外护 麻醉 1课件

第四章麻醉病人的护理麻醉是指应用药物或其他方法使病人完全或部分感觉暂时性消失，达到手术时无痛的目的。

第一节麻醉前的护理麻醉前护理意义：1、保证病人麻醉期间的安全性2、提高病人对麻醉的耐受力3、减少麻醉后并发症基本任务：消除病人手术过程中的痛苦，保证病人安全，精神安定，肌肉松弛，为手术创造良好的条件（二）身体状况1了解病人的年龄,性别,性格特征,职业以及临床诊断2麻醉手术风险评估3观察病人的营养状况、生命体征、牙齿、神智及手术的耐受力（三）心理-社会状况护理措施1、禁食麻醉前禁食12小时，禁饮水4~6小时，以减少术中、后误吸导致窒息的危险性2、局麻药过敏试验普鲁卡因使用前应常规做过敏试验3、麻醉前用药是为了稳定病人情绪,确保麻醉顺利实施、另外麻醉前用药还可以减少麻醉药用量,减轻麻醉药的毒副作用。一般根据医嘱,多在术前30~60分中应用

4、麻醉物品的准备⑴药品准备麻醉药和急救药⑵器械准备吸引器、面罩、喉镜、气管导管供氧设备、麻醉机、监测仪等5、心理护理6、健康教育分类局部麻醉椎管内麻醉全身麻醉（1）表面麻醉（2）局部侵润麻醉（3）区域阻滞麻醉（4）神经阻滞麻醉（1）蛛网膜下腔麻醉（2）硬脊膜外麻醉（1）吸入性麻醉--（2）非吸入性麻醉气管插管静脉麻醉基础麻醉复合麻醉2、根据作用时间（1）短效局麻药：如普鲁卡因45-60min（2）中效局麻药：如利多卡因60-90min（3）长效局麻药：如丁卡因3-4h二常用局部麻醉方法局部麻醉分为：表面麻醉局部浸润麻醉区域阻滞静脉局部麻醉神经阻滞五类(二)局部浸润麻醉

沿手术切口线分层注入局麻药,阻滞组织中的神经末梢,称为局部浸润麻醉。

1.常用药物普鲁卡因、利多卡因、布比卡因２.操作方法先以24－25Ｇ皮内注射针刺入皮内，推入局麻药液成桔皮样皮丘，然后用22G长１０cm穿刺针经皮丘刺入，分层注药最常用普鲁卡因，浓度0.5%-1.0%，用量大时可减至0.25%，成人一次性最大量为1.0g（四）静脉局部麻醉（较少用）

在肢体上结扎止血带后静脉注入局麻药使止血带远端肢体得到麻醉的方法（五）神经阻滞

神经阻滞指麻醉药注射于神经／神经节组织内或注射于神经／神经节的周围，使麻醉药渗入神经组织的麻醉方法．

（六）护理

１一般护理２局麻药毒性反应及护理

毒性反应指单位时间内血中麻药超过机体的耐受力，由以下因素导致

（1）浓度高（2）量过大（3）体质差（4）误注入血管（5）血运丰富（7）高度敏感

表现：局部不良反应：神经损伤、运动、感觉障碍全身不良反应：1、过敏2、中枢神经中毒：口唇麻木、头晕、眼球震颤、视力模糊、肌抽搐、意识不清3、心血管毒性：心率慢、外周血管扩张、血压下降处理：立即停药，对症治疗预防：用药遵循最小有效剂量和最低有效浓度的原则。注射前须反复进行“回抽试验”，证实无气、无血、无脑脊液三椎管内麻醉根据局麻药注入的腔隙不同1蛛网膜下腔阻滞（腰麻）2硬膜外腔阻滞3腰麻-硬膜外腔联合阻滞椎管内麻醉时病人神志清醒，镇痛效果确切，肌松弛良好但对生理功能有一定的扰乱.也不能完全消除内脏牵拉反应复习：在脊髓的表面，覆盖着三层被膜，贴近脊髓表面的称软脊膜，第二层称蛛网膜，第三层称硬脊膜穿刺顺序：皮肤—皮下组织—棘上韧带—棘间韧带—黄韧带—硬膜外—硬脊膜—蛛网膜—蛛网膜下腔（有脑脊液）麻醉前用药：

蛛网膜下腔阻滞的麻醉前用药不宜过重，用量不宜过大，应使病人保持清醒状态，利于进行阻滞平面的调节。麻醉前晚常规口服巴比妥类药物，如苯巴比妥0.06g。麻醉前1小时肌内注射地西泮10mg（成人量），除非术前疼痛难忍，麻醉前不宜使用吗啡或派替啶等镇痛药。氯丙嗪，氟哌利多等药不宜使用，以免导致病人意识模糊和血压剧降硬脊膜外阻滞

指将局麻药注入硬膜外间隙，阻滞脊神经根使其支配区域产生暂时性麻痹的麻醉方法

分类

1高位硬膜外阻滞颈5~胸6之间进行穿刺（不用）2中位硬膜外阻滞胸6~胸12之间3低位硬膜外阻滞腰部各棘突间隙4骶管阻滞经骶裂孔进行穿刺，阻滞骶神经常用麻醉药

利多卡因、丁卡因布、比卡因、罗哌卡因影响硬膜外阻滞的因素

1药物容量和注药速度2导管位置和方向3妊娠4低凝状态护理

1一般护理（1）体位预防头痛，去枕平卧6~8小时。（2）病情观察密切监测生命体征。（3）心理护理

2常见并发症的防治和护理（1）蛛网膜下腔阻1）低血压2）恶心、呕吐3）呼吸抑制4）头痛5）尿潴留（2）硬膜外阻滞1）全脊麻2）穿刺针或导管误入血管3）导管折断4）硬膜外间隙出血、血肿和截瘫

概念：通过全身麻醉药的作用，使病人的中枢神经系统形成暂时的抑制，使病人暂时性意识和全身痛觉消失，反射活动减弱。途径：1、吸入性麻醉：将气体或挥发性液体经呼吸道吸入而引起的全身麻醉的方法。2、静脉麻醉：将麻醉药注入静脉，通过血液循环作用于中枢神经系统而产生的麻醉方法。一常用全身麻醉药（一）常用吸入麻醉药1氟烷：白色透明液体，有苹果香味，病人易于接受。

优点：麻醉性能强，术后恶心、呕吐少，其可以降低心肌耗氧量，所以适用于冠心病病人的麻醉缺点：安全范围小，对肝功能有损害，肌松弛不充分。禁用：不能与肾上腺素和去甲肾上腺素合用，引起心律失常和心室纤颤。禁用于肝功能异常者。3个月内不能重复使用。

2恩氟烷（安氟醚）

优点：不刺激气道，不增加分泌物，肌松效果好。能与肾上腺素合用缺点：对心肌有抑制作用吸入浓度高时可惊厥，深麻醉时抑制呼吸和循环3异氟烷

优点：肌松好、麻醉诱导复苏快缺点：价格昂贵，有刺激性气味

4氧化亚氮（笑气）

优点：麻醉诱导及复苏快，麻醉效果强，不刺激呼吸道粘膜，有甜味，吸入愉快缺点：麻醉作用弱，高浓度时易缺氧5七氟烷

优点：诱导迅速，无刺激性气味缺点：遇碱石灰不稳定6地氟烷（优宁）

优点:麻醉诱导及复苏快,缺点：需特殊装置，药效低，价格昂贵7氙

（二）常用静脉麻醉药1巴比妥类：有硫喷妥钠，用于静脉麻醉诱导。小剂量镇静，量稍大时，20秒内病人入睡，1分钟意识消失。（慢推，抑制呼吸2、碱性药，不能外漏）2氯胺酮:属分离性强镇痛静脉麻醉药（意识与感觉分离），无肌松弛作用，麻醉中唾液分泌增多，术前需用阿托品。苏醒期短，醒后可有复视、幻觉现象，合用安定类药物可减少此现象。可使脑血管扩张，颅压增高，眼压增高，故脑部手术，青光眼手术禁用。可使血压增高，高血压禁忌。

3地西泮类4异丙酚:超短效静脉麻醉药，用于全身麻醉的诱导与维持，复苏迅速5辅助性麻醉镇痛药：芬太尼作用强于吗啡50-100倍6肌松药：琥珀胆碱可减轻肌颤，起效快，肌松完全而且短暂二吸入麻醉方法（一）分类

开放法、半开放法、半紧闭法、紧闭法（二）吸入麻醉的实施

1麻醉前的准备（主要包括）

（1）病人身体与心理的准备（2）麻醉前评估（3）麻醉方法的选择（4）相应设备的准备与检查（5）合理的麻醉前用药（6）做好解释和呼吸道准备

2麻醉诱导

麻醉诱导：是病人从清醒转入麻醉状态的过程，此时肌体各器官功能受麻醉药影响出现亢进或抑制，是麻醉过程的最初、也是最危险的阶段。

目的：使病人平稳的转入麻醉状态。

气管内麻醉法：将特制的气管导管，通过口或鼻经声门插入气管内，由此管吸入麻醉药，病人吸气和呼吸完全靠麻醉机控制，气管内插管也是抢救病人的有效措施

3麻醉维持

麻醉维持期间应满足手术要求，无痛无意识，肌松弛好及器官功能正常。4麻醉复苏

复苏与诱导相反，是病人从麻醉状态转向清醒的过程，手术结束后用高流量纯氧快速冲洗残余麻醉药。三静脉麻醉方法优点：是无需经气道给药，不污染手术间缺点：是无任何一种静脉麻醉药能单独满足麻醉的需要；可控性不如吸入麻醉；药物代谢受肝肾功能影响；个体差异较大；无法连续监测血药浓度变化

（一）分类

1.按给药方式进行分类：单次给药，间断给药和连续给药。2.按具体用药分类：（二）常用麻醉方法1氯胺酮分离麻醉：深度镇痛，意识与感觉分离（属于基础麻醉）用于小手术。2异丙酚静脉麻醉

（三）复合麻醉：

临床应用最广的全麻方法，常用的复合麻醉是由：镇痛、镇静药和肌松剂配合使用四全身麻醉常见并发症的防治（一）呼吸系统1呼吸暂停：多见于未行气管插管的静脉全麻者预防：麻醉中加强监测，备好各项急救物品，麻醉中用药尽可能采用注射泵缓慢推注2上呼吸道梗阻：见于气管插管失败（喉头水肿）、极度肥者误吸及喉痉挛。

处理：置入口咽或鼻咽通气道或立即人工呼吸。舌下坠所致之梗阻者托起下颌，头偏向一侧；喉痉挛或反流物所致者，注射肌松药同时行气管插管

3急性支气管痉挛

1）哮喘2）麻醉药过敏者3）气管插管过深4）麻醉诱导过浅处理：在保证循环的情况下，快速加深麻醉，松弛支气管平滑肌；经气管或静脉注入利多卡因，氨茶碱，皮质激素，平喘气雾剂等预防：避免使用易诱发支气管痉挛的药物；选用较细的气管导管及避免插管过深或在插管后经气管导管注入利多卡因

4肺不张

治疗：镇痛的基础上，做深呼吸和用力咳痰预防：避免支气管插管，术后有效镇痛，鼓励病人咳嗽和深呼吸5肺梗死

血栓阻塞肺动脉，抢救极为困难，应及时开胸做心脏按压，并行肺动脉切开取栓。预防：对有血脂高，血液粘稠度大的老年病人，术前口服阿斯匹林；麻醉诱导后翻身时动作宜轻柔（二）循环系统1高血压与麻醉浅、镇痛药不足手术刺激有关处理：加深麻醉，应用降压药和其他心血管药预防：高血压病人长期服用血管收缩，利尿药及麻醉后血管扩张，多数病人为相对循环血量不足，故诱导期应在快速补液扩容的基础上逐渐加深麻醉

2低血压与麻醉药、牵拉及血容量不足有关

预防：实行全麻前后应给于一定量的容量负荷并采用联合诱导，复合麻醉，避免大剂量，长期使用单一麻醉药

3室性心律失常4心搏停止（三）术后恶心呕吐可用枢复宁，胃复安或异丙酚治疗（四）术后苏醒延迟与躁动

预防正确施行苏醒期操作并于拔管前应用肌松药拮抗剂，补充镇痛药及避免低体温第四节术后镇痛管理一术后镇痛的意义

术后疼痛可引起一系列的病理生理改变，是术后并发症和死亡率增高的重要原因之一，许多术后呼吸和循环系统并发症都与术后疼痛和应激反应有关。有效的术后镇痛能促使病人早期活动，减少下肢血栓的形成和肺栓塞的发生，有利于胃肠功能的早期恢复，提高术后病人的