培训应建立完善的护理质量监督和管理体系01040302建立肠内营53Part章节03总结SUMMARYPart章节03总结SUMMARY54总结应量体裁衣的针对不同患者发生的不同状况进行相应的预防和管理。胃肠道并发症感染并发症代谢并发症机械并发症肠内营养可维持肠黏膜屏障功能的完整性、减少感染并发症、降低死亡率并改善患者生活质量——当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。提高肠内营养耐受性对是否完成营养目标至关重要。标准化的护理体系、严格的无菌操作以及完善的质量管控组成的集束化护理策略有利于降低并发症风险。总结应量体裁衣的针对不同患者发生的不同状况进行相应的预防和55THANKYOUTHANKYOU56提高肠内营养耐受性—

肠内营养并发症的预防与管理IMPROVEENTERALNUTRITIONTOLERANCE——PREVENTIONANDMANAGEMENTOFENTERALNUTRITIONRELATEDCOMPLICATIONS提高肠内营养耐受性—

肠内营养并发症的预防与管理IMPROV57目录123肠内营养简介INTRODUCTION

OF

EN肠内营养并发症的预防与管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONS总结SUMMARY目录123肠内营养简介肠内营养并发症的预防与管理总结58Part章节01肠内营养简介INTRODUCTION

OF

ENPart章节01肠内营养简介INTRODUCTIONOF59什么是肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,EN）经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。什么是肠内营养肠内营养（EnteralNutrition,60肠内营养途径的选择口服营养补充ONS对于有营养不良风险、共病的衰弱患者，推荐尽早开始ONS。有吞咽困难风险，或经口摄食不能满足每日营养所需且有肠道功能者，首选管饲。鼻胃管饲常用于胃肠功能正常、非昏迷患者经短时间管饲即可过渡到口服饮食的患者；鼻空肠管饲适用于肠道功能基本正常而胃功能受损以及/或有胃返流或吸入风险增高的患者。预计经口摄食不能满足每日营养所需，需要肠内营养的时间>4周；或神经性吞咽困难的患者需要长期营养支持时，推荐胃肠造口术。PEG适用于昏迷、食道梗阻等长时间不能进食，但胃排空良好的患者；PEJ尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压的重症患者。鼻胃/肠管饲TF胃肠造口术PEG/PEJ肠内营养途径的选择口服营养补充对于有营养不良风险、共病的衰弱61肠内营养的优势维持肠黏膜屏障功能的完整性降低因肠道微生态紊乱所导致的免疫功能障碍和感染风险减少感染并发症降低死亡率荟萃分析显示，早期肠内营养的感染并发症发生率显著低于肠外营养维持胃肠道的正常生理功能促进肠蠕动功能的恢复加速门静脉系统的血液循环促进胃肠道激素的分泌营养物质中的营养因子直接进入肝脏提高胃肠道的营养供给改善患者生活质量改善营养状况改善功能活动FunctionIntegrityMortalityQualityPeterJVetal,JCritCareMed2005;33(1):213-220.肠内营养的优势维持肠黏膜屏障功能的完整性减少感染并发症维持胃62Ifthegutworks,useit.当胃肠道功能允许时,应首选肠内营养。Ifthegutworks,useit.63耐受性是肠内营养能否达到目标的关键之一喂养不耐受影响患者的营养状态和临床结局喂养不耐受是导致重症患者实施肠内营养过程中不能如期达到目标喂养量的主要原因——可直接影响患者的营养状态和临床结局。早期预防喂养不耐受的发生、降低喂养相关并发症对肠内营养的有效实施具有重要的临床意义。WangK,McIlroyK,PlankLDetal.JPENJParenterEnteralNutr2017;41(6):959-967.耐受性是肠内营养能否达到目标的关键之一喂养不耐受影响患者的营64Part章节02肠内营养并发症的预防与管理PREVENTIONANDMANAGEMENTOFEN

COMPLICATIONSPart章节02肠内营养并发症的预防与管理PREVENTI65肠内营养常见并发症分类胃肠道并发症高血糖水、电解质、酸碱平衡紊乱吸入性肺炎营养剂的微生物感染操作意外管道问题胃潴留腹泻代谢并发症感染并发症机械并发症恶心与呕吐腹胀与便秘造瘘口周围渗漏所致感染应激性溃疡鼻喉损伤食管炎、食管溃疡和气管食管炎等肠内营养常见并发症分类胃肠道并发症高血糖吸入性肺炎操作意外胃66胃肠道并发症肛周皮肤破溃恶心与呕吐腹胀与便秘腹泻胃潴留返流误吸0304050201胃肠道并发症肛周皮肤破溃恶心与呕吐腹胀与便秘腹泻胃潴留03067胃潴留：预防与管理胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出4-6小时以前摄入的食物，或空腹8小时以上，胃内残留量＞200ml者，表示有胃潴留存在。胃潴留可能导致误吸，并进一步导致其它严重后果。胃潴留的防治胃动力不足或胃瘫，常规监测胃残余量(GRV)管饲48h内每4~6h监测一次，顿服者每次喂养前抽吸胃残余量疑有胃轻瘫或GRV>200ml，先用促胃肠动力药，避免不恰当终止肠内营养GRV>250ml，伴恶心、呕吐或腹胀时，减慢输注速度，必要时从10ml/h起始GRV>400ml，慎用或暂停肠内营养如胃瘫严重，可选用空肠喂养，同时行胃肠减压胃潴留：预防与管理胃潴留胃潴留或称胃排空延迟，是指胃内容物积68反流误吸：预防与管理反流误吸的防治卧床者管饲采取30~45°半卧位，并保持到管饲结束后半小时检查有无腹胀，必要时测腹围监测肠道动力，每4~6h听诊1次肠鸣音意识障碍者管饲前先翻身调整好体位，并吸净呼吸道分泌物后再管饲选择适宜管径的胃管，成年人可选择14号，管径过粗易刺激膈肌诱发呕吐人工气道者需定期吸痰和加强口腔护理反流误吸：预防与管理反流误吸的防治卧床者管饲采取30~45°69腹泻：定义、分级与危险因素腹泻是肠内营养最常见的并发症一般指每日粪便排出量>500ml或每日排便次数>3次，粪质稀薄、水分增加。严重程度评估：一度：大便次数<4次/天，量<500ml，轻微湿软二度：大便次数4-6次/天，量500-1000ml，大便较湿且不成形三度：大便次数>6次，量>1000ml，稀便或水样便四度：腹泻伴血流动力学改变，水，电解质紊乱危及生命与操作相关三度：速度、浓度、温度与污染相关管道污染、制剂污染与患者状态相关低蛋白血症、乳糖不耐受、短肠综合症等与同期治疗相关抗生素、H2受体阻滞剂、质子泵抑制剂等腹泻：定义、分级与危险因素腹泻是肠内营养最常见的并发症一般指70腹泻是发生频率最高的肠内营养并发症之一42.7%60%国内两篇文献报道：我国ICU腹泻发生率高达42.7%和60%。1.曲晓菊,付星华,韩丽娟.《肠外与肠内营养》2005年第03期;2.ICU患者肠内营养相关性腹泻的原因分析及护理对策[1]-42护理实践与研究2007年第4卷第3期腹泻是发生频率最高的肠内营养并发症之一42.7%60%国内两71腹泻的防治：与操作相关的腹泻浓度温度速度输注速度根据患者耐受情况逐渐增加，对速度敏感或病情较重者，建议使用输注泵。注意匀速泵入：开始时20ml/h、2小时后40ml/h、8-12小时后60-80ml/h。密切观察患者状况。营养液温度维持在38~42℃为宜，必要时使用自动恒温增温仪。浓度由低到高，有等渗糖盐水500ml开始，逐渐过渡到营养液500-1000ml/的，直至患者目标量。处理：注意肠内营养的温度、速度和浓度杨春玲,赵玉敏,张春燕,等.综合重症监护病房病人腹泻相关因素的临床研究[J].护理研究,2003,17(11):1319～1321.腹泻的防治：与操作相关的腹泻浓度温度速度输注速度根据患者耐受72腹泻的防治：与污染相关的腹泻鼻饲泵管污染鼻饲制剂污染鼻饲管污染无菌操作；定时冲管；密闭式输注；做到现配现用；如暂时不用，应冰箱冷藏保存、专柜放置，24小时内更换；无菌操作；每24小时更换管道。处理定时更换管路；口腔护理。如需开放式输注，避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔8小时更换肠内营养输注系统。吴玉琴等，机械通气病人肠内营养并发症预防及护理。护士进修杂志2003.18（8）：763-764腹泻的防治：与污染相关的腹泻鼻饲泵管污染鼻饲制剂污染鼻饲管无73腹泻的防治：与患者状态相关的腹泻乳糖不耐受其它短肠综合征、急性重症胰腺炎等低蛋白血症、肠粘膜水肿、肠液重吸收降低及时纠正低蛋白血症。对症治疗：使用短肽类（百普力等）、补充胰酶，或消化液回输等。使用不含乳糖的肠内营养制剂。处理肠道菌群失调推荐使用含膳食纤维或益生菌的肠内营养制剂。避免引起腹泻的药物。腹泻的防治：与患者状态相关的腹泻乳糖不耐受其它低蛋白血症、及74腹泻的防治：与同期治疗和处方相关的腹泻H2受体阻滞剂质子泵抑制剂营养制剂渗透压过高抗生素的使用导致肠道菌群失调合理使用抗生素，选用含益生元成分的肠内营养制剂。选用生理性渗透压的营养制剂。停止用药。使用吸附剂、收敛剂。处理腹泻的防治：与同期治疗和处方相关的腹泻H2受体阻滞剂营养制剂75含膳食纤维的肠内营养制剂能显著降低腹泻发生率纳入16个研究（其中13个为随机对照研究）的荟萃回归分析显示：总体而言，含可溶性膳食纤维的肠内营养制剂能降低腹泻的发生率；患者基线时的腹泻发生率越高，添加膳食纤维的效果会越好。膳食纤维N=338不含膳食纤维N

=345比值比OR：0.6895%CI0.48-0.96P

=0.03含膳食纤维的肠内营养制剂能显著降低腹泻发生率纳入16个研究（76腹泻防治意见小结临床营养护理指南2011版遵循浓度由低到高，量由少到多，速度由快到慢的原则（A）推荐使用含膳食纤维的肠内营养剂（A）推荐对于乳糖不耐受的病人,应给予无乳糖配方（A）推荐使用含益生元的肠内营养制剂（A）使用持续加温器，保证营养液的恒定温度（B）采用经专用营养泵持续滴入（B）严格执行无菌操作（C）避免使用引起腹泻的药物（C）发生腹泻时，及早查找原因、及早治疗，加强皮肤护理（C）腹泻防治意见小结临床营养护理指南2011版遵循浓度由低到高，77肛周皮肤破损：预防为主1.徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失禁患者护理中的应用.护理研究，2009，23(3)：689-690；2.王玉宇，殷琼花，陈敏对入住我院ICU病房的182例患者使用3M创口保护膜预防和治疗肛周湿疹,取得了良好的效果《中华护理杂志》2007年第05期;

3.黄漫容，叶新梅，郭少云等3M创口保护膜在皮肤护理中的应用《现代护理》2003年11期.肛周皮肤破损程度分级Ⅰ度：肛周皮肤潮湿、发红、有瘙痒Ⅱ度：肛周皮肤有破溃有渗液Ⅲ度：肛周皮肤破溃深达肌肉层或破溃蔓延至骶尾部、会阴及腹股沟等，或原有压疮加重皮肤的问题应以预防为主液体敷料的应用及选择：肛周皮肤损伤首选创口保护膜。使用前皮肤须清洁并擦干涂抹大腿间或臀部皱褶处，须将皱褶处拨开后涂抹，待干后放回视病情需要，每24－72小时重复涂抹特别严重的腹泻患者，每8-12小时使用一次即可勿与乳液、乳霜、油药膏等一同使用，因为这些产品会大大的降低保护膜的功效涂抹后需待完全干燥后再涂抹第二层，加强效果肛周皮肤破损：预防为主1.徐明亚.3M无痛保护膜在大小便失78便秘：原因、防治与注意事项长期卧床，肠蠕动减弱床上排便习惯改变无力排便肠内营养制剂含膳食纤维少低钾导致肠麻痹原因防治注意事项勤翻身拍背抬高床头活动四肢腹部按摩无效时，给予口服缓泻剂无效时，开塞露灌肠加强监测水、电解质和酸碱平衡谨防低钾导致的便秘加强24小时出入量的监测保持出入量的平衡选用加入膳食纤维的肠内营养制剂便秘：原因、防治与注意事项长期卧床，肠蠕动减弱原因防治注意事79腹胀：原因、防治与注意事项肠道排空障碍感染时毒素作用引起肠麻痹应用广谱抗菌素，使肠道正常菌群失调BIPAP呼吸机使用，吞入大量气体人工气道气囊冲气不足与气管食管瘘有关原因防治勤按摩腹部，活动肢体合理应用抗生素定时监测气囊内压，使压力维持在1.96-2.45KPa使用中药大黄启动肠道功能定时听诊肠鸣音，观察腹胀变化加强排便的观察必要时行胃肠减压使用BIPAP呼吸机的患者，做好健康宣教腹胀：原因、防治与注意事项肠道排空障碍原因防治勤按摩腹部，活80特别关注：膳食纤维对胃肠道副反应的多重调节作用膳食纤维的分类主要成分生理功能可溶性膳食纤维益生元低聚果糖在结肠内全部酵解成短链脂肪酸，维持肠道上皮细胞的正常生长和功能（机械/化学/免疫屏障）刺激益生菌生长，维护正常菌群平衡，保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少腹泻减缓血糖升高，维护血糖平稳菊粉阿拉伯胶不溶性膳食纤维大豆纤维增加粪便体积和水分促进肠道运动，减少肠道转运时间，防止细菌易位，保护肠粘膜屏障（生物屏障）减少便秘耐消化淀粉纤维素特别关注：膳食纤维对胃肠道副反应的多重调节作用膳食纤维的分类81代谢并发症高血糖水/电解质平衡紊乱脱水／水潴留低／高纳血症低／高钾血症低／高镁血症低／高磷血症代谢并发症高血糖水/电解质平衡紊乱脱水／水潴留82高血糖：危险因素、防治与注意事项高热量膳食糖尿病高代谢皮质激素治疗期间危险因素防治注意事项4-6h查尿糖和酮体1次，营养液输注达到全浓度和最大量至少48h后，检查结果持续阴性，则改为12h检查1次或停止检查如出现高糖血症应给予胰岛素治疗选择合适的肠内营养制剂加强血糖的监测强化胰岛素强化治疗严格控制血糖在目标范围4.4-7.8mmol/L营养液用肠内营养泵持续匀速输入注意防治低血糖(定义为<2.3mmol/L)1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志,2008,43卷(1)高血糖：危险因素、防治与注意事项高热量膳食危险因素防治注意事83对于危重患者，

任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗1.赵学英,阙呈立,邓兰芬.ICU患者的血糖控制及护理进展.中华护理杂志,2008,43卷(1)；2.中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见（2006）;3.VandenBergheG，WoutersP．WeekersF，eta1．Intensiveinsulintherapyincriticallyillpatients[J]．NEnglJMed，2001，345：1359-1367．近年来的研究显示，强化胰岛素治疗能够降低感染的发生率和改善机体的能量代谢，进而改善危重症患者的预后1。强化胰岛素治疗可改善危重患者的预后危重患者持续静脉给予胰岛素，不可避免地会提高低血糖的发生率。据报道，强化胰岛素治疗可使低血糖发生率增加60%3。血糖<2.3mmol/L时，可导致神经系统不可逆性损害血糖下降速度不可过快加强毛糖监测谨防低血糖推荐意见：任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平≤8.3mmol/L，并应避免低血糖发生(A级)2。任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗对于危重患者，

任何形式的营养支持，都应配合强化胰岛素治疗184高血糖防治：对高危患者应如何实施肠内营养糖尿病患者高血糖应激患者胰岛素糖尿病治疗药物强化胰岛素治疗严格控制血糖对症治疗胰岛素管理选择合适的肠内营养配方控制肠内营养滴注速度选择合适的肠内营养配方，有助于缓解这部分病人血糖波动，减少胰岛素用量，及改善病人的糖代谢和脂肪代谢水平，进而减少其它相关并发症的发生。蛋白质摄入量无特殊要求降低碳水化合物摄入的总量增加单不饱和脂肪酸含量摄入多种膳食纤维实施肠内营养时，应注意控制速度，采用匀速持续滴注的方式（如输注泵或喂养泵）。高血糖防治：对高危患者应如何实施肠内营养糖尿病高血糖胰岛素强85膳食纤维可显著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并发症风险1.LiveseyG,TagamiH.AmJClinNutr2009;89(1):114e25;2.SongYJ,SawamuraM,IkedaK,etal.ClinExpPharmacolPhysiol2000;27(1-2):41-5;3.ThreapletonDE,GreenwoodDC,EvansCE,CleghornCL,NykjaerC,WoodheadC,etal.BMJ2013;347:f6879;4.KokuboY,etal.EurJClinNutr.2011;65(11):1233-41.纳入37项随机对照研究的荟萃分析显示：含膳食纤维的饮食可以显著降低受试者的餐后血糖波动水平。与安慰剂相比，膳食纤维使血糖波动的幅度降低21%（16%-26%)，并改善患者的胰岛素抵抗1,2；其他荟萃分析还显示，膳食纤维可降低慢性心血管疾病、缺血性心脏病和卒中的发生风险3,4。

膳食纤维vs.安慰剂对餐后血糖波动的控制有利于膳食纤维有利于安慰剂P

<

0.01膳食纤维可显著降低患者餐后血糖水平，

降低心血管并发症风险186高单不饱和脂肪酸（MUFA）肠内营养制剂——

可显著降低餐后血糖波动，同时避免胰岛素过度分泌Yoloyama等针对亚洲2型糖尿病患者和健康受试者开展的随机对照研究显示1：无论是在糖尿病或健康人群中，与高碳水化合物的肠内营养制剂相比，高MUFA配方制剂均可显著降低受试者的餐后血糖波动水平，并避免胰岛素的过度分泌；其他荟萃分析还显示，高MUFA饮食可降低卒中、冠心病、肿瘤等慢病疾病的发病风险及全因死亡率2-4。

高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物健康人群(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰岛素分泌高MUFA高碳水化合物高MUFA高碳水化合物餐后时间（min）餐后时间（min）(mg/dl)餐后血糖水平IRI

(μU/ml)血清免疫性胰岛素分泌糖尿病患者P

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0.01P

<

0.01P

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0.001P

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0.01餐后时间（min）餐后时间（min）1.YokoyamaJ,SomeyaY,YoshiharaR,IshiiH.JIntMedRes2008;36(1):137-46;2.KeysA,MenottiA,AravanisC,etal.PrevMed1984;13(2):141-540;3.deLorgerilM,SalenP.ClinInvestMed2006;29(3):154-8;4.SofiF,AbbateR,GensiniGF,etal.AmJClinNutr2010;92:1189–96.高单不饱和脂肪酸（MUFA）肠内营养制剂——

可显著降低餐后87其他代谢性疾病或电解质紊乱基础疾病治疗采用含膳食纤维肠内营养甲状腺疾病低钠血症低白蛋白血症肠内营养配方中钠含量较低每天在肠内营养中添加1/2-1茶匙的食盐

实验室指标控制血浆白蛋白<3.5g/dl营养不良患者经常发生采用高蛋白肠内营养配方采用喂养泵进行持续肠内喂养其他代谢性疾病或电解质紊乱基础疾病治疗甲状腺疾病低钠血症低白88感染并发症吸入性肺炎应激性溃疡造瘘口周围渗漏所致感染营养剂污染感染并发症吸入性肺炎应激性溃疡造瘘口周围渗漏所致感染营养剂污89吸入性肺炎是最严重的肠内营养并发症之一无肺炎肺炎病死率（%）无肺炎肺炎ICU住院时间（天）吸入性肺炎或误吸导致的肺部感染可能使患者病死率和重症监护室住院时间增加。AmJRespirCritCareMed2002,165:867-903.CritCareMed2005,33:2184-2193.吸入性肺炎是最严重的肠内营养并发症之一无肺炎肺炎病死率（%）90吸入性肺炎的预防：返流、误吸的护理与注意事项翻身拍背注意事项应在管饲前进行翻身时暂停管饲，以免因搬动发生误吸翻身后听诊双肺呼吸音是否对称判断气管插管无移位后继续管饲滴入应尽快吸尽呼吸道及口鼻腔内返流物暂停管饲记录返物的色、质、量必要时行气管切开做好口腔护理吸痰注意事项管饲前吸尽气道内痰液痰多的患者，应随时按需吸痰管饲后吸痰，应进行气囊充气后再吸痰动作轻柔，吸痰管插人不宜过深一般不从鼻腔吸痰，以免鼻粘膜水肿影响再次置管返流时注意事项吸入性肺炎的预防：返流、误吸的护理与注意事项翻身拍背注意事项91吸入性肺炎的防治意见小结临床营养护理指南2011版和SCCM/ASPEN指南2009版

意识障碍、神志不清或GCS评分<9分者以及老年患者鼻饲前翻身，并吸净呼吸道分泌物能降低误吸发生率（A）鼻饲时若病情允许，床头抬高30-45度（A）推荐延长鼻胃管置入长度，保证胃管末端达到胃幽门后（55-65cm）（B）推荐采用低流速、匀速喂养方式进行鼻饲（A）每4小时监测胃内残留量，胃残余量大于150ml，应延缓EN使用（A）优先选择螺旋型鼻胃管的应用（C)肠内营养行人工气道患者需行声门下吸引1次/4h（B）检查有无腹胀，反流等误吸危险因素，听诊胃肠蠕动1次/4h（C）考虑用洗必泰口腔护理每日2次，以降低VAP风险（C）有临床可行性时，可用药促进肠道运动，如促动力药(胃复安和红霉素)，或阿片类药拮抗剂(纳洛酮和爱莫维潘)（C）吸入性肺炎的防治意见小结临床营养护理指南2011版和SCCM92应激性溃疡：临床表现与防治胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便严重者出现休克临床表现防治及早评估病人有无频繁的恶心、呕吐等消化道溃疡的先兆症状每次管饲前应回抽观察胃液量、颜色及胃潴留情况，及早发现消化道出血症状。回抽力量不宜过大，防过度用力造成胃黏膜机械性损伤重症患者可考虑预防性应用制酸剂如果出血量小，可继续管饲，并密切观察胃液、隐血试验及大便颜色出血量较大则应禁食，取平卧位，头偏向一侧防止因呕血引起窒息，并按常规消化道出血处理方法密切观察生命体征变化应激性溃疡：临床表现与防治胃管内抽出咖啡色液体和柏油样大便临93机械并发症操作意外管道问题管路周围器官炎症鼻喉损伤机械并发症操作意外管道问题管路周围器官炎症鼻喉损伤94造口管理造口管理保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒PEG时内外固定垫片勿过松或过紧每天将外垫片松开1次，转动导管当切口渗漏或感染时，按常规伤口处理方法，必要时切开引流导管移位者可盲插重置或内镜下重置造口管理造口管理保持导管周围皮肤清洁干燥，定期消毒95管道连接错误与位置错误：预防措施与注意事项ASPEN关于如何避免连接错误的临床实践推荐教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作(C)不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征(C)重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）(C)当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管(C)给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用(C)查明和确认EN标签，因为三合一营养液外观与EN配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如“警告！仅EN使用——不能静脉使用！”(C)购买足够数量的肠内营养泵，因为IV输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿ICU内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IV泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵(C)管道连接错误与位置错误：预防措施与注意事项ASPEN关于如何96堵管：原因、对策与注意事项注入药物相关选用导管的管径过细营养液稠厚冲洗不充分原因对策注意事项连续输注时每4-6小时冲洗导管一次每日输注完毕后冲洗导管导管给药时药物一定要碾磨完全,给药后立冲洗导管输注不畅时,用针筒低压冲洗胰酶＋碳酸氢钠液溶解后冲管（国外推荐）预防在先定时冲洗管道，至少每8小时1次尽量减少经导管给固体口服药不能硬冲导管，以免导管破裂堵管：原因、对策与注意事项注入药物相关原因对策注意事项连续输97堵管的预防与处理细则《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》有关堵管的预防与处理细则每次喂养前后用温开水或生理盐水20~30ml冲管对持续输注者，则每隔4h用30ml温开水脉冲式冲管1次饲管喂药避免与营养液同时输注，以防化学反应，沉积物阻塞管腔营养液使用前摇匀一旦发现堵管，及时用20ml注射器抽温开水或5％碳酸氢钠溶液液反复低压冲洗管道也可用胰酶溶液10ml注入管腔内保留30min，待沉淀物溶解后，再用温开水反复低压冲洗管道其他：导丝疏通、使用加温器、应用营养泵、避免捏、拧及钳夹导管等堵管的预防与处理细则《中国老年患者肠外肠内营养支持专家共识》98管路周围器官炎症的防治鼻喉部不适、糜烂、坏死鼻中隔小脓肿急性鼻窦炎中耳炎腮腺炎喉部水肿食管炎食管溃疡气管食管瘘轻柔操作，依具体情况处理管路周围器官炎症的防治鼻喉部不适、糜烂、坏死急性鼻窦炎喉部水99输注泵的应用连续喂养集束化护理策略建立护理工作标准，规范重点环节建立完善的护理质量监督和管理体系其它降低肠内营养并发症风险的系统性措施输注泵的应用集束化护理策略建立护理工作标准，规范重点环节其它100传统输注方式增加并发症发生率受输液瓶高低、患者体位及肠内压等影响难以按时、按质完成输注4输注速度过快卧位不当剧烈咳嗽等1-3一次性投给重力输注方式增加肠内营养并发症的发生率1.余梅，肠内营养的临床应用进展。《护理研究》，2004年10月第18卷第10期下半月版（总第130期）;2.王新宜等，管饲方法与临床病人耐受性发生和并发症的关系。《肠内与肠外营养》，