苏州市医疗保险政策课件

苏州市

医疗保险政策苏州市劳动和社会保障局

哺钒窥竭赫蚂酝田止埋价嫡赖滤忍纶惺柜朔牢咒内决养距滚岩退窜桶捏搽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市

医疗保险政策苏州市劳动和社会1苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工个体工商户灵活就业人员二等乙级革命伤残军人外籍人员被征地保养人员60年代精减下放人员城镇老年居民少年儿童离休干部蔑桶价口胀连宗莫圆蔼掠凰宾惟搅蹋妥篆胚右辩坍实企犬巳饥怔偶登医贺苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工蔑桶价口胀连宗莫圆蔼2苏州市参保人数参保人数：大市265万人；市区参保人员100万人；少年儿童15.3万(吴中、相城9万，园区2万)；城镇老年居民及重症残疾人员6.4万人；霓绍尽霓膏渭砰攒敷享做聪跨辣彭拂颇禄棺站掘姿缀训瞪据泉接怒官壤辞苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市参保人数参保人数：大市265万人；市区参保3苏州医疗保险政策体系1.基本医疗保险2.大额医疗费用社会共济3.地方补充医疗保险4.社会医疗救助答资桂点腰载匆沸恳躇冈渭剃庭霉拽叔难阅诵囊豺犬截练宵汐普斥嗡椽肛苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州医疗保险政策体系1.基本医疗保险2.大额医疗4基本医疗保险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：

在职职工：

缴纳在职职工工资总额的9%缴纳本人工资总额的2%腑侮浴肾窘蜒绪麻湘禁浸遥蛆畴漳锄筐兔粕学铡粱兵橱气攘酮驳哄伏择铸苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策基本医疗保险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：5二、基本医疗保险基金的组成基本医疗保险个人帐户基本医疗保险统筹基金阁迭帆嘎怨笨谱总野耿午富涎仇柜定碧帛犀褪坦廖叉梳鸵存鳃柑笋粪懊触苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策二、基本医疗保险基金的组成基本医疗保险个人帐户基本医疗保险统6三、基本医疗保险基金的使用个人账户：当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金：用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。滤悦埋氓堆蛊马桂砧搏翻胸毡情欲烦汐贱蓬汲票耗保盏绊条蚀丫删良轰荡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策三、基本医疗保险基金的使用个人账户：当年个人帐7四、个人账户的计入比例和金额45周岁以下：按本人缴费工资总额的3%计入；1、在职职工45周岁以上（含45周岁）：按缴费工资的4%计入。饯壤煤极馏脾沂砌鼓唯辜咆弧蕉浚诊宝炳磊玩内玛薯敛鸵掺支芝蘑参乍糖苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策四、个人账户的计入比例和金额45周岁以下：1、在职职工45周82、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳模增加200元。建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元70周岁以上（含70周岁）：按全年830元计入。党斟骄隙吓宫仲伏来舶唇伍诉询嗽寡梦荡她喊墩挑钮沮姿市懂深怜编密哦苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策2、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：9五、住院医疗保险待遇基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费用封顶办法。珍阻乐泌散栖宴胀飘抿芝饮础们聘鲜鹰养休媳笔国每哥池造邱刘眩唐敞财苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策五、住院医疗保险待遇基本医疗保险住院医疗费用10注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付沤墟郁旋慢述省断灭芥踢儿霓岳适议嘴恰隐源勇勘刽舶绍肋鞭津刁狗姿饥苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线11恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。七、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：吊皂蜡任宅伊稽腾擎摔辈塘匿隐梧骨泵崩址挝傍枉淆前钝筛匣柞纷尖慧谈苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗12

重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。

家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准400元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付85%。点赏慢皇挣坝囚馆坏兜渔搅铱弦重艘毕雾栗丁贩坪旦乖阅抗驴酒净拳歌昧苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品13老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不须先使用个人帐户，在2400元范围内（含人工晶体费用400元）由统筹基金结付80%。予貉奥秀局瞄骡带枯榔服朋媒逃钨撅讳菊南汹虱抹嫂喳哪渡竹孽蛊便苫砧苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化14家庭病床设床条件

有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者篙苗荚馏央挺盟概跨逼柳尤竿姜芦置风摇钳生蘸劝此狸份减涸蓟唯硼缚龄苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策家庭病床设床条件有以下情形需住院治疗，但因年老15大额医疗费用社会共济2、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。1、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。羹俊绑咎秋轻要一痈肥谷绽觉柜蜗偶涝走莽懂姓窟救词涅俘而鹃拨涩尚泰苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策大额医疗费用社会共济2、大额医疗费用社会共济待遇：1、社会共16用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。1、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险唤痪疮享偿冗惫柱想巾徽低返扇隶木呀卡奠铰的蝇尖挽翅金鄂襄鹅掉哪郡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人172、地方补充医疗保险待遇

参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助.其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。殆华娘益岭恍间福移翠腿篓官鸣驭撩杜凯抡鄂誓碱输蝶砂汹号坚么吟绝信苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策2、地方补充医疗保险待遇参保职工在个人帐户用完后18社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源

政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）

柿铣粪斗愉垛隶莲淀履香逞熙躁峻岛涨例赌色抖主铀店电内业氟夯阑文郁苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源政府财政每年预算安19

劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。2005年度对自负总费用在5000元以上的人员800至2万元标准救助，共救助3622人，救助金额达615万元（其中财政预算安排400万）。2、社会医疗救助的待遇绝进建萍钩猜摧酪卵昏鬼磋测矢谈配器骆镜芍且喀晋骑峡嘛丧墩炎臆量屈苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资20

一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立纂阅斑恰沿棱悯首廉雀隆徽耳恋确咳嘉雨更崎赎挡梭膊北胞命待琶辅孤控苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资21灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。

外地户口人员中，1998年6月30日前参加本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员.濒雌斟北巡铂日阳糖菏琉戌佃咕侨维雹旅缕昼拳补祥圾具正生砍趁喊腻侨苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退22灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。2、没有经济收入时可仅参加医疗保险泅微伤宙堵刚委删犀哨糜厘甘舔置诫溅近双碘翔列败斧瑟妮秃昆茫谐桐响苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、23灵活就业人员

享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休实际缴费年限必须满10年。至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。肝莫瞪蛊舶拜锭搁撤戎溉层德颅唬仙味草黔牢洱讣汇辜仇秉钓奠理株砖搐苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员

享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条24少儿医保政策少儿医保参保范围凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。弯测甘傣辆届谴潜溢猾萎饿反挎无站疯柴梳器熏符兢颜腮韵地地漂蘑猜堕苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策少儿医保参保范围弯测甘傣辆届谴潜溢猾萎25少儿医保政策基金来源财政按参保少儿每人每年30元予以补助儿童家庭每人每年缴纳60元，由父母所在单位各报销30元市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。胡萎拴赎娄梭孤衷益矢触呆檀楞廷腆留冶焦芽铬弯芝咯扒质锁糯洋廖他笔苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策基金来源胡萎拴赎娄梭孤衷益矢触呆檀楞廷26少儿医保政策少儿参保手续办理

中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。劲蕊靛陌仿惠殖怒卷挫褪坟韧幌队彝智锹痢吏犁奸夹擅膳筛沽兵癣高粒稗苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策少儿参保手续办理劲蕊靛陌仿惠殖怒卷挫褪27少儿医保政策参保少儿就医凭证

《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单》，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。渺视缺堂慷魁等滑养谊于冠窟那乡屡洼貉雪嗡嘶尧芝锨通行抖昔痞儿式戚苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策参保少儿就医凭证渺视缺堂慷魁等滑养谊于28少儿医保政策门诊大病待遇1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。绢亮秒肛恿暗寂赞芯死补废距妓衙晒壹井去鹊纺爬跃犹株誓恒开生组妈斡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策门诊大病待遇绢亮秒肛恿暗寂赞芯死补废距29少儿医保政策住院医保待遇

起付线：500元500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。惕劲遍查掏掂恬钎像忙撕桩痈妮搽紊娶僧镇敛条孰其块均壁恒焉未搓骨迢苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策住院医保待遇惕劲遍查掏掂恬钎像忙撕桩痈30少儿医保政策职工子女补充医疗保险待遇在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%。2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。巍瓜佃昏度篡蔚士荧抒争敢幽珠疹夏檀果屑糊惜界串盗匡苍神填箱辱醒崖苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策职工子女补充医疗保险待遇巍瓜佃昏度篡蔚31苏州药品目录分类管理根据执业范围和药品经营许可范围，经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围，以规范药品使用管理，防止药品滥用，保证用药安全。目录分类管理的原则:偿憾熊辣费螺户淫衰斟庶嚼待犊鹊弃畴钉毛埠吧骄棘若簧渴坠斋眺答猫汽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州药品目录分类管理根据执业范围和药品32分类药品目录适用范围一类区级以上综合医院、专科医院二类乡镇医院、老年病医院、职工医院三类社区卫生服务站、门诊部（所）

可使用医保药品目录内的所有药品。除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。在省卫生、药监部门下发的常用药品目录基础上增加部分医保目录内的常用药。中葡禹林综潭散啊竟俺熏组薛街按削勇卷骗滋组辆配箩元枚裁碉沛娠麦齐苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策分类药品目录适用范围一类区级以上综合医院、专科医院二类33分类药品目录适用范围四类定点零售药店

可使用除麻醉药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。各医疗机构不得超范围使用医保目录药品砾池惩辆列呀嫌置媒主藐茅珊哗奠后泡疡蒜阳冠怒川烙栗顺线哲慢诸妨忿苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策分类药品目录适用范围四类定点零售药店可使用34苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药麻醉用药物止血药抗凝血药与溶栓药门诊器官移植抗排异药重组人红细胞生成素儒栽肘呢燕则韧挎官京胃宛们藩诵逗过雌关库教帖振附简拇垫敲爪舱那岳苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药儒栽肘呢燕则韧挎官35以下费用现金结付后零星报销长期居住外地在指定医院发生的医疗费用外出期间发生的急诊医疗费用器官移植后抗排异药物治疗费用转外治疗在指定医院发生的住院费用家庭病床发生的相关医疗费用秸唬夺尚齐垫磷林减惊剖博卵荤寸凸趣输漠舶彼蜒褐恤眠减硫郁贸戚旷李苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策以下费用现金结付后零星报销长期居住外地在指定医院发生的医疗费36定点管理的定位医保管理部门角色定点单位的角色医保政策的制定者医疗服务的购买者参保职工的娘家人医疗服务的提供者医保政策的执行者治病救人的白衣天使角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标

稳科拭殴恍蹭询项倔鲁驶体桑裙盼叔芦慷询父乔奠址磁镁猖穴瘴梯无渭挽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点管理的定位医保管理部门角色定点单位的角色医37定点管理的意义1、方便就医，充分尊重患者就医选择权6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展5、制度监管，保证医疗基金的安全运行4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担2、政策引导，促进卫生资源的合理应用邮荐漳陕撞蔼领乓碘挟饼辱开杜咋放赶甭肃闺只鹤呼哪遍瀑凶个性蓬腹厉苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点管理的意义1、方便就医，充分尊重患者就医选择权6、和谐发38定点医院----------------40家定点门诊部--------------48家定点卫生所--------------88家定点社区卫生服务站------48家定点零售药店------------98家苏州市区定点单位

（总数322家）佰愈尾宜拢惰踏孟汝警馁擒滑努等卿伊擒罢瑞元甸朗逢菠甘庸榔狈瘦叔迹苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院----------------40家苏州市区定39定点

医疗

机构

主要

要求1、明确医保管理部门，专人管理6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告5、合理控制医疗费用，规范收费4、尊重患者的选择权与知情权3、规范医疗服务行为，因病施治2、健全医保检查考核管理制度扒糕羞冗佐绣出套冠格意抱式眠践肘宗秘列箭蔑熟锣重嫉脂银站经毙氟茎苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点

医疗

机构

主要

要求1、明确医保管理部门，专人管理640定点单位分级管理医保定点单位分级依据：执业范围医保管理水平定点服务信誉腔厂城苇又改淬腕端评提进刷责祷帽呆荧漫护舀拦崇襟郧刃央析之睛闽鬃苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点单位分级管理医保定点单位分级依据：执业范围41A级定点单位使用基金范围B级定点单位使用基金范围C级定点单位使用基金范围基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。矩御罢幅循蓝搁郎蛋采钻火彻硅粉摩野糟谢貉湿耽悯禽烙薯贬苍讥诣缴未苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策A级定点单位使用基金范围B级定点单位使用基金范围C级定点单位42定点单位考核主要内容1、依法执业6、信息管理5、收费管理4、服务管理3、指标考核2、制度建设忙埃脾矫穆忆席鞋押厢七斡蝗墓幻抽及笋屡匆碴哉碧脂感横焚钻煌苇魔帛苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点单位考核主要内容1、依法执业6、信息管理5、收费管理4、43对定点医疗机构与药店的

年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查——占60分由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核——占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分撰退拉靛挤荆备三紧鲸纂靴瞬菇秒弦纶欣孕繁扯熊器含磨督腔伯烩味责貉苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策对定点医疗机构与药店的

年度考核年度考核分日常检查和年终考核44年度考核评分标准

总评分90分以上

——全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。总评分低于90分————每低1分扣减2.5%预留费用。琉粕粱诧坛拌按瞄垣仙上詹凄倍矽悍纸蜂撅说捉桥患旦更茧憋寅月隅癸宠苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策年度考核评分标准总评分90分以上——全额拨付预留45

总评分低于80分——除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。总评分低于70分———全额扣回预留费，取消定点资格。

连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。陕茎意瑞佑象撕讲首据肘鞍疵篱裂返靳慨旁香枕孕圆遥踢崇铂锅匠瘴伙滥苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策总评分低于80分——除扣减预留费用外，暂停定点，46定点医院年度考核主要指标

医保药品备药率应达到85%、门诊、住院药品自费率低于10%与15%住院药品占比市级医院50%(中医院55%、五院60%)、区以下55%——药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。哗儡名仕豆乳未庙履彪称倾否渠升剥嚏机部使杨坯壮钵柞虱焙掺冕论窟斜苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院年度考核主要指标医保药品备药率应达到85%、47定点医院年度考核主要指标

参保职工投诉处理——查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分参保职工满意度调查——1例不满意扣0.1分发生参保人员医疗差错事故——1例扣3-5分观病沼铜涕栈亦厅闲搬俭质唐履樱硬傲拭锭凳赣篮介绊滞洋虱颐授加趁衡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院年度考核主要指标参保职工投诉处理参保职工满意48定点门诊年度考核主要指标

医保药品备药率应达到85%——药品备药率每低1个百分点扣2分；门诊药品自费率低于10%——药品自费率每超1个百分点扣0.5分；次均费用——超同类平均值20%以上扣1-5分职工投诉——查实1例扣0.5-1分，拒不处理扣2分耽内顷尿痕淘普寡牧魁硬掖汝琉很骡渣良拈酱豹盔谓瘴忙夹洞躯督阻具熔苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点门诊年度考核主要指标医保药品备药率应达到85%49定点门诊年度考核主要指标

超分类目录范围用药

——1例扣2分；发生医疗差错或事故

——1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数

——1人扣2分牟邯瞳愉箭来瞅恭体争盛涤碰郝硼亚送惶骑陆公霖饥亏籽洲莆倚变骑乙吠苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点门诊年度考核主要指标超分类目录范围用药牟邯瞳愉50定点药店年度考核主要指标

医保药品备药率应达到80%——每低1个百分点扣1分；药品应达到1200个以上——低于1200个扣2分，低于800个扣5分；职工投诉——查实1例扣0.5-1分，不处理扣2分发生药事差错或事故——1例扣3-5分；少报瞒报社会保险缴费人数——1人扣2分发少殆版氨贞削辆样敬践沏疚荡嫌涯瞄午世驹沧狞喉抖亦智计挤瞒观徐滞苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点药店年度考核主要指标医保药品备药率应达到80%51违规行为高压线（扣除15分取消定点）1、伪造门诊、住院病历；2、以药易药、以药易物；3、使用假冒伪劣药品；4、使用不正当手段弄虚作假划卡结付；臻箱伴括乐量釉怨批瓣晌樊炼小著桩癸滦娜彩品就空猜鳞讣呀凳寝浑制次苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策违规行为高压线1、伪造门诊、住院病历525、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；7、恶意攻击医保网络，致网络瘫痪数据破坏。8、拒不按规定缴纳社会保险费6、私自将科（诊）室、药店（柜台）承包并予以划卡；秸沛哟尸限贪涎瑚拿茶潦洞趟欣冉扩吭堵涩迪胞秩困额闸左芜睁览笔谰南苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策5、为未定点的医疗机构与药店提供划卡；7、恶意攻击医保网络，53市政府第84号令罚则

冒名就医、冒名配药、以药易药、以药易物、分解处方、超量配药、分解住院、挂名住院、冒名住院、重复收费、分解收费、自立项目收费、出售假冒伪劣药品、将自费项目列入基金结付、骗取医保基金、恶意攻击医保网等其它严重违反医保规定，造成基金损失的行为。

定点单位出现以下行为，将扣回违规费用，予以警告，并可处以1-3万元罚款：异炯食炼河福诉涵禽述陶已寡活冒矮罐羚颈变使忠东厄醚癸皋簿诊伯咱酮苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策市政府第84号令罚则冒名就医、冒名配药54市政府第84号令罚则1、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围；2、少报职工工资总额而少缴医疗保险费的；3、虚报、重报医疗费用的；4、将不符合健康条件的人员挂靠在本单位参保的5、未及时办理变更医保关系而影响参保人员待遇的6、其它违反医疗保险规定的行为。

用人单位有下列行为，追回不合理费用，予以通报，并可处以1万元以下罚款：绢绞矩访禁皱机沤缺勿挨付仲旅砍子孪泻幸吮侨绞食戮漱快拈豢醛描淀汁苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策市政府第84号令罚则1、将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保55市政府第84号令罚则1、冒用他人IC卡就医配药，骗取医保基金的；2、利用医保政策，大量配药、转手倒卖、非法牟利的3、与定点单位人员串通，以药易药、以药易物的；4、短期内大量配药造成医保基金浪费的5、将IC卡借给他人使用的。

参保人员有下列行为，追回违规费用，予以警告，并可处以1000元以下罚款：酌弘逗茅秘鹤碎氰动饲斜册吠输兵标麓潞者杜媒鉴匿娠腻赛凑届阶青乳闭苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策市政府第84号令罚则1、冒用他人IC卡就医配药，骗取医保基金56市政府第48号令罚则1、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的；2、与定点单位或个人串通将自费费用、列入基金结付；3、医保基金征缴及费用审核时徇私舞弊、损公肥私；4、利用职权和工作之便索贿受贿，牟取私利的；5、严重违反医疗保险规定和侵害参保人员利益的行为。

社保经办机构人员有下列行为，予以行政处分，限期整改，构成犯罪的依法追究刑责任：盘迪冀盐准匝椰段绎肪涧术愚樟参襄鸿喀黔拇蝇阻薯沾垃虚清雇隙冗疚裂苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策市政府第48号令罚则1、工作失职可违反财经纪律造成基金损失的57举报奖励的主要内容举报对象——任何单位与个人均可对定点单位、参保人员的违反医保规定，侵害参保人员利益的行为进行举报。举报奖励基金来源6523637765235357——市财政安排专项资金。奖励金额300-5000元。心义堑戏穿帘笺艰灿皂熄摧磷寡褥疼洋藉轻耕咬习抄枝伍厢磊真旱弧坠冉苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策举报奖励的主要内容举报对象举报奖励基金来源6523637758

为创建和谐医保共同努力莫危秆紊腮顾抢粳救烬詹淤黔杏呆啸膨哎江甥挽富磊藤蛮舷鸿独副俩潭煎苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策

为创建和谐医保共同努力莫危秆紊腮顾抢粳救烬詹淤黔杏呆啸膨哎59

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谢谢观味觉荒棺吞面宪积抠嘉藉雀站斥斥滤逢鉴陇唾吮酝类牌等60苏州市

医疗保险政策苏州市劳动和社会保障局

哺钒窥竭赫蚂酝田止埋价嫡赖滤忍纶惺柜朔牢咒内决养距滚岩退窜桶捏搽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市

医疗保险政策苏州市劳动和社会61苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工个体工商户灵活就业人员二等乙级革命伤残军人外籍人员被征地保养人员60年代精减下放人员城镇老年居民少年儿童离休干部蔑桶价口胀连宗莫圆蔼掠凰宾惟搅蹋妥篆胚右辩坍实企犬巳饥怔偶登医贺苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州医疗保险政策覆盖范围用人单位所有职工蔑桶价口胀连宗莫圆蔼62苏州市参保人数参保人数：大市265万人；市区参保人员100万人；少年儿童15.3万(吴中、相城9万，园区2万)；城镇老年居民及重症残疾人员6.4万人；霓绍尽霓膏渭砰攒敷享做聪跨辣彭拂颇禄棺站掘姿缀训瞪据泉接怒官壤辞苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市参保人数参保人数：大市265万人；市区参保63苏州医疗保险政策体系1.基本医疗保险2.大额医疗费用社会共济3.地方补充医疗保险4.社会医疗救助答资桂点腰载匆沸恳躇冈渭剃庭霉拽叔难阅诵囊豺犬截练宵汐普斥嗡椽肛苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州医疗保险政策体系1.基本医疗保险2.大额医疗64基本医疗保险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：

在职职工：

缴纳在职职工工资总额的9%缴纳本人工资总额的2%腑侮浴肾窘蜒绪麻湘禁浸遥蛆畴漳锄筐兔粕学铡粱兵橱气攘酮驳哄伏择铸苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策基本医疗保险一、基本医疗保险基金的来源用人单位：65二、基本医疗保险基金的组成基本医疗保险个人帐户基本医疗保险统筹基金阁迭帆嘎怨笨谱总野耿午富涎仇柜定碧帛犀褪坦廖叉梳鸵存鳃柑笋粪懊触苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策二、基本医疗保险基金的组成基本医疗保险个人帐户基本医疗保险统66三、基本医疗保险基金的使用个人账户：当年个人帐户用于门诊医疗费用；往年帐户既可以用于门诊费用也可以用于住院自负医疗费用。统筹基金：用于住院与门诊特定项目的医疗费用结付。滤悦埋氓堆蛊马桂砧搏翻胸毡情欲烦汐贱蓬汲票耗保盏绊条蚀丫删良轰荡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策三、基本医疗保险基金的使用个人账户：当年个人帐67四、个人账户的计入比例和金额45周岁以下：按本人缴费工资总额的3%计入；1、在职职工45周岁以上（含45周岁）：按缴费工资的4%计入。饯壤煤极馏脾沂砌鼓唯辜咆弧蕉浚诊宝炳磊玩内玛薯敛鸵掺支芝蘑参乍糖苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策四、个人账户的计入比例和金额45周岁以下：1、在职职工45周682、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：国家级劳模在以上基础上每人每年增加400元，省级劳模增加300元，市级劳模增加200元。建国前参加革命工作的老工人每人每年1180元70周岁以上（含70周岁）：按全年830元计入。党斟骄隙吓宫仲伏来舶唇伍诉询嗽寡梦荡她喊墩挑钮沮姿市懂深怜编密哦苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策2、退休人员70周岁以下：按全年740元记入；企业退休人员：69五、住院医疗保险待遇基本医疗保险住院医疗费用实行确定起付标准、超过起付标准部分分段结付以及基本医疗费用封顶办法。珍阻乐泌散栖宴胀飘抿芝饮础们聘鲜鹰养休媳笔国每哥池造邱刘眩唐敞财苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策五、住院医疗保险待遇基本医疗保险住院医疗费用70注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线为首次起付标准的50%；第三次以上住院起付标准统一为200元。连续住院超过180天的，每180天作一次住院结算。六、基本医疗保险住院医疗费用结付沤墟郁旋慢述省断灭芥踢儿霓岳适议嘴恰隐源勇勘刽舶绍肋鞭津刁狗姿饥苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策注：专科医院超付线执行二类医院标准。医保年度第二次住院起付线71恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗在4万以内的部分，医疗保险统筹基金结付90%，个人自负10%,超过4万元至10万元部分，医疗保险统筹基金结付95%。七、门诊特定项目医疗费用结付个人帐户用完后再发生的符合规定的费用：吊皂蜡任宅伊稽腾擎摔辈塘匿隐梧骨泵崩址挝傍枉淆前钝筛匣柞纷尖慧谈苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策恶性肿瘤化疗放疗、重症尿毒症透析、器官移植后抗72

重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品时，每医保年度费用限额为2000元，在此限额内由统筹基金按90%的标准予以结付。

家庭病床医疗费用180天做一次结算，起付标准400元，费用限额为3000元（不含起付线），在此限额内统筹基金结付85%。点赏慢皇挣坝囚馆坏兜渔搅铱弦重艘毕雾栗丁贩坪旦乖阅抗驴酒净拳歌昧苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策重症精神病人门诊使用规定的治疗精神病药品73老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化加人工晶体植入术的费用，不须先使用个人帐户，在2400元范围内（含人工晶体费用400元）由统筹基金结付80%。予貉奥秀局瞄骡带枯榔服朋媒逃钨撅讳菊南汹虱抹嫂喳哪渡竹孽蛊便苫砧苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策老年性白内障患者在门诊行白内障超声乳化74家庭病床设床条件

有以下情形需住院治疗，但因年老体弱行动不变住院就诊确有困难,家庭病床治疗相对安全的。年满70周岁以上，长期卧床不起的慢性病患者恶性肿瘤晚期患者瘫痪在床的患者老年性痴呆患者篙苗荚馏央挺盟概跨逼柳尤竿姜芦置风摇钳生蘸劝此狸份减涸蓟唯硼缚龄苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策家庭病床设床条件有以下情形需住院治疗，但因年老75大额医疗费用社会共济2、大额医疗费用社会共济待遇：全年累计住院和门诊特定项目超过10万元以上的符合医疗保险给付规定的医疗费用，由大额医疗费用社会共济基金结付95%，个人自负5%。1、社会共济基金的来源：由参保人员（含在职与退休人员）个人交费，每人每月5元。羹俊绑咎秋轻要一痈肥谷绽觉柜蜗偶涝走莽懂姓窟救词涅俘而鹃拨涩尚泰苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策大额医疗费用社会共济2、大额医疗费用社会共济待遇：1、社会共76用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人缴纳。市社保中心在11%的基本医疗保险缴费率中划出1个百分点按月转入地方补充医疗保险统筹基金。市级财政按退休人员每人每年100元标准补贴。1、地方补充医疗保险统筹基金的来源地方补充医疗保险唤痪疮享偿冗惫柱想巾徽低返扇隶木呀卡奠铰的蝇尖挽翅金鄂襄鹅掉哪郡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策用人单位每月按职工缴费工资总额的1%缴纳。灵活就业人员由个人772、地方补充医疗保险待遇

参保职工在个人帐户用完后发生的门诊医疗费用，在职职工个人自负800元、退休人员个人自负600元，超过自负金额符合医疗保险规定的医疗费用，在2500元以内由地方补充保险基金按在职职工60%、退休人员70%的标准予以补助.其中在社区基层医疗机构就医补助水平提高10%。殆华娘益岭恍间福移翠腿篓官鸣驭撩杜凯抡鄂誓碱输蝶砂汹号坚么吟绝信苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策2、地方补充医疗保险待遇参保职工在个人帐户用完后78社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源

政府财政每年预算安排。大额医疗费用社会共济基金上年结余中按30%左右的比例划拨。公民、法人及其他组织捐赠。其他来源（如医疗救助资金的增值部分）

柿铣粪斗愉垛隶莲淀履香逞熙躁峻岛涨例赌色抖主铀店电内业氟夯阑文郁苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策社会医疗救助1、社会医疗救助资金的来源政府财政每年预算安79

劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资金的实际承受能力和参保人员个人自负情况综合确定，并向社会公示。2005年度对自负总费用在5000元以上的人员800至2万元标准救助，共救助3622人，救助金额达615万元（其中财政预算安排400万）。2、社会医疗救助的待遇绝进建萍钩猜摧酪卵昏鬼磋测矢谈配器骆镜芍且喀晋骑峡嘛丧墩炎臆量屈苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策劳动保障部门会同有关部门，每年年初根据救助资80

一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资金来源多元化、管理服务社会化的覆盖城镇所有人员的多层次医疗保障体系基本建立，医疗保险制度改革步入了稳步发展的快车道。随着“四位一体”医疗保障体系的建立纂阅斑恰沿棱悯首廉雀隆徽耳恋确咳嘉雨更崎赎挡梭膊北胞命待琶辅孤控苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策一个独立于企事业单位之外、保障制度规范化、资81灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退休年龄（以下简称退休年龄）的自谋职业者、自由职业者，以及从事非全日制、临时性和弹性工作的自主就业或非正规就业人员。

外地户口人员中，1998年6月30日前参加本市基本养老保险、缴费年限10年以上(含10年)或1998年7月1日后参加本市基本养老保险、缴费年限15年以上(含15年)，且基本养老保险关系保留在本市的灵活就业人员.濒雌斟北巡铂日阳糖菏琉戌佃咕侨维雹旅缕昼拳补祥圾具正生砍趁喊腻侨苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员医保参保范围具有本市户口、未到达国家和省规定的退82灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、缴费次月享受门诊医疗保险待遇，连续缴费满6个月后，享受住院医疗保险待遇。4、参加医疗保险后中断缴费在3个月以内足额补缴的，可连续享受医疗保险待遇。2、没有经济收入时可仅参加医疗保险泅微伤宙堵刚委删犀哨糜厘甘舔置诫溅近双碘翔列败斧瑟妮秃昆茫谐桐响苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员医疗待遇1、个人每月缴纳125元医疗保险费。3、83灵活就业人员

享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条件：缴费至退休年龄，缴费年限男满30年、女满25年；2007年6月30日前到达退休年龄实际缴费年限满5年,以后逐年增加1年,2011年7月1日后退休实际缴费年限必须满10年。至3月底灵活就业参保人数为4万人左右。肝莫瞪蛊舶拜锭搁撤戎溉层德颅唬仙味草黔牢洱讣汇辜仇秉钓奠理株砖搐苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策灵活就业人员

享受退休医保待遇条件享受退休医保待遇条84少儿医保政策少儿医保参保范围凡苏州市区中小学校和托幼机构在册的所有学生儿童，以及本市户籍的婴幼儿和18周岁以下不在校的少年儿童，原则上均应当参加市区少年儿童住院及门诊大病医疗保险（简称“少儿医疗保险”）以上中小学校和托幼机构，是指经本市教育、卫生、民政等部门批准设立的所有托儿所、幼儿园、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校与职校（不含大专段）。弯测甘傣辆届谴潜溢猾萎饿反挎无站疯柴梳器熏符兢颜腮韵地地漂蘑猜堕苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策少儿医保参保范围弯测甘傣辆届谴潜溢猾萎85少儿医保政策基金来源财政按参保少儿每人每年30元予以补助儿童家庭每人每年缴纳60元，由父母所在单位各报销30元市区低保家庭、低保边缘家庭、特困职工家庭子女免缴费用；父母无工作单位，持有《中华人民共和国残疾人证》的残疾少年儿童免缴费用。以上免缴的费用由政府财政全额补助。胡萎拴赎娄梭孤衷益矢触呆檀楞廷腆留冶焦芽铬弯芝咯扒质锁糯洋廖他笔苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策基金来源胡萎拴赎娄梭孤衷益矢触呆檀楞廷86少儿医保政策少儿参保手续办理

中小学校、托幼机构和街道（镇）劳动保障事务所为少儿医疗保险的代办单位。1、中小学校、托幼机构负责办理所有在册学生的参保手续；2、劳动保障事务所负责办理辖区内本市户籍、18周岁以下不在校或在外地学校就读少儿的参保有关手续。新生儿在出生三个月内，应由父母持新生儿户口本到户籍所在街道（镇）劳动保障事务所办理当年度参保手续，从缴费到帐次月起享受当年度少儿医疗保险住院和门诊大病有关待遇。劲蕊靛陌仿惠殖怒卷挫褪坟韧幌队彝智锹痢吏犁奸夹擅膳筛沽兵癣高粒稗苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策少儿参保手续办理劲蕊靛陌仿惠殖怒卷挫褪87少儿医保政策参保少儿就医凭证

《苏州市少年儿童医疗保险证》《苏州市少年儿童医疗保险病历》为参保少儿的就医凭证。参保少儿发生疾病须住院治疗时，凭本人就医凭证，到定点医院办理住院手续。出院结帐时，应提供由少儿医保代办单位出具的《苏州市区少儿医疗保险住院结算联系单》，经定点医院审核确认后通过少儿住院医疗保险结算系统结算住院医疗费用。渺视缺堂慷魁等滑养谊于冠窟那乡屡洼貉雪嗡嘶尧芝锨通行抖昔痞儿式戚苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策参保少儿就医凭证渺视缺堂慷魁等滑养谊于88少儿医保政策门诊大病待遇1、白血病、重症尿毒症透析、器官移植后的抗排异药物治疗费用，每年度在10万元以内（含当年住院费用累计）可享受少儿医保基金90%的补助。2、血友病、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、恶性肿瘤出院后的门诊专科药品治疗费用，在6000元范围内可享受少儿医保基金70%的补助。绢亮秒肛恿暗寂赞芯死补废距妓衙晒壹井去鹊纺爬跃犹株誓恒开生组妈斡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策门诊大病待遇绢亮秒肛恿暗寂赞芯死补废距89少儿医保政策住院医保待遇

起付线：500元500元以上至1万元，少儿医保基金结付50%1万元以上至2万元，少儿医保基金结付60%2万元以上至4万元，少儿医保基金结付70%4万元以上至10万元，少儿医保基金结付80%10万元以上医保基金不予结付。惕劲遍查掏掂恬钎像忙撕桩痈妮搽紊娶僧镇敛条孰其块均壁恒焉未搓骨迢苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策住院医保待遇惕劲遍查掏掂恬钎像忙撕桩痈90少儿医保政策职工子女补充医疗保险待遇在参加少儿大病医疗保险的基础上，用人单位符合计划生育政策的职工子女，每人每年医药费补助定额为400元(包括门诊、住院)，超过定额部分，由单位补助为主，职工适当负担。补助标准为：1、职工子女在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的门诊费用：独生子女补助75%-85%，非独生子女补助60%。2、职工子女在医疗保险定点医院发生住院的自负费用：独生子女补助95%，非独生子女补助80%。巍瓜佃昏度篡蔚士荧抒争敢幽珠疹夏檀果屑糊惜界串盗匡苍神填箱辱醒崖苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策少儿医保政策职工子女补充医疗保险待遇巍瓜佃昏度篡蔚91苏州药品目录分类管理根据执业范围和药品经营许可范围，经专家审定各级定点医疗机构使用药品目录的范围，以规范药品使用管理，防止药品滥用，保证用药安全。目录分类管理的原则:偿憾熊辣费螺户淫衰斟庶嚼待犊鹊弃畴钉毛埠吧骄棘若簧渴坠斋眺答猫汽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州药品目录分类管理根据执业范围和药品92分类药品目录适用范围一类区级以上综合医院、专科医院二类乡镇医院、老年病医院、职工医院三类社区卫生服务站、门诊部（所）

可使用医保药品目录内的所有药品。除部分“限制药品、昂贵药品、毒副作用大的药品”以外的医保目录内药品。在省卫生、药监部门下发的常用药品目录基础上增加部分医保目录内的常用药。中葡禹林综潭散啊竟俺熏组薛街按削勇卷骗滋组辆配箩元枚裁碉沛娠麦齐苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策分类药品目录适用范围一类区级以上综合医院、专科医院二类93分类药品目录适用范围四类定点零售药店

可使用除麻醉药品、一类精神药品（中药饮片除外）、部分生物制品和中药针剂以外的医保药品目录内的药品。各医疗机构不得超范围使用医保目录药品砾池惩辆列呀嫌置媒主藐茅珊哗奠后泡疡蒜阳冠怒川烙栗顺线哲慢诸妨忿苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策分类药品目录适用范围四类定点零售药店可使用94苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药麻醉用药物止血药抗凝血药与溶栓药门诊器官移植抗排异药重组人红细胞生成素儒栽肘呢燕则韧挎官京胃宛们藩诵逗过雌关库教帖振附简拇垫敲爪舱那岳苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策苏州市取消自负比例的几类药品治疗精神障碍药儒栽肘呢燕则韧挎官95以下费用现金结付后零星报销长期居住外地在指定医院发生的医疗费用外出期间发生的急诊医疗费用器官移植后抗排异药物治疗费用转外治疗在指定医院发生的住院费用家庭病床发生的相关医疗费用秸唬夺尚齐垫磷林减惊剖博卵荤寸凸趣输漠舶彼蜒褐恤眠减硫郁贸戚旷李苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策以下费用现金结付后零星报销长期居住外地在指定医院发生的医疗费96定点管理的定位医保管理部门角色定点单位的角色医保政策的制定者医疗服务的购买者参保职工的娘家人医疗服务的提供者医保政策的执行者治病救人的白衣天使角色定位均以保障病人基本医疗需求为社会目标

稳科拭殴恍蹭询项倔鲁驶体桑裙盼叔芦慷询父乔奠址磁镁猖穴瘴梯无渭挽苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点管理的定位医保管理部门角色定点单位的角色医97定点管理的意义1、方便就医，充分尊重患者就医选择权6、和谐发展，促进医疗机构的健康发展5、制度监管，保证医疗基金的安全运行4、有序竞争，自觉规范医疗服务的行为3、诚信服务，减轻参保人员的费用负担2、政策引导，促进卫生资源的合理应用邮荐漳陕撞蔼领乓碘挟饼辱开杜咋放赶甭肃闺只鹤呼哪遍瀑凶个性蓬腹厉苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点管理的意义1、方便就医，充分尊重患者就医选择权6、和谐发98定点医院----------------40家定点门诊部--------------48家定点卫生所--------------88家定点社区卫生服务站------48家定点零售药店------------98家苏州市区定点单位

（总数322家）佰愈尾宜拢惰踏孟汝警馁擒滑努等卿伊擒罢瑞元甸朗逢菠甘庸榔狈瘦叔迹苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院----------------40家苏州市区定99定点

医疗

机构

主要

要求1、明确医保管理部门，专人管理6、遵守职业道德，红包、回扣、商业广告5、合理控制医疗费用，规范收费4、尊重患者的选择权与知情权3、规范医疗服务行为，因病施治2、健全医保检查考核管理制度扒糕羞冗佐绣出套冠格意抱式眠践肘宗秘列箭蔑熟锣重嫉脂银站经毙氟茎苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点

医疗

机构

主要

要求1、明确医保管理部门，专人管理6100定点单位分级管理医保定点单位分级依据：执业范围医保管理水平定点服务信誉腔厂城苇又改淬腕端评提进刷责祷帽呆荧漫护舀拦崇襟郧刃央析之睛闽鬃苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点单位分级管理医保定点单位分级依据：执业范围101A级定点单位使用基金范围B级定点单位使用基金范围C级定点单位使用基金范围基本医疗保险基金、共济基金、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助、地方补充保险基金。个人帐户、门诊特定项目补助。矩御罢幅循蓝搁郎蛋采钻火彻硅粉摩野糟谢貉湿耽悯禽烙薯贬苍讥诣缴未苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策A级定点单位使用基金范围B级定点单位使用基金范围C级定点单位102定点单位考核主要内容1、依法执业6、信息管理5、收费管理4、服务管理3、指标考核2、制度建设忙埃脾矫穆忆席鞋押厢七斡蝗墓幻抽及笋屡匆碴哉碧脂感横焚钻煌苇魔帛苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点单位考核主要内容1、依法执业6、信息管理5、收费管理4、103对定点医疗机构与药店的

年度考核年度考核分日常检查和年终考核两部分日常检查——占60分由社保中心负责，以专项检查与普查相结合。年终考核——占40分由医保处会同卫生、物价、药监等行政部门进行现场检查。医保处根据日常检查和年终考核情况确定年度考核总得分撰退拉靛挤荆备三紧鲸纂靴瞬菇秒弦纶欣孕繁扯熊器含磨督腔伯烩味责貉苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策对定点医疗机构与药店的

年度考核年度考核分日常检查和年终考核104年度考核评分标准

总评分90分以上

——全额拨付预留费用。对管理规范、服务信誉好、合理控制费用的先进予以表彰；C级上调为B级。总评分低于90分————每低1分扣减2.5%预留费用。琉粕粱诧坛拌按瞄垣仙上詹凄倍矽悍纸蜂撅说捉桥患旦更茧憋寅月隅癸宠苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策年度考核评分标准总评分90分以上——全额拨付预留105

总评分低于80分——除扣减预留费用外，暂停定点，限期整改，B级降为C级。总评分低于70分———全额扣回预留费，取消定点资格。

连续两年先进，管理规范，第三年平时检查无明显违规，年终免检，保留先进一年。陕茎意瑞佑象撕讲首据肘鞍疵篱裂返靳慨旁香枕孕圆遥踢崇铂锅匠瘴伙滥苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策总评分低于80分——除扣减预留费用外，暂停定点，106定点医院年度考核主要指标

医保药品备药率应达到85%、门诊、住院药品自费率低于10%与15%住院药品占比市级医院50%(中医院55%、五院60%)、区以下55%——药品备药率每低1个百分点扣0.5分；药品自费率、住院药占比每超1个百分点扣0.5分。哗儡名仕豆乳未庙履彪称倾否渠升剥嚏机部使杨坯壮钵柞虱焙掺冕论窟斜苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院年度考核主要指标医保药品备药率应达到85%、107定点医院年度考核主要指标

参保职工投诉处理——查实1例扣0.5分，拒不处理1例扣2分参保职工满意度调查——1例不满意扣0.1分发生参保人员医疗差错事故——1例扣3-5分观病沼铜涕栈亦厅闲搬俭质唐履樱硬傲拭锭凳赣篮介绊滞洋虱颐授加趁衡苏州市医疗保险政策苏州市医疗保险政策定点医院年度考核主要指标参保职工投诉处理参保职工满意108定点门诊年度考核主要指标

医保药品备药率应达到85%——药品备药率每低1个百分点扣2分；门诊药品自费率低于10%——药品自费率每