眼外肌麻痹的诊断思路课件

眼球运动相关结构

1、侧视中枢：---眼球协调运动皮层、脑干旁展核（脑干头端—垂直注视）2、脑干的内侧纵束（侧视中枢—3、4、6N)3、动眼、滑车、外展神经（核、周围神经）4、眼外肌眼球运动相关结构

1、侧视中枢：---眼球协调运动1

一、眼球运动神经的

解剖和生理一、眼球运动神经的

2眼球运动神经的解剖与生理眼球运动神经的解剖与生理3(一)眼球运动神经

的解剖1.动眼神经核位于中脑上丘水平，导水管周围2.滑车神经核位于中脑下丘水平，与动眼神经核的外侧核相连续3.外展神经核位于脑桥被盖部(一)眼球运动神经

的解剖1.动眼神经核位4动眼神经

从中脑引出—在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行—经过天幕孔—在后床突外侧—穿过硬脑膜—入海绵窦—经眶上裂进入眼眶内—分为二支：上支—上直肌、提上睑肌,下支—内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经从中脑引出—在大脑后动脉和小5滑车神经

围绕导水管行向背侧—到对侧—在下丘的下缘出脑干—围绕中脑的外侧方走向腹侧—通过中脑和颞叶之间—穿过硬脑膜—进入海绵窦—经眶上裂入眶内—支配上斜肌滑车神经围绕导水管行向背侧—到对侧—6外展神经

在脑桥和延脑交界处出脑干—在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程较长）—于后床突和颞骨岩部之间—穿过硬脑膜—入海绵窦的外侧壁前行—经眶上裂而入眶内—支配外直肌外展神经在脑桥和延脑交界处出脑干—在7动眼神经外展神经滑车神经动眼神经外展神经滑车神经8眼外肌的神经支配和功能

神经支配肌肉主要作用辅助作用动眼神经上直肌眼球向上内收内旋下直肌眼球向下内收外旋内直肌内收无下斜肌向上外展外旋滑车神经上斜肌向下外展内旋外展神经外直肌外展无

眼外肌的神经支配和功能神经支配肌肉9二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构

1、大脑侧视中枢--额中回后部8区

2、脑桥旁展核

3、内侧纵束控制眼球垂直协同运动的神经结构

四叠体或其附近的核二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构10大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢发出的纤维下行至脑干交叉至对侧，支配对侧脑干的侧视协同运动中枢大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢11 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。 讲话结巴或模糊不清也是紧张的征兆。四、让学生懂得野外活动时要懂得如何辨别方向.1.3.8充分利用当地资源五、给学生一些有紧急情况要尽快告知父母或老师以及小常识。忌“走”食，忌“玩”食，（2）出示图片。1.6.3与同事谈论应聘者饮食卫生要做到：本讲作为汽车销售流程及应用的概述，对汽车销售的相关概念和流程内容进行了简单扼要的介绍。客户回头率是指保有客户或者保有客户介绍来的新的客户到你这里来购买产品的行为。这一概念对销售人员来讲至关重要，因此，要引起我们足够的重视。汽车销售要走向规范，就要掌握汽车销售的合理流程。此流程包括客户开发、客户接待、需求咨询（分析）、车辆的展示与介绍、试乘试驾、处理客户的异议、签约成交、交车服务、售后跟踪服务等九个环节。饮食卫生要做到：

脑干外展旁核外展神经核附近。该中枢通过内侧纵束将支配同侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核互相联系皮层侧视中枢（外展旁核）外展内收 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。12内侧纵束位于脑干背侧近中线处。将眼外肌的各个神经核互相联系，且接受来自前庭神经核的纤维内侧纵束13眼球协调运动的神经支配

中央前回8区

对侧旁展核对侧外展核同侧内侧纵束对侧外直肌同侧内直肌眼球协调运动的神经支配中央前回8区14两眼垂直性

协同运动中枢

位于四叠体或其附近的核Adamsfigure14-2p276两眼垂直性

协同运动中枢15眼球活动障碍的类型

和病变部位鉴别眼球活动障碍的类型

和病变部位鉴别161、核上性眼肌麻痹

为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。1、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹17大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—

两眼向病灶对侧转动破坏性病变—

两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—破坏性病变—18脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对侧）多伴有同侧外展神经麻痹可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对19皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏注视瘫痪侧病灶对侧注视瘫痪对侧病灶侧桥脑破坏注视瘫痪侧病灶对侧皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏桥脑破坏20核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻痹深部脑病变（如丘脑出血）核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻21两眼同向垂直运动障碍

垂直注视麻痹可伴有瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失（Parinaud症群）常见于松果体和四叠体肿瘤垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在两眼同向垂直运动障碍垂直注视麻痹可伴有22DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor(e.g.,pinealoma)AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydiseaseDiseasesexhibitingupgazeor23DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood(Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.)Anycauseofbilateralinternuclearpalsy(e.g.,multiplesclerosis)Diseasesexhibitingupgazeor24（5）乘车时不要看书，否则会损害眼睛。师：上节课故事中的冬冬看了同学们的研究成果一定非常高兴。他一定会兴奋的说：“我下次再到动物王国参加大会，有了这些知识，再也不会误吃变质的食物了”。1、让学生了解头部受伤的症状。5在电汽车遇到地震怎么办？“我们认为你德语不流利是个缺陷，因为德国将我们公司的主要市场。”你能为这份工作带来什么？确认书发出后，即可在限定的期限内等待应聘者的回复。大多数情况下，应聘者的回复都有是肯定的，然后你们就可以商定开始工作的具体日期。如果你得到的回复是否定的，就需要重新回顾以前定下的最后候选人名单。与有更高要求的应聘者进行个别沟通，因为这些要求都有协商的余地。例如，如你认为应聘者要求更高的工资而放弃小汽车可以接受的话，最后的结果是公司和新雇员都会从中受益。1．提问：你能看出这是在什么时候吗？"课间"指什么时间？第二次面试就没有必要再重复第一次面试的步骤和问题。这次面试可以根据需要而设计。尊重客户，注意细节动眼危象上丘的刺激性病变引起与垂直性协同运动麻痹相反，两眼仰视肌痉挛，此时两眼阵挛性地向上仰视，持续数秒以至数小时瞳孔可以扩大和固定，并可伴以颈后仰、强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或因服用酚噻嗪类药物引起（5）乘车时不要看书，否则会损害眼睛。动眼危象上丘的刺激性病25会聚运动麻痹病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致侧视运动正常（非内直肌麻痹）瞳孔收缩丧失（会聚反应与瞳孔括约肌均由埃-魏氏核管理）一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一的要求、严重近视、疲劳，甚至某些神经症患者也可有会聚运动障碍会聚运动麻痹病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致262、核间性眼肌麻痹

由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不能内收，外展眼出现单眼眼震。一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一眼不能内收靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。2、核间性眼肌麻痹由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪27

前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。向病侧注视时：对侧眼球不能内收

但辐辏正常。同侧眼球可以外展（可伴有眼震）前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。28后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。向病侧注视时：同侧眼球不能外展但反射刺激可有外展动作。对侧眼球可以内收后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。29一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束向病灶侧注视时

同侧眼球不能外展、不能内收对侧眼球不能内收可以外展一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同30核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块脑干脑炎脑干腔隙性梗死核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块313、核性和核下性眼肌麻痹

共同特点：相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视动眼，滑车，外展神经核的病变。多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害动眼神经核病变常为不完全性动眼，滑车，外展神经根的病变一般多为完全性的损害3、核性和核下性眼肌麻痹

共同特点：相应神经支配的眼外肌运32动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常双侧常单侧瞳孔括约肌常不影响常影响眼轮匝肌轻度麻痹无脑干的表现有无动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核33眼肌麻痹和复视同向性

--虚象位于患眼同侧（外直肌）交叉性

--虚象位于患眼对侧（内直肌）单眼复视

--眼部疾病眼肌麻痹和复视同向性--虚象位于患眼同侧（外直肌）34动眼神经麻痹的临床特点

1、眼睑下垂

2、眼球向内、上、下活动不能

3、交叉性复视

4、该侧眼球外展位

5、瞳孔扩大，对光和调节反射消失。动眼神经麻痹的临床特点1、眼睑下垂35动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼内肌正常仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射及调节反应减退或消失，眼外肌正常动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一起，受损时常为完全性麻痹进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为36眼外肌麻痹的诊断思路课件37动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全性动眼麻痹，多伴脑干症状脑疝——天幕疝时同侧动眼神经麻痹动脉瘤——颈内动脉、颅底动脉环动脉瘤可压迫动眼神经产生症状糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多见，瞳孔不影响斜坡肿瘤——双侧动眼神经麻痹动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全38适于提取热敏性、易挥发性或剧毒类中药物料；适于提取有效成分含量较低或要求浸出液浓度较高的中药物料；对于一些其提取物为黏性的、不易流动的物料，如乳香、芦荟等不宜使用本法。塔内操作压力应尽量保持在允许范围内的稳定，虽然压力在小范围内变化，对汽液平衡无明显的影响。但大幅度的变化，会破坏精馏正常进行和汽、液平衡。导致整个操作恶化。为了维持操作压力恒定，常常将塔顶放空维持常压。如果压力过大，塔顶会造成溢流形成“喷酒”现象。此时塔底压力会超出平衡值。主要由于进汽压力过大引起，此时应该调小进汽压力，增大回流对塔顶降温降压。并增大冷却水回量，降低冷却水温度的调节。为了使塔顶压力大造成的跑酒损失降到最小，应将塔顶放空管接到楼下以便操作观察和回收。②蒸发器的生产能力：六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。5.学生不准在教室内追逐打闹，随便搬动课桌、椅。热熔性粘壁决定于在干燥温度下颗粒的性质。颗粒在一定熔点温度下熔融而发粘，粘附在热壁上，该类型粘壁可根据被干燥物料的熔点来判断，可采用下列方法解决2、熟悉和掌握本岗位的工作职责和工作任务，认真贯彻落实各项消防安全管理制度。2.开展活动时应认真检查电路安全，没有电工在场不要私拉乱接电源。新增大功率电器，应征得总务部门同意。总务处应组织电工定期检查电源开关、插座是否完好，有损坏的应及时修复。缺点：一、响应文件的密封和标记LesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary(fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickedisease适于提取热敏性、易挥发性或剧毒类中药物料；适于提取有效成分含39LesionofthethirdnerveRadicular(subarachnoidspaceandtentorialedge)Aneurysm(posteriorcommunicatingorbasilar)Meningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure(horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus)LesionofthethirdnerveRadic40LesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

DiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis(septicandbland)Tumor(pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis)PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosityLesionofthethirdnerveCav41LesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection(mucormycosis,etc)TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectiousLesionofthethirdnerveOrbit42滑车神经麻痹的临床特点向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善滑车神经麻痹的临床特点向下看困难43LesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary(fascicular)MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular(subarachnoidspace)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)HydrocephalusPseudotumorcerebriandincreasedintracranialpressureMastoiditisMeningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)RaisedintracranialpressureLesionofthefourthnerveNuc44LesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranulomaLesionofthefourthnerveCav45外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能眼球内斜同向性复视头部常转向病侧外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能46外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征颞骨岩部尖端病变损害外展神经及三叉神经眼支多为中耳炎继发颞骨岩部骨炎引起出现外直肌麻痹、三叉神经眼支区域感觉减退及角膜反射消失Ｘ线摄片可见颞骨岩尖骨质破坏外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征47外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变岩骨尖骨折颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等维生素B1缺乏症——外展麻痹，伴共济失调、精神症状颅内压增高——双侧外展麻痹外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变48LesionofthesixthnerveNuclear(characterizedbygazepalsy)andintramedullary(fascicular)MobiussyndromeWernickesyndromeDdmyelinationTumorLupusRadicular(subarachnoid)AneurysmTraumaMeningitisTumor(clivus,fifth-andeighth-nerveschwannoma,meningiomaLesionofthesixthnerveNucle49LesionofthesixthnervePetrousInfectionofmastoidandpetrousboneThrombosisofinferiorpetrosalveinTraumaCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

Carotidaneurysm

CavernoussinusthrombosisTumor(pituitary,nasopharyneal,meningiom)Tolosa-HuntsyndromeDiabericinfarctionHerpeszosterLesionofthesixthnervePetro50LesionofthesixthnerveOrbitTumorandgranulomaUncertainlocalizationMigraineViralandpostviralTransientinnewbornsLesionofthesixthnerveOrbit51多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征眶尖综合征海绵窦综合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性脑膜炎，眼眶蜂窝组织炎，脑干脑炎，白喉、腮腺炎并发，灰髓炎，格林-巴利综合征，Fisher综合征，颞动脉炎多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征52trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)动眼N

核眶上裂上支

上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌

海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.动眼N副核trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝动眼N53眼肌麻痹的各种综合征的颅神经损害范围

临床综合征损害的颅神经眶尖综合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

前海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

中海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2

后海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1、2、3

岩尖综合征Ⅵ、Ⅴ1眼肌麻痹的各种综合征的颅神经损害范围

54眶上裂综合征引起ⅢⅣⅥⅤ1损害与海绵窦综合征类似，但Ⅵ早期受损X线片可见眶上裂骨质破坏或增生原因外伤、骨折、出血、眶上裂处动脉内膜破裂形成的动脉瘤炎症—特异性（结核或梅毒）、非特异性（鼻窦炎）引起的眶上裂骨膜炎肿瘤—眼眶骨骼、脑膜、垂体及眶上裂近处脑组织的肿瘤眶上裂综合征引起ⅢⅣⅥⅤ1损害55眶尖综合征视神经孔位于眶上裂内侧，两者极为接近，特别在眶尖处眶尖病变（常见的为炎症及肿瘤）除了有眶上裂综合征的表现外，尚有视神经损害的症状，并常伴有眼球突出眶尖综合征视神经孔位于眶上裂内侧，两者极为接近，特别在眶尖处56海绵窦综合征海绵窦综合征57海绵窦综合征临床表现有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

麻痹症状可有患侧眼睑结膜充血、水肿、突眼可有视网膜静脉怒张或出血，并可有视乳头水肿可有全身感染症状海绵窦综合征临床表现有第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1麻痹症状58海绵窦综合征病因1、海绵窦血栓形成最多见，常为眼眶、鼻、副鼻窦（特别是蝶窦）及面部（特别是鼻沿及上唇区）感染扩散引起的并发症2、颈内动脉海绵窦瘘大多由外伤引起，除了海绵窦综合征表现外，其临床特点是搏动性眼球突出及病侧眼部血管杂音海绵窦综合征病因1、海绵窦血栓形成59海绵窦综合征病因3、颈内动脉瘤根据颈内动脉瘤的部位可将海绵窦综合征分为前、中、后三种：前：ⅢⅣⅥⅤ1

损害中：ⅢⅣⅥⅤ12损害后：ⅢⅣⅥⅤ123损害海绵窦综合征病因3、颈内动脉瘤60海绵窦综合征病因4、颅骨骨折时的骨膜下出血5、骨膜炎海绵窦壁或海绵窦内沿颈内动脉的局限性的眶上裂骨膜炎海绵窦综合征病因4、颅骨骨折时的骨61海绵窦综合征病因

6、Tolosa-Hunt综合征：海绵窦部位颈内动脉周围或眶上裂附近炎性肉芽肿引起。眼眶疼痛，Ⅱ-Ⅵ颅神经受累，轻度突眼，血沉快，嗜酸性细胞增高，可自然缓解

7、鞍区肿瘤：扩大时产生海绵窦综合征海绵窦综合征病因6、Tolosa-Hunt综合征：62海绵窦综合征的鉴别与眶周蜂窝织炎鉴别局部疼痛所致眼球运动障碍，也有全身感染症状及眶周组织的红肿，由于疼痛而使患者（特别在小儿）不愿作眼球的运动，因此易误为眼肌麻痹而诊断为海绵窦血栓形成但是结膜并无水肿，眼球运动因疼痛而不能完成，且瞳孔不受影响海绵窦血栓形成则常为完全性同侧眼球运动麻痹，且瞳孔扩大、瞳孔对光反射及角膜反射消失海绵窦综合征的鉴别与眶周蜂窝织炎鉴别63其他多眼球运动神经麻痹的病因先天性眼肌麻痹—各相应眼肌核发育不全Fisher综合征—眼外肌麻痹、共济失调和腱反射消失三联征砷、铅、肉毒杆菌及酒精等中毒白喉其他多眼球运动神经麻痹的病因先天性眼肌麻痹—各相应眼肌核发育64

4、神经肌肉连接点

或肌源性眼肌麻痹

最常见的有重症肌无力眼外肌挫伤—提上睑肌易受损

4、神经肌肉连接点

或肌源性眼肌65动眼神经

从中脑引出—在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行—经过天幕孔—在后床突外侧—穿过硬脑膜—入海绵窦—经眶上裂进入眼眶内—分为二支：上支—上直肌、提上睑肌,下支—内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经从中脑引出—在大脑后动脉和小66滑车神经

围绕导水管行向背侧—到对侧—在下丘的下缘出脑干—围绕中脑的外侧方走向腹侧—通过中脑和颞叶之间—穿过硬脑膜—进入海绵窦—经眶上裂入眶内—支配上斜肌滑车神经围绕导水管行向背侧—到对侧—671、核上性眼肌麻痹

为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。1、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹68大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—

两眼向病灶对侧转动破坏性病变—

两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—破坏性病变—69LesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranulomaLesionofthefourthnerveCav70外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征颞骨岩部尖端病变损害外展神经及三叉神经眼支多为中耳炎继发颞骨岩部骨炎引起出现外直肌麻痹、三叉神经眼支区域感觉减退及角膜反射消失Ｘ线摄片可见颞骨岩尖骨质破坏外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征71海绵窦综合征海绵窦综合征72海绵窦综合征病因4、颅骨骨折时的骨膜下出血5、骨膜炎海绵窦壁或海绵窦内沿颈内动脉的局限性的眶上裂骨膜炎海绵窦综合征病因4、颅骨骨折时的骨73眼球运动相关结构

1、侧视中枢：---眼球协调运动皮层、脑干旁展核（脑干头端—垂直注视）2、脑干的内侧纵束（侧视中枢—3、4、6N)3、动眼、滑车、外展神经（核、周围神经）4、眼外肌眼球运动相关结构

1、侧视中枢：---眼球协调运动74

一、眼球运动神经的

解剖和生理一、眼球运动神经的

75眼球运动神经的解剖与生理眼球运动神经的解剖与生理76(一)眼球运动神经

的解剖1.动眼神经核位于中脑上丘水平，导水管周围2.滑车神经核位于中脑下丘水平，与动眼神经核的外侧核相连续3.外展神经核位于脑桥被盖部(一)眼球运动神经

的解剖1.动眼神经核位77动眼神经

从中脑引出—在大脑后动脉和小脑上动脉之间向前行—经过天幕孔—在后床突外侧—穿过硬脑膜—入海绵窦—经眶上裂进入眼眶内—分为二支：上支—上直肌、提上睑肌,下支—内直肌、下直肌、下斜肌、瞳孔括约肌和睫状肌动眼神经从中脑引出—在大脑后动脉和小78滑车神经

围绕导水管行向背侧—到对侧—在下丘的下缘出脑干—围绕中脑的外侧方走向腹侧—通过中脑和颞叶之间—穿过硬脑膜—进入海绵窦—经眶上裂入眶内—支配上斜肌滑车神经围绕导水管行向背侧—到对侧—79外展神经

在脑桥和延脑交界处出脑干—在脑桥与颞骨岩部锥体间走行（该段行程较长）—于后床突和颞骨岩部之间—穿过硬脑膜—入海绵窦的外侧壁前行—经眶上裂而入眶内—支配外直肌外展神经在脑桥和延脑交界处出脑干—在80动眼神经外展神经滑车神经动眼神经外展神经滑车神经81眼外肌的神经支配和功能

神经支配肌肉主要作用辅助作用动眼神经上直肌眼球向上内收内旋下直肌眼球向下内收外旋内直肌内收无下斜肌向上外展外旋滑车神经上斜肌向下外展内旋外展神经外直肌外展无

眼外肌的神经支配和功能神经支配肌肉82二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构

1、大脑侧视中枢--额中回后部8区

2、脑桥旁展核

3、内侧纵束控制眼球垂直协同运动的神经结构

四叠体或其附近的核二、眼球协同运动中枢控制眼球侧视协同运动的神经结构83大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢发出的纤维下行至脑干交叉至对侧，支配对侧脑干的侧视协同运动中枢大脑侧视中枢大脑额中回后部为眼球随意协同运动的控制中枢84 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。 讲话结巴或模糊不清也是紧张的征兆。四、让学生懂得野外活动时要懂得如何辨别方向.1.3.8充分利用当地资源五、给学生一些有紧急情况要尽快告知父母或老师以及小常识。忌“走”食，忌“玩”食，（2）出示图片。1.6.3与同事谈论应聘者饮食卫生要做到：本讲作为汽车销售流程及应用的概述，对汽车销售的相关概念和流程内容进行了简单扼要的介绍。客户回头率是指保有客户或者保有客户介绍来的新的客户到你这里来购买产品的行为。这一概念对销售人员来讲至关重要，因此，要引起我们足够的重视。汽车销售要走向规范，就要掌握汽车销售的合理流程。此流程包括客户开发、客户接待、需求咨询（分析）、车辆的展示与介绍、试乘试驾、处理客户的异议、签约成交、交车服务、售后跟踪服务等九个环节。饮食卫生要做到：

脑干外展旁核外展神经核附近。该中枢通过内侧纵束将支配同侧外直肌的神经核与对侧内直肌的神经核互相联系皮层侧视中枢（外展旁核）外展内收 应聘者回答问题直截了当，表明他们对你的问题能够认真聆听。85内侧纵束位于脑干背侧近中线处。将眼外肌的各个神经核互相联系，且接受来自前庭神经核的纤维内侧纵束86眼球协调运动的神经支配

中央前回8区

对侧旁展核对侧外展核同侧内侧纵束对侧外直肌同侧内直肌眼球协调运动的神经支配中央前回8区87两眼垂直性

协同运动中枢

位于四叠体或其附近的核Adamsfigure14-2p276两眼垂直性

协同运动中枢88眼球活动障碍的类型

和病变部位鉴别眼球活动障碍的类型

和病变部位鉴别891、核上性眼肌麻痹

为眼外肌协同运动麻痹，两眼不能同时偏向一侧，同时向上，向下；聚合或回到中央。但两眼的作用仍然是平衡的，不产生复视。病变在大脑皮层的侧视中枢或脑干的旁展核。1、核上性眼肌麻痹为眼外肌协同运动麻痹90大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—

两眼向病灶对侧转动破坏性病变—

两眼注视病灶侧（偏瘫对侧）大脑侧视中枢病变表现刺激性病变—破坏性病变—91脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对侧）多伴有同侧外展神经麻痹可同时损害锥体束而发生对侧偏瘫脑桥侧视中枢病变不能随意向病灶侧凝视，两眼注视偏瘫侧（病灶对92皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏注视瘫痪侧病灶对侧注视瘫痪对侧病灶侧桥脑破坏注视瘫痪侧病灶对侧皮质和桥脑导致的眼球同向偏斜8区刺激8区破坏桥脑破坏93核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻痹深部脑病变（如丘脑出血）核上性眼肌麻痹的病因急性额叶病变--最常见的为脑卒中—凝视麻94两眼同向垂直运动障碍

垂直注视麻痹可伴有瞳孔对光反应消失、两眼幅辏消失（Parinaud症群）常见于松果体和四叠体肿瘤垂直性协同运动麻痹时玩偶眼现象可以存在两眼同向垂直运动障碍垂直注视麻痹可伴有95DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyMidbraininfarctionandhemorrhageMidbrainregiontumor(e.g.,pinealoma)AdvancedhydrocephaluswiththirdventricularenlargementProgressivesupranuclearpalsyParkinsondiseaseLewybodydiseaseDiseasesexhibitingupgazeor96DiseasesexhibitingupgazeorverticalgazepalsyCorticalbasalganglionicdegenerationWhipplediseaseMetaboliticdiseasesofchildhood(Niemann-PickC,Gaucher,Tay-Sachs,etc.)Anycauseofbilateralinternuclearpalsy(e.g.,multiplesclerosis)Diseasesexhibitingupgazeor97（5）乘车时不要看书，否则会损害眼睛。师：上节课故事中的冬冬看了同学们的研究成果一定非常高兴。他一定会兴奋的说：“我下次再到动物王国参加大会，有了这些知识，再也不会误吃变质的食物了”。1、让学生了解头部受伤的症状。5在电汽车遇到地震怎么办？“我们认为你德语不流利是个缺陷，因为德国将我们公司的主要市场。”你能为这份工作带来什么？确认书发出后，即可在限定的期限内等待应聘者的回复。大多数情况下，应聘者的回复都有是肯定的，然后你们就可以商定开始工作的具体日期。如果你得到的回复是否定的，就需要重新回顾以前定下的最后候选人名单。与有更高要求的应聘者进行个别沟通，因为这些要求都有协商的余地。例如，如你认为应聘者要求更高的工资而放弃小汽车可以接受的话，最后的结果是公司和新雇员都会从中受益。1．提问：你能看出这是在什么时候吗？"课间"指什么时间？第二次面试就没有必要再重复第一次面试的步骤和问题。这次面试可以根据需要而设计。尊重客户，注意细节动眼危象上丘的刺激性病变引起与垂直性协同运动麻痹相反，两眼仰视肌痉挛，此时两眼阵挛性地向上仰视，持续数秒以至数小时瞳孔可以扩大和固定，并可伴以颈后仰、强迫性奔跑、幻觉和其他精神异常可见于脑炎后震颤麻痹综合征的晚期或因服用酚噻嗪类药物引起（5）乘车时不要看书，否则会损害眼睛。动眼危象上丘的刺激性病98会聚运动麻痹病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致侧视运动正常（非内直肌麻痹）瞳孔收缩丧失（会聚反应与瞳孔括约肌均由埃-魏氏核管理）一眼的视力障碍而缺乏强迫两眼物象合一的要求、严重近视、疲劳，甚至某些神经症患者也可有会聚运动障碍会聚运动麻痹病变位于中脑，埃-魏氏核尾部损害所致992、核间性眼肌麻痹

由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪核间性眼肌麻痹：双眼能辐辏，但水平侧视时不能内收，外展眼出现单眼眼震。一个半综合征：一只眼水平方向活动消失，另一眼不能内收靠边眼：两眼外展位，但辐辏活动仍存在。分离性斜眼：患侧眼向内向下，健侧眼向外向上。2、核间性眼肌麻痹由于内侧纵束病变而产生不完整的凝视瘫痪100

前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。向病侧注视时：对侧眼球不能内收

但辐辏正常。同侧眼球可以外展（可伴有眼震）前核间型旁展核至对侧动眼N核的内侧纵束上行纤维病变。101后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。向病侧注视时：同侧眼球不能外展但反射刺激可有外展动作。对侧眼球可以内收后核间型旁展核至同侧外展N核的内侧纵束下行纤维病变。102一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同侧动眼神经的内侧纵束向病灶侧注视时

同侧眼球不能外展、不能内收对侧眼球不能内收可以外展一个半综合征外展神经旁核受损，同时累及对侧已交叉过来的支配同103核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块脑干脑炎脑干腔隙性梗死核间性眼肌麻痹的病因多发性硬化——脑干多灶性脱髓鞘斑块1043、核性和核下性眼肌麻痹

共同特点：相应神经支配的眼外肌运动障碍和复视动眼，滑车，外展神经核的病变。多为双侧性，常伴邻近脑干结构的损害动眼神经核病变常为不完全性动眼，滑车，外展神经根的病变一般多为完全性的损害3、核性和核下性眼肌麻痹

共同特点：相应神经支配的眼外肌运105动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核性核下性眼肌麻痹不完全常完全常双侧常单侧瞳孔括约肌常不影响常影响眼轮匝肌轻度麻痹无脑干的表现有无动眼神经核性与核下性损害的鉴别动眼神经核106眼肌麻痹和复视同向性

--虚象位于患眼同侧（外直肌）交叉性

--虚象位于患眼对侧（内直肌）单眼复视

--眼部疾病眼肌麻痹和复视同向性--虚象位于患眼同侧（外直肌）107动眼神经麻痹的临床特点

1、眼睑下垂

2、眼球向内、上、下活动不能

3、交叉性复视

4、该侧眼球外展位

5、瞳孔扩大，对光和调节反射消失。动眼神经麻痹的临床特点1、眼睑下垂108动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为眼外肌不完全麻痹眼外肌完全麻痹而眼内肌正常仅眼内肌障碍--瞳孔散大，对光反射及调节反应减退或消失，眼外肌正常动眼神经核性损伤常为部分性、双侧性动眼神经自核至眶上裂这一段，其纤维紧聚一起，受损时常为完全性麻痹进入眼眶内后，动眼神经的末梢部份分散支配各眼肌，因此受损时常引起不完全麻痹动眼神经麻痹的临床特点动眼神经麻痹可以是部分性的，表现为109眼外肌麻痹的诊断思路课件110动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全性动眼麻痹，多伴脑干症状脑疝——天幕疝时同侧动眼神经麻痹动脉瘤——颈内动脉、颅底动脉环动脉瘤可压迫动眼神经产生症状糖尿病——Ⅲ、Ⅳ多见，瞳孔不影响斜坡肿瘤——双侧动眼神经麻痹动眼神经麻痹的常见病因中脑缺血性病变和炎症，常为双侧和不完全111适于提取热敏性、易挥发性或剧毒类中药物料；适于提取有效成分含量较低或要求浸出液浓度较高的中药物料；对于一些其提取物为黏性的、不易流动的物料，如乳香、芦荟等不宜使用本法。塔内操作压力应尽量保持在允许范围内的稳定，虽然压力在小范围内变化，对汽液平衡无明显的影响。但大幅度的变化，会破坏精馏正常进行和汽、液平衡。导致整个操作恶化。为了维持操作压力恒定，常常将塔顶放空维持常压。如果压力过大，塔顶会造成溢流形成“喷酒”现象。此时塔底压力会超出平衡值。主要由于进汽压力过大引起，此时应该调小进汽压力，增大回流对塔顶降温降压。并增大冷却水回量，降低冷却水温度的调节。为了使塔顶压力大造成的跑酒损失降到最小，应将塔顶放空管接到楼下以便操作观察和回收。②蒸发器的生产能力：六、妥善沟通，稳定患方情绪，争取患方配合，防止干扰抢救和发生冲突。5.学生不准在教室内追逐打闹，随便搬动课桌、椅。热熔性粘壁决定于在干燥温度下颗粒的性质。颗粒在一定熔点温度下熔融而发粘，粘附在热壁上，该类型粘壁可根据被干燥物料的熔点来判断，可采用下列方法解决2、熟悉和掌握本岗位的工作职责和工作任务，认真贯彻落实各项消防安全管理制度。2.开展活动时应认真检查电路安全，没有电工在场不要私拉乱接电源。新增大功率电器，应征得总务部门同意。总务处应组织电工定期检查电源开关、插座是否完好，有损坏的应及时修复。缺点：一、响应文件的密封和标记LesionofthethirdnerveNuclearandintramedullary(fasciular)InfarctionDdmyelinationTumorTraumaWernickedisease适于提取热敏性、易挥发性或剧毒类中药物料；适于提取有效成分含112LesionofthethirdnerveRadicular(subarachnoidspaceandtentorialedge)Aneurysm(posteriorcommunicatingorbasilar)Meningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)DiabeticinfarctionTumorRaisedintracranialpressure(horizontalshiftandherniationofmedialtemporallobe,hydrocephalus)LesionofthethirdnerveRadic113LesionofthethirdnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

DiabeticinfarctionofnerveAneurysmofinternalcarotidarteryCarotid-cavernousfistulaCavernousthrombosis(septicandbland)Tumor(pituitary,meningioma,nasopharyngealcarcinoma,metastasis)PituitaryapoplexySphenoidsinusitisandmucoceleHerpeszosterTolosa-HuntsyndromeMacroglobulinemia-hyperviscosityLesionofthethirdnerveCav114LesionofthethirdnerveOrbitTraumaFungalinfection(mucormycosis,etc)TumorandgranulomaUncertainlocalizationMigrainePostinfectiousLesionofthethirdnerveOrbit115滑车神经麻痹的临床特点向下看困难除上视外，各向均有复视平视时，患侧眼球位置稍偏上患眼内收时，眼球位置稍偏上头部歪向患侧时，患侧眼球位置更偏上头部歪向对侧肩部，使患侧眼球位置得以改善滑车神经麻痹的临床特点向下看困难116LesionofthefourthnerveNuclearandintramedullary(fascicular)MedbrainhemorrhageandinfarctionTumorArteriovenousmalformationDemyelinationRadicular(subarachnoidspace)Tumor(pineal,meningioma,metastasis,stc)HydrocephalusPseudotumorcerebriandincreasedintracranialpressureMastoiditisMeningitis(infectious,neoplastic,granulomatous)RaisedintracranialpressureLesionofthefourthnerveNuc117LesionofthefourthnerveCavernoussinusandsuperiororbitalfissureTumorTolosa-HuntsyndromeInternalcarotidaneurysmHerpeszosterDiabericinfarctionOrbitTraumaTumorandgranulomaLesionofthefourthnerveCav118外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能眼球内斜同向性复视头部常转向病侧外展神经麻痹的表现特点眼球外展不能119外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征颞骨岩部尖端病变损害外展神经及三叉神经眼支多为中耳炎继发颞骨岩部骨炎引起出现外直肌麻痹、三叉神经眼支区域感觉减退及角膜反射消失Ｘ线摄片可见颞骨岩尖骨质破坏外展神经麻痹的常见病因岩尖综合征120外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变岩骨尖骨折颅底转移性肿瘤，如鼻咽癌等维生素B1缺乏症——外展麻痹，伴共济失调、精神症状颅内压增高——双侧外展麻痹外展神经麻痹的常见病因桥脑肿瘤及缺血性病变121LesionofthesixthnerveNuclear(characterizedbygazepalsy)andintramedullary(fascicular)MobiussyndromeWernickesyndromeDdmyelinationTumorLupusRadicular(subarachnoid)AneurysmTraumaMeningitisTumor(clivus,fifth-andeighth-nerveschwannoma,meningiomaLesionofthesixthnerveNucle122LesionofthesixthnervePetrousInfectionofmastoidandpetrousboneThrombosisofinferiorpetrosalveinTraumaCavernoussinusandsuperiororbitalfissure

Carotidaneurysm

CavernoussinusthrombosisTumor(pituitary,nasopharyneal,meningiom)Tolosa-HuntsyndromeDiabericinfarctionHerpeszosterLesionofthesixthnervePetro123LesionofthesixthnerveOrbitTumorandgranulomaUncertainlocalizationMigraineViralandpostviralTransientinnewbornsLesionofthesixthnerveOrbit124多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征眶尖综合征海绵窦综合征其他：先天性眼肌麻痹、慢性脑膜炎，眼眶蜂窝组织炎，脑干脑炎，白喉、腮腺炎并发，灰髓炎，格林-巴利综合征，Fisher综合征，颞动脉炎多眼球运动神经损害的病因眶上裂综合征125trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝(中脑)动眼N

核眶上裂上支

上直肌上睑提肌内、下直肌，下斜肌下支瞳孔括约肌睫状肌展神经外直肌

海绵窦睫状N节前髓帆(下丘下方)滑车N核Abducentn.展N核桥延沟(内)ⅢⅣⅥOculomotorn.动眼N副核trochlearn.动眼神经滑车神经上斜肌脚间窝动眼N126眼肌麻痹的各种综合征的颅神经损害范围

临床综合征损害的颅神经眶尖综合征Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

眶上裂综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

前海绵窦综合征Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ1

中海绵窦综合征