管路安全培训

2015.10.21万生人和器械研究院管路安全分享1背景介绍2护理安全（不良）事件3BUILDINGASAFERHEALTHSYSTEMInstituteofMedicine

(IOM)

REPORTNov.1999每年约44,000-98,000人因医疗差错造成可预防性死亡居当年十大死因第八位(高于乳癌、交通事故、AIDS)平均每件不良事件增加6-9个住院日，每年国家花费约170-290亿美元建立CenterforPatientSafety4全球关注热点——患者安全不良事件发生率为10%20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件Healthcareisadecadeormorebehindmanyotherhigh-riskindustriesinitsattentiontoensuringbasicsafety.5缺陷管理——乳酪理论不良事件或疏失是由一连串的失误所造成大部分事件并非因为个人的疏忽或缺乏训练75%的医疗护理问题来自系统的失误每片乳酪都有潜在漏洞，但不一定马上造成伤害后果。如果不去弥补这些漏洞，伤害终有一天会发生6我国管理现状2002年，原卫生部下发《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》，强制要求医疗机构在一定时效内上报重大医疗过失行为和医疗事故2008年，原卫生部医政司委托中国医院协会建立自愿的“医疗安全（不良）事件报告系统”，作为强制报告制度的补充，各医疗机构也在寻求不断完善院内报告系统2010年，北京市护理质控中心建立北京市护理不良事件网络报告系统7我国管理现状--试点先行北京市医院管理局将“护理安全（不良）事件”纳入市属医院2014年度绩效考核【40亿/年】2014年，联合北京市护理质控中心完成2次绩效考核督导，颁发《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》8主要不良事件介绍9压疮定义

在压力、复合剪切力和/或摩擦力作用下发生于骨隆突处皮肤或皮下组织的局限性损伤分期

参照压疮分期标准（NPUAP-EPUAP，2009），分为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期、可疑深度组织损伤和难以分期10管路滑脱定义又称“非计划性拔管”或“意外拔（脱）管”，是指未经医护人员同意将导管拔出体外或移位，其中包括操作不当所致的管路脱出或移位。气管插管气管切开管脑室引流管胸腔引流管腹腔引流管伤口引流管鼻胃管尿管中心静脉导管PICC导管动脉导管。。。。。。11跌倒与坠床定义跌倒：患者突发、不自主的、非有意的体位改变，倒在地上或更低的平面上坠床：患者由床上突发、不自主的、非有意的体位改变而导致的跌落于床下再次明确即便没有出现骨折、挫伤等情况，也算做不良事件的发生，医院要记录并上报的。12用药错误与意外事件用药错误是指护理人员在给药过程中造成患者实际接受的药物与医嘱之间存在差异的事件，包括药物种类/时间/剂量/用法/对象等错误意外事件是指患者在医院诊疗期间突然发生或难以防范的与安全相关的非正常事件，包括烫伤/药物外渗/误吸等1314检查内容

参照《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（第三章、第九章，涉及9项核心条款）、北京市护理安全（不良）事件上报及管理要求，制定督导检查方案

涉及压疮上报、压疮整改和管路滑脱整改三方面内容检查方法

现场查阅文档、相关管理资料和病历检查

《北京市护理安全（不良）事件报告及管理要求》----检查内容及方法15非计划拔管（管路滑脱）—案例分享16非计划性气管内拔管危害BambiS.Accidentalextubationinintensivecareunits:Whatimplicationsfornursingcare?[J].AssistInfermRic,2004,23(1):36-47.非计划性气管内拔管（Unplannedendotrachealextubation,UEE）是指尚未达到拔管指征而将人工气道意外拔除。是常见的非计划性拔管之一，是最严重的非计划拔管，国外报道其发生率为3～14%，再插管率为31%～74%。UEE可导致低氧血症、舌后坠、增加感染机会、窒息死亡等。还会导致机械通气时间延长、ICU停留时间以及住院天数增加。17根本原因分析(RootCauseAnalysis,RCA)

是一种质量结构探询程序,最早应用于美国海军潜艇操作系统的质量控制[1]。是一种回溯性医疗不良事件分析工具,该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面,其工作着眼点在于整个系统,而不仅仅是一时一地的改进,非仅限于个人执行上的检讨。[1].Haimen.Rootsanalysisforinjurypreventionandcontrol[J].AmericaNavy,2007,34(7):431-445.非计划性气管内拔管根源性分析18患者因素非计划性气管内拔管非计划性气管内拔管根源性分析19近端因素患者因素疾病因素舒适改变、失声、吞咽困难焦虑、恐惧、丧失信心主要原因重要原因生理因素心理因素循环差、缺氧、意识障碍其他因素根源性分析——患者因素MoonsP,SelsK,DeBeckerW,etal.Developmentofarisktoolfordeliberateself-extubationinintensivecarepatients.IntensiveCareMedicine,2004,30:1348~1353.高龄、夜间、环境陌生20患者因素非计划性气管内拔管导管因素非计划性气管内拔管根源性分析21？根源性分析——导管因素b.无法评估导管气囊压力a.导管质量,气囊有无充气不足或破裂c.评估导管长度不方便22患者因素非计划性气管内拔管设备因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析23约束设备因素固定方法细节方法细节根源性分析——设备因素24手枕式约束带手腕式约束带手套式约束带胸部约束带根源性分析——设备因素25约束前做好皮肤准备约束约束带松紧适宜约束带固定位置准确约束带系的方法正确根源性分析——设备因素26固定胶布容易受温度、湿度、松紧度和时间的影响；根源性分析——设备因素27患者因素非计划性气管内拔管设备因素护士因素教育因素管理因素团体因素沟通因素导管因素非计划性气管内拔管根源性分析28ICU病人镇痛、镇静和谵妄的评估29镇痛和镇静的必要性预防疼痛和焦虑降低氧耗减轻应激反应人-机协调避免不良神经认知后遗症抑郁,PTSD(创伤后应激障碍)RotondiAJ,etal.CritCareMed.2002;30:746-752.WeinertC.CurrOpininCritCare.2005;11:376-380.KressJP,etal.AmJRespirCritCareMed.1996;153:1012-1018.30Assessmentofpainandanalgesia优化成年重症病人疼痛评估是必要的35%-55%护士低估病人疼痛64%患者疼痛性操作前及操作中未给镇痛药50%病人报告疼痛15%报告严重疼痛15%对疼痛治疗不满意不准确的疼痛评估导致不充分的疼痛治疗疼痛增加心脏做功—心肌缺血肌肉僵直肺不张促发肺炎的事件CriticalCare2008,12(Suppl3):S231

疼痛评估—面部表情评分法

（FacesPainScale，FPS）

WongDL,etal.Wong’sEssentialsofPediatricNursing.6th

ed.St.Louis,MO:Mosby,Inc;2001.p.1301.由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍由患者选择图像或数字反映最接近其疼痛的程度32BehavioralPainScale（BPS）项目描述分值面部表情松弛1局部绷紧(例如,皱眉)2全部绷紧(例如,眼睛紧闭)3怪相4上肢无运动1局部弯曲2完全弯曲伴收治屈曲3持久收缩4呼吸机依从性耐受1咳嗽，但大部分时间耐受机械通气2对抗3不能行控制通气4PayenJF,etal.CritCareMed.2001;29(12):2258-226333Richmond躁动镇静评分

RichmondAgitation-SedationScale(RASS)

分值状态临床症状+4攻击性明显攻击性或暴力行为，对人员有直接危险+3非常躁动拔、拽各种插管，或对人员有过激行为+2躁动频繁的无目的动作或人机对抗+1不安焦虑或紧张但无攻击性或表现精力过剩0警觉但安静-1嗜睡不全警觉，但对呼唤持续清醒>10秒，能凝视-2轻度镇静对呼唤有短暂（少于10秒）清醒，伴眨眼-3中度镇静对呼唤有一些活动（但无眨眼）-4深度镇静对呼唤无反应但对躯体刺激有一些活动-5不易觉醒对呼唤或躯体刺激无反应ElyEW,etal.JAMA.2003;289:2983-2991.SesslerCN,etal.AmJRespirCritCareMed.2002;166(10):1338-1344.躯体刺激语言刺激34镇静和镇痛治疗潜在的缺陷镇静过度:不能进行自主呼吸试验，使机械通气(MechanicalVentilation)时间延长住ICU时间延迟妨碍神经功能评估谵妄风险增加众多药物特异性不良事件KollefMH,etal.Chest.1998;114:541-548.PandharipandePP,etal.Anesthesiology.2006;104:21-26.35谵妄（delirium）是指一组综合征，又称为急性脑综合征。表现为意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中。通常起病急，病情波动明显。该综合征常见于老年患者。患者的认知功能下降，觉醒度改变、感知觉异常、日夜颠倒。谵妄并不是一种疾病，而是由多种原因导致的临床综合征。谵妄——delirium36CardinalSymptomsofDeliriumandComa急性精神状态改变精神状态波动思维紊乱意识水平改变注意力不集中幻觉妄想错觉MorandiA,etal.IntensiveCareMed.2008;34:1907-1915.37谵妄诊断：ICU病人意识错乱评估方法（

ConfusionAssessmentMethodfortheIntensiveCareUnit）CAM-ICU诊断谵妄包含4个特征特征1：RASS评分≥

–3(–2to+4)，伴精神状态的急性变化或波动特征2：注意力不集中特征3：意识水平改变或特征4：思维紊乱特征1+特征2+（特征3或特征4）=谵妄活动亢进型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS>0活动减少型谵妄：CAM-ICU阳性和RASS–1~–3BestPrac&ResClinAnaesth26(2012)267–27638肠营养39观念的转变-------肠功能的再认识过去：营养物质的消化、吸收现在：营养物质的消化、吸收最大的免疫器官外科应激的中心器官判断危重病人预后的重要指标

背景40

保护肠功能是危重病人治疗中的一个重要环节不能正常进食胃肠道功能障碍肠缺血缺血再灌注损伤肠粘膜萎缩屏障破坏细菌、内毒素易位多器官功能障碍、衰竭

背景保护肠功能必不可少的措施：肠内营养41重症人营养支持指导意见（2006）推荐：只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持。（B级）重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养（B级）24~48h

背景保护作用＞

营养供给作用营养供给作用保护作用42各种喂养管43选择喂养管的关键因素1.管饲的预期时间

2.肺吸入的风险程度

44选择喂养管关键因素45有效沟通46我们根本不在一个频道上~~~47视觉型频道动作：头向上昂、手的小动作多、坐不定、行动敏捷、可兼做数件事声音：声音大、响亮、快速、简短、开门见山、很快结束、