神经系统功能监测与评估课件

神经系统功能监测及评估2011.2.10神经系统功能监测及评估1意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分对MCS的评分卒中评分意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷2嗜睡

是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。嗜睡

是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒3昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较4昏迷

是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷昏迷

是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。5深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完6GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和体动的评价GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯7GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺8睁眼评估睁眼评估9言语反应患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容言语反应患者能理解的语言10运动反应运动反应11格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应12瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征13正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm-4mm。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形14双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大15双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小16瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期17评估运动系统检查－－肌容积、肌张力一、肌容积观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。评估运动系统检查－－肌容积、肌张力18评估运动系统检查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收缩力。1.肌力分级：采用0～5级的六级分级法0级－完全瘫痪。1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。4级－能作抗阻力动作，但较正常差。5级－正常肌力。评估运动系统检查－－肌力19感觉系统检查－－浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40℃～50℃)或冷水(5～10℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查－－浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤20感觉系统检查－－深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查－－深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住21感觉系统检查－－复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。感觉系统检查－－复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手22反射系统检查－－浅反射1.角膜反射（oornealreflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。反射系统检查－－浅反射1.角膜反射（oornealrefl23反射系统检查－－浅反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7～8)、脐孔水平(T9～10)及腹股沟上(T11～12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。3.提睾反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。反射系统检查－－浅反射2.腹壁反射(abdominalre24反射系统检查－－浅反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。5.肛门反射：反射中心S4～5。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查－－浅反射.跖反射(plantarreflex25反射系统检查－－深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。反射系统检查－－深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射26五、反射系统检查－－深反射肱二头肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。五、反射系统检查－－深反射肱二头肌腱反射(bicepsre27反射系统检查－－深反射.肱三头肌反射(tricepsreflex)（C6～7，桡神经）患者上臂外展，肘部半屈。检查者托持其上臂，用叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌腱，反射为肱三头肌收缩，引起前臂伸展。反射系统检查－－深反射.肱三头肌反射(tricepsref28反射系统检查－－深反射.桡骨骨膜反射(radioperiostealreflex)（C5～6，桡神经）患者前臂半屈半旋前位，以叩诊锤叩击桡骨茎突，可引起肱桡肌收缩，引起屈肘和前臂旋前动作。反射系统检查－－深反射.桡骨骨膜反射(radioperios29反射系统检查－－深反射膝反射(kneereflex)（L2～4)坐位检查时，患者小腿完全松弛下垂，与大腿成直角，卧位检查则患者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120°，用右手持叩诊锤叩击膝盖髌骨下方股四头肌腱，可引起小腿伸展。反射系统检查－－深反射膝反射(kneereflex)（L230反射系统检查－－病理反射1.Babinski巴宾斯基征取位与检查跖反射一样，用竹签沿患者足底外侧缘，由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为踇趾背屈，其余各趾呈扇形展开。2.Chaddock查多克征用竹签在外踝下方足背外缘，由后向前划至趾跖关节处，阳性表现同Babinski征。3.Oppenheim奥本海姆征医生用拇指及示指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。4.Gordon戈登征检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。反射系统检查－－病理反射1.Babinski巴宾斯基征31反射系统检查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～T1，正中神经）为上肢锥体束征。检查者左手持被检者腕部，以右手中指与示指夹住被检者中指并稍向上提，使腕部处于轻度过伸位。以拇指迅速弹刮被检者的中指指甲，引起其余四指轻度屈曲反应则为阳性。反射系统检查－－病理反射5.Hoffmann霍夫曼征（C7～32ByeByeByeBye33神经系统功能监测及评估2011.2.10神经系统功能监测及评估34意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷评分系统昏迷评分：GCS、GCS-P、GLS镇静-躁动评分对MCS的评分卒中评分意识的主观判断分级描述：清醒、嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷35嗜睡

是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒后能正确回答问题，但反应迟钝，停止刺激后很快入睡。嗜睡

是轻度的意识障碍。病人持续地处于睡眠状态，能被唤醒，醒36昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较强刺激可被唤醒，醒后答非所问，且很快又入睡昏睡

接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。较37昏迷

是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：（1）浅昏迷（2）深昏迷昏迷

是严重的意识障碍，也是病情危急的信号。38深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对周围事物及声光刺激均无反应，对强烈刺激（如压迫眶上神经）可出现痛苦表情各种刺激均无反应，全身肌肉松弛，深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，机体仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留深、浅昏迷的临床表现浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完39GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯哥神经科学研究所的Teasdale和Jennett两位医师建立包括对睁眼、语言和体动的评价GlasgowComaScale1974年由苏格兰格拉斯40GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺激病人的睁眼反应（觉醒水平）、语言行为反应（意识内容）及运动反应（病损平面）三项指标的15项检查结果来判断病人昏迷和意识障碍的程度。以其总分判断病情的严重性，以上三项检查共计15分，凡积分低于8分者，预后不良，5—7分预后恶劣，积分小于4分者罕有存活。即GCS的分值愈低，脑损害程度愈严重，预后愈差，而意识状态正常后应为满分。GlasgowComaScaleGCS法：将颅脑损伤后刺41睁眼评估睁眼评估42言语反应患者能理解的语言定向正常：指时间、地点、人物、定向都完好应答错误：回答与所问相关，只是错误言语错乱：回答与所问不相关，有可能重复或反复言语难辩：只能发音，不能辨别所说内容言语反应患者能理解的语言43运动反应运动反应44格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应计分自动睁眼4回答正确5遵嘱活动6呼唤睁眼3回答错误4刺痛定位5刺痛睁眼2语无伦次3躲避刺痛4不能睁眼1只能发声2刺痛肢屈3不能发声1刺痛肢伸2不能活动1格拉斯哥昏迷计分法（GCS）睁眼反应计分言语反应计分运动反应45瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。瞳孔瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征46正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形边缘整齐两侧对称、相等，对光反应灵敏在自然光线下直径约为2.5mm-4mm。正常瞳孔正常人瞳孔呈圆形47双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大颅内压增高、常见于颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。

双侧瞳孔散大瞳孔直径>5mm，称瞳孔散大48双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小常见于氯丙嗪中毒吗啡等药物中毒。有机磷农药中毒双侧瞳孔缩小瞳孔直径<2mm，称瞳孔缩小49瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期瞳孔对光反应消失：常见于危重或深昏迷患者瞳孔两侧瞳孔大小不等:两侧瞳孔大小不等提示脑疝早期50评估运动系统检查－－肌容积、肌张力一、肌容积观察肌肉有无萎缩或假性肥大。可用软尺测量两侧肢体对等位置上的周径，两侧对比。二、肌张力肌张力(muscletone)－指静息状态下的肌肉紧张度。以触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知的阻力作判断。1、肌张力增高肌肉较硬，伸屈其肢体时阻力增加。①痉挛性：在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，称折刀样肌张力增高。见于锥体束损害。②强直性：伸屈肢体时始终阻力增加，整个被动活动过程中遇到的阻力是均匀一致的，称铅管样肌张力增高。如果存在肢体震颤，则在过程中出现规律间隔的短时停顿，如两个齿轮镶嵌转动，称齿轮样肌张力增高。见于锥体外系损害。2、肌张力降低肌肉迟缓柔软，被动活动时阻力减少，关节运动范围扩大。见于肌肉、周围神经、脊髓前角和小脑病变等。评估运动系统检查－－肌容积、肌张力51评估运动系统检查－－肌力肌力肌力是指肌肉的收缩力。1.肌力分级：采用0～5级的六级分级法0级－完全瘫痪。1级－肌肉可收缩，但不能产生动作。2级－肢体在床面上能移动，但不能抬离床面。3级－肢体能抵抗重力抬离床面，但不能抗阻力。4级－能作抗阻力动作，但较正常差。5级－正常肌力。评估运动系统检查－－肌力52感觉系统检查－－浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤以检查痛觉，左右远近对比并记录感觉障碍类型(过敏、减退或消失)与范围。2.触觉：用棉签或软纸片轻触被检者的皮肤或粘膜。3.温度觉：用盛有热水(40℃～50℃)或冷水(5～10℃)的试管接触皮肤，辨别冷热感觉。感觉系统检查－－浅感觉1.痛觉：用大头针的针尖轻刺被检者皮肤53感觉系统检查－－深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住被检者的手指或足趾两侧，上下移动5°左右，令被检者说出“向上”或“向下”。如感觉不明显可加大活动幅度或测试较大的关节。2、位置觉：被检者闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，请患者描述该姿势或用对侧肢体模仿。3、振动觉：用振动着的音叉柄置于骨隆起处(如内、外踝，手指、桡尺骨茎突、胫骨、膝盖等)，询问有无振动感觉和持续时间，并两侧对比。感觉系统检查－－深感觉1、运动觉：被检者闭目，检查者轻轻夹住54感觉系统检查－－复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手指或棉签轻触被检者皮肤某处，让被检者指出被触部位。2.两点辨别觉：患者闭目，用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，如患者感觉位两点时再缩小间距，直至感觉为一点为止，两点须同时刺激，用力均等。正常值指尖为2～4mm，手背2～3mm，躯干6～7mm。3.图形觉：患者闭目，用钝针或竹签在其皮肤上画出简单图形(方、圆、三角形、十字等)，让患者辨出。4.实体觉：患者闭目，令其用单手触摸熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、硬币等，说出物体的形状和名称。两手比较。感觉系统检查－－复合感觉检查1.定位觉：患者闭目，检查者以手55反射系统检查－－浅反射1.角膜反射（oornealreflex）：嘱患者向一侧注视，检查者以捻成细束的棉絮由侧方轻触其注视方向对侧的角膜，正常反应为双眼的瞬目动作，触及角膜侧为直接角膜反射。未触及侧为间接角膜反射。反射通路：角膜→三叉神经眼支→三叉神经感觉主核→双侧面神经核→面神经→眼轮匝肌。反射系统检查－－浅反射1.角膜反射（oornealrefl56反射系统检查－－浅反射2.腹壁反射(abdominalreflex)：被检者仰卧，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然后用钝头竹签分别沿肋弓下缘(T7～8)、脐孔水平(T9～10)及腹股沟上(T11～12)的平行方向，由外向内轻划腹壁皮肤。正常反应是该侧腹肌收缩，脐孔向刺激部分偏移。3.提睾反射(cremastericreflex)反射中心L1

～2。与检查腹壁反射相同，竹签由下而上轻划大腿上部内侧皮肤，反应为该侧提睾肌收缩使睾丸上提。反射系统检查－－浅反射2.腹壁反射(abdominalre57反射系统检查－－浅反射.跖反射(plantarreflex)：反射中心S1～2。被检者仰卧、下肢伸直，医生手持被检者踝部。用钝头竹签划足底外侧，由足根向前至小趾根部足掌时转向内侧，正常反应为足趾跖屈（即Babinski征阴性)。5.肛门反射：反射中心S4～5。用竹签轻划肛门周围皮肤，可引起肛门外括约肌收缩。反射系统检查－－浅反射.跖反射(plantarreflex58反射系统检查－－深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射称深反射，又称腱反射。反射系统检查－－深反射刺激骨膜、肌腱，经深部感受器完成的反射59五、反射系统检查－－深反射肱二头肌腱反射(bicepsreflex)（C5～6，肌皮神经）患者肘部半屈，检查者以左拇指或中指置于患者肘部肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩左手指甲，反射为肱二头肌收缩，引出屈肘动作。五、