深部真菌感染诊断与治疗现状及进展

关于深部真菌感染诊断与治疗现状及进展第1页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

困惑与感慨！高危人群？诊断标准？早期诊断？非培养技术的价值？何时干预?选择何药？评价疗效？联合治疗？疗程？如何正确对待实验室结果？什么决定预后？…….

Who?What?Why?第2页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

概况

治疗

真菌及真菌病

现状

诊断

(宿主、临床表现、微生物、病理)药物分类及特点指南推荐分级治疗

预后

第3页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五真菌及真菌病第4页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五真菌分类

按菌落形态

霉菌（多细胞）：有菌丝及孢子

酵母（单细胞）：

—酵母菌：无菌丝，产生芽生孢子

—酵母样菌：有真假菌丝，无子囊

双相真菌：菌落形态转化（皮炎芽生菌、荚膜组织胞浆菌）

按致病性真性致病性：

组织胞浆菌，球/副球孢子菌、皮炎芽生菌，孢子丝菌条件致病菌：念珠菌、隐球菌、曲霉菌、毛霉菌第5页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五临床常见的真菌病——浅表真菌病：花斑癣掌黑癣毛结节菌病皮肤真菌病：皮肤癣菌病手足、体股、头、甲皮肤念珠菌病皮下真菌病：孢子丝菌病着色芽生菌病暗色丝孢霉病足菌肿系统性真菌病：念珠菌病、曲霉病、隐球菌病接合菌病双相真菌感染浅部真菌病深部真菌病第6页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五发病率高（占院感5-10%）死亡率高（IC50%

；IA70～90%）病情恶化快：念珠菌血症诊断后48h死亡率40%

临床、实验室诊断率低

85%的IC无法获得及时诊断及治疗。

50%的IC血培养呈阴性，尸检诊断。“两高、两低、一快”真菌感染现状第7页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五先决条件——正确诊断Canwedobetter?第8页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

诊断

InfectiousDiseasePhysicianClinicianMicrobiologistPharmaceuticalIndustryPathologist

过去….第9页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五EORTC-IFICG&NIAID-MSG第10页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五IFI诊断的三个级别临床诊断确诊拟诊IFI的四个组成部分宿主因素临床特征微生物检查组织病理学第11页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五宿主因素⑴中性粒细胞减少,<0.5×109/L且持续>10d;⑵体温>38℃或<36℃,并伴有以下情况之一:①之前60d内持续粒细胞减少(>10d);②之前30d内曾接受/正在接受免疫抑制剂治疗;③IFI病史;④HIV;⑤GVHD的症状、体征;⑥激素3周以上;

这些足够了吗？第12页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五存在问题——

如何判定我们所面临的人群？

第13页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五如何确定高危患者？第14页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五临床表现

临床表现（主要标准≧1）下呼吸道感染光晕征;新月形空气征;实变区域内出现空腔鼻窦感染放射学依据中枢神经系统感染放射学依据慢性播散性念珠菌病肝或脾牛眼样损伤播散性真菌感染不明原因皮肤损伤（丘疹、结节）脉络膜视网膜炎眼内炎第15页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

呼吸道感染

鼻窦感染鼻分泌物、鼻塞；鼻溃疡、焦痂或鼻靵；睡周水肿；上颌骨压痛硬颚黑色坏死性损伤或穿孔CNS感染脑脊液:

无病原体及恶性细胞生化或细胞数异常局灶性症状和体征:

癫痫、偏瘫、神经根瘫痪精神变化;脑膜刺激征;1.肺部感染的症状和体征;2.

影像学新的肺部浸润影;3.

持续发热96h,抗菌治疗无效

临床表现（次要标准≧2）第16页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五HalosignD0-5Air-crescentsignD10-20Air-spaceconsolidationD5-10肺部真菌感染CT表现念珠菌肺炎：弥散性微结节样损害,无晕环征肺曲霉病：晕环征→新月形空泡征

(halosign)→(airrescentsign)Neutropenia第17页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

PathologyofNoduleand“Halo”SignCoagulationNecrosisAcute

Hemorrhage第18页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五第19页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五然而，在我们面临的人群——

特征性影像学并不常见

取决于基础病、感染类型、疾病阶段

还能做什么？第20页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五实验室——微生物学及组织病理学

组织病理：诊断金标准直接法：涂片及培养传统的方法

新进展——间接法第21页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五新进展——非培养技术真菌组成物质:

GMtestG试验:（1→3）β-D葡聚糖甘露糖烯醇化酶血清抗体检测：受免疫功能影响——诊断价值较低用于疾病动态监测,但不能用于早期诊断

中华内科杂志2006,45(8)∶697

核酸检测：PCR第22页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五TimeAxisofMethodsforDetectionofPACTpositive

123456789101112131415

chestX-rayGMß-glucanculturehistologyPCRKamiMetal,ClinInfectDis2001;33:1504-12第23页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

PlateliaAspergillus“Galactomannan（GM）test”

检测血清中的GM抗原（IA活动时释放入血），

20kDa,不是单独的分子，是一个家族

GM比X线早8d，比HRCT早6d，比培养早9d

敏感、特异的实验室诊断方法

（敏感性30%-100%，特异性>85%）Maertensetal(2001)——Sens(89%);Spec(98%)Herbrechtetal(2002);Marretal(2004)——sens(43-70%);spec(70-93%)Cut-off

EU:Pos(1.0-1.5Index)on2consecutivesamples

US:Pos(0.5)onrepeattesting(samesample)不同研究、人群、取样部位、cut-off值，导致结果不同第24页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

假阴性宿主:

治疗——在经验性抗真菌治疗前检测机体免疫（GM的循环动力学、抗GM抗体）真菌:

霉菌种类？释放的动力学？（营养情况）

假阳性——交叉反应

药物：特治星、安灭菌、氨苄西林、青霉素

真菌：青霉菌、交链包属、拟青霉菌交叉反应

宿主：新生儿肠道内的菌群（双岐杆菌属）

分子表面基团：双歧杆菌脂多糖、隐球菌第25页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五建议：

阴性不能排除IA；阳性应再次测定；

高危者1周监测2次临床应用：SandwichELISA(Platelia)2002年EORTC/MSG推荐作为IA诊断标准之一2003年5月FDA批准用于癌症患者IA的临床诊断存在问题：儿童中的应用价值不同标本、疾病的Cut-offCID2006,42(15):1428-30DiagnosisofIAusingaGM:ametaanalysis第26页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五G试验——（1→3）β-D葡聚糖

真菌细胞壁广泛存在，尤其酵母样真菌能特异性激活G因子，从而激活鲎试验，称为G试验。应用：曲霉、念珠菌、镰刀霉、毛孢子菌、足分支菌；

缺点：

1）不能定性

2）假阴性：免疫缺陷者、隐球菌、毛霉菌

3）假阳性：血透、血制品、含葡聚糖的纱布优点：区分浅部感染（口咽部念珠菌病）、定植

第27页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

应用现状美国FDA以及一些欧洲国家得到批准（Cut-off>60pg/ml）AmebocyteLimuluslysateChromogenic(Glucatell,FungiTecG)问题：多数研究限于IC,其他真菌（IA）研究资料少假阳性：血透；血制品治疗（免疫球蛋白）抗生素对结果的影响？？

第28页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五PCR通过扩增特异基因片断，出现早，诊断快。敏感性100%，特异性>85%

存在问题易污染检测哪个片断？

18SrRNA最常用全血vs血浆？标准化实验方法？

对PCR的评价一种可能的、全面的方法血清学筛查（早期诊断）实时监测有诊断潜能，有待研究。第29页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

三种方法检测真菌的结果

GMCANPCR

曲霉菌属＋－＋镰刀霉－－＋接合菌纲－－＋念珠菌属－＋＋隐球菌＋－＋青霉菌＋－＋拟青霉菌＋－＋第30页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五传统方法依然很重要，特别是涂片+培养血清学检测——很有希望联合几种方法、连续监测摸索不同人群的应用价值现阶段…第31页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五真菌直接涂片的诊断价值

培养40％，涂片64％，涂片＋培养67％

2-4hr

无菌体液镜检阳性常可确立诊断；有菌部位大量菌丝意义更大；阴性结果不能排除

区分念珠菌、隐球菌、毛霉、曲霉；有特殊形态的双相真菌：芽生菌、球/副球孢子菌组织胞浆菌

Simpleanduseful阳性率高

快速诊断价值鉴别感染类型第32页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

真菌直接涂片的诊断价值肺毛霉菌病：培养阳性率低：怕“冷”；组织匀浆会将其破坏有时，直接涂片是唯一诊断手段卡氏肺孢子菌：

无法体外培养Thelancet,2003,3:230-240第33页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五念珠菌假菌丝和芽孢隐球菌呈厚荚膜圆形酵母菌

念珠菌为发芽的酵母和假菌丝脑隐球菌病脑组织内形成小囊腔，腔内充满隐球菌及分泌的凝胶样物质第34页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五第35页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五曲菌——菌丝粗细均匀，有隔，呈锐角分枝毛霉菌——

菌丝粗大，无隔，分支少而不规则第36页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五临床常见问题

正确理解标本中检出真菌的意义第37页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五有意义：真性致病菌（如：组织胞浆菌、球孢子菌或隐球菌）无菌部位检出机会致病菌；难点：非无菌部位的机会致病菌定殖与感染？？第38页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

气道分泌物中分离出念珠菌的意义

人类口腔正常定植菌，正常人20％－55％痰中可以分离出念珠菌属念珠菌肺炎少见发病率大约0.23－4.5％25例ICU患者的尸体解剖研究：10例（40％）念珠菌培养阳性，只有2例（8％）是真正的念珠菌肺炎

AJRCCM1997,156:583-590

第39页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

研究：限制气道分泌物酵母菌报告的影响

美国Ilinois大学微生物室2001年11月前，所有“酵母菌”都报告给临床医生2001年11月后仅报告隐球菌和丝状真菌结果：住院时间、花费、不必要的治疗显著下降（p<0.05）住院病死率没增加，反而下降（18.7%→14.3%，p=0.37）BarenfangerJ.JClinMicrobiology2003,41(12)：5645-5649

第40页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五气道分泌物中分离出曲霉菌的意义免疫功能正常：定植76例非粒缺:培养阳性48例定植，19例曲菌球，CNPA7例，2例曲霉菌支气管炎，无1例IPA粒细胞缺乏/白血病：PPV80－90％中低危患者：PPV10－30％抗生素、营养不良、HIV、实体器官移植、长期激素

PerfectJR.CID2001,33:1824-1833第41页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五研究：定量培养对念珠菌肺炎的诊断价值

28例非粒缺者纤支镜PSB103cfu/ml为阳性24例(85.7%）阳性，无一例是真正的念珠菌肺炎

RelloJ.Chest1998,114:146-149非无菌部位检出念珠菌/霉菌及定量培养

还有意义吗？第42页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

真菌定植指数（CI）监测5个标本（胃液、气道、尿、口咽及直肠拭子)CI≥0.4

口咽/直肠拭子≥1CFU/ml；胃液/尿≥102；痰≥104CCI≥0.5

口咽/直肠拭子≥102；胃液/尿/痰≥105PittetD，eral.AnnSurg.1994220:751-758PiarrouxR,etal.CCM.2004;32:2443-2449

真菌评分（CandidaScore

）

TPN、手术、多部位定植各1分；严重感染2分（折点2.5）

CristóbalLeón,etCCM2006;34(2):730-737第43页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五关于定植与感染问题所有高危因素中定殖最重要,预示深部感染可能性大小取决于宿主因素（如：免疫抑制）临床表现分离部位、多部位、生长密度CCI、菌株

同一部位≥2次同一真菌，发生真菌血症的危险约

30%-50%，

随定殖部位

或生长密度增加而增加第44页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五脓、痰或尿标本的解释应谨慎；但是——

任一株培养物都不应轻易视为污染菌，也不应认为定殖没有意义。

强调：宿主因素+胸部CT、镜检、抗原检测非无菌部位检出机会致病菌的解释第45页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五涂片：孢子（+）菌丝(-)：感染（不产菌丝）；定植据临床、患者情况、高危因素酌情治疗菌丝(+)：活动繁殖期，结合临床考虑治疗定量培养：真菌生长密度（白念105cfu致病性）第46页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五真菌药敏的临床价值

——选择药物时有争议的问题第47页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五第48页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五第49页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五第50页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

治疗

真菌及真菌病

流行病学

分级诊断

(宿主、临床表现、微生物、病理)药物分类及特点指南推荐分级治疗真菌及真菌病第51页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五抗真菌药物及治疗选择第52页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五抗真菌药物的化学分类分类代表药物中文名外文名多烯类两性霉素BAmB唑类（吡咯类）

咪唑类第一代咪康唑Miconazole第二代酮康唑Ketoconazole三唑类第一代伊曲康唑氟康唑IRCFlu第二代伏立康唑普沙康唑拉夫康唑VRCPosaconazoleRavuconazole嘧啶类氟胞嘧啶Flucytosine丙烯胺类特比萘芬Terbinafine棘白菌素类卡泊芬净FK436Cancidas(Cas)MicafunginAmidulafungin第53页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五细胞膜功能多烯类:

AmBAmBlipid制霉菌素Liposomalnystatin麦角固醇合成唑类:

FluIRCVRCRavuconazolePosaconazole

细胞壁合成Echinocandins:CasMicafunginAnidulafungin核酸合成

5-FC抗真菌药物的作用部位第54页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五评价药物抗菌谱组织分布情况不良反应已证实的临床有效性研究第55页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五AmB是金标准，但是…

抗真菌治疗要注意耐受能力AmB不良反应：

肾脏常见而严重，累计量>4g，不可逆损害下列人群初始治疗首选肾毒性较小的备选药

肾损危险增加的；预期肾衰会使基础疾病的处理复杂化；

包括：肾移植、HSCT、血液系统恶性肿瘤接受化疗、

ICU患者……（BII）第56页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五同时…

对AmB敏感性降低的菌株土曲：Vori足放线菌属：Vori+特比萘芬（CIII）镰刀菌属：Vori（CIII）、L-AmB（CIII）接合菌：L-AmB（CIII）尖端赛多孢子菌、波氏假霉样菌：Vori(CIII）第57页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五对肾功能的损害降低，输液相关的副反应并未减少疗效不优于AmB;L-AmB用于：已有肾功能异常;

合用其它肾毒性药时第58页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五氟康唑抗菌谱：白念、热带、近平滑敏感；

光滑敏感性低（部分为SDD）；

克柔无作用；曲霉属耐药。适应症：念珠菌,新型隐球菌,球孢子菌,芽生菌,组织胞浆菌特点：吸收完全，蛋白结合率低12%，组织分布广。透过血脑屏障毒性：轻。剂量：负荷量400-800mg，维持200-400mg第59页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五伊曲康唑对常见曲霉、新型隐球菌有效对耐Flu的念珠菌体内、外差异大，不肯定脑脊液、尿路浓度很低生物利用度:口服制剂不推荐用于深部感染

针剂14天后安全性无法确定副作用：充血性心衰，肝脏，神经病变第60页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五

抗菌谱广：

酵母菌、霉菌念珠菌，尤其克柔和光滑曲霉菌属

(对AmB天然耐药的土曲霉)足放线菌属、镰刀菌属

(包括对AmB耐药的)药代动力学口服吸收完全，生物利用度高（96％），序贯治疗；组织广泛分布，浓度很高；CSF浓度高伏立康唑治疗曲霉菌——一线应用最佳前景

新一代金标准

ASBMT2004适应症：

☆

IA

☆对Flu耐药的IC(包括克柔)

☆足放线菌、镰刀菌感染

☆免疫缺陷者威胁生命感染第61页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五Caspofungin只有静脉制剂，无口服生物活性；运输和保存有条件限制；抗菌谱有局限性：对隐球菌、足放线和镰刀菌属无效，丝状真菌无效；尿及CSF活性很低；对近平滑虽有效,但数据少,在临床使用时应注意中国批准的适应症：难治性的IA，没有针对念珠菌的适应症阿尼芬净（Anidulafungin）和micafungin第62页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五如何选择初始适当的药物？起始适当抗生素治疗——

改善严重感染患者预后的最重要措施InitiallyAppropriateAntibioticTherapy第63页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五Candidaalbicans Candidatropicalis Candidaparapsilosis CandidakruseiCandidaglabrata CryptococcusneoformansHistoplasmacapsulatum BlastomycesdermatitidisCoccidiodesimmitisParacoccibrasiliensisPneumocystiscariniiAspergillussppMucorsppRhizopussppFusariumspp抗菌谱很重要——有效性Fungus

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF第64页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五伊曲康唑CYP3A4伏立康唑CYP2C9CYP2C19CYP3A4氟康唑CYP3A4肾排泄安全性——唑类药物与肝药酶的关系药物相互作用最少药物相互作用最多第65页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五安全性——肾毒性VRC:CCr<50mL/min可发生SBECD蓄积,

慎用iv，除非利>弊,但可口服血透可清除，清除率121ml/min,SBECD55ml/minIRC:CCr<30mL/min，禁用！

同为环糊精，但具体结构有差异第66页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五流行病学——病原体念珠:唑类、多烯类或白菌素类;曲霉：唑类=多烯类>白菌素类;毛霉:

多烯类,泊沙康唑?宿主—移植:

多烯类=唑类>白菌素类胃肠障碍:IV制剂;肝:

多烯类;肾:

唑类,白菌素类;药物特性——

菌谱与疗效:

多烯类>唑类>棘白菌素类;

耐受性:

唑类>棘白菌素类>多烯类;

药物相互作用:

多烯类>棘白菌素类>唑类;

经验、循征医学证据

用药史、药敏？第67页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五念珠菌的治疗－TheSanfordGuide2006

念珠菌FluIRCVRCAmBCas已知菌种处方

白念SSSSS*Flu,Cas,AmB热念SSSSSFlu,Cas,AmB近平滑SS-DDSSS(toI?)Flu,Cas,AmB光滑S-DDRStoIStoISCas,AmB,VRC克柔RRSStoISCas,AmB,VRC季也蒙SSSRSFlu,VRC,Cas葡萄牙SSSRSFlu,VRC,Cas

对于未用过唑类的病人,氟康唑是良好的选择(AⅠ)，假如有严重暴露可用AmB或Cas第68页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五曲霉病治疗指南——TheSanfordGuide2006感染治疗方案侵袭性肺及肺外曲霉病一线方案：Vori

或L-AmB/AmB/Vori+Cas

替代选用：Cas

序贯治疗

以上方案如治疗反应良好，

2－3周后均转为Vori

口服Vori：6mg/kgIVq12h第一日，继以4mg/kgIVq12h或

200mgpoq12h(≥40kg)，100mgpoq12h(<40kg)第69页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五指南美国感染病学会CID2004,38(2):161-89

“Guidelinesforcandidiasis”CID2000,30(4):696-709

“GuidelinesforAspergillus”英国医学真菌学学会

LancetInfectDis,2003,3(4):230-240澳大利亚感染病、血液病、肿瘤学专家

InternMedJ,

2004,34(4):192-200第70页，共81页，2022年，5月20日，6点42分，星期五学习基础上的利用指南评价第71页，共81