压疮的预防护理

压疮的预防护理新进展

三个部分一、压疮相关基础知识二、国内外现状比较三、预防护理误区压疮：指皮肤或皮下组织由于压力，或复合有剪切力或摩擦力作用而发生在骨突隆处的局限性损伤。（一）压疮的定义

（二）引起压疮的原因(Cause)外部因素力学因素：压力、剪切力、摩擦力潮湿内部因素营养不良移动力年老、体形、精神与社会状态、吸烟系统性疾病量表使用目的科学预测压疮发生危险降低护理风险—

告知、预防采取有效措施预防压疮护士进行自我保护的依据存入护理文件合理分配医疗护理资源提高护理质量体现护理工作价值：主动性（三）好发部位（Sites)

压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮的常见部位有：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、足跟（11%）、外踝(7%）、髂前上棘（4%）易被忽视的压疮（一）引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等）气管插管压迫舌、口唇、鼻、颈部及固定面罩时面部的压痕血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损易被忽视的压疮（二）胶布固定及贴膜张力过高致水疱（如何固定和撕胶布）协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤手术过程中体位性压疮肥胖患者皮肤皱褶处（四）易发生压疮的高危人群1.老年人、肥胖者、营养不良病人2．昏迷、瘫痪及感觉障碍病人3．水肿、疼痛病人、矫形器具固定病人4．大小便失禁病人、高热病人5．使用镇静剂病人6、吸烟病人（五）压疮的预防压疮的预防措施：有效的预防压疮，护士在工作中做到“七勤”：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤交班。（六）最新压疮分级可疑深部组织损伤

由于压力或剪力造成皮下软组织损伤引起的局部皮肤颜色的改变（如变紫、变红），但皮肤完整。I期皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处II期部分表皮缺损，皮肤表浅溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血泡III期全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂，皮下隧道。IV期全层皮肤缺失伴有肌肉、肌腱和骨骼的暴露，常有结痂和皮下隧道。不能分期全层皮肤缺失但溃疡基底部覆有痂皮护理现状:

国内卫生部等级医院评审质量年检查将压疮作为护理质量的标准之一，并视为未提供一个符合标准的护理行为证据。

国外患者及家属发生压疮提出起诉并要赔偿的案例日益增加。压疮在美国发生率：综合医院10%老人护理院25%肢体瘫痪60%每年100万病人发生压疮每年治疗压疮花费10亿美元每年6万压疮病人因合并症死亡压疮在中国国内观点压疮完全可以预防，院内压疮发生的标准为０。除不许翻身特殊病人外一律不得发生压疮，带压疮入院者不准扩大。国内外护理对压疮的观点

国外护理的观点认为：压疮一部分是可以预防的，但并非全部。护理不当确能发生压疮，但不能把所有压疮都归咎于护理不当。转变观念认识压疮、走出误区走出误区传统的压疮在预防和治疗方面存在一定的误区，也需要我们与时俱进，逐渐认识。误区一烤灯治疗即干性愈合疗法。可使伤口脱水、结痂，在痂皮中混有一些表皮细胞，这些细胞被迫移向干燥痂皮下深处，从而延长了压疮的愈合过程。误区二橡胶气圈的使用避免运用环型气圈，因为充气的气圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿,同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用.误区三消毒剂消毒伤口研究发现,皮肤消毒剂在24h内使纤维母细胞凋亡。有报道说,即使是低浓度双氧水仍会大范围抑制角质细胞移行或增生。另外，长期使用碘制剂易致肝功能损害。如紫药水、红药水等。生理盐水清洁压疮伤口取代

使用消毒剂。误区四局部按摩预防压疮

传统认为按摩可以改善局部皮肤的血液循环。误区四尸检证明：按摩部位软组织发生退变和撕裂，未经按摩的组织却无撕裂现象

。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。误区五保持伤口干燥伤口在适度湿润的环境下，细胞再生能力及游移速度较快，其复原速度比完全干燥的环境下快一倍以上。误区六翻身及卧位角度侧卧位成30°角现已被作为一种有效的预防压迫性溃疡的方法广泛使用。受压部位所承受的压力是体重的1/2(根据:压力=体重*sin30°)。抬高床头不超过30°，用膝枕、挡脚枕把剪切力减至最低。

误区七

1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者误区八

涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。各期压疮敷料的选择可疑深部组织损伤谨慎处理不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意明确可能存在的深部损伤严禁强烈和快速的清创早期可使用水胶体敷料密切观察伤口变化

Ι期压疮的敷料选择透明贴溃疡贴渗液吸收贴皮肤保护膜ΙΙ期压疮的敷料选择未破的小水疱（直径小于５mm）大水疱（直径大于５mm）

真皮层受损，渗液多

小溃疡

伤口边缘至周围2cm处用0.5％碘伏消毒，稍干后用水凝胶敷料封闭伤口Ⅲ～Ⅳ期压疮的敷料选择存在硬痂－可外科清创或用水胶体敷料盖于伤口上(24－48h可使痂皮软化)疑有感染的伤口，禁用密闭性湿性愈合敷料伤口渗液多，黄色坏死组织覆盖的伤口①清创＋泡沫敷料②吸收性敷料＋纱布或泡沫敷料红色期伤口：盐水纱布湿敷，再溃疡贴填充创面，封闭敷料覆盖。不可分期压疮的敷料选择有坏死组织/腐肉、硬痂清创，去死坏死组织，减少感染伤口清创是最基本的处理原则没有红、肿、浮动或渗出的保留干痂一旦出现红、肿、浮动或渗出时清创现在新主张1－湿性疗法个湿性自然的环境，让细胞自由生长(实践证明，湿性环境较干性环1、压疮湿性换药；避免双氧水、络合碘的刺激，不须完全无菌，用生理盐水或林格氏液清洗干净创面，创造一境更利于细胞的生长)，促使创面早愈合。2、压疮湿性环境生长：湿润的环境，渗出物不结痂，坏死组织液化快、生肌快，表面细胞的迁移快。创面覆盖敷料，表皮在真皮上迁移。表皮层厚，表皮与真皮间连接轮廓清楚，胶原排列良好。不足之处在于创面湿疹机率高现在新主张2－自溶性清创1.概念：即用封闭敷料封闭伤口，截住伤口渗液，使坏死组织软化，同时伤口渗液中释放并激活多种酶以及酶的活化因子，特别是蛋白酶和尿激酶，这些酶能促进纤维蛋白和坏死组织溶解。液中含有吞噬细胞和中性粒细胞，其自身产生溶解素，能特别有效的溶解失活组织。溶解的坏死组织随每次更换敷料时被清除出伤口，有效的发挥了清创作用。2.现代敷料中水凝胶可加速自溶性清创。现代护理的发展方向－防治结合预防压疮发生被认为是最经济的压疮护理手段压疮乃是当前今后医学领域的一个难题，临床护士所面临的挑战是如何预防和早期发现压疮并进行有效的处理。为此，压疮护理涉及两