病原微生物送检课件

病原微生物送检

是感染控制的基础IVD临床应用部蒋薇病原微生物送检

是感染控制的基础IVD临床应用部1细菌耐药形势介绍12标本送检指征3标本采集与运送4©2011MindrayConfidential报告单解读细菌耐药形势介绍12标本送检3标本采集4©2011Min2金黄色葡萄球菌耐药性变迁1940

1959

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200290%

mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA,4-8mg/LVancomycin,VRSA,>=16mg/LResistanceResistance金黄色葡萄球菌耐药性变迁He

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heaven!Hewillgotoheaven!2010年NDM-1事件2010年NDM-1事件一、细菌耐药的发展携带NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1）耐药基因的“超级细菌”，对目前所有抗生素均耐药，感染的死亡率高达80%以上一、细菌耐药的发展携带NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1）一、细菌耐药的发展一、细菌耐药的发展感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过5000万,其中40%源于耐药菌，我国的情况更为严重感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过5000万,其病原微生物送检课件不合理用药现象严重门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占14%不合理用药现象严重门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%抗生素资源的有限性与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长，开发一种新抗生素一般需要12.24年的时间，耗资10亿美元一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度是远远赶不上耐药菌的繁殖速度。抗生素资源的有限性与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是病原微生物送检课件重视病原学检测：执行国家政策重视病原学检测：执行国家政策《84号令》简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用实行抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案

。《84号令》简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；《84号令》简读严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征通常不宜常规预防性应用抗菌严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。本院特殊使用抗菌药物目录：注射用头孢甲肟注射用盐酸头孢匹罗注射用头孢匹胺氨曲南注射用美罗培南注射用亚胺培南/西司他丁钠注射用万古霉素替考拉宁注射用伏立康唑严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使加强微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。《84号令》简读送检率＝抗菌药物使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制（特殊）级抗菌药物病例数x100%加强微生物标本检测和细菌耐药监测《84号令》简读送检率＝抗菌建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系

<医疗机构>定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制。细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停针对此目标细菌临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系<医疗机构>抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）微生物占21分医疗机构抗菌药物使用情况（100分）微生物占32分清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）重视病原学检测：提升治疗效果案例重视病原学检测：提升治疗效果案例重视微生物标本检测：改良经验用药如何理解经验用药不是某一个医生习惯用某种药的经验应该是一个病区或一个医院根据某抗生素耐药情况决定的经验用药院感科和微生物实验室定期提供本院细菌分离情况及各种抗生素的耐药状况重视微生物标本检测：改良经验用药如何理解经验用药不是某一个2©2011MindrayConfidential报告单解读标本送检指征2©2011MindrayConfidential报告22人体正常菌群分布人体正常菌群分布鼓励送检有价值的标本组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。鼓励送检有价值的标本组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医中国某三甲医院

微生物送检标本分布（3200床位）

（40,000标本/年）中国某三甲医院

微生物送检标本分布（3200床位）

（40,痰培养送检指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高影像学提示肺部感染可能不推荐盲目送检痰标本！痰培养送检指征咳嗽、咳痰不推荐盲目送检痰标本！尿液标本送检指征–有典型的尿路感染症状；–肉眼脓尿或血尿；–尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；–不明原因的发热，无其他局部症状；–留置导尿管的病人出现发热；–膀胱排空功能受损；尿液标本送检指征–有典型的尿路感染症状；血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：■ 不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)■ 严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等■ 侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等■ 休克，寒颤，僵直■心率异常加快■ 低血压或高血压■ 呼吸频率加快血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。血培养送检指征SIR(全身炎症反应）体温>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸频率>20次／分或过度通气致PaC02<32mmHg；白细胞计数>12000l或<4000／l，具备其中两项以上即可认为是SIR缺乏感染证据的则定义为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)由感染所致的SIR，即为脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)：脓毒症+存在一个或一个以上器官功能障碍／组织低灌注或低血压(对液体负荷试验有反应)感染性休克(septicshock)：严重脓毒症+经充分液体复苏仍有低血压或需要应用血管活性药物血培养送检指征SIR(全身炎症反应）缺乏感染证据的则定义为全血培养送检指征血培养送检指征3©2011MindrayConfidential报告单解读标本送检指征标本采集与运送3©2011MindrayConfidential报告32痰标本采集注意事项晨痰，是最佳标本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接将痰吐入无菌容器，尽量不要在口中停留；及时送检；痰标本采集注意事项晨痰，是最佳标本；标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰痰标本>10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收痰标本>10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收痰标本采集注意事项怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现明显改变；怀疑分枝杆菌感染，连续收集3天标本送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，理想送检次数尚无定论；痰标本采集注意事项怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-痰标本运送痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；标本及时送检，最好在2h以内，室温放置；若不能及时送检，建议采用运送培养基运送和保存标本，但不应超过48h;痰标本运送痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；尿液标本采集注意事项中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测）标本采集前用肥皂水或0.1%高锰酸钾清洁外阴，再用清洁液消毒尿道口，无菌纱布擦干；无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险；留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液5~10ml。注入无菌杯或试管中。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液；尿液标本采集注意事项中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测尿液标本运送采集后及时送检、及时接种

室温下保存≤2h4℃冷藏保存≤8h(如培养淋球菌标本不能冷藏)抗菌药物使用之前清晨首次尿液为佳留取5-10ml尿液标本运送采集后及时送检、及时接种血培养采集注意事项血培养标本采集的时机估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血使用抗菌药物之前采血如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。血培养采集注意事项血培养标本采集的时机估计寒战或体温高峰到在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！在使用抗生素之前采血，血培养为什么要推行双侧双瓶CLSI规范每次采集2－3套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求血培养采集为2套各地血培养指南，如上海市血培养指南（2009年）：推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。

血培养为什么要推行双侧双瓶CLSI规范血培养为什么要推行双侧双瓶应重新审视厌氧瓶的作用增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会提升阳性率！血培养为什么要推行双侧双瓶应重新审视厌氧瓶的作用增加采血量提结果：培养阳性3613例，其中仅需氧阳性406例,占阳性的11.24％,仅厌氧阳性405例占11.21％，需氧和厌氧培养均阳性者2802例占77.55%结果：血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）双瓶------需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）血培养组合的累积敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧有临床意义的分离株

BourbeauPPetal.Routineincubationofbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.

JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的97%被检出，培养前两天的检出率为94%。97％有临床意义的分离株

BourbeauPPetal.R血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）临床病历儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右第一次培养阴性第二次培养表皮葡萄球菌第三次培养表皮葡萄球菌第四次培养屎肠球菌第五次培养阴性第六次培养人葡萄球菌第七次培养阴性究竟是感染还是污染？难以确定血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧血培养采集注意事项血培养采血量血培养采血量血培养采集注意事项血培养采血量血培养采血量血培养采血量血培养采血量皮肤消毒步骤传统方法:70%酒精作用至少30秒1-2%碘酒30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位风干1分钟.不能再触摸已消毒部位.或使用其他方法

血培养采血量血培养采血量皮肤消毒步骤传统方法:使用注射器抽取推荐的血量直接接种到培养瓶中,在培养瓶上标记接种体积.使用该方法,首先接种厌氧瓶,避免注射器头部氧气的污染或使用采集适配器血培养采集注意事项使用注射器血培养采集注意事项沟通是重点沟通是重点标本采集与运送4©2011MindrayConfidential报告单解读标本采集4©2011MindrayConfidenti52不是所有药敏结果都有S.I.R不是所有药敏结果都有S.I.R病原微生物送检课件以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应……菌株

沙门氏菌，志贺杆菌李斯特菌属超广谱β-内酰胺酶生产者不报告“敏感第一代，第二代头孢菌素类头霉素，氨基糖甙类头孢菌素类氨曲南，头孢菌素类，青霉素类以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应…以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应……菌株MRSA,MRCNS肠球菌不报告“敏感”任何β-内酰胺头孢菌素类克林霉素磺胺类氨基糖甙类（除外高浓度）以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应…不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入脑脊液……仅仅通过口服给药的试剂第一代和第二代头孢菌素类（除了头孢呋辛钠）和头霉素克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类CLSIM100-S19不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入如何选择检测的抗生素体外药敏试验可以预测体内疗效临床疗效明确具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易诱导耐药临床常用抗生素如何选择检测的抗生素体外药敏试验可以预测体内疗效病原微生物送检课件本院抗菌药物目录青霉素阿莫西林/克拉维酸钾头孢硫脒头孢噻肟头孢匹胺头孢美唑美罗培南克拉霉素莫西沙星奥硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦头孢拉定头孢他啶头孢曲松头孢西丁复方磺胺甲恶唑庆大霉素米诺环素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦头孢呋辛头孢克肟头孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶银依替米星替考拉宁氟康唑磺苄西林替卡西林/克拉维酸头孢克洛头孢地尼头孢甲肟法罗培南地红霉素左氧氟沙星万古霉素伏立康唑美洛西林头孢唑林头孢替安头孢哌酮/舒巴坦头孢匹罗亚胺培南/西司他丁钠阿奇霉素环丙沙星克林霉素伊曲康唑β内酰胺类：31种叶酸合成抑制剂：2种大环内酯类：3种氨基糖甙类：2种喹诺酮类：3种四环素类：1种糖肽类：2种林可酰胺类：1种硝基咪唑类：2种抗真菌药物：3种本院抗菌药物目录青霉素阿莫西林/克拉维酸钾头孢硫脒头孢噻肟头分组mg/l

1、青霉素A0.12-0.252、苯唑西林A0.25-43、万古霉素B2-324、阿齐霉素A2-85、红霉素A0.5-86、利奈唑胺B4-87、庆大霉素C4-168、多西环素B4-169、米诺环素O4-1610、氧氟沙星C1-411、诺氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、环丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、复方新诺明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素诱导试验医院目前葡萄球菌药敏试验组合β内酰胺类：2种糖肽类：1种大环内酯类：2种唑烷类：1种氨基糖甙类：1种四环素类：2种喹诺酮类：4种林可酰胺类：1种叶酸合成抑制剂：1种安莎霉素类：1种Phenicols:1种

病原微生物送检课件分组mg/l

1、青霉素(氨苄,阿莫,阿洛,羧苄,替卡,哌拉,美洛)

A0.12-0.252、苯唑西林(氯唑,氟氯,阿莫/克拉,苯唑/舒,123代头孢)A0.25-43、万古霉素B2-324、阿齐霉素A2-85、红霉素(克拉霉素)

A0.5-86、利奈唑胺B4-87、庆大霉素C4-168、多西环素B4-169、米诺环素B4-1610、氧氟沙星(左氧氟沙星)

C1-411、诺氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、环丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、复方新诺明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素诱导试验医院目前葡萄球菌药敏试验组合的解读

分组mg/l

1、氨苄西林A8-322、氨苄西林/舒巴坦B8/4-32/163、哌拉西林B16-1284、哌拉西林/他唑巴坦B16/4-128/45、头孢唑林A1-46、头孢曲松B1-47、头孢他啶C4-168、头孢呋辛B8-329、头孢吡肟B8-3210、头孢西丁B8-3211、庆大霉素A4-1612、妥布霉素A4-1613、阿米卡星B16-6414、环丙沙星B1-415、左氟沙星B2-816、诺氟沙星U4-1617、美洛培南B4-1618、复方新诺明B2/38-4/7619、米诺环素O4-1620、氨曲南C4-16医院目前肠杆菌药敏试验组合β内酰胺类：12种氨基糖甙类：3种喹诺酮类：3种叶酸合成抑制剂：1种四环素类：1种

病原微生物送检课件分组mg/l

1、氨苄西林（阿莫西林）A8-322、氨苄西林/舒巴坦B8/4-32/163、哌拉西林B16-1284、哌拉西林/他唑巴坦

B16/4-128/45、头孢唑林A1-46、头孢曲松（头孢噻肟）

B1-47、头孢他啶C4-168、头孢呋辛B8-329、头孢吡肟B8-3210、头孢西丁B8-3211、庆大霉素A4-1612、妥布霉素A4-1613、阿米卡星B16-6414、环丙沙星B1-415、左氟沙星

B2-816、诺氟沙星（洛美沙星、氧氟沙星)U4-1617、美洛培南B4-1618、复方新诺明B2/38-4/7619、米诺环素O4-1620、氨曲南C4-16医院目前肠杆菌药敏试验组合的解读

案例案例呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布呼吸道感染病原菌分布重视微生物标本检测：改良经验用药重视微生物标本检测：改良经验用药重视微生物标本检测：改良经验用药674株肺炎链球菌耐药情况分析重视微生物标本检测：改良经验用药674株肺炎链球菌耐药情况分重视微生物标本检测：改良经验用药重视微生物标本检测：改良经验用药重视微生物标本检测：改良经验用药重视微生物标本检测：改良经验用药谢谢！谢谢！病原微生物送检

是感染控制的基础IVD临床应用部蒋薇病原微生物送检

是感染控制的基础IVD临床应用部75细菌耐药形势介绍12标本送检指征3标本采集与运送4©2011MindrayConfidential报告单解读细菌耐药形势介绍12标本送检3标本采集4©2011Min76金黄色葡萄球菌耐药性变迁1940

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1997

200290%

mortalityPenicillinMethicillinVancomycin,VISA,4-8mg/LVancomycin,VRSA,>=16mg/LResistanceResistance金黄色葡萄球菌耐药性变迁He

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heaven!Hewillgotoheaven!2010年NDM-1事件2010年NDM-1事件一、细菌耐药的发展携带NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1）耐药基因的“超级细菌”，对目前所有抗生素均耐药，感染的死亡率高达80%以上一、细菌耐药的发展携带NDM-1（新德里金属β-内酰胺酶1）一、细菌耐药的发展一、细菌耐药的发展感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过5000万,其中40%源于耐药菌，我国的情况更为严重感染是医学永恒的主题世界因感染而死亡的人数超过5000万,其病原微生物送检课件不合理用药现象严重门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%在含有抗生素类药物的处方中，无细菌性感染治疗及预防指征的患者占四分之一（24.2%）当患者向医师要求处方抗生素时，80.5%的医师满足了患者的要求根据药敏试验而选择的只占14%不合理用药现象严重门诊处方中抗生素类药物处方比例达31.5%抗生素资源的有限性与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是研究开发一种新抗生素时间的漫长，开发一种新抗生素一般需要12.24年的时间，耗资10亿美元一代耐药菌的产生只要2年的时间，抗生素的研制速度是远远赶不上耐药菌的繁殖速度。抗生素资源的有限性与细菌对抗生素迅速产生的耐药性相对应的，是病原微生物送检课件重视病原学检测：执行国家政策重视病原学检测：执行国家政策《84号令》简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。非限制使用与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。限制使用1.具有明显或严重不良反应

2.需要加以保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物3.新上市不足五年的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物特殊使用实行抗菌药物分级管理制度根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级抗菌药物分级管理目录由各省级卫生行政部门制定，报卫生部备案

。《84号令》简读经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；《84号令》简读严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物。严格掌握使用抗菌药物预防感染的指征通常不宜常规预防性应用抗菌严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证，经抗菌药物管理小组指定的专业技术人员会诊同意后，由具有相应处方权医师开具处方。本院特殊使用抗菌药物目录：注射用头孢甲肟注射用盐酸头孢匹罗注射用头孢匹胺氨曲南注射用美罗培南注射用亚胺培南/西司他丁钠注射用万古霉素替考拉宁注射用伏立康唑严格控制特殊使用级抗菌药物使用特殊使用级抗菌药物不得在门诊使加强微生物标本检测和细菌耐药监测根据临床微生物标本检测结果合理选用抗菌药物接受限制使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于50%。接受特殊使用抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前，送检率不低于80%。定期发布细菌耐药信息，建立细菌耐药预警机制，针对不同的细菌耐药水平采取相应措施。《84号令》简读送检率＝抗菌药物使用前微生物检验样本送检病例数/使用限制（特殊）级抗菌药物病例数x100%加强微生物标本检测和细菌耐药监测《84号令》简读送检率＝抗菌建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系

<医疗机构>定期发布细菌耐药信息，建立细菌预警机制。细菌耐药率相应的措施超过30%及时将预警信息通报医务人员超过40%慎重经验用药超过50%参照药敏试验结果选用超过75%暂停针对此目标细菌临床应用，追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用建立抗菌药物临床应用和细菌耐药监测体系<医疗机构>抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）医疗机构抗菌药物临床应用管理情况（100分）微生物占21分医疗机构抗菌药物使用情况（100分）微生物占32分清洁手术预防使用抗菌药物情况（100分）抗生素专项整治活动2012年卫生部抗生素专项整治（300分）重视病原学检测：提升治疗效果案例重视病原学检测：提升治疗效果案例重视微生物标本检测：改良经验用药如何理解经验用药不是某一个医生习惯用某种药的经验应该是一个病区或一个医院根据某抗生素耐药情况决定的经验用药院感科和微生物实验室定期提供本院细菌分离情况及各种抗生素的耐药状况重视微生物标本检测：改良经验用药如何理解经验用药不是某一个2©2011MindrayConfidential报告单解读标本送检指征2©2011MindrayConfidential报告96人体正常菌群分布人体正常菌群分布鼓励送检有价值的标本组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液、胸腹腔穿刺液）标本进行细菌学检验，有很高的诊断价值，鼓励多送检。尿培养有助于尿路感染的诊断，鼓励送检。痰培养诊断价值有限，在考虑下呼吸道感染（CAP、HAP）时可以送检。口腔和肠内容物、直肠周围脓肿、褥疮、多毛的脓肿、恶露、呕吐物等价值较低，一般不做细菌培养。鼓励送检有价值的标本组织和无菌体液（血、骨髓、脑脊液、关节液GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医院Bacteriology200620072008bloodculture30,03533,77841,546urineculture31,76031,15229,956sensspecialpanel15,61615,07214,384Gramstain5,8978,6839,234exudateculture4,3114,4163,768throatculture4,3084,2754,966genitalculture3,5633,7442,938sputumnculture2,8422,9593,434stoolculture2,1682,0641,826fluid/tissuecult1,6301,8932,090CSFculture1,7161,6261,878GradyMemorialHospital

格蕾笛纪念医中国某三甲医院

微生物送检标本分布（3200床位）

（40,000标本/年）中国某三甲医院

微生物送检标本分布（3200床位）

（40,痰培养送检指征咳嗽、咳痰咯血，包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛发热伴白细胞增高，尤其是中性粒细胞增高或CRP明显增高影像学提示肺部感染可能不推荐盲目送检痰标本！痰培养送检指征咳嗽、咳痰不推荐盲目送检痰标本！尿液标本送检指征–有典型的尿路感染症状；–肉眼脓尿或血尿；–尿常规检查表现为白细胞和/或亚硝酸盐阳性；–不明原因的发热，无其他局部症状；–留置导尿管的病人出现发热；–膀胱排空功能受损；尿液标本送检指征–有典型的尿路感染症状；血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。怀疑患者有血流感染的症状和情况有：■ 不明原因的发烧(＞38℃)或体温过低(＜36℃)■ 严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等■ 侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等■ 休克，寒颤，僵直■心率异常加快■ 低血压或高血压■ 呼吸频率加快血培养送检指征当怀疑血流感染或脓毒血症时，应该做常规血培养。血培养送检指征SIR(全身炎症反应）体温>38℃或<36℃；心率>90次／分；呼吸频率>20次／分或过度通气致PaC02<32mmHg；白细胞计数>12000l或<4000／l，具备其中两项以上即可认为是SIR缺乏感染证据的则定义为全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)由感染所致的SIR，即为脓毒症(sepsis)严重脓毒症(severesepsis)：脓毒症+存在一个或一个以上器官功能障碍／组织低灌注或低血压(对液体负荷试验有反应)感染性休克(septicshock)：严重脓毒症+经充分液体复苏仍有低血压或需要应用血管活性药物血培养送检指征SIR(全身炎症反应）缺乏感染证据的则定义为全血培养送检指征血培养送检指征3©2011MindrayConfidential报告单解读标本送检指征标本采集与运送3©2011MindrayConfidential报告106痰标本采集注意事项晨痰，是最佳标本；使用漱口、清水刷牙；用力深咳，咳出胸部深痰，直接将痰吐入无菌容器，尽量不要在口中停留；及时送检；痰标本采集注意事项晨痰，是最佳标本；标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰标本质量带血痰唾液or诱导痰(?)脓痰粘液样痰痰标本>10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收痰标本>10鳞状上皮细胞/每低倍视野=拒收痰标本采集注意事项怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-3天；不建议24h内多次采集，除非痰液外观性状出现明显改变；怀疑分枝杆菌感染，连续收集3天标本送检；怀疑军团菌或深部真菌感染，理想送检次数尚无定论；痰标本采集注意事项怀疑普通细菌性肺炎，建议每天1次，连续2-痰标本运送痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；标本及时送检，最好在2h以内，室温放置；若不能及时送检，建议采用运送培养基运送和保存标本，但不应超过48h;痰标本运送痰液标本经深咳排出后，以密封无菌容器运送；尿液标本采集注意事项中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测）标本采集前用肥皂水或0.1%高锰酸钾清洁外阴，再用清洁液消毒尿道口，无菌纱布擦干；无菌导尿管采尿液，应在排出15ml尿液后收集标本，但导尿有潜在引入尿道菌群的危险；留置导尿管采尿，应先以70%酒精消毒导管口；将注射器针头插入采样端口，抽吸出尿液5~10ml。注入无菌杯或试管中。不能把导尿管与尿袋拔开后收集尿液；尿液标本采集注意事项中段尿（前段尿可用作淋球菌、支原体等检测尿液标本运送采集后及时送检、及时接种

室温下保存≤2h4℃冷藏保存≤8h(如培养淋球菌标本不能冷藏)抗菌药物使用之前清晨首次尿液为佳留取5-10ml尿液标本运送采集后及时送检、及时接种血培养采集注意事项血培养标本采集的时机估计寒战或体温高峰到来之前（通常在下午）采血使用抗菌药物之前采血如果患者已经开始应用抗菌药物进行治疗，则应该在下一次用药前采血培养。当怀疑感染性心内膜炎或其它的血管内感染(导管相关性)菌血症和真菌血症时，则间隔采血(例如每隔1-2小时采血一次)，便于连续监测。血培养采集注意事项血培养标本采集的时机估计寒战或体温高峰到在使用抗生素之前采血，阳性率是用药后采血的2.2倍！在使用抗生素之前采血，血培养为什么要推行双侧双瓶CLSI规范每次采集2－3套标本，每套应包括一个需氧瓶和一个厌氧瓶卫生部管理年检查要求血培养采集为2套各地血培养指南，如上海市血培养指南（2009年）：推荐同时采集双侧（不同部位）2套（需氧、厌氧）血培养标本。婴幼儿患者，推荐同时采集2次（不同部位）需氧血培养标本。

血培养为什么要推行双侧双瓶CLSI规范血培养为什么要推行双侧双瓶应重新审视厌氧瓶的作用增加采血量增加兼性厌氧菌的分离机会增加厌氧菌的分离机会提升阳性率！血培养为什么要推行双侧双瓶应重新审视厌氧瓶的作用增加采血量提结果：培养阳性3613例，其中仅需氧阳性406例,占阳性的11.24％,仅厌氧阳性405例占11.21％，需氧和厌氧培养均阳性者2802例占77.55%结果：血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）双瓶------需氧瓶和厌氧瓶（可提高阳性率）血培养组合的累积敏感性

Weinsteinetal.DetectionofBloodstreamInfectionsinAdults:HowManyBloodCulturesAreNeededJClinMicrobiol.2007;45:3546-3548血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧有临床意义的分离株

BourbeauPPetal.Routineincubationofbloodculturebottlesformorethan3daysmaynotbenecessary.

JClinMicrobiol.2005;43:2506-2509结果表明培养的前三天，有临床意义分离株的97%被检出，培养前两天的检出率为94%。97％有临床意义的分离株

BourbeauPPetal.R血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧手臂（增加捕捉细菌的机会，可排除污染）临床病历儿科病人，男性，出生3个月，2010年3月发烧入院，共做7次血培养，均为单侧抽血，间隔4个月左右第一次培养阴性第二次培养表皮葡萄球菌第三次培养表皮葡萄球菌第四次培养屎肠球菌第五次培养阴性第六次培养人葡萄球菌第七次培养阴性究竟是感染还是污染？难以确定血培养为什么要推行双侧双瓶双套-----两部位采血，左右两侧血培养采集注意事项血培养采血量血培养采血量血培养采集注意事项血培养采血量血培养采血量血培养采血量血培养采血量皮肤消毒步骤传统方法:70%酒精作用至少30秒1-2%碘酒30秒.(碘酒敏感的病人再使用酒精洗掉碘液)穿刺位风干1分钟.不能再触摸已消毒部位.或使用其他方法

血培养采血量血培养采血量皮肤消毒步骤传统方法:使用注射器抽取推荐的血量直接接种到培养瓶中,在培养瓶上标记接种体积.使用该方法,首先接种厌氧瓶,避免注射器头部氧气的污染或使用采集适配器血培养采集注意事项使用注射器血培养采集注意事项沟通是重点沟通是重点标本采集与运送4©2011MindrayConfidential报告单解读标本采集4©2011MindrayConfidenti126不是所有药敏结果都有S.I.R不是所有药敏结果都有S.I.R病原微生物送检课件以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应……菌株

沙门氏菌，志贺杆菌李斯特菌属超广谱β-内酰胺酶生产者不报告“敏感第一代，第二代头孢菌素类头霉素，氨基糖甙类头孢菌素类氨曲南，头孢菌素类，青霉素类以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应…以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应……菌株MRSA,MRCNS肠球菌不报告“敏感”任何β-内酰胺头孢菌素类克林霉素磺胺类氨基糖甙类（除外高浓度）以下药物/病菌组合即使在检测中“敏感”，病人也不会有反应…不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入脑脊液……仅仅通过口服给药的试剂第一代和第二代头孢菌素类（除了头孢呋辛钠）和头霉素克林霉素大环内酯类四环素类氟喹诺酮类CLSIM100-S19不要对脑脊液分离菌株报告以下药物，因为以下药物很少或不能进入如何选择检测的抗生素体外药敏试验可以预测体内疗效临床疗效明确具有代表性抗生素毒性更小成本更低不易诱导耐药临床常用抗生素如何选择检测的抗生素体外药敏试验可以预测体内疗效病原微生物送检课件本院抗菌药物目录青霉素阿莫西林/克拉维酸钾头孢硫脒头孢噻肟头孢匹胺头孢美唑美罗培南克拉霉素莫西沙星奥硝唑氟氯西林哌拉西林/他唑巴坦头孢拉定头孢他啶头孢曲松头孢西丁复方磺胺甲恶唑庆大霉素米诺环素甲硝唑阿莫西林哌拉西林/舒巴坦头孢呋辛头孢克肟头孢唑肟氨曲南磺胺嘧啶银依替米星替考拉宁氟康唑磺苄西林替卡西林/克拉维酸头孢克洛头孢地尼头孢甲肟法罗培南地红霉素左氧氟沙星万古霉素伏立康唑美洛西林头孢唑林头孢替安头孢哌酮/舒巴坦头孢匹罗亚胺培南/西司他丁钠阿奇霉素环丙沙星克林霉素伊曲康唑β内酰胺类：31种叶酸合成抑制剂：2种大环内酯类：3种氨基糖甙类：2种喹诺酮类：3种四环素类：1种糖肽类：2种林可酰胺类：1种硝基咪唑类：2种抗真菌药物：3种本院抗菌药物目录青霉素阿莫西林/克拉维酸钾头孢硫脒头孢噻肟头分组mg/l

1、青霉素A0.12-0.252、苯唑西林A0.25-43、万古霉素B2-324、阿齐霉素A2-85、红霉素A0.5-86、利奈唑胺B4-87、庆大霉素C4-168、多西环素B4-169、米诺环素O4-1610、氧氟沙星C1-411、诺氟沙星U4-1612、莫西沙星C0.5-213、环丙沙星C1-414、克林霉素A0.5-415、复方新诺明A2/38-4/7616、利福平B1-417、氯霉素C8-3218、克林霉素诱导试验医院目前葡萄球菌药敏试验组合β内酰胺类：2种糖肽类：1种大环内酯类：2种唑烷类：1种氨基糖甙类：1种四环素类：2种喹诺酮类：4种林可酰胺类：1种叶酸合成抑制剂：1种安莎霉素类：1种Phenicols:1种

病原微生物送检课件分组mg/l

1、青霉素(氨苄,阿莫,阿洛,羧苄,替卡,哌拉,美洛)

A0.12-0.252、苯唑西林(氯唑,氟氯,阿莫/克拉,苯唑/舒,123代头孢)A0.25-43、万古霉素B2-324、阿齐霉素A2-85、红霉素(克拉霉素)

A0.5-86、利奈唑胺B4-87、庆大霉素C4-168、多西环素B4-169、米诺环素B4-1610、氧氟沙星(左氧氟沙星)

C1-411、诺氟沙星U4-1612、莫西沙星