ICU质量管理办法

《ICU质量治理手册汇编》组织治理体系ICU质量治理小组人员名单组长：杨徳贵副组长：彭秋玲成员：吉文俊（住院医师）马翔（住院医师）杨德燕（住院医师）ICU质量治理构架图杨徳贵杨徳贵丁先琼彭秋玲俞焕菊陆明竹马翔吉文俊副主任医师主管护师主治医师医疗组护理组住院医师护师护师住院医师一ICU医疗护理质量组成人员组长：彭秋玲组员：吉文俊丁先琼俞焕菊陆明竹二ICU病案治理组成人员组长：彭秋玲组员：丁先琼陆明竹吉文俊三ICU输血治理组成人员组长：彭秋玲组员：丁先琼陆明竹吉文俊四ICU药事治理组成人员组长：彭秋玲组员：丁先琼吉文俊五ICU院感组成人员组长：彭秋玲组员：丁先琼陆明竹临床科主任职责1、在分管院长领导下，负责本科的医疗、教学、科研、预防及行政治理工作。2、制定本科工作打算，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、组织本科人员，对病员进行医疗护理工作，完成医疗任务，提高医疗护理质量。4、定时查房，共同研究解决重危疑难病例诊断治疗上的问题。5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法进行科研工作，及时总结经验。6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导有关本科对挂勾医疗机构的技术指导工作、关心基层医务人员提高医疗技术水平。8、参加门诊、会诊、出诊，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论。9、组织本科人员的业务训练和技术考核，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员的培训。组织并担任临床教学。临床各级医师职责临床主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养与理论提高工作。2、定期查房并亲自参加指导急、重、疑难病例的抢救处理与专门疑难和死亡病例的讨论会议。3、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有打算地开展差不多功训练。4、担任教学和进修、学习人员的培训工作。5、定期参加门诊工作。6、运用国内外先进经验指导临床实践，不断开展新技术，提高医疗质量。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。8、指导全科结合临床开展科学研究工作。副主任医师参照主任医师职责执行。临床主治医师职责1、在科主任领导下和主任医师指导下，负责本院一定范围的医疗、教学、科研、预防工作。2、按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及专门诊疗操作。3、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、医疗事故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。4、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。5、主持病房的临床病例讨论及会诊、检查，修改下级医师书写的医疗文件。决定病员出院，审签出（转）院病历。6、认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的医疗护理质量，严防差错事故。7、组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积存，及时总结经验。8、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。临床住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，依照工作能力、年限，负责一定数量病员的医疗工作。新毕业的医师实行三年二十四小时的住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊的值班工作。2、对病员进行检查、诊断、治疗、开写医嘱并检查其执行情况，同时还要做一些必要的检查和放射线检查工作。3、书写病历。新入院病员的病历，一般应于病员入院后24小时内完成。检查和改正实习医师的病历记录。负责病员住院期间的病程记录。及时完成出院病员病案小结。4、向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难以及病员病情的变化，提出需要转科或出院的意见。5、住院医师对所管病员应全面负责，在下班前，作好交班工作。对需要专门观看的重症病员，用口头方式向值班医师交班。6、参加科内查房。对所治理病员每天至少上、下午各巡诊一次。科主任、主治医师查房（巡诊）时，应详细汇报病员的病情和诊疗意见。请他科会诊时，应陪同诊视。7、认真执行各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行各种重要的检查和治疗，严防差错事故。8、认真学习、运用国内外的先进医学科学技术、新疗法，参加科研工作，及时总结经验。9、随时了解病员的思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作的意见。做好病员的思想工作。10、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。总住院医师职责1、在科主任领导和主治医师指导下，协助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政治理工作。2、带头执行并检查督促各项医疗规章制度和技术操作规程的贯彻执行，严防差错事故发生。3、负责组织和参加科内疑难危重病人的会诊、抢救和治疗工作。带领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。主治医师不在时代理主治医师工作。4、协助科主任和主治医师加强对住院、进修、实习医师的培训和日常治理工作。5、组织病员出院及死亡病例总结讨论，做好病死率、治愈率、病床周转率、病床利用率及医疗事故、差错登记、统计、报告工作。6、负责节假日排班及书写各种手术通知单。临床科护士长职责1、在护理部主任的领导和科主任的业务指导下，依照护理部对全院护理工作的质量标准、工作打算，结合本科情况制订本科护理打算，并组织实施。2、深入本科各病房参加晨会交接班，检查危重病人护理，并作具体指导。对复杂的护理技术或新开展的护理业务，要亲自参加实践。3、教育全科护理人员加强工作责任心，改进服务态度，认真执行医嘱、规章制度和技术操作规程，严防差错事故。4、随同科主任查房，以便了解护理工作中存在的问题，并加强医护联系。5、组织本科护理人员学习护理业务技术，并注意护士素养的培养。6、组织拟订本科护理科研打算，督促检查打算的执行情况，及时总结护理经验。7、了解本科病人的病情、思想及生活情况。督促检查各病房护理工作，提出改进措施和意见。8、负责组织安排进修、实习护士在本科各病房的临床教学及实习工作。9、确定本科护士的轮换和临时调配。总值班夜查房护士长职责1、总值班夜查房护士长在护理部主任领导下，负责督导夜班护理人员的护理工作，指导夜班实习护士临床实践。2、检查病区环境安静、整洁状况。3、了解夜班护理人员执行规章制度、岗位职责、操作规程情况。4、了解夜间护理工作情况，巡视病房，观看急诊、危重、抢救病人及手术后病人病情及治疗、护理措施落实情况，协助和指导夜班护士工作，解决护理工作中的疑难问题。5、夜间护理工作中存在的问题应立即对值班护士指出，以予纠正。6、保持与分管院长或其它部门领导的紧密联系，如遇意外事件发生，应及时向分管领导或其它部门领导报告，共同处理。7、作好夜查房记录，次日晨交护理部，专门情况进行口头汇报。临床各级护师(士)职责主任护师职责1、在护理部主任（总护士长）的领导下，指导本科护理业务技术、科研和教学工作。2、检查指导本科急、重、疑难病人的护理打算、护理会诊及抢救危重病人的护理。3、了解国内外护理进展动态，并依照本院具体条件努力引进先进技术，提高护理质量，进展护理学科。4、主持本科的护理大查房，指导主管护师查房，不断提高护理业务水平。5、对本科护理差错、事故提出技术鉴定意见。6、组织在职主管护师、护师及进修护师的业务学习，拟定教学打算，编写教材，负责讲授。7、带教护理系和护理进修生及学生的临床实习，担任部分课程的讲授，并指导主管护师完成此项工作。8、协助护理部做好主管护师、护师晋级的业务考核工作，承担对高级护理人员的培养。9、制定本科护理科研、技术革新打算，并负责指导实施。参与审定、评价护理论文和科研、技术革新成果。10、负责组织本科护理学术讲座和护理病案讨论。11、对全院的护理队伍建设、业务技术治理和组织治理提出意见，协助护理部加强对全院护理工作的领导。副主任护师参照主任护师的职责执行。主管护师职责1、在科护士长领导下和本科主任护师指导下进行工作。2、负责督促检查本科各病房护理工作质量，发觉问题及时解决，把好护理质量关。3、解决本科护理业务上的疑难问题，指导重危、疑难病人护理打算的制定及实施。4、负责指导本科各病房的护理查房和护理会诊，对护理业务给予具体指导。5、对本科各病房发生的护理差错、事故进行分析、鉴定，并提出防范措施。6、组织本科护师、护士进行业务培训，拟定培训打算，编写教材，负责讲课。7、组织护理系、护理专修科学生和护校学生的临床实习，负责讲课和评定成绩。8、制订本科护理科研和技术革新打算，并组织实施。指导全科护师、护士开展科研工作。9、协助本科科护士长做好行政治理和队伍建设工作。护师职责1、在病房护士长领导下和本科主管护师指导下进行工作。2、参加病房的护理临床实践，指导护士正确执行医嘱及各项护理技术操作规程，发觉问题，及时解决。3、参与病房危重、疑难病人的护理工作，以及难度较大的护理技术操作。带领护士完成新业务、新技术的临床实践。4、协助护士长拟订病房护理工作打算，参与病房治理工作。5、参加本科主任护师、主管护师组织的护理查房、会诊和病例讨论。主持本病房的护理查房。6、协助护士长负责本病房护士和进修护士的业务培训，制订学习打算，组织编写教材并担任讲课。对护士进行技术考核。7、参加护校部分临床教学，带教实习护士。8、协助护士长制订本病房的科研、技术革新打算，提出科研课题，并组织实施。9、对病房出现的护理差错、事故进行分析，提出防范措施。病房护士职责1、在护士长的领导和护师指导下进行工作。2、认真执行各项护理制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项护理工作，严格执行查对及交接班制度，防止差错事故的发生。3、做好基础护理和心理护理工作。经常巡视病房，紧密观看病情变化，发觉异常，及时报告。4、认真做好危重病人的抢救工作。5、协助医师进行各种诊疗工作，负责采集各种检验标本。6、参加护理教学和科研，指导实习护士和护理员、卫生员的工作。7、定期组织病员学习，宣传卫生知识和住院规则。经常征求病人意见，改进护理工作。在出院前做好卫生保健宣传工作。8、办理入院、出院、转科、转院手续及有关登记工作。9、在护士长领导下，作好病房治理、消毒隔离、物资药品材料请领与保管工作。ICU工作制度病人到达ICU后，认真及时了解病情，医护紧密配合，立即给予生命体征监测，并采取救治措施。（1）、病人意识状态情况，瞳孔是否改变，肢体活动是否正常，若病人有外伤史，特不注意脏器的损伤，如肝、脾、肾、心、肺等。（2）、生命体征测定：血压、脉搏、呼吸、血样饱和度、体温。（3）、立即急诊生化（钠、钾、氯、尿素氮、肌酐、血糖）及必要时动脉血气检查。（4）、持续心电监测，尽快床旁心电图。（5）、保持气道通畅、吸氧，必要时开放气道。（6）、保持良好的静脉通道，必要时立即深静脉置管。（7）、依照病情留置尿管，记单位时刻尿量。（8）、检查各引流管是否通畅在位，了解并记录引流量及性质。（9）、尽快向家属交代病情及ICU治理制度。2、ICU大夫每天至少一次向病人家属通报病情，病情变化，特不是恶化时随时通报。涉及具体的专科情况时，应由专科医师具体解释。3、收住的病人原则上由ICU大夫负责治理，必要时由ICU及专科（特不是外科）大夫共同治理，ICU医师负责生命体征、内环境稳定及各脏器的支持与维护，液体入量及抗生素的使用应与专科大夫协商；专科情况由专科医师负责处理。4、病程记录：ICU医师书写病程记录；专科大夫应定期书写以专科情况为主的病程记录。ICU抢救制度ICU病室内必须备有齐全完好的抢救器材、仪器、药品等。各类抢救仪器功能良好，器材完备适用，各种抢救用物配套完整，必须四定（定品种数量、定位放置、定人治理、定期维修）、三及时（及时检查、及时消毒、及时补充）。且随时处于备有状态。急救车内物品放置有序，药品编号清晰，数物相符，护士能背诵药品排列次序。抢救人员人人必须熟练掌握抢救知识，熟悉抢救仪器器材、药品的作用功能和使用方法。参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度。医师未到往常，护理人员应依照病情及时输液、吸痰、测量血压，保持输液通畅，行人工呼吸及胸外心脏按压，配血、止血等。并严密观看病情。护理人员要认真执行医嘱，严格执行查对制度，口头医嘱要经复述核实后才能执行，所有药品的空安瓿须经第二人核对后方可丢弃。详细做好抢救记录，对病情变化、抢救救过、用药情况均要认真交接班。及时与病人家属及单位取得联系。抢救完毕，做好终末料理与消毒，用后物品及药品及时补充，详细登记抢救过程与病人转归情况。医务人员进入ICU制度医务人员进入ICU须走医务人员专用通道。进入ICU前必须换鞋、更衣。将自己的鞋整齐摆放于ICU指定的鞋柜，然后赤脚踏板，更换ICU专业拖鞋（或鞋套），及ICU专业隔离衣。工作人员走近病床旁时须戴口罩，口罩不用时叠好放于专业口袋里。接触病人时必须严格洗手或戴手套，听诊时须用各病床之专用听诊器。工作服要勤换勤洗，保持清洁，且与私人衣物分开挂放。不得将工作服穿至餐厅、会场等公共场所。未经ICU同意，谢绝带家属进入ICU探视。工作人员讲究个人卫生，勤沐浴、理发、修剪指甲。急性上呼吸道感染的医务人员进入ICU时必须戴口罩。服从ICU人员的治理，严格执行ICU的消毒隔离制度。ICU内的外科系统危重病人治理制度有条件的危及生命的外科系统危重病人（包括严峻多发伤、复合伤），应收住ICU进行集中监护抢救，由ICU和各外科共同治理。严格执行首诊负责制。外科系统危重病人在ICU期间，ICU大夫全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理。外科大夫负责外科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科情况有关的病程记录及相关医嘱更改记录。多部位、多性质的损伤，以及危及生命的部位或性质的相关科室大夫为主进行治理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其他科会诊者，由ICU医师书写“会诊申请单”。随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之发生变化，原专科主管大夫在请示其上级后，可转与其他相应专科大夫为主进行治理。ICU大夫与外科大夫共同催缴住院费用。与家属谈话时，应各有重点。病人脱离生命危险后，外科大夫与ICU大夫协商达成共识后，转入相应科室。病人死亡后，ICU参与相关科室死亡病例讨论。ICU探视制度中心ICU是全院危重病人及术后病人实施集中加强治疗和监护的场所，故非本科及相关工作人员，未经许可不得入内。凡入本科患者的家属，如需了解病情，可向值班大夫或主管大夫提出，由其给予解答，如有专门要求，可向科主任、护士长提出。家属探视，需遵守探视时刻，探视时刻为每日下午4：00~4：30。探视时，需服从工作人员的安排，按顺序进入。探视所带物品，也须经工作人员同意方能带入。每天每床同意一人进入探视，每人的探视时刻在10分钟左右。专门情况需入室探望的家属，由当班医护人员视病情并请示科主任或护士长给予安排。入室时听从安排，并穿隔离衣、换鞋。入室后需保持室内安静，不得喧哗或哭闹，不得打出或接听手提电话。每次不超过两人，有急性上呼吸道感染及其他传染病者禁止入内。入住ICU患者的家属需留下电话号码，同时保持开机，以便必要时及时取得联系。ICU的转入和转出制度（一）收治范围收治范围包括差不多或可能发生重要脏器功能障碍而需要监测、抢救及生命脏器支持，并可望通过加强治疗得到治愈和好转的危重病人[包括各种复杂的临床综合症，如复合外伤、手术、脓毒症（SEPSIS）、全身炎症反应综合症（SIRS）、急性呼吸窘迫综合症（ARDS）、休克、布满性血管内凝血（DIC）和多脏器功能障碍综合征（MODS）]等临床情况。关于尽管危重，但在目前无救治可能的急性或慢性疾病的终末期病人，如恶性肿瘤晚期、脑死亡及传染病、精神病人不宜收入ICU，专门情况例外。具体如下：急性呼吸衰竭；慢性呼吸功能不全急性发作。急性循环衰竭。心跳、呼吸骤停复苏后。溺水、电击伤复苏后的病人。重大手术后需要监测器官生理功能者。麻醉意外。重型复合性创伤。各类中毒病人。各类休克。重度妊娠中毒症、羊水栓塞。各种代谢疾病危象。要紧脏器移植后。严峻感染。严峻水、电解质及酸碱严峻失衡。急性神经系统损伤，包括颅内压力升高。（二）收住途径各病区的危重病人，全麻后、重大手术后生命体征不稳定的各种术后病人。（三）特不紧急之危重病人及术后需加强监护治疗的病人应提早联系或电话通知ICU，以便做好接收预备。一般情况下，应由ICU大夫会诊，同意后方可转入ICU，危重病患者的转运由要转入科室负责。（四）收入ICU的危重病人由ICU大夫负责全面治理，包括医疗文件书写、开列医嘱、申请会诊、交代病情等。(五)在临床治疗方面1.由ICU和病员来源的各科共同治理，并严格执行首诊负责制，ICU大夫全程负责患者生命体征稳定，内环境稳定，脏器支持，营养支持等，书写上述内容的病程记录及紧急情况的处理，ICU大夫负责与病人家属交代全身情况。2.专科大夫负责专科情况，若专科病情发生变化，应及时书写与专科有关的病程记录及相关医嘱更改记录，及时与病人家属交代病情。3.凡牵涉到多部位、多性质的损伤，均以危及生命的部位或性质相关科室大夫为主进行治理，及时书写病历、首次病程记录、术前记录、术后记录、手术记录等医疗文件，及时处理专科情况并记录。需其他专科会诊者，由ICU大夫书写“会诊申请单”并协调相关事宜。（六）病情变化者随着病程进展，危及生命的部位或性质可能随之变化，原专科主管大夫在请示其上级后，可转与其他相应专科大夫为主进行治理。也可由ICU大夫提出，经专科大夫同意，处理阻碍生命的最要紧的问题。（七）经加强治疗病情稳定者由ICU大夫决定并负责联系各相关科室或大夫，并与病人或家属讲明，以取得理解。然后通知管床护士，并书写转科记录。ICU交接班制度ICU全周每日医护集中交班。所有夜班和白班人员参与交班。大夫护士分不书写交班报告，内容包括：前日病人总数，新入、转入病人数，转出、出院、死亡病人数；所有病人的病情变化及处理，目前情况、注意事项等；重点病人应详细报告病员各个系统情况并附带病情分析。护士可按照特护记录，详细、准确交代清晰各病人24h内生命体征情况；出入量；中心静脉压；末梢血糖；各管道引流量、颜色、性质；痰量、颜色、性质；病情变化、处理、效果等。大夫重点交接各病人24小时内病情变化、处理及效果；病人或家属思想动态及相关情况等。护士已交内容大夫不再重复。必须进行床头交班：由值班大夫将病员的重点问题交代给专科大夫和接班大夫。出具医学证明治理制度一、出生医学证明治理制度1、依照《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国母婴保健法实施方法》、《四川省〈中华人民共和国母婴保健法〉实施方法》、冕宁县《出生医学证明》治理方法制定本治理制度。2、医院药剂科负责《出生医学证明》的领购，由总务科负责保管和发放，由医院办公室负责监督治理。3、《出生医学证明》由妇产科主任领取，并由科主任专人治理。4、《出生医学证明》专用章由医院办公室专人治理。5、《出生医学证明》必须加盖“出生医学证明专用章”方能生效。6、填写《出生医学证明》要求内容准确、字迹清晰、项目齐全、严禁涂改。7、严禁任何单位和个人伪造、倒卖、转让、出借、私自涂改或使用非法印制的《出生医学证明》。8、对违反相关规定的，依照相关规定给予处罚。二、出具死亡证明规范1、来急诊科就诊后死亡的病例，由参与抢救的医师按死亡证明单要求开具死亡证明，签名盖章，交死者亲属。2、若死亡缘故涉及法律方面的问题，应先向科主任或医院保卫部门报告，依照批复及有关规定再出具死亡证明。3、来急诊科就诊前差不多死亡（要紧指在家中或来医院途中死亡者）的病人，死者亲属须先出示当地派出所证明，医师方能出具医院死亡证明单，否则通知医院保卫部门处理。三、出具出院证明规范1、出院证明只能为在我院住院的病人出具，住院部医师不准开具未住院的其他人的出院证明。2、出院证明必须填写完整，由执业医师签字。3、入、出院时刻及诊断必须与住院病历相一致。4、出院证明采纳复写形式，一式两份，一份交病人，一份载入病历。5、出院证明需在入院处登记并加盖业务章后方可生效。6、如需补办出院证明，只能在住院病历中复印并注明“补办”字样同时加盖鲜章并登记。四、出具医学诊断证明书规范1、出具诊断证明书必须依照患者病情，辅助检查结果，实事求是的填写疾病诊断证明书。2、诊断证明书必须由我院执业医师填写或签名。3、诊断证明书需在医院办公室登记并加盖业务章后方可生效。传染病疫情报告制度1、医务人员在诊疗中发觉法定传染病疫情或者其他传染病暴发、流行及突发不明缘故的传染病时，应遵循《传染病防治法》和《传染病信息报告治理规范》规定的内容、程序、方式和时限报告。

2、传染病报告病种（37种）

甲类传染病（2种）：鼠疫、霍乱。

乙类传染病（25种）：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。

丙类传染病（10种）：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地点性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。

3、传染病疫情报告时限：甲类传染病2小时；乙、丙类传染病24小时。

4、发觉甲类传染病（鼠疫、霍乱）和乙类传染病中的肺炭疽、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感的病人或疑似病人时，或发觉其他传染病和不明缘故疾病暴发时，必须立即电话报告医院感染治理办公室及医教部，医教部应于2小时内向医院领导及上级卫生部门报告，首诊大夫于2小时内上报《传染病报告卡》。

5、出现乙类传染病暴发疫情时，应按甲类传染病报告时限和方式报告疫情。

6、需报告病原携带者的病种包括霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病。

7、地点传染病病员向灞桥区疾病操纵中心网络直报，部队传染病病员应向本院预防保健科报告，由预防保健科向学校卫生处报告。

8、发生食物中毒、大批不明缘故病员、当地未有过或者国家已宣布消灭的传染病时，医院感染治理办公室应立即报告医教部，同时向院首长报告，医院应在最短时刻内向上级卫生部门报告，同时填报《传染病报告卡》。

9、严格登记制度。门诊、急诊各接诊医师、放射科、检验科必须建立疫情登记本，做好接诊病例登记，对接诊及检出的传染病病员必须详细登记，及时报告。

10、任何单位或个人不得隐瞒、谎报、缓报传染病疫情。

11、未经批准，不得对外通报、公布和引用发表未经公布的传染病疫情。传染病报告制度为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》及《四川省法定传染病医院报告治理工作规范》，强化我院传染病疫情报告工作，向上级卫生部门和疾控部门提供及时可靠的疫情信息，结合我院实际制订本院传染病报告制度。一、依照《中华人民共和国传染病防治法》第三十四条“执行职务的医疗保健人员、卫生防疫人员为责任报告人”的规定，本院职工发觉传染病或疑似传染病病人时，都必须及时口头或电话报告预防保健科。并必须依法如实填写传染病报告卡及传染病登记薄。二、诊治病人的大夫为法定的传染病报告人，对确认或疑似的法定传染病及克山病都必须及时准确地分类填写传染病报告卡，并在传染病登记薄上如实登记。填好的传染病报告卡放入本科疫情袋内，由预防保健科按时收取。本院“传染病报告”实行“首诊负责制”。三、传染病登记及填报要求：1、门诊由接诊大夫、住院部由主诊大夫登记并填写传染病报告卡。2、传染病报告卡应详细填写，不得缺项、漏项。3、最后确定诊断与初步诊断不符时要及时修正病名。4、传染病病人、病原携带者和疑似传染病人应登记在传染病登记薄上。四、传染病报告卡的填报范围及报告时限：1、明确诊断为传染病的病人、病原携带者及疑似病人。2、甲类传染病：必须在二小时内填报。3、乙类传染病：肺炭疽病的病人、传染性非典型肺炎、脊髓灰质炎、高致病性禽流感的病人、病原携带者有疑似病人，以及其它暴发的传染病病情时，必须在二小时内填报。脊髓灰质炎、白喉、狂犬病、流行性乙型脑炎的病人、病原携带者及疑似病人，必须在二十四小时内填报。乙类传染病中的其它传染病必须在二十四小时内填报。3、丙类传染病：必须在二十四小时内填报。4、传染病暴发、流行时或可疑暴发、流行时，首诊大夫应立即向分管领导及本院预防保健科报告疫情。5、15岁以下AFP病例必须填报传染病卡并电话通知预防保健科。五、传染病卡片填卡：1、要求字迹清晰，项目准确完整，不得缺项、漏项。14岁（含14岁）以下儿童必须填写家长姓名，联系方法。2、门诊确认或疑似传染病由门诊大夫填卡。3、住院的传染病人：如门诊差不多报卡的不再填卡，但对诊断有修正或在住院期间死亡的传染病人必须再报卡，并在卡片上注明“修正”或“死亡”。如门诊大夫未报卡收入院的，住院部收治大夫必须补填卡片，原门诊大夫属漏报。住院后才确诊或疑似传染性疾病的病人由住院部大夫填卡。4、传染科以外的科室对确认或疑似的传染病人必须在转传染科的同时由转出科室报卡，否则属转出科室漏报。六、疫情治理人员必须定时下科室收集传染病卡，并检查传染病报告情况。发觉漏报必须及时补上，并登记在案。预防保健科每天将全院卡片汇总审核后，经网络直报疾控中心。七、传染病治理领导小组每半年召开一次会议，听取疫情治理专职人员对疫情报告工作的总结，研究疫情报告工作的有关问题。在传染病流行或发生突发性公共卫生事件时必须随时召集会议。八、奖惩：违反《传染病防治法》，未按规定进行登记及填写传染病报告卡的本院医务人员将按《传染病防治法》及本院有关规定进行处理。ICU消毒隔离制度对工作人员的要求1、进ICU必须穿戴好工作服和鞋帽，外出时换外出附和外出鞋，ICU门口应放置消毒脚垫。2、严格执行无菌技术操作规程消毒隔离制度，在吸痰、气管插管及气管切开护理、口腔护理。伤口换药、导尿、灌肠时均应戴无菌手套。3、严格执行洗手制度，在各种检查、治疗、护理前后均要认真洗手或用快速手消毒剂擦拭双手。二、物品的消毒1、无菌物品规范放置，并注明失效期。2、污物处理遵循“消毒―――清洗―――再消毒”的原则，一次性物品用后遵循“消毒―――毁形―――统一处理”的原则处理。３、凡医院供给患者的生活用具，应定时清洁，消毒，患者出ＩＣＵ后，病床单位应进行终末消毒处理。４、呼吸机管道严格一人一用。湿化瓶用２％戊二醛或浓度为２０００％的含氯制剂消毒，患者停用呼吸机后管道进行终末消毒。５、特异性感染患者用过的敷料应及时焚毁。三、环境的消毒１、应严格操纵非工作人员流淌，禁止非工作人员进入。2物体表面用浓度为1000mg／L含氯消毒液擦拭，每天1或2次。3地面用浓度为1000mg／L的含氯消毒液拖擦，每天3或4次。4墙壁用浓度为1000mg∕L的含氯消毒液擦拭，每周1次。5.室内用浓度为1000mg∕L的含氯消毒液完全擦拭，每周1次。四空气消毒1开窗通风，换气，每次30min，每天2或3次。2应用层流或空气净化器。3监护室，治疗室，换药室用紫外线消毒，每天1或2次，每周完全消毒1次。4每月空气监测培养1或2次，菌落数应≤200cfu∕m3。5每半年监测空气中二氧化碳，氨，硫化氢，一氧化碳等有害气体及灰尘1次。6.室内无患者时，可用臭氧或2﹪过氧乙酸喷雾或熏蒸消毒五．患者监测1患者伤口监测，每周1或2次。2使用呼吸机患者痰液监测，每周2或3次。3有创导管拔出时培养监测。4各种引流液培养监测每周1次。六消毒效果监测物体表面，空气，医务人员的手的监测由医院质控中心进行，设备，仪器由设备维修人员监测。具体要求是：物体表面菌落数≤5fu∕cm2，空气菌落数≤200cfu∕m3；医务人员手菌落数≤5fu∕cm2，且不得有致病菌检出；每月监测专门细菌1次，不得有致病菌；保证紫外线灯波长为180～290nm,功率＞70∪W／cm2，每周用95﹪酒精擦拭紫外线灯管1次；每3～6月监测仪器功率1次。ＩＣＵ医院感染治理制度一、所有工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子入内，尽量减少人员流淌，严格操纵人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。

二、所有人员要坚持洗手规则，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手卫生监测每月一次。

三、每个病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不可交叉使用。病人出室后须完全清洗消毒后方可给不人使用。

四、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应浸泡消毒。

五、室内地面、家具用消毒液擦拭每天二次，若有污染随时擦拭。

六、医护人员不得在室内用餐。

七、病房定期通风、紫外线消毒每天一次，每月空气培养一次。加强床单位的终末消毒，必要时经卫生学监测合格后方可再收治病人。

八、物体表面、医护人员手及使用中消毒液的细菌学监测每月一次，并符合卫生部要求。

九、定期对病人的分泌物、引流物作细菌培养，发觉或疑有感染，应立即采取措施，上报感染治理科。

十、其他消毒隔离参照医院感染治理制度。首诊负责制度1.首诊科室是指病人就诊的第一个接诊科室，该诊室的当班接诊医师即为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒诊病人，而应热情接待，详细检查，认真书写病历，并提出诊断和处理意见，并对病人进行施救。2.首诊医师诊察病人后，认为确系他科疾病，仍应按第一条要求进行必要的紧急处理后，方可提请有关科室会诊或提出转科申请，不得擅自更改分诊科不。若病情复杂、涉及多种疾病，须报告上级医师或科室负责人协助处理或组织会诊。3.凡遇到多发性外伤或诊断不明的病人，首诊科室和首诊医师应先承担诊治责任，及时邀请有关科室会诊，在未确定接收科室之前，首诊科室和首诊医师要对病人全面负责。4.经会诊确定为他科病人后，首诊科室医师应及时完成所在科室的病情记录和交接注意事项的记录，向同意科室医师于床旁交接病人。5.病人如确需住院，须待病情稳定、同意转送时，在上级医师指导下、由首诊医师负责安排并与有关科室联系，落实好接收病室。6.若病人因专门情况需转外院治疗，首诊医师需先征得上级医师或/和本科室负责医师同意，同时报告医务科和医院行政值班室。三级医师查房制度住院医师原则上在新患者入院2小时内进行查房；主治医师必须在新患者入院24小时内进行首次查房；主任医师或副主任医师必须在新患者入院72小时内进行首次查房。一、主任或副主任医师查房1、主任或副主任医师查房每周1—2次，重危患者可多次。临床诊断明确，诊治方案确定的治疗效果好的，以后维持二级查房。2、主治医师提早2天提出重点病例和需要解决的问题向科主任汇报，依照轻重缓急做好安排。3、住院医师应事先做好一切预备，尽量备齐各种资料。4、主任查房时，本病区各级医师、护士长均应参加。住院医师全面报告病史，当前病情并提出需要解决的问题，主治医师补充，护士报告治疗和护理情况，主任作必要的询问和检查后进行分析，提出意见由住院医师详细记载于病史中。5、教学查房和考核查房可与主任查房相结合进行。6、出院转院病例：一般病例，在出院、转院前应进行二级查房（统计时作一级查房病例数）；危重、疑难病例，在出院、转院前应进行三级查房。7、急诊留观病例当班医师必须在急诊留观患者入院后半小时内进行查房；主治医师（或住院总）必须在急诊留观患者入院后24小时内进行查房；急诊危重留观病例，应随时观看病情变化并及时处理，必要时请上级医师临时查房。8、查房内容：重点解决疑难、重危病例及重点新入院患者诊断治疗打算；决定重大手术及专门检查治疗、院内外会诊；抽查病历质量、医嘱、治疗措施、护理质量；介绍有关医学理论及新进展，进行教学考核；及时纠正医疗缺陷。二、主治医师查房1、主治医师查房每日1次，于晨交班后（一般8时30分）按时带领下级医师查房，指导下级医师开出医嘱，危重患者应定时及时及多次查房。2、查房时住院医师、进修实习医师详细记载主治医师查房意见于病史中。3、查房内容：对所管患者进行系统查房解决诊断治疗问题，尤其对新入院、危重患者和疑难病例进行重点检查和讨论决定手术方式和手术者；听取医护反映和患者陈述；检查病历质量、诊断、医嘱、治疗措施并予修正，决定科内会诊、出院、转科（院）等问题。三、住院医师查房1、住院医师每天晨间查房和下午查房各一次，夜班医师接班后查房一次，重危患者随时巡诊。2、住院医师查房时要详细了解患者病情，听取护士汇报，全面检查，分析资料，开好医嘱，督促执行，做好记录。3、及时了解患者及家属心理状态，并予以指导。分级护理制度依照病情、医嘱执行护理级不，并做出标识，分组护理工作必须按要求实施到位。1、特级护理指病情危重需要随时抢救的病人或者各种复杂、新开展的大手术后需要重点观看的病人。护理要求：派专人昼夜守护，严密观看病情变化，制定护理措施，做好基础护理和专科护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时预备急救；及时、准确、客观、完整书写危重病人护理记录。2、一级护理重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时发生变化的病人。护理要求：紧密观看病情变化；制定护理措施，做好身心护理，预防并发症；备齐急救器材、药品，随时预备急救；依照病情做好护理记录。3、二级护理病情较重，生活部分自理的病人。护理要求：注意观看病情变化；采取相应的护理措施，指导病人提高其自护能力，促进身心康复；做好一般护理记录。4、三级护理各疾病的康复期、生活能自理的病人等。护理要求：注意观看病情，在护理人员的指导下进行自我护理，并做好一般护理记录。疑难病例讨论制度1、凡遇入院两周仍诊断不明确和治疗无效的及实验室有重大突破的病例，应进行疑难病例讨论。2、讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，经治住院医师和主治医师充分预备，有关人员参加。详细记录一式二份，一份归入病历，一份留于科室（疑难病例讨论记录本）。3、疑难病例讨论包括：症状、休征、实验室检查结果在鉴不诊断中的意义，明确诊断的途径、措施和方法。死亡病例讨论制度1、凡遇死亡病例均应在死亡后1周内进行讨论。2、讨论会由科主任主持，有关医务人员参加，必要时请医务科派人参加，讨论摘要归入病史。3、讨论要紧内容记录从发病到死亡期间疾病发生、演变进程及诊治情况的评估，死因分析及吸取的经验教训（该记录可另行单独保存在科室）等。危重病人抢救制度一、抢救范围：凡疾病处于危重时期，有生命危险者即属抢救范围。二、抢救分类：1、一般抢救，病区内抢救，由病区值班医师组织，必要时请所在病区科主任或二线值班医师参加。2、科级抢救，由科主任组织，全科成立抢救组。3、院级抢救，由患者所在科室主任提出，报医务科同时向主管业务副院长报告，组织有关科室共同抢救。三、抢救预备：1、各病区（包括麻醉科、手术室、产房、药房、供应室、设备科等）需常备抢救器械、药品、物品、敷料等，专人保管，固定位置放置，并有明显标记、定期检查及时补充，随时处于备用状。药品要注意检查有效期，无菌物品须注明灭菌日期，不得出现过期药品及物品。2、各科室对常见抢救病种要订出抢救常规，包括抢救程序、技术措施、所需设备和组织安排。为保证抢救工作及时准确有效，平常要加强抢救培训。四、抢救要求：1、参加抢救的人员要按岗定位，遵照各种疾病和抢救常规程序争分夺秒，及时准确地进行抢救工作。依照病情变化，随时组织讨论制定相应的有效措施，科级以上抢救要成立抢救组，并报告医务科。2、作好抢救记录：抢救过程中患者的病情变化、抢救时刻、抢救措施有通过、效果、主持抢救工作医师的意见、参加抢救人员姓名技术职称、向患者家属（单位）所交待的情况及患方的意见均应及时记入病历。3、抢救时如患者家属或单位人员不在医院，主管医师（或值班医师）应填写“危重病人通知书”（详细注明通知时刻）记录至分。安排人员负责立即通知家属或单位，同时报告医务科或总值班备案，并在病历上将上述情况作详细记录。4、抢救的患者为知名人士，重大事故所致伤员、外宾、涉外单位人员、本院职工时，均应及时报告医务科（或总值班），医务科人员（必要时院领导）要亲临现象。五、每次抢救完毕，要进行抢救工作小结，并按规定项目（日期、病历号、患者姓名、诊断、抢救类不、结果等）填写抢救登记卡，每月统计一次，填入月报表上报医务科。会诊制度1、凡遇疑难病例，应及时申请会诊。2、科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单并在病程记录中书写会诊记录。应邀医师应积极协助会诊，并写会诊记录，如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。一般在当日内完成，科间会诊应由各科主治医师或高年资医师担任。3、急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。4、科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。5、院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时刻，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务科要有人参加。6、院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时刻。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持，必要时，携带病历，陪同病员到医院会诊。也可将病历资料寄发有关单位，进行书面会诊。7、科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的预备和会诊记录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。手术分级治理制度1、依照我院各级医务人员的技术水平和手术的复杂性，为保障治疗效果、提高医疗质量，将手术分为四级：一般手术及小手术（一级），中等手术（二级），大手术（三级），复杂、疑难手术和新开展手术（四级）。2、我院二级手术由主治医师或科主任批准，由有专科经验的高年资的住院医师或主治医师担任主刀；三级手术由科主任或副主任医师批准，由有专科经验的主治医师或副主任医师担任主刀；四级手术全科讨论后，由科主任提出申请由主任医师或业务院长批准，专科主治医师或副主任医师担任主刀。3、进修、实习医师手术必须有本院上级医师台上带领指导，不得单独担任主刀医师；低年资住院医师一般不得担任中等及以上手术的主刀医师。特不优秀、有专科培养进修经历的高年资住院医师、主治医师，经医务科报批，院学术委员会考核同意后授权，可担任上一级手术主刀医师。4、凡需手术治疗的伤病员，应作好术前各项预备，尽可能明确诊断，严格手术指征，并需征得病员、家属或单位签字同意。需要审批的手术，术前履行审批手续。手术方案和操作必须符合医疗原则。手术前主刀医师必须检查病人和手术前讨论、会诊等预备情况（抢救除外）。5、手术中发觉与手术前可能情况不符合，需要扩大或改正手术范围、方式或手术中病情发生变化可能危及生命者，应告知病员家属和征得同意并签字，需要请示上级医师或院领导者及时请示报告。6、手术时，主刀医师、助手、麻醉、护理应紧密配合，如突然发生意外，医护人员应及时正确抢救。必要时及时报告上级医师、科主任、院领导或及时请其它相关科室及人员协助处理。7、主刀医师在手术过程中对病人负完全责任。助手应按照主刀的要求协助手术，发觉不利于病人的情况时助手有责任提醒主刀注意，可相互商讨，但必须配合主刀，紧密合作。当手术是在上级医师指导下，由低年资医师担任主刀时，仍由上级医师对病人负完全责任，现在主刀医师必须服从上级医师的指导。8、手术前手术中，严格执行查对制度。切口缝合前由器械与巡回护士清点器械、敷料；主刀医师认真检查有关器官和术野创面，确定结扎牢靠、缝合周密、无活动性出血、无病灶遗漏、无异物存留，方可缝合切口。9、手术毕待病情稳定后，方可送病人回病房并向值班人员交代注意事项，手术医师应开出手术病人术后医嘱，写好手术记录后方可离开病房。10、本规定自2002年9月1日起附：冕宁县人民医院各科手术及有创操作分级规定一、外科：一般手术及小手术：单纯浅表脓肿切开引流术，浅表软组织良性肿瘤切除术，静脉切开引术、腋臭切除术，内痔注射或切除术，包皮环切术，睾丸、附睾切除术，一般清创术（无重要神经、血管、肌腱损伤），一般植皮术，简单截骨术，骨牵引，四肢骨折、关节脱位复位固定术，肠漏切除或挂线术，胸腔闭式引流术。中等手术：大隐静脉结扎和抽剥术，疝修补术，阑尾切除术，肠梗阻手术，胃肠穿孔修补术，肠切除、肠吻合术，胃、空肠吻合术，肠造瘘术，甲状腺囊肿切除术，重要部位淋巴结活检术和乳房包块活检术，乳房全切术，骼窝脓肿引流术，肝脓肿引流术，病因差不多明确的剖腹探查术，睾丸鞘膜翻转术，耻骨上膀胱造瘘术，阴茎部分切除术，尿道会师术，隐睾固定术，膀胱、输尿管、肾盂切开取石术，膀胱部分切除术，前列腺切除术，输精管吻合术，膀胱镜检查术，复杂清创术（有重要神经、血管、肌腱损伤），截肢术，骨折内固定术，植骨术，颅骨肿瘤手术，开放性脑外伤清创术，颅骨凹陷性骨折复位术，颅内血肿清除术，浅表脑脓肿引流术，胸壁结核病灶清除术，胸壁肿瘤切除术，胸廓成形术，外伤性脾破裂脾脏切除术，胃大部切除术，胆囊切除术，胆总管探查术，膈下脓肿引流术，加压钢板、自动加压器骨折内固定术，带锁髓内针骨折内固定术。大手术：胆肠吻合术，腹部外伤和病因诊断不明的剖腹探查术，结肠直肠肿瘤手术，乳癌根治术，甲状腺次全切术，肝左外叶切除术，尿道下裂修补术，肾切除术，肾上腺部分或全切除术，复杂手外伤手术，人工股骨头置换术，半月板摘除术，腰胸椎结核病灶清除术，椎间盘突出摘除术，髋关节置换术，半盆骨切除术，巨大骨肿瘤切除术，重症颅脑挫伤手术，大脑半球肿瘤切除术，小脑半球肿瘤切除术，脊髓手术，脑积水手术，脑室内占位性病变手术，肺叶切除术，食管癌切除术，纵隔肿瘤切除术，动脉导管结扎术。复杂、疑难手术：胰十二指肠切除术，半肝切除术，门脉高压分流术，胆总管肿瘤切除术或囊肿内引流术，甲状腺癌根治术，胃全切术，结肠全切术，肾部分切除术，膀胱全切术，断肢再植手术，拇指再造手术，枕骨大孔肿瘤手术，脑动脉瘤手术，高位房缺、室缺修补术，简单法乐氏四联征手术。二、妇产科一般手术及小手术：电吸、上环、取环术，正常产接产，胎头吸引术，腹式女扎术。中等手术：剖腹产术，子宫次全切术，宫外孕手术，卵巢输卵管肿瘤切除术，内倒转术。大手术：子宫全切术，产钳术，外阴广泛性切除术，附件恶性肿瘤根治性切除术。复杂、疑难手术：阴式子宫全切术，阴道成形术，宫颈癌根治手术。三、五官、口腔科：一般手术及小手术：各种外眼手术，咽部小肿瘤切除术，鼻息肉摘除术，耳息肉摘除术，耳后骨膜下脓肿切开术、鼓膜切开术，颌面部小血管肿瘤切除术，颌面部囊肿切除术，颌面部、咽部脓肿切开引流术，拔牙术，气管切开术，镶牙、拔牙术。中等手术：球内手术，上颌窦囊肿、鼻前庭囊肿切除术，扁桃体摘除术，单纯唇裂修补术，颌下腺切除术，上、下颌骨骨折固定术，复杂白内障手术（包括人工晶体植入）。大手术：鼓膜修补术，喉切开术，鼓室手术，额窦开放术，双侧唇裂修补术，复杂的先天性腭裂修补术，腮腺混合瘤切除术。复杂、疑难手术：抗青光眼手术，半喉切除，全喉切除术，喉成形术，保留面部神经腮腺肿瘤切除术，下颌骨切除即时植骨术。注：不在以上范围内的手术，由相关科室汇同医务科确定分级。术前讨论制度1、择期病例均应行术前讨论。2、重大手术讨论会由科主任或正（副）主任医师主持，经治医师、手术医师、麻醉医师、护理组及有关人员参加；一般手术（大、中、小）由科主任或正（副）主任医师主持，经治医师、手术医师及有关人员参加。详细记录一式二份，一份归入病历，一份留于科室（即术前讨论记录本）。3、术前讨论内容要紧包括诊断、诊断依据、手术指征、施行手术名称（手术方式）、术中困难、术中术后可能发生的并发症及防范措施、施行手术人员、麻醉方式等。查对制度一、临床科室1、医嘱查对制度（1）开医嘱、处方应查对病员姓名、性不、床号、住院号（门诊号）。（2）常规医嘱开具后，处方者应检查一遍后再交由护士主班执行。（3）重整医嘱、转抄医嘱须由重整（转抄）医嘱者核对后并签名方能交由主班护士执行。（4）临时医嘱记录执行时刻并签名，有疑问的医嘱必须问清后方可执行。（5）抢救病员时，口头医嘱执行者须重诵一遍，无误后方可执行，保留用过的空安瓿，经二人核对方可弃去。（6）住院病区护士每天1次小查对（针对当天的临时医嘱及变更医嘱），每周两次大查对（针对所有病人的所有医嘱）。查对内容：医嘱单、服药牌、治疗单、微机内记载的医嘱，检查医嘱完成情况。2、服药、注射、输液查对制度。（1）服药、注射、输液时必须严格进行“三查七对”。“三查”：操作前查、操作中查、操作后查。三查内容：a、查药物有效期、有无沉淀、变质、破损；b、查药物配伍禁忌；c、查一次性用品有效期、密封程度、是否有产气杆菌污染。“七对”：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。（2）应用致敏药物前询问过敏史。注射青霉素前，查敏试结果。使用麻醉药时，反复核对，保留安瓿，多种药物联合应用，注意配伍禁忌。（3）发药或注射时，如病员提出疑问，应及时查清，方可执行。（4）每天清点各种备用针剂一次。3、输血查对制度（1）查对内容：①查库血采血日期、有效期、血液颜色、凝块或溶血，并查储血器有无裂痕、封闭程度。②查输血单与血袋标签上供血者姓名、血型及交叉配血试验结果、血库编号、有效期、采血日期。③查病员床号、姓名、住院号、血型及交叉配血结果。（2）交叉配血标本一次一人一管，取血一次一人一份。（3）临床科室到输血科取血时及在预备实施输血前均要核对，输血查对应由二人核对并签名。4、手术病人查对制度（1）手术预备时，查对床号、姓名、性不、年龄、诊断、手术名称及部位、麻醉方法及麻醉用药。（2）接病员时，查对床号、姓名、性不、年龄、诊断、备血、手术前用药、药物过敏试验结果，术中带药等。（3）凡是进入体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5、母婴核对制度分娩后核对：（1）婴儿娩出后，在病历上印上婴儿脚印，核对性不与母亲姓名；（2）让母亲确认自己婴儿性不。母亲、婴儿入室核对：（1）认真核对婴儿性不、手圈识不卡、包被识不卡与母亲的床号、姓名、住院号及病室；（2）戴上婴儿手圈识不卡、包被识不卡；（3）再让母亲确认婴儿性不。母亲、婴儿出院前核对：（1）核对手圈识不卡姓名、床号、住院号、性不是否与母亲的姓名、床号、住院号相符；（2）检查全身情况，若发生问题及时与大夫联系。二、医技科室1、药房（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。2、血库（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。（2）发血时，要与取血人共同查对科不、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血库编号、采血日期、血液质量。（3）到中心血站取血时应对库血采血日期、有效期、血液有无凝块或溶血等进行检查，并查储血器有无裂痕、封闭程序。3、检验科（1）采集标本时查对科不、床号、姓名、检验目的。（2）收集标本时查对科不、姓名、性不、联号、标本数量和质量。（3）检验时查对试剂、项目及化验单与标本是否相符。（4）检验后查对检验目的、结果。（5）发报告时查对科不。4、病理科（1）收集标本时查对单位、姓名、性不、联号、标本种类及数量、固定液。（2）制片时查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时查对科室、患者姓名。5、放射科（1）检查时查对科不、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时查对科不、病房、姓名、部位、条件、时刻、剂量。（3）发报告时查对科不、患者姓名。6、理疗科及针灸室（1）进行各种治疗时，查对科不、病房、姓名、部位、种类、剂量、时刻、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。（4）针灸治疗，检查针的数量和质量；取针时，检查针数和有无断针。7、供应室（1）预备器械包时查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时查对名称、消毒日期。（3）收器械包时查对数量、质量、清洁处理情况。8、专门检查室（心电图、脑电图、超声波、内镜、放射、CT等）（1）检查时查对科不、床号、姓名、性不、检查目的。（2）诊断时查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科不、患者姓名。8、严格按医嘱时刻给药。病历书写制度1、病历记录应用蓝、黑墨水钢笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清晰、整洁，不得涂改、剪贴。医师应签全名，上级医师为下级医师修改病历，要用红色墨水笔。2、病历一律用中文和医学术语书写，无正式译名的病名能够使用原文。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。3、首次病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴不诊断，上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行专门处理时要记明施行方法和时刻。慢性或病情稳定者每周记2—3次，危重病员随时记或每天不得少于一次，病重病人1—2天记录一次。抢救病员应在抢救结束后6小时内记录完毕。主治医师首次查房记录应在患者入院24小时内完成。病程记录由住院医师负责记载，科主任、主治医师应有打算地进行检查，提出同意或修改意见并签字。4、病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗打算，并记入病程记录内。5、科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应作详细记录。请他科医师会诊，由会诊医师认真填写记录并签字。6、手术病员的术前预备、术前讨论、术后总结，均应详细地入病程记录内和手术记录单。7、凡移交病员均需由交班医师作出交班小结，写入病程记录内。时期小结由往院医师负责写入病程记录内。8、凡决定转科或转院的病员，住院医师必须书写详细的转科或转院记录、主治医师审查签字。转院记录最科主任审查签字。9、出院记录应在24小时内完成。出院总结内容（包括病历摘要及各项检查要点，住院期间的病情转变及治疗过程，效果，出院时情况，出院后处理方案和随诊打算）由住院医师书写，由主治医师审查签字。10、死亡记录应在24小时内完成，除病历摘要，治疗通过外，应重点记录病情转危缘故及过程、抢救通过、死亡缘故，由经管医师或经治抢救医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论应另立专页做详细记录。11、各种检查回报单位应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明尽收眼底应附于病历上。12、实习医师、进修医师、执业助理医师和试用期、见习期、适业期医师书写的病历由住院执业医师审查签字，并做必要的补充修改后放在病历中。住院医师需另写入院记录和首次记录。上级医师应审查修改注明修改日期并签字。13、再次入院者应按要求书写再次入院病历。14、书写时力求详尽、表述准确、文字工整、标点正确。住院病历要求在入院后24小时内完成，争论病历应及时完成。病历质量的治理规定目的：进一步规范我院的病案治理工作，提高病历质量。参考、执行标准：1、《病历书写差不多规范（试行）》，2、《ICD—10》，3、《二级乙等综合性医院评审标准》。病历质量及时限要求：本文仅对病历总体质量和有关时限作要求及规定，文中未涉及的病历质量要求，请各科务必严格遵照《病历书写差不多规范》及《ICD—10》等相关标准执行。1、科室及个人的病历甲级率≥90%，科室及个人的处方合格率≥98%。2、入院记录必须由住院医师（或主治医师）於患者入院后24小时内完成，首次病程记录在8小时内完成。3、因抢救急危患者，未能及时书写病历或抢救记录的，有关医务人员须在6小时内据实补记，并加以注明。4、病程记录：对病危患者需依照病情变化随时记录，每天至少1次；对病重患者，至少2天记录1次；对病情稳定的患者，至少3天记录1次。特不规定：新入病人入院3天内必须每日至少记录1次病程记录。5、上级医师查房记录须於患者入院后48小时内完成。6、交、接班记录，转科记录须按《规范》要求于24小时内完成。7、长期住院治疗的病人，每月须做时期小结1次。8、出院记录、死亡记录须在病人出院或死亡后24小时内完成，死亡病历讨论在患者死亡后1周内进行讨论和记录。9、科室上交病历时刻：每月25日前不得超过患者出院后3天，每月26日后不得超过患者出院后1天。10、病案室收到科室病历后。须按《ICD—10》进行分类、汇总，在1月内上架归档。治理及考核：病历质量治理实行院科两级负责制，医疗质量治理委员会和病案治理委员会定期对科室的病历质量进行检查、考核，科室负责人要有打算地审查本科的每份病历，负责科室病历质量的总结、分析，并定期上报，科主任负责对科内成员的病历质量进行考核，各级人员的职责和具体考核如下：1、病案治理委员会、医疗质量治理委员会如未每季度定期对科室病历质量进行监控、检查，扣委员会主任5分/次，其他相关人员2分/次。2、科主任未对科内的病历质量进行每月定期检查、总结、分析和上报，每次扣2次。3、科室病历质量甲级率达不到90%，其乙级病历按超出1份扣2分考核。发觉一份丙级病历，扣科室20分，并立即整改。直接责任人取消年度考核评优资格，一季度无奖。4、个人病历质量院部以年为单位进行考核，凡乙级病历超过10%者，按超出1份扣1分考核，并与年度考核挂钩（详见年度考核细则）。5、未按时书写入院记录和其它各种记录者，视情节轻重扣直接责任人1—10分，由此造成医疗事故、纠纷而发生赔偿者遵照《赔偿制度》考核。6、门诊处方合格率如达不到98%，科室按每差1%扣2分，个人扣1分考核。7、门诊病历、入院记录各项各项目一律要认真填写，如有空缺，按缺一项扣0.5分考核，如住院病历发生丙级病历与门诊有产者，直接责任人参照第3条减半考核，并取消年度考核评优资格。8、科室未按时上交病历。按每份病历扣0.5分考核。9、病案室必须遵照《ICD—10》的要求进行病历档案的治理，按时进行分类、汇总和归档上架等工作。同时其工作人员要认真履行职责，拒收不合格病历，如发觉问题要及时上报，如未作到，扣科室2—5分。本规定自2003年11月1日起执行。病历书写差不多规范1、严格执行国中医药发[2002]36号关于印发《中医、中西医结合病历书写差不多规范（试行）》的通知要求。2、由医务科、护理部组织全体医疗、医技、护理人员学习、贯彻、执行该规范。3、由医务科制订病历书写和病程记录的规范、要求及格式。4、新的《病历书写差不多规范》与现行的《病历书写规范》大同小异，只作了适当的补充、完善和调整。因此需在执行现有规范的基础上在要求、内容和格式方面进一步完善。5、病程记录内容、格式及规范详见附件部分，此部分内容是执行新的《病历书写差不多规范》的重点要求，是提高病历内涵质量的必定要求，也是适应举证责任倒置的重要举措，务必切实执行。6、出院病历排列顺序按规范执行，详见出院病历排列顺序表。7、本方法从2008年7月1日起住院病人诊疗过程环节质量操纵方法第一章总则第一条为住院病人提供及时、正确、合理的住院医疗服务，确保医疗安全和医疗质量，促进病人早日康复，依照国家《执业医师法》、卫生部《医院治理评价指南》、《病历书写差不多规范》以及四川省《病历质量标准》等法律法规制订本方法以及操纵本院住院病人诊疗过程的环节质量。第二条本方法适用于本院临床科室医疗过程的环节质量操纵。第三条临床科室和医务人员在本方法中的职责是：1、临床科室的医疗护理人员，负责向住院病人提供具体的医疗护理服务。2、医疗护理人员必须履行本院规定的岗位职责，坚守岗位，认真工作。3、医护人员提供医疗服务必须遵守本院的工作制度、工作职责和技术操作规范。4、医护人员服务过程中必须确保医疗安全。5、临床科室的医疗护理人员必须改造有关职业道德和行业作风建设的规定。第二章住院病人的接诊和检诊第四条接诊1、病人入院后，值班护士必须立即接诊病人，依照病情安排床位，备好所需物品。2、入院病人是急、危、重症时，接诊护士应立即通知当班大夫。一般病人应当在5分钟内通知当班大夫。3、本院实行首诊负责制。即使是误收，也不得以任何理由拒收或推诿病人，不得无记录、不抢救将病人直接转入他科。第五条检诊1、大夫接到通知后，应当立即对病人进行检诊。准确采集病史，进行系统的全面体检，下达医嘱，开好必要的检查和处方，送当班护士执行。2、住院病人必须完善与疾病的相关的检查。3、对急危重病人，收治大夫应当尽快完成入院记录和首次病程记录；对一般病人，收治大夫应当在24小时内完成入院记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。4、凡是夜间入院病人，由值班大夫按急诊要求完成全部工作，并于8小时内完成首次病程记录，次日向分管大夫详细交班，专门病情与处置要做详细书面交班。5、凡属他科收治病人而误收，必须由首收科室完成入院记录、首次病程记录及转科记录，转入科室书写转记录。遇重危病人误收，首收科室要积极抢救，待病情平稳后转科。6、遇危重病人入院，必须及时报告上级大夫或请求急诊会诊。首诊大夫应陪同上级大夫或会诊大夫再次检诊。第三章病历书写第六条本院各临床科室一律执行卫生部《病历书写差不多规范》以及四川省《病历质量标准》的要求书写病历。医疗文书书写时刻采纳24小时连续计时法。新入院病人在8小时内完成首次病程记录，24小时内完成入院记录。第七条进修、实习生能够书写的病历项目为：入院病历、再入院病历、病程记录、时期小结。进修、实习生书写的病历内容必须经本院上级大夫（执业医师）修改、签名。第八条必须由本院经治大夫书写的病历项目：入院记录、再入院记录、首次病程记录、术后首次病程记录、交接班记录、会诊或院外会诊记录、转科记录、接收记录、术前讨论记录、手术记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表（住院病历总表）。本院经治大夫是执业助理医师时，必须由本院执业医师修改修改、签名。第九条必须由主治医师审签的项目：会诊及外会诊记录、转科记录、请会诊单、会诊意见、术前讨论记录、死亡记录、死亡讨论记录、出院记录、病案总表。第十条必须由科主任审签的病历项目：手术核准书、死亡讨论记录、病案总表、手术通知书（急诊手术可由二线主治医师签名）。第十一条危重病人每天不得少于一次病程记录，病情骤变者应随时记录，时刻具体到分钟。一般病人2-3天记一次病程记录，慢性病人每周记1至2次病程记录，每月写一次时期小结。第十二条死亡病历当日完成所有记录，最迟必须于死亡后24小时内完成。死亡讨论由科主任组织全科医护人员进行，最迟在死亡后一周内完成并作好死亡讨论记录。第十三条出院病人应当于出院24小时内完成医疗文件的书写。出院证明必须详细记录要紧诊断、要紧辅助检查结果、出院带药、出院后注意事项及随诊事宜。第十四条本章未提到的病历书写要求按《病历书写差不多规范》以及四川省《病历质量标准》规定严格执行。第四章查房第十五条晨间查房1、住院医师每日晨间及下午至少各查房一次，主治医师每日查房一次，副主任医师和主任医师每周少于二次。2、以上医师查房重点是对新入院病人、危重病人及诊断不明确、治疗效果不明显的病人进行查房，提出诊治意见，查房要按医院规定正规进行。新入院病人应当在24小时内有上级医师查房意见；星期六、星期天应有总住院医师的查房；急诊危重病人应当在8小时内有上级大夫查房意见。3、节假日病房大夫必须全部出席晨间查房，个不情况确实不能查房的，应当向值班大夫交班，由值班大夫负责查房。值班医师必须在每日午后对病人进行重点巡视。观看重危、疑难、发热、待查、新入院及术后病人的病情变化。检查当天医嘱执行情况及疗效。第十六条夜间查房夜班大夫必须会同值班护士一起对重危病人进行重点查房，对一般病人应当进行夜间巡视。遇有病情发生变化，应迅速采取紧急措施。重大疑难病人要请示报告二线医师或科主任，必要时请求会诊。同时对夜间进行的诊疗工作做好病程记录和交班工作。第十七条重、危、重病的查房对急危重病人，依照病情需要，每日进行数次查房，随时发觉病情变化并给予有效处理，并作好记录。第五章会诊第十八条科间会诊由经治医师提出会诊要求，在病程记录上书写“请会诊记录”，做出病情小结，填写“会诊通知单”，提出会诊目的，经本科上级医师（主治医师以上）签字同意后送出。会诊大夫应于2小时内在经治医师陪同下完成会诊，并在“请会诊记录”后书写“会诊记录”。第十九条急诊会诊病人病情发生急剧变化，需要他科急会诊的，可由主管大夫邀请会诊，会诊单上应当注明“急”字。特不紧急者可用电话邀请。应邀医师应在接到邀请后10分钟内到位，如本人不能前往，应电话询问或商派相应医师。紧急会诊时申请医师必须在场配合。急诊会诊仅限于重危抢救或需紧急处置时提出，不得随意扩大急诊会诊范围。会诊和急诊会诊应邀医师要及时认真书写会诊意见，提出诊治措施。第二十条大科或全院会诊1、疑难病例或者重危病人，凡需要全院几个科室共同讨论会诊的病例，可由科主任提出大科或全院会诊申请，大科主任或医务科同意并确定会诊时刻及人员。非紧急情况，申请科室应提早一天将会诊前一段的病情摘要发给参加会诊人员。2、大科会诊由大科主任主持，全院会诊由分管医务科科长主持。主管医师报告病史，主管医师做好讨论记录，并认真执行确定的诊疗方案。3、应邀医师在执行会诊时，若遇专门情况，应先提出紧急处置意见，必要时向本科上级医师汇报。遇危重病人，应邀医师应随访会诊意见实施结果。第二十一条院外会诊1、本院在邀请院外会诊时，一律遵守《医师外出会诊治理方法》的规定。2、遇本院不能解决的问题，或者病人及其家属要求院外会诊的，由科主任提出报医务科备案，经分管院长同意后，与有关医院联系会诊。并填写“院外专家会诊申请单”，预交会诊费用。会诊由申请科主任主持，经治医师报告和做好会诊记录工作。必要时，分管院长和医务科参加。第六章病例讨论第二十二条病例讨论有下列情况的，应当组织病例讨论。1、病危病人在病危报出后，应当尽快组织病危病例讨论。2、择期手术病人应当进行术前讨论，重大手术病人必须在手术前进行术前讨论。3、三天未确认的疑难病例，应当组织科内讨论；15天未确诊者，应当组织全院讨论。4、死亡病例必须在一周内进行死亡讨论。第二十三条病例讨论由科室主任主持，主管医师报告病史并做好讨论记录。第七章治疗第二十四条主管大夫应当制定合理的治疗方案，治疗方案依照病情需要应当包括服药、注射、手术、穿刺、理疗、护理、营养等，治疗方案的实施以医嘱的形式执行。第二十五条大夫开具医嘱应当注意掌握护理级不、病危、陪护的指征，各类药物、以及专门诊疗检查手段的适应症、禁忌症。医嘱由具有处方权的本院执业医师签字后生效，严禁代签医师姓名。大夫医嘱一般于晨间查房后开出，除个不专门病例外，全科的医嘱应于上班后两小时内结束，保证护士有足够的时刻作好较复杂的处置工作。新入院病人应当在检诊完毕后半小时内开出医嘱，使入院病人尽快得到治疗。第二十六条一般的治疗和处置都要填写医嘱，除抢救和手术外，不得下达口头医嘱。因抢救需要下达的口头医嘱，执行者在执行前须复诵一遍，经核对无误后再执行。执行者事后应当及时记录，并由经治医师补记医嘱。第二十七条应用抗生素，应当严格遵守中华医学会《抗菌药物临床应用指导原则》和本院《抗菌药物临床应用治理规范》。使用激素和剧毒药物，应当严密观看疗效和副作用，发觉问题应当立即处理。专门用药应当填写“专门用药同意书”并经病人同意签字后方可使用。第二十八条大夫应当从严掌握输液指征，尤其要操纵盲目静滴抗生素和无指征输血。需要操纵输液速度的，应当在医嘱中注明。输液量大时，应当均衡输液。药物混合使用时，应准确了解药物配伍禁忌及可能出现的异常情况，尤其要重视药物使用时对心、肝、肾功能的阻碍。第二十九条大夫对病人治疗过程中，应当严格执行医院内感染操纵制度，减少和预防医院内感染的发生。第三十条医保病人的检查治疗，必须遵守医保的有关规定，事先履行相关的手续。第八章危重病人抢救第三十一条收治危重病人和病人病情突然变化时，经治大夫或值班医师应当立即处置，同时立即向上级大夫请示汇报。第三十二条病人发生未预料的心脏骤停、休克、呼吸循环功能衰竭、急性肾衰、大咯血、大呕血、昏迷、窒息及术后病人发生未预料的生命体征大范围波动时，科主任及经治医师应立即赴科室进行抢救，如发生医疗争议应向医务科、院总值班或值班院领导汇报。第三十三条抢救危重病人时，与之有关的医护人员、医技科室人员、行政后勤人员以及其他有关人员，应当以最快的速度到达工作岗位，配合抢救。第三十四条抢救危重病人未成功，有可能发生医疗纠纷的，主管大夫和科室应