细菌耐药合理用药(最全版)PTT课件

细菌耐药合理用药细菌耐药合理用药根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用。抑制细菌细胞壁合成：β－内酰胺酶类药与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成细胞壁缺损。影响胞浆膜通透性：抑制蛋白质的合成：影响叶酸及核酸代谢抗菌药物的作用机制根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再2病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题固有耐药：是指基于药物作用机制的一种内在的耐药。如：氨基糖苷类药物必须借助氧依赖性转运机制进入细菌内，厌氧菌缺乏此种机制所以对氨基糖苷类药物有固有耐药。获得耐药：其耐药基因是后天获得的。是细菌与药物多次接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。使用抗菌药是形成获得耐药性的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。细菌的耐药性固有耐药：是指基于药物作用机制的一种内在的耐药。如：氨基糖苷41.产生灭活酶或钝化酶：细菌产生改变药物结构的酶，使抗菌药物失活或结构改变；2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药物结合；3.细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；4.通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。5。改变代谢途经。另外，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。这些耐药机制不是相互孤立存在的，两个或更多种不同的机制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。细菌产生耐药的机制——获得性耐药的生物化学表现1.产生灭活酶或钝化酶：细菌产生改变药物结构的酶，使抗菌药物5获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间转移，这种转移方式包括：

接合转导转化细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情6接合：

细菌间通过性菌毛相互沟通，将遗传物质传递，一个耐药决定因子可携带多个耐药基因，因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。通过这种转移方式，耐药基因可在同一种属或不同种属的细菌间传递细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：接合：细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：7临床选用抗菌药物的的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，其生长发育随日龄增加而迅速变化，需注意:阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。心内膜炎或其他严重感染不同器官感染的致病菌不同克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。临床选用抗菌药物的的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(二)根据致病菌的特点选药氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。转导：

以噬菌体及其含有的质粒DNA为媒介，将供体菌的耐药基因转移到受体菌内，一般只发生同种属内。细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：临床选用抗菌药物的的基本原则转导：细菌产生耐药的机制——耐药8肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物，不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。２．严重感染或伴有严重脓毒症或休克者单用一种抗生素难以控制。(二)根据致病菌的特点选药多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。细菌产生耐药的机制——获得性耐药的生物化学表现细菌间通过性菌毛相互沟通，将遗传物质传递，一个耐药决定因子可携带多个耐药基因，因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。(三)注意病人的机体状态给药途径、剂量和疗程的确定（2）红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；是细菌与药物多次接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。转化：

少数细菌可从周围环境中摄入裸DNA并将之掺入到细菌染色体中。当此DNA中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌9·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。·在MRSA中：

90％—100％的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%；

MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄细菌耐药的严10·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70％－80％·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性达51.85%-100%，·90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（VRE），·ESBLs的问题十分严重细菌耐药的严重程度·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情细菌耐药的11再看几个数据：每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿马克我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天!再看几个数据：12

增加费用（元）延长住院天数

上海18所医院武汉同济大学505810.37山东省各医院中国医大一附院中山医科大我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计增加费用（元）延长住13医院感染造成的损失患者的直接损失：增加医疗费用（如前述）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加死亡率：报告增加15％！我国文献报告为～9.3%医院的直接损失：增加医护工作量，服务与回报不成正比严重状态下需要关闭病房医院感染造成的损失14医院感染造成的损失间接损失(患方)：

误工损失

陪护费用

交通费用

精神损失

罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失(医院)：

延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术收入的减少

可能会引发医疗纠纷

可能会影响医院和医务人员形象

给医务人员带来的压力（医院感染造成的损失15看不见和看得见的药物污染看不见和看得见的药物污染16Aerosols–fromrubbercoverAerosols–fromrubbercover17AerosolsfromampoulesAerosolsfromampoules18InadequatetrainingInadequatetraining19抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物，不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。同时加强医院管理，对用药情况、院内感染、细菌耐药性动态等进行调查和监督，制订有效措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。总的原则总的原则21

(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础

对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。临床选用抗菌药物的的基本原则(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础临床选用抗菌药物的的基22

(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。临床选用抗菌药物的的基本原则(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础临床选用抗菌药物的的基23

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染的致病菌约80％为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。5.软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。

7。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高（可达50％～60％）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感24

(二)根据致病菌的特点选药由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本25

(二)根据致病菌的特点选药选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本26

(二)根据致病菌的特点选药致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本27

(三)注意病人的机体状态选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。临床选用抗菌药物的的基本原则(三)注意病人的机体状态临床选用抗菌药物的的基本原则28

(三)注意病人的机体状态多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表13-３供临床选用时参考。临床选用抗菌药物的的基本原则(三)注意病人的机体状态临床选用抗菌药物的的基本原则29

致病微生物首选药物备选药物G(+)球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌

甲氧西林耐药菌

苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素阿莫西林/双氯西林+链霉素

阿莫西林/双氯西林

苄青霉素或青霉素V阿莫西林/双氯西林、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素庆大霉素或万古霉素利福平

万古霉素+庆大霉素万古霉素+链霉素呋喃妥因

头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、亚胺培南、红霉素或喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平表13–３抗菌类药物临床选用参考表（1）致病微生物首选药物备选药物30化脓性链球菌（A组β-溶血性链球菌）

肺炎链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）草绿色链球菌（心内膜炎）G(+)杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、阿莫西林/双氯西林苄青霉素+庆大霉素

苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素苄青霉素阿莫西林/双氯西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑头孢菌素或万古霉素

红霉素或四环素亚胺培南-西司他丁、红霉素+庆大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南/西司他丁表13–３抗菌类药物临床选用参考表（2）化脓性链球菌（A组β-溶血性链球菌）苄青霉素、青霉素31

难辨梭状芽孢杆菌放线菌属G(-)球菌淋球菌（不产酶菌株）脑膜炎双球菌莫氏（布兰汉）卡他球菌G(-)杆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）大肠杆菌

肺炎克雷白杆菌肠杆菌属（阴沟，产气肠杆菌）甲硝唑阿莫西林/双氯西林、苄青霉素、氨苄西林

阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素阿莫西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸

头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林/双氯西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素

美洛培南、亚胺培南-西司他丁万古霉素美洛培南、亚胺培南-西司他丁

壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹诺酮氯霉素或头孢噻肟

头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类阿莫西林+甲硝唑

喹诺酮类、头孢菌素表13–３抗菌类药物临床选用参考表（3）难辨梭状芽孢杆菌甲硝唑万古霉素表13–３抗菌类药物临32

伤寒沙门菌志贺氏菌属铜绿假单孢杆菌泌尿系统感染其他感染幽门螺杆菌布氏杆菌属军团菌沙眼衣原体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类

喹诺酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林

头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类氯霉素米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素表13–３抗菌类药物临床选用参考表（4）伤寒沙门菌喹诺酮类、头孢曲松氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫33严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的30％～40％，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征,针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用很常见，其用量约34

抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表13–４),不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表13–５）。抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药35

I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。

II类为静止期杀菌剂该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。III类为快效抑菌剂该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。

IV类为慢效抑菌剂仅具抑菌作用。抗菌药物按对细菌作用的性质分类I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有36

分类药物I类II类III类IV类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类表13–４抗菌药物按对细菌作用的性质分类分类药37表13–５抗菌药物联合应用的结果使用情况联合应用的结果I类十II类I类十III类I类十IV类II类十III类II类十IV类III类十IV类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。表13–５抗菌药物联合应用的结果使用情况联合应用的结果38表13-6

可能有效的几种抗菌药物联合病原微生物联合形式

金黄色葡萄球菌草绿色链球菌、肠球菌绿脓杆菌其他G(-)杆菌结核杆菌深部真菌苯唑西林十庆大霉索,头孢唑林或万古霉素十利福平

青霉素十链霉素,氨苄西林十庆大霉素，万古霉素十庆大霉素

哌拉西林十阿米卡星，头孢哌酮或头孢他啶十氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类

-内酰酞胺类（哌拉西林，第一、二、三代头孢菌素）十氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十异烟肼十吡嗪酰胺,利福平十异烟肼+乙胺丁醇

两性霉素B十氟胞嘧啶表13-6可能有效的几种抗菌药物联合病原微生物联合39

抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：１．混合感染单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。２．严重感染或伴有严重脓毒症或休克者单用一种抗生素难以控制。３．病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。４．抗菌药难以达到部位的感染如结核性脑膜炎。５．耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：40给药途径、剂量和疗程的确定（1）不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用，过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。给药途径、剂量和疗程的确定（1）41给药途径、剂量和疗程的确定（2）一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用2～3天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后1～3天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在48～72小时内改用其它抗菌药物。给药途径、剂量和疗程的确定（2）42给药途径、剂量和疗程的确定（3）严重感染如心内膜炎、急性骨髓炎，疗程可达4～8周；脓毒症病情好转，体温正常7～10天后可停药。这里提出的用药时间仅供确定疗程时的参考,临床确定停药或继续用药要根据全面的临床检查及具体地分析调整。给药途径、剂量和疗程的确定（3）43没有安全的药物，只有安全的使用人类与致病菌的斗争中请不要盲目乐观——“道高一尺，魔高一丈”没有安全的药物，只有安全的使用人类与致病菌的斗争中请不要盲目44严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。

“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果严重警告：抗菌药物滥用的严重后果45是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件

2001年开始，卫生部委托中华医学会组织不同专业、不同学科专家参与编写，在总结我国抗菌药物临床应用的经验基础上，参考借鉴了WHO和发达国家的研究成果和实践经验

，反复讨论修订了10稿。《指导原则》2004年10月9日由卫生部、总后卫生部和国家中医药管理局联合发布施行。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》解读是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件46（一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：

1、明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织。即医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，组建药事管理组织，并旅行相应的职责，督导本机构贯彻落实《指导原则》

2、规定抗菌药物实行分级管理。《指导原则》要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制类、限制类和排除类三类。非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。

3、要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。《指导原则》要求三级医院建立微生物实验室，不具备条件的二级医院依托邻近实验室开展临床微生物监测，根据监测结果选择敏感抗菌药物。《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容（一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：47（二）明确了抗菌药物治疗性应用基本原则

1、抗菌药物应用必须具有明确适应症。由细菌、真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等所致感染，具备指证时可使用抗菌药物，病毒性感染不能使用抗菌药物。

2、根据细菌药物敏感试验选择抗菌药物。根据试验确定的病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感性应用抗菌药物。危重患者等先给予抗菌经验治疗，获得敏感试验结果后调整给药方案。

3、根据抗菌药物特点应用。根据抗菌药物药效学、人体药代动力学和适应症选择应用抗菌药物。

4、根据患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌治疗方案，包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程和联合用药等。《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容（二）明确了抗菌药物治疗性应用基本原则

1、抗菌药物应用必48（三）明确了抗菌药物预防应用基本原则。分别规定了内科、儿科和外科手术预防用药的基本原则、药物选择和给药方法，同时列举了不宜预防用药的情形。

（四）明确了特殊病理、生理状况下抗菌药物应用的基本原则，包括肾功能减退患者、肝功能减退患者、老年患者、新生儿患者、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物应用原则。

（五）各类抗菌药物的适应症和注意事项，包括青霉素类抗生素、头孢菌素类抗生素和碳青霉烯类青霉素等19类目前临床应用最为广泛且用量较大的抗菌药物的应用适应症及注意事项。

（六）规定了各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗原则。《指导原则》列举了急性细菌性上呼吸道感染、急性细菌性下呼吸道感染、尿路感染、急性感染性腹泻和败血症等32种常见感染性疾病的治疗原则和病原治疗方法。《抗菌药物临床应用指导原则》主要内容（三）明确了抗菌药物预防应用基本原则。分别规定了内科、儿科和49抗菌药物临床应用的基本原则

抗菌药物治疗性应用的基本原则抗菌药物预防性应用的基本原则抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物临床应用的基本原则《中国抗生素应用指南》200550抗菌药物临床应用的基本原则抗菌药物应用是否正确、合理，看2方面：(1)有无指征应用抗菌药物；(2)选用的品种及给药方案是否正确、合理。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物临床应用的基本原则《中国抗生素应用指南》200551抗菌药物治疗性应用的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物治疗性应用的基本原则《中国抗生素应用指南》200552抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订制订治疗方案时应遵循原则：品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。给药途径：

1.口服给药优先。2.尽量避免局部应用给药次数：应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药疗程：因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后72～96小时抗菌药物的联合应用要有明确指征：

《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订53抗菌药物的联合应用指征原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少.联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。必须注意联合用药后药物不良反应将增多抗菌药物的联合应用指征原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者54抗菌药物预防性应用的基本原则一、内科及儿科预防用药1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷患者，宜严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。

《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物预防性应用的基本原则《中国抗生素应用指南》200555抗菌药物预防性应用的基本原则二、外科手术预防用药（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物预防性应用的基本原则《中国抗生素应用指南》200556抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则一、肾功能减退患者抗菌药物的应用（一）基本原则：1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物。3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：1.主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减。2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度(以内生肌酐清除率为准)减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。

《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生57抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则二、肝功能减退患者抗菌药物的应用1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。2.药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾、肝两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况。4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生58抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则三、老年患者抗菌药物的应用

由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，需注意:1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药物时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量的2/3～1/2。青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免应用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生59抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则四、新生儿患者抗菌药物的应用

新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，其生长发育随日龄增加而迅速变化，需注意:1.新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。2.新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药避免应用。3.新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。

《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生60抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则五、小儿患者抗菌药物的应用1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免应用。临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时，方可选用该类药物，并在治疗过程中严密观察不良反应。有条件者应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药。2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药也有一定肾、耳毒性，小儿患者仅在有明确指征时方可选用。在治疗过程中应严密观察不良反应，并应进行血药浓度监测，个体化给药。3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，该类药物避免用于18岁以下未成年人。

《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生61抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（一）妊娠期患者抗菌药物的应用：妊娠期抗菌药物的应用需考虑药物对母体和胎儿两方面的影响。1.对胎儿有致畸或明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免应用。2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，妊娠期避免应用；确有应用指征时，须在血药浓度监测下使用，以保证用药安全有效。3.药毒性低，对胎儿及母体均无明显影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。食品药品管理局(FDA)按照药物在妊娠期应用时的危险性分为A、B、C、D及X类，可供药物选用时参考。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生62抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的应用（二）哺乳期患者抗菌药物的应用：哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1％；少数药物乳汁中分泌量较高，如氟喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类等β内酰胺类和氨基糖苷类等在乳汁中含量低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类抗生素可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类、四环素类、氯霉素、磺胺药等。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。《中国抗生素应用指南》2005抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则《中国抗生63没有任何药物是安全的，

但医生必须尽可能安全地使用药物!

没有任何药物是安全的，

但医生必须尽可能安全地使用药物!

64ThankYou!ThankYou!感谢观看感谢观看66细菌耐药合理用药细菌耐药合理用药根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再生或复制过程中所特有的某些关键性环节，从而在宿主细胞和细菌之间发挥选择性抗菌作用。抑制细菌细胞壁合成：β－内酰胺酶类药与细菌胞浆膜上的青霉素结合蛋白结合，使转肽酶失活，阻止肽聚糖形成，造成细胞壁缺损。影响胞浆膜通透性：抑制蛋白质的合成：影响叶酸及核酸代谢抗菌药物的作用机制根据细菌的结构特征或代谢特征，抗菌药可特异性干扰或阻断细菌再68病原菌的耐药性问题病原菌的耐药性问题固有耐药：是指基于药物作用机制的一种内在的耐药。如：氨基糖苷类药物必须借助氧依赖性转运机制进入细菌内，厌氧菌缺乏此种机制所以对氨基糖苷类药物有固有耐药。获得耐药：其耐药基因是后天获得的。是细菌与药物多次接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。使用抗菌药是形成获得耐药性的重要原因之一，也是抗菌药物临床应用中的一个严重问题。细菌的耐药性固有耐药：是指基于药物作用机制的一种内在的耐药。如：氨基糖苷701.产生灭活酶或钝化酶：细菌产生改变药物结构的酶，使抗菌药物失活或结构改变；2.抗菌药物作用靶位改变或数目改变，使之不与抗菌药物结合；3.细菌细胞壁的通透性改变，抗生素不能进入菌体内；4.通过主动外排作用，将药物排出菌体之外。5。改变代谢途经。另外，细菌分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身包绕形成细菌生物被膜，也是导致耐药的原因之一。这些耐药机制不是相互孤立存在的，两个或更多种不同的机制相互作用决定一种细菌对一种抗菌药物的耐药水平。细菌产生耐药的机制——获得性耐药的生物化学表现1.产生灭活酶或钝化酶：细菌产生改变药物结构的酶，使抗菌药物71获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情况是通过水平转移在细菌间转移，这种转移方式包括：

接合转导转化细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。此外，更多情72接合：

细菌间通过性菌毛相互沟通，将遗传物质传递，一个耐药决定因子可携带多个耐药基因，因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。通过这种转移方式，耐药基因可在同一种属或不同种属的细菌间传递细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：接合：细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：73临床选用抗菌药物的的基本原则一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物青霉素类、头孢菌素类和其他β内酰胺类的大多数品种即属此类情况。新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，其生长发育随日龄增加而迅速变化，需注意:阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。心内膜炎或其他严重感染不同器官感染的致病菌不同克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易有药物不良反应的发生。氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。获得性耐药可由基因突变产生，并能垂直传递给子代。临床选用抗菌药物的的基本原则二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物(二)根据致病菌的特点选药氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。转导：

以噬菌体及其含有的质粒DNA为媒介，将供体菌的耐药基因转移到受体菌内，一般只发生同种属内。细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：临床选用抗菌药物的的基本原则转导：细菌产生耐药的机制——耐药74肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物，不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。２．严重感染或伴有严重脓毒症或休克者单用一种抗生素难以控制。(二)根据致病菌的特点选药多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。细菌产生耐药的机制——获得性耐药的生物化学表现细菌间通过性菌毛相互沟通，将遗传物质传递，一个耐药决定因子可携带多个耐药基因，因此含有结合性耐药质粒的细菌可同时对多种抗菌药耐药。(三)注意病人的机体状态给药途径、剂量和疗程的确定（2）红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；是细菌与药物多次接触后细菌对药物的敏感性下降甚至消失。转化：

少数细菌可从周围环境中摄入裸DNA并将之掺入到细菌染色体中。当此DNA中含有耐药基因时细菌转变成耐药菌。细菌产生耐药的机制——耐药基因的突变：肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌75·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）的发生率,70年代为5%,80年代为24%,90年代为60%。·在MRSA中：

90％—100％的对青霉素耐药对氨基糖苷类和喹诺酮类耐药达到90％以上对四环素耐药率达90～100%；对氯霉素耐药率达50～80%；对头孢噻吩耐药率为24～44%；

MRSA除万古霉素外已经无药可治。细菌耐药的严重程度·上海统计医院院内感染中,耐甲氧西林的金黄色葡萄细菌耐药的严76·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情况不容乐观·在淋球菌中，产青霉素酶的菌株可高达70％－80％·铜绿假单胞杆菌对哌拉西林等8种抗菌药物的耐药性达51.85%-100%，·90年代开始出现MASA、MRSE和肠球菌对万古霉素的耐药（VRE），·ESBLs的问题十分严重细菌耐药的严重程度·70年代初就出现了对肺炎链球菌的耐药株，我国的情细菌耐药的77再看几个数据：每年发生200多万例次医院感染，为此至少要消耗40亿美元联邦德国每年因为医院感染增加消耗5～10亿马克我国每例医院感染患者的住院费用增加2000～14000元人民币，延长住院时间近20天!再看几个数据：78

增加费用（元）延长住院天数

上海18所医院武汉同济大学505810.37山东省各医院中国医大一附院中山医科大我国部分地区（院校）医院感染后损失结果统计增加费用（元）延长住79医院感染造成的损失患者的直接损失：增加医疗费用（如前述）增加患者痛苦（无法用数据衡量）增加死亡率：报告增加15％！我国文献报告为～9.3%医院的直接损失：增加医护工作量，服务与回报不成正比严重状态下需要关闭病房医院感染造成的损失80医院感染造成的损失间接损失(患方)：

误工损失

陪护费用

交通费用

精神损失

罹患某种慢性感染病所带来的损失间接损失(医院)：

延长住院日所带来的一切隐性损失，尤其是技术收入的减少

可能会引发医疗纠纷

可能会影响医院和医务人员形象

给医务人员带来的压力（医院感染造成的损失81看不见和看得见的药物污染看不见和看得见的药物污染82Aerosols–fromrubbercoverAerosols–fromrubbercover83AerosolsfromampoulesAerosolsfromampoules84InadequatetrainingInadequatetraining85抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用

抗菌药物的合理应用包括正确地选用抗菌药物的品种、优化给药途径、剂量和疗程，严格控制抗菌药物的预防应用和联合应用，建立抗菌药物的合理用药机制，加强宣传教育,纠正不合理使用抗菌药物，不断提高广大医务人员合理应用抗菌药物的水平。同时加强医院管理，对用药情况、院内感染、细菌耐药性动态等进行调查和监督，制订有效措施，处理不合理使用药物引起的医源性疾病。总的原则总的原则87

(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础

对感染性疾病的诊断应根据临床医生的临床经验以及必要的病原学检查和细菌敏感性试验结果。一份完整的诊断应包括感染的部位或器官、可能引起感染的细菌以及病原微生物对药物的敏感性。病原学的检查结果和细菌药敏试验都是选择药物的重要依据，这对败血症、感染性心内膜炎以及免疫缺陷患者合并感染时的选药用药尤为重要。临床选用抗菌药物的的基本原则(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础临床选用抗菌药物的的基88

(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础不同抗菌药物有不同的抗菌谱、作用特点和适应证，临床应避免无指征或在指征不明确的情况下应用抗菌药。在作用基本一致的抗菌药中，应尽量选用毒副作用小的药物。对一般感染，宜单一用药。一般而言，不同器官感染的致病菌不同，诊断时应予以注意。临床选用抗菌药物的的基本原则(一)正确诊断是合理选用抗菌药的基础临床选用抗菌药物的的基89

1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感染则常为大肠杆菌和铜绿假单胞杆菌所致，有肺脓肿时，应考虑厌氧菌感染。2.泌尿系统感染的致病菌约80％为大肠杆菌。3.女性生殖系统感染常由链球菌或厌氧菌引起。4.肠道感染的致病菌以大肠杆菌、沙门氏菌属和厌氧菌最为常见。5.软组织损伤后的感染、疖、痈，及其扩散到骨、关节的感染以金黄色葡萄球菌为主。6.乳腺炎或乳腺脓肿，需考虑是否为金黄色葡萄球菌感染。

7。诊断时还应要考虑是否为院内感染。院内感染通常具备以下特点：G(-)菌感染率高（可达50％～60％）；耐药金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞杆菌、克雷伯杆菌、沙雷菌等多见；某些细菌对常用抗菌药已产生耐药性；患者抵抗力低下。不同器官感染的致病菌不同1.肺部感染早期通常由肺炎球菌和流感杆菌引起，继发感90

(二)根据致病菌的特点选药由于抗菌药物的反复应用造成耐药性问题以及人们对药物的作用和不良反应的认识是一个逐渐深入的过程，抗菌药物的抗菌谱以及病源微生物对抗菌类药物的耐药性甚至适应证和不良反应始终处于动态变化之中。加之，抗菌类药物发展迅速，新的抗菌类药物不断的涌现。因此，临床医生应当不断学习，及时掌握抗菌类药物的动态。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本91

(二)根据致病菌的特点选药选药时应当分析病原菌与抗菌类药物间的相互关系，根据细菌对抗菌药物的固有耐药性及获得性耐药性，结合药物敏感性试验选择药物。在药敏及病原学检查未得到结果之前而诊断相当明确者可先进行经验治疗，根据药物的抗菌活性、药动学、不良反应以及药源、价格等因素综合考虑。得到药敏结果后再根据经验治疗的临床效果决定是否调整用药。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本92

(二)根据致病菌的特点选药致病菌不明确时，选用抗菌药物应趋向广谱，但特异性差，副作用多。致病菌明确时，可选用针对性强的窄谱抗菌药，以增强疗效，减少副作用。临床选用抗菌药物的的基本原则(二)根据致病菌的特点选药临床选用抗菌药物的的基本93

(三)注意病人的机体状态选药时在考虑感染严重程度的同时，要考虑患者的年龄、性别、生理、病理及免疫状态。新生儿的肝药酶系统发育不健全、肾功欠完善，可显著影响药物的代谢和排泄，用药时应按日龄调整剂量及给药时间间隔。老年人生理功能偏低，用药后血药浓度较高，半衰期延长，因此老年应减少剂量。孕妇选用药物时应注意其对胎儿的影响。临床选用抗菌药物的的基本原则(三)注意病人的机体状态临床选用抗菌药物的的基本原则94

(三)注意病人的机体状态多数抗菌药物经肝脏代谢，再由肾脏排泄。肝、肾功障碍时应避免使用或慎用经肝脏代谢或对肝、肾有害的抗菌药物，调整给药剂量和或给药间隔时间。根据近年来细菌对抗生素敏感度变化和细菌耐药监察情况，综合归纳成表13-３供临床选用时参考。临床选用抗菌药物的的基本原则(三)注意病人的机体状态临床选用抗菌药物的的基本原则95

致病微生物首选药物备选药物G(+)球菌肠球菌心内膜炎或其他严重感染无并发症的尿路感染金黄色葡萄球菌与表皮葡萄球菌非产青霉素酶菌产青霉素酶菌

甲氧西林耐药菌

苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素阿莫西林/双氯西林+链霉素

阿莫西林/双氯西林

苄青霉素或青霉素V阿莫西林/双氯西林、邻氯唑西林、氟氯青霉素、万古霉素万古霉素庆大霉素或万古霉素利福平

万古霉素+庆大霉素万古霉素+链霉素呋喃妥因

头孢菌素、万古霉素、亚胺培南或红霉素头孢菌素、万古霉素、亚胺培南、红霉素或喹诺酮类喹诺酮类、夫西地酸钠或利福平表13–３抗菌类药物临床选用参考表（1）致病微生物首选药物备选药物96化脓性链球菌（A组β-溶血性链球菌）

肺炎链球菌消化链球菌（厌氧链球菌）草绿色链球菌（心内膜炎）G(+)杆菌白喉棒状杆菌李斯德菌属炭疽杆菌产气荚膜梭状芽孢杆菌苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、青霉素V或阿莫西林/双氯西林苄青霉素、阿莫西林/双氯西林苄青霉素+庆大霉素

苄青霉素阿莫西林/双氯西林+庆大霉素苄青霉素阿莫西林/双氯西林苄青霉素阿莫西林/双氯西林红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素红霉素、头孢菌素、万古霉素或林可霉素或利福平甲硝唑头孢菌素或万古霉素

红霉素或四环素亚胺培南-西司他丁、红霉素+庆大霉素甲硝唑或林可霉素美洛培南、亚胺培南/西司他丁表13–３抗菌类药物临床选用参考表（2）化脓性链球菌（A组β-溶血性链球菌）苄青霉素、青霉素97

难辨梭状芽孢杆菌放线菌属G(-)球菌淋球菌（不产酶菌株）脑膜炎双球菌莫氏（布兰汉）卡他球菌G(-)杆菌嗜血流感秆菌（不产酶菌株）大肠杆菌

肺炎克雷白杆菌肠杆菌属（阴沟，产气肠杆菌）甲硝唑阿莫西林/双氯西林、苄青霉素、氨苄西林

阿莫西林/双氯西林或喹诺酮或头孢曲松苄青霉素阿莫西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸

头孢克肟、头孢噻肟或阿莫西林/双氯西林阿莫西林/双氯西林、阿莫西林-克拉维酸、二代或三代头孢菌素、氨苄西林喹诺酮类或口服头孢菌素、庆大霉素

美洛培南、亚胺培南-西司他丁万古霉素美洛培南、亚胺培南-西司他丁

壮观霉素、头孢克肟、头孢噻肟或喹诺酮氯霉素或头孢噻肟

头孢夫肟、氯霉素喹诺酮类阿莫西林+甲硝唑

喹诺酮类、头孢菌素表13–３抗菌类药物临床选用参考表（3）难辨梭状芽孢杆菌甲硝唑万古霉素表13–３抗菌类药物临98

伤寒沙门菌志贺氏菌属铜绿假单孢杆菌泌尿系统感染其他感染幽门螺杆菌布氏杆菌属军团菌沙眼衣原体肺炎支原体厌氧脆弱拟杆菌喹诺酮类、头孢曲松喹诺酮类

喹诺酮、替卡西林、哌拉西林

替卡西林、哌拉西林、庆大霉素、丁胺卡那霉素阿奇霉素、克拉霉素、甲硝唑米诺环素、多西环素、四环素复方甲氧苄胺嘧啶阿奇霉素、克拉霉素、多西环素阿奇霉素、克拉霉素、多西环素克林霉素、甲硝唑、亚胺培南、美洛培南氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫西林复方甲氧苄氨嘧啶或阿莫西林

头孢他定、亚胺培南红霉素、四环素类氯霉素米诺环素、喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类氯霉素、米诺环素、多西环素、四环素表13–３抗菌类药物临床选用参考表（4）伤寒沙门菌喹诺酮类、头孢曲松氯霉素、复方甲氧苄胺嘧啶或阿莫99严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用很常见，其用量约占临床总应用量的30％～40％，但有明确指征者仅见于少数情况。合理的预防性应用必须有明确的指征,针对可能发生的感染，有目的性地选用抗菌药，方可得到预期的效果。预防性应用的指征包括如下情况：结肠手术前应用氨基糖苷类抗生素及甲硝唑杀灭肠道细菌，防止术后感染；风湿性心脏病或其它心脏病患者在拔牙或进行其它手术的前后,应用青霉素预防细菌性心内膜炎；切除感染病灶时，应用致病菌敏感的抗菌药防止感染扩散；复杂的外伤或战伤时,应用青霉素预防气性坏疽；尿路感染有复发可能时,应用抗菌药物；烧伤患者有发生感染的可能以及对某些危重患者的口腔护理等。缺乏针对性的预防用药一般得不到预期效果，还可能引起耐药菌株的产生或其它不良后果。例如病毒性疾病、心衰、休克或无菌手术时应用抗菌药，通常是有害无益的。严格控制抗菌药物的预防应用抗菌药物的预防应用很常见，其用量约100

抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药性的产生。联合应用中所选择的每种抗菌药均应有所依据，要有针对性。选药时要考虑相互作用对药效的影响。毒性相同或相似的药物不宜联合应用。避免多种抗菌药的联合使用，一般情况联合选用两种药物即可，不宜超过三种抗菌药。不合理的联合用药不仅降低疗效，而且增加不良反应或增加细菌产生耐药性的机会。按抗菌药物对细菌作用的性质，抗菌药物分为四类(表13–４),不同类别的联合应用常可获得协同、相加、无关或拮抗作用等有不同结果（表13–５）。抗菌药物的联合应用抗菌药物联合应用的目的是提高疗效、降低毒性、延缓或减少耐药101

I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有强大的杀灭作用。

II类为静止期杀菌剂该类药物对静止期细菌具有杀灭作用。III类为快效抑菌剂该类药物通过不同途径抑制细菌的蛋白质合成，对细菌生长有快速抑制作用，高浓度下也能杀菌。

IV类为慢效抑菌剂仅具抑菌作用。抗菌药物按对细菌作用的性质分类I类为繁殖期杀菌剂该类抗菌药物起效快，对繁殖期细菌具有102

分类药物I类II类III类IV类青霉素类、头孢菌素类、单胺菌素类、碳青霉烯类、万古霉素、利福霉素类、喹诺酮类氨基糖苷类、多粘菌素类、杆菌肽四环素类、大环内酯类、氯霉素类、林可霉素类、呋喃类磺胺类表13–４抗菌药物按对细菌作用的性质分类分类药103表13–５抗菌药物联合应用的结果使用情况联合应用的结果I类十II类I类十III类I类十IV类II类十III类II类十IV类III类十IV类同类联合应用常可获得协同作用可能发生拮抗作用常为无关结果常可获协同或相加作用可获相加或协同作用可获相加作用增加毒性反应，因诱导灭活酶产生，竞争同一靶位而出现拮抗作用。表13–５抗菌药物联合应用的结果使用情况联合应用的结果104表13-6

可能有效的几种抗菌药物联合病原微生物联合形式

金黄色葡萄球菌草绿色链球菌、肠球菌绿脓杆菌其他G(-)杆菌结核杆菌深部真菌苯唑西林十庆大霉索,头孢唑林或万古霉素十利福平

青霉素十链霉素,氨苄西林十庆大霉素，万古霉素十庆大霉素

哌拉西林十阿米卡星，头孢哌酮或头孢他啶十氨基糖苷类，氟喹诺酮类十氨基糖苷类

-内酰酞胺类（哌拉西林，第一、二、三代头孢菌素）十氨基糖苷类（庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、奈替米星）

利福平十异烟肼十吡嗪酰胺,利福平十异烟肼+乙胺丁醇

两性霉素B十氟胞嘧啶表13-6可能有效的几种抗菌药物联合病原微生物联合105

抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：１．混合感染单用一种抗生素难以控制者，如胃肠穿孔后产生的感染性腹膜炎。２．严重感染或伴有严重脓毒症或休克者单用一种抗生素难以控制。３．病因不明而又危及生命的严重感染宜先扩大抗菌范围进行治疗，同时积极进行细菌学诊断，然后根据诊断调整用药。４．抗菌药难以达到部位的感染如结核性脑膜炎。５．耐药菌感染或慢性感染如结核病、慢性尿路感染或细菌性骨髓炎等。抗菌药物的联合应用，应具备如下指征：106给药途径、剂量和疗程的确定（1）不同的给药途径各有其优点和适应证。生物利用度高的口服或肌内注射可用于轻、中度感染，严重感染患者则常需静脉给药。宜按药动学计算的结果，制订给药方案。剂量宜适当，过小不能产生治疗作用，过大不仅造成浪费，而且容易诱发不良反应。抗菌药物应足剂量、足疗程地应用。在取得稳定的疗效后始可停止使用，中途不可随便减量或停药，以免治疗不彻底使疾病容易复发，或诱导耐药菌株产生。给药途径、剂量和疗程的确定（1）107给药途径、剂量和疗程的确定（2）一般急性感染体温恢复正常，症状消失后继用2～3天；体质好、急性感染病程不易迁延者（如急性肠炎）病情基本控制后1～3天即可停药；急性感染应用抗菌药物后临床疗效不显著者，应考虑在48～72小时内改用其它抗菌药物。给药途径、剂量和疗程的确定（2）108给药途径、剂量和疗程的确定（3）严重感染如心内膜炎、急性骨髓炎，疗程可达4～8周；脓毒症病情好转，体温正常7～10天后可停药。这里提出的用药时间仅供确定疗程时的参考,临床确定停药或继续用药要根据全面的临床检查及具体地分析调整。给药途径、剂量和疗程的确定（3）109没有安全的药物，只有安全的使用人类与致病菌的斗争中请不要盲目乐观——“道高一尺，魔高一丈”没有安全的药物，只有安全的使用人类与致病菌的斗争中请不要盲目110严重警告：开发一种新的抗生素一般需要10年左右的时间，而一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度远远赶不上耐药菌的繁殖速度。目前，临床上很多严重感染者死亡，多是因为耐药菌感染，抗生素无效。

“抗生素的滥用将意味着抗生素时代的结束”。人们不能不担心在不久的将来，会有一种对所有抗生素都具有耐药性的细菌出现，人类将重新回到上上个世纪没有青霉素的年代！对待严重的感染性疾病我们将无药可用！抗菌药物滥用的严重后果严重警告：抗菌药物滥用的严重后果111是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件

2001年开始，卫生部委托中华医学会组织不同专业、不同学科专家参与编写，在总结我国抗菌药物临床应用的经验基础上，参考借鉴了WHO和发达国家的研究成果和实践经验

，反复讨论修订了10稿。《指导原则》2004年10月9日由卫生部、总后卫生部和国家中医药管理局联合发布施行。卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》解读是我国首次制定的全面、系统的针对抗菌药物合理应用的指导性文件112（一）明确了抗菌药物临床应用的管理要求，包括以下几个方面：

1、明确了医院抗菌药物临床应用的管理组织。即医疗机构应按照《医疗机构药事管理暂行规定》的要求，组建药事管理组织，并旅行相应的职责，督导本机构贯彻落实《指导原则》

2、规定抗菌药物实行分级管理。《指导原则》要求根据抗菌药物的疗效、安全性和适应症将抗菌药物分为非限制类、限制类和排除类三类。非限制类抗菌药物是指经长期临床应用证实安全、有效，价格相对较低的抗菌药物；限制类抗菌药物是需要根据患者状况、人群、适应症或药品处方量等进行限制使用的抗菌药物；排除类抗菌药物是指新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者。对上述三类抗菌药物进行不同处方管理。

3、要求抗菌药物应用以病原学监测为基础。《指导原则》要求三级医院建立微生物实验室，不具备条件的二级医院依托邻近实验室开展临床微生物监测，根据监测结果选择敏感抗菌药物。《抗菌药物临床应用